Комбинированный боковой лапароскопический и спинальный

Комбинированный боковой лапароскопический и спинальный мануальноассистированный доступ при операциях на левой половине ободочной и прямой
кишке.
Хитарьян А.Г., Мизиев И.А., Глумов Е.Э., Мурлычев А.С., Велиев К.С.,
Провоторов М.Е.
НУЗ « ДКБ на ст. Ростов – Главный »
Первую лапароскопическую операцию на толстой кишке выполнил Semm, удалив
червеобразный отросток во время гинекологической операции раньше, чем была
произведена первая холецистэктомия-1983 г. Широкое распространение эндохирургия в
колопроктологии стала получать только в 1990-х гг. после первых колэктомий,
произведенных Franklin, Fowler и Jacobs. По мере приобретения опыта лапароскопию
стали применять при заболеваниях всех отделов ободочной и прямой кишки, в том числе
и при злокачественных опухолях.
При выполнении операций на левой половине ободочной и прямой кишки ключевыми
моментами являются высокая перевязка нижних брыжеечных сосудов, мобилизация
селезеночного угла, анатомическая препаровка в плоскости фасции Герота и Тольдта,
визуализация левого мочеточника и подвздошных сосудов, выделение фасциальных
пространств малого таза в пределах фасции Вальдейера и Денонвилье с идентификацией
гипогастрального нервного сплетения, степлерная техника наложения анастомоза.
При операциях на левой половине ободочной кишки наибольшие технические
сложности выполнения оперативного вмешательства возникают у пациентов с ИМТ
(индекс массы тела) >30.
В нашей клинике у пациентов с избыточной массой тела используем технику
мобилизации при лапароскопических операциях на левой половине ободочной и прямой
кишки с положением больного на правом боку. Оперирующий хирург располагается
справа от операционного стола. Один троакар устанавливается параумбиликально, второй
- на середине расстояния между пупком и лоном, третий троакар устанавливается в левом
мезогастрии. Операция начинается с рассечения брюшины левого бокового канала от
уровня нижней трети сигмовидной кишки до левого изгиба ободочной кишки. Поперечная
ободочная кишка и сальник натягиваются в противоположных направлениях, при помощи
ультразвуковых ножниц разделяется желудочно-ободочная связка в бессосудистой зоне,
диафрагмально-ободочная и селезеночно-ободочная связка, левый изгиб ободочной
кишки свободно смещается книзу и кнутри под силой тяжести. Проксимально по
наружной поверхности ободочную кишку выделяют до средней трети большой кривизны
желудка. На данном этапе осуществляют диссекцию в плоскости фасции Герота, при этом
легко визуализируется мочеточник. Нисходящая ободочная кишка отделяется от фасции
Тольдта. Верхней границей
диссекции
нисходящей ободочной кишки в плоскости
фасций Тольдта и Герота является нижняя брыжеечная вена у нижнего края
поджелудочной железы, примерно в 3-4 см. от места ее впадения в селезеночную или
воротную вену. Важным техническим моментом на данном этапе является попадание в
плоскость фасции Тольдта, затем фасции Вальдейера, что является залогом бескровного и
абластичного выделения мезоректума. Дистально диссекцию осуществляем до уровня
средних прямокишечных артерий. На этом боковой этап завершают, больного переводят
в спинальную позицию. С помощью методики Hand assistant под дигитальным контролем
выделяется нижняя брыжеечная артерия, левая ободочная артерия, которые являются
удобными ориентирами при лимфодиссекции в области брыжеечных сосудов и аорты. В
данной позиции осуществляется пересечение нижней брыжеечной артерии. Для
завершения операции используем стандартную технику.
Поскольку в послеоперационном периоде практически отсутствуют
самочувствии
пациентов
после
лапароскопической
и
различия в
мануально-ассистированной
лапароскопической операции мы провели сравнительный анализ объективных и
субъективных параметров качества хода операции- по 5 бальной шкале. Учитывались
такие параметры, как удобство хирургического маневра и качества визулизаци, время
операции, объема кровопотери, наличия интраоперационных осложнений. Исследование
было проведено у 17 пациентов с аденокарциномой верхнеампулярного отдела прямой
кишки и сигмовидной кишки Т3, индексом массы тела 28-33. Среди них 7 больным была
выполнена лапароскопическая операция в спинальной позиции и 10 пациентам был
использован комбинированный выше описанный доступ. Проведенный анализ показал
значительные преимущества комбинированного доступа в качестве визуализации,
удобстве хирургического маневра, уменьшении времени операции при мобилизации
селезеночного угла, выделении левого мочеточника, устья нижней брыжеечной артерии и
мезоректума, различий в кровопотери не было, интраоперационных осложнений не
отмечали.
Недостатком предложенной методики
считаем необходимость ротации больного на
операционном столе.
Таким образом описанная методика гибридного доступа в боковой и спинальной позиции
больного
с мануальной ассистенцией является предпочтительным у пациентов с
избыточной массой тела при выполнении операций на левой половине ободочной и
прямой кишке.