Міністерство охорони здоров’я України Донецький національний медичний університет Кафедра Історія Хвороби Діагноз:Атопічний дерматит Студентки 4го курсу,12 групи Зозулі Надії Керівник: Павлов Е.М. Краматорськ 2021 Паспортна частина 1.ПІБ:Поляков Олександр Анатолійович 2.Дата народження:08.05.2019р. 3.Місце проживання:м.Краматторськ,вулиця Остапа вишні 34 4.Дата надходження:02.06. 2021 о 12:00 5.Спрямований:Краматорською Дитячою поліклінікою 6.Попередній діагноз: Атопічний дерматит загострення, розповсюджена форма, середньої ступені важкості. Анамнез Захворювання Скарги зі слів матері :на гіперемію, висипання на шкірі обличчя, сухість та лущення в області плечей, і тильній поверхні кисті, на свербіння шкіри і розчіси. Початок захворювання: з 5-ти місячного віку, у зв'язку з переходом з грудного на незбиране молоко, у дитини з'явилася минуща гіперемія щік, посилюється у вечірній час. Не дивлячись на хороший догляд матері важко було справлятися з попрілостями, які стали з'являтися в пахвових западинах і на шиї. Через два тижні, після введення прикорму у вигляді манної каші, яку дитина отримувала через пляшечку 3-4 рази на день, сталося загострення процесу: на щоках з'явилася яскраво виражений папульозний висип, свербіж. Періодично висип з'являвся і в області променезап'ясткових суглобів. Шкіра в області плечей стала сухою, лущення. Анамнез Життя 1. Антенатальний період. Дитина народилася від другої вагітності, других пологів. Перша вагітність (в 2015р.) Протікала без патології, лікування не проводилося, закінчилася пологами через природні родові шляхи в термін. Народилася здорова дівчинка. Перебіг цієї вагітності: всю вагітність маму турбувала головний біль, бал ранній гестоз, у другій половині вагітності майже кожен місяць хворіла ГРВІ. У терміні 34 тижнів мама перенесла гнійний отит, коли проводилося лікування сульфаніламідними препаратами та краплями у вуха, назва яких згадати важко. З 20 тижнів і до пологів ставився діагноз анемія I. Під час вагітності мама віддавала перевагу овочевим(Картопля, капуста) і молочним стравам. Сир і м'ясо їла приблизно три рази в тиждень. До 20 тижнів мама працювала на ткацьких верстатах (в цеху пилова,шумно), потім була переведена на легку працю, де професійних шкідливостей не було. Антенатальної профілактики рахіту не проводилося. Перебіг пологів: перший період пологів тривав 5 годин, з яких 4,5 години мама була вдома. При надходження в рід. будинок був виконаний амніоцентез, і через 15 хвилин розпочався другий період пологів, який тривав 15 хвилин. Третій період пологів тривав 10 хвилин. Акушерських втручання не вироблялося. Відомостей за характером навколоплідних вод і оцінці новонародженого за шкалою Апгар немає. Висновок про розвиток дитини в антенатальному періоді: в антенатальномуперіоді відбулася висока антигенна навантаження, пов'язане з раннім гестозом,порушення в харчуванні вагітної, медикаментозною терапією. Несприятливими факторами були часті ГРВІ в II половині вагітності, анемія,професійні шкідливості, яким піддавалася мама на початку вагітності. 2. Період новонародженості. Хлопчик народився доношеним, маса при народженні 3200 г, довжина при народженні 51 см. Дитина народилася з одноразовим обвиттям пуповини. закричав після відсмоктування слизу. Родової травми не було. Залишок пуповини відпав на 3 день, пупкова рана загоїлася на 5 день. Був прикладен до грудей через 1 добу. На 5 день виписаний додому. Маса при виписці 3150г. Висновок про розвиток дитини в період новонародженості: пренатальної гіпотрофії не було. Дитина народилася в умови гострої гіпоксії. 3. Вигодовування дитини. В даний час знаходиться на штучному вигодовуванні. Було відібрано від грудей в 5,5 місяці і переведений на незбиране молоко. Прикорм введений в 6 місяців в вигляді манної каші. Режим харчування - 7-8 разів на день через 3 години, нічна перерва дотримується не завжди. Соки отримує з 4 місяців Висновок за вигодовування дитини:неправильний режим харчування (часті годування, відсутність нічної перерви), неправильне введення каші і соків, відсутність овочевого пюре. 4. Відомості про динаміці фізичного і психомоторного розвитку. Тримає голову з 3 міс. Зріст в даний час 68 см,маса 8100г. Психомоторне розвиток. Лінії розвитку: Аналізатор слуху - повертає голову в бік джерела звуку; Аналізатор зору -Тривало грає з іграшками, вивчаючи їх властивості ; Рух руки - тримає в руках предмет неправильної форми; Рухи загальні – добре повзає та сидить ,стоїть з підтримкою за дві руки ; Мова – вимовляє склади; Емоції – уважно слухає дорослих; Висновок про психомоторному і фізичному розвитку дитини: Фізичний розвиток гармонійний. Психомоторне розвиток відповідає возрасту. 5. Щеплення за віком: проти вірусного гепатиту В перші 24 години життя, в 1 і 6 місяців; проти туберкульозу в 3 дня; проти коклюшу, правця, поліомієліту дифтерії в 3, 4,5, 6 місяців; Відповідної реакції на щеплення не відзначалося. 6. Житлово-побутові умови. За словами мами, матеріально-побутові умови задовільні, догляд за дитиною достатній, прогулянки щоденні, харчування регулярне. Економічно забезпечені 7. Відомості про сім'ю дитини. Мати - Дугельна Наталія Миколаївна 31 рік, Яковлевский льно к-т, ткаля.Здорова. Батько – Дугельний Віктор Олександрович, 32 років, Яковлевский льно к-т, слюсар.Здоров. Професійних шкідливостей і шкідливих звичок батька не відзначається. Мати працює при шкідливих умовах праці: пил, шум.Спадковість не обтяжена. Генеалогічне древо. FI 1 - виразкова хвороба шлунка 2- гіпертонічна хвороба 3- гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда 4- екзема FII 1 - здоровий 2- здорова 3- гіпертонічна хвороба FIII 1 - здоровий III. Об'єктивне дослідження. Загальний стан дитини задовільний. Вага 8100 г, зріст 68 см,окружність голови 44 см, окружність грудної клітки 45 см. Шкірні покриви блідорожеві, області щік - виражена папульозна висипка; в області плечей шкірні покриви сухі, присутні лусочки. Попрілості на шиї і пахвових западинах. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті. Підшкірна клітковина виражена помірно. Тургор тканин задовільний. Набряків немає. м'язова система розвинена задовільно, тонус м'язів трохи знижено. Лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації безболісні, поодинокі по основних групах. Органи дихання. Дихання вільне через ніс. Виділень немає.Грудна клітка циліндричної форми. Число дихальних рухів 35 уд / хв,дихання ритмічне. Допоміжна мускулатура і крила носа не беруть участі в акті дихання. Задишки немає. При пальпації грудна клітка еластична,безболісна. Перкуторний звук - ясний легеневий. При топографічної перкусії легень: Висота стояння легеневого звуку над ключицями: спереду - справа - 3 см., зліва - 3 см. ззаду - на 3 см. латеральнее 7 шийного хребця з обох сторін Ширина полів Креніга: справа - 3 см., Зліва - 4 см. Нижні межі правої легені: по l. medioclavicularis - нижній край 6 ребра по l. axillaries anterior - 7 ребро по l. axillaries media - 8 ребро по l. axillaries posterior - 9 ребро по l. scapularis - 10 ребро по l. рaravertebralis - 11 ребро (рівень остистого відростка Th11) Нижні межі лівої легені: по l. axillaries anterior - 7ребро по l. axillaries media - 8 ребро по l. axillaries posterior - 9 ребро по l. scapularis - 10 ребро по l. рaravertebralis - 11 ребро (рівень остистого відростка Th11) Усі результати топографічної перкусії відповідають нормі. Аускультація: Над поверхнею легень вислуховується пуерільне дихання Органи кровообігу. На променевих артеріях пульс синхронний, задовільного наповнення,ритмічний. Частота пульсу 120 ударів / хв. Стінки артерії еластичні. приогляді серцева область не змінена. Серцевий поштовх не видно.Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 1 см назовні від лівоїсреднеключичной лінії, локалізований, помірної висоти і сили, не резистентний. Котяче муркотіння не визначається. Межі відносної серцевої тупості: Права - по правому краю грудини. Ліва - 1см назовні від лівої среднеключичной лінії. Верхня - II ребро по лівій окологрудінной лінії. Межі абсолютної серцевої тупості: Права - по лівому краю грудини. Ліва - по лівій среднеключичной лінії. Верхня - III ребро по лівій окологрудінной лінії. При аускультації тони серця ясні, ритмічні. Органи травлення та черевної порожнини.Апетит задовільний. Часто відзначаються відрижки.Слизова оболонка порожнини рота рожева, волога, без патологічних нальотів і висипів. Зів спокійний.Мигдалини в межах піднебінних дужок, патологічних змін не відзначається. Мова рожевий, вологий, чистий. Живіт округлої форми,м'який, безболісний, доступний глибокій пальпації у всіх відділах. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається.Печінка і селезінка пальпуються на 3 см нижче реберної дуги, безболісні,поверхня гладка. Сечостатева система. Сечовипускання вільне, безболісне. Колір сечі солом'яно-жовтий,без патологічних домішок, запах - без особливостей. припухлості і гіперемії шкіри в поперекової області немає. Хворобливості при натисканні на поперек немає. Нирки не пальпуються. симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Вад розвитку, ознак запалення немає. Нервова система.Має місце підвищена збудливість. Сон неспокійний. Відзначається підвищена пітливість. Сухожильнірефлекси симетричні, живі.Визначаються наступні рефлекси: пошуковий, верхній Ландау, рефлекс Моро. Мененгіальних симптомів немає.Відзначається підвищеною пітливість, дермографізм рожевий. Органи чуття.Стан зору, слуху, нюху, смаку, шкірної чутливості не порушено. IV. Дані лабораторних та інструментальних досліджень. 1. Загальний аналіз крові 12.04 Ер. - 3,69т / л Нb - 115г / л ЦП - 0,97 Лейк. - 11,0г / л ЕОЗ. - 3% Пал. - 1% Сегм. - 18% Мон. - 5% Лимф. - 73% ШОЕ - 40мм / год Від 17.04 Ер. - 3,93т / л Нb - 111г / л ЦП - 0,85 Лейк. - 12,0г / л ЕОЗ. - 4% Пал. - 2% Сегм. - 20% Мон. - 3% Лимф. - 71% ШОЕ - 24мм / год 2. Біохімічний аналіз крові від 17.04 Сечовина - 4,82 ммоль / л Креатинін - 30,9 Загальний білок - 77,2 Білірубін - N Трансаминаза АСТ - 1,95 Трансаминаза АЛТ - 3,36 Лужна фосфотаза - 865 3. JgG - 150 МО / мл JgE - 350 МО / мл JgM - 220 МО / мл JgA - 37 МО / мл 4. Білкові фракції: А- 49%; а1-5,8; а2-12,5; По-13,5; Г-18,2 Загальний білок-77,2г / л 5. Первинне імунологічне обстеження: Тлімф. - 50% Влімф. - 8% Фагоцитоз - 71% 6. Загальний аналіз сечі від 17.04 Колір - сол.жовтий Реакція кисл. Питома вага - 1000 Білок - отс. Лейк. - единич. Плоскі - единич. 7. Аналіз сечі від 17.04 Желч. - отр. Уробилин - отр. 8. Копрологическое дослідження. Конс. - кашкоподібна Колір жовтий Мила - + Крохмаль - + Еритреї. - немає Епіт. - немає Простий. - немає Яйця глистів - ні 9. УЗД органів черевної порожнини: патології немає Нейросонографія: структури мозку розташовуються правильно, спостерігаються помірні гіпертензійного зміни. Пульсація судин посилена. 10. Диференційна діагностика Диференційна діагностика проводиться з контактним дерматитом,псоріазом та іхтіозом. Для контактного дерматиту характерно виникнення у місті взаємодії з алергеном.локалізація може буди усюди,на відміну від атопічного дерматиту ,локалізація обмежена обличчям ,та згинальними та розгинальними поверхностями кінцівок.при лабораторних дослідженнях,рівень Ig E при контактному дерматиті підвищенно. Для Псоріаза(аутоімунне захворювання) характерно тріада симптомів,та хронічна прогресуюча течія,Локалізація розгинальна поверхність суглобів,крижі та волосиста частина голови. Проявляється у вигляді бляшок з серебристо-білими лусками. Для Іхтіоза характерно , «долоні старця»,порушення кератінізації . на шкірі: долоні і підошви, шкіра великих суглобів, рідко безпосередньо шкіра кінцівок і тулуба. Діагоноз і його обгрунтування (остаточний діагноз). Клінічний діагноз встановлюється на підставі скарг на яскраво виражені папульозні висипання на шкірі обличчя в області щік,супроводжуються сверблячкою; висип в області променевозап'ясткових суглобів; на сухість та лущення шкіри в області плечей. З анамнезу захворювання з'ясовується зв'язок початку і погіршення перебігу шкірного процесу з харчовими факторами: захворювання почалося після переведення дитини з природного вигодовування на штучне у вигляді незбираного молока, а загострення процесу після введення прикорму у вигляді манної каші на цілісному молоці. Отже, ми маємо справу з захворюванням, що супроводжується запальними змінами на шкірі, провокується харчовими продуктами. Така залежність виявляється при алергічних захворюваннях.Отже, з анамнезу захворювання ми дізнаємося про непереносимості незбираного коров'ячого молока, яке відноситься до групи облігатних алергенів, або підсилюють антигенність харчових білків, що підвищують проникність ж.к.т.(Легко засвоювані вуглеводи). З анамнезу життя з'ясовується наявність у родичів хворої (бабуся по материнській лінії) алергічного захворювання - екземи, що дозволяє висловити підозру про їх генетичною обумовленості. Наявність імунологічних механізмів алергічних реакцій підтверджується параклінічним обстеженням, які свідчать про порушеннях в імунній системі: рідвищення рівня еозинофілів,базофілів,лейкоцитоз,високий рівень JgЕ і JgG. Узагальнюючи вищевикладене, можна сказати, що в даному випадку мова йде про Атопічний дерматит на фоні алергічної реакції та генетичного успадкування. Лікування 1.Дієта 2. Медикаментозне лікування: -Антигістамінні засоби:1 покоління(Дімедрол,Піпольфен,Фенкарол,Тавегіл,Феністил) 2 покоління(Лоратадин,Цетиризин,Астемізол) впродовж 3-4 місяці 1 раз на добу 3 покоління(Фексофенадин,Дезлоратадин,Норастемізол ) -Глюкокортикостероїди та цитоститичні засоби(1-2 тижні,у мінімальних дозах 2,5 мг/кг) 3.Для місцевого лікування:емоленти,топічні кортикостероїди,топічні інгібітори кальциневрину,антибактеріальні засоби
