При аускультации сердца помимо тонов могут выслушиваться дополнительные звуки большей продолжительности, называемые сердечными шумами. Все шумы подразделяются на две группы - интракардиальные и экстракардиальные. Интракардиальные, возникающие при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (органические шумы) или при нарушении функции неизменённых клапанов (функциональные шумы). Функциональные шумы могут наблюдаться при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови. Органические шумы классифицируются: 1) По механизму образования (по Цукерману): а) шумы выброса (изгнания) – при стенозах устья аорты и легочной артерии. б) шумы регургитации (возврата) – при недостаточности клапанов. в) шумы наполнения (сброса) – при митральном и трикуспидальном стенозах. 2) По отношению к фазам сердечной деятельности: а) систолические шумы (появляются вместе с первым тоном, совпадают с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии). б) диастолические шумы (появляются после второго тона), которые делятся на: протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические. 3) По изменению громкости во времени различают: а) убывающие шумы; б) нарастающие; в) нарастающе-убывающие. 4) По характеру выделяют: мягкие, грубые, дующие, свистящие шумы. Механизмы образования интракардиальных шумов: а) ток крови через узкое отверстие; б) увеличение скорости кровотока; в) уменьшение вязкости крови. При различных пороках шумы имеют свои особенности. При недостаточности митрального клапана шум систолический, максимально выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область, либо во второе, третье межреберья слева от грудины, шум убывающий. При митральном стенозе выслушивается: мезодиастолический шум на верхушке, убывающий, не проводится. пресистолический шум нарастающий, лучше выслушивается в области проекции митрального клапана, не проводится. При недостаточности клапанов аорты выслушивается протодиастолический убывающий шум, лучше всего во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина – Эрба. При стенозе устья аорты – шум систолический, нарастающе-убывающий (ромбовидный), выслушивается во втором межреберья справа от грудины, в точке Боткина - Эрба, проводится на сонные и подключичные артерии. При недостаточности трехстворчатого клапана шум систолический убывающий, выслушивается у мечевидного отростка грудины, проводится в третье, четвёртое межреберья справа от грудины, интенсивность шума увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха. При трикуспидальном стенозе выслушивается: мезодиастолический шум убывающий, выслушивается у основания мечевидного отростка, не проводится, пресистолический шум нарастающий, выслушивается у мечевидного отростка, не проводится. При недостаточности клапана лёгочной артерии выслушивается протодиастолический шум во втором межреберья слева от грудины, убывающий, не проводится. При стенозе устья лёгочной артерии выслушивается нарастающе-убывающий (ромбовидный) шум во втором межреберья слева от грудины, проводится в межлопаточное пространство в области третьего, четвёртого грудного позвонка. Функциональные шумы не обусловлены поражением клапанного аппарата. Причины возникновения функциональных шумов: 1) Увеличение скорости кровотока – анемии (при этом отмечается и уменьшение вязкости крови), инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, нервное возбуждение, тиреотоксикоз. 2) Относительная недостаточность клапанов возникает при дилатации желудочков и растяжении фиброзного кольца, когда неизменённые клапаны не могут прикрыть расширившееся отверстие. 3) При изменении тонуса папиллярных мышц не происходит удерживания клапанов в правильном положении. Отличия функциональных шумов от органических: Функциональные Органические 1. Чаще всего систолические за исключением: 1. Могут быть систолические и диастолические. шума Остина - Флинта. Этот шум выслушивают при выраженной недостаточности аортального клапана на верхушке сердца, обусловлен относительным стенозом митрального клапана в диастолу – результат смещения передней створки митрального клапана к задней створке струёй притекающей обратно крови; шум Грэхема-Стилла – при недостаточности клапана лёгочной артерии, возникающей вследствие расширения фиброзного кольца при выраженной лёгочной гипертензии. 2. Чаще выслушиваются на лёгочной артерии и 2. Выслушиваются с одинаковой частотой на всех точках верхушке. 3. Лабильны. 3 Стабильны 4. Короткие. 4. Любой продолжительности. 5. Не проводятся. 5. Могут проводиться. 6. Не сопровождаются другими признаками 6. Сопровождаются другими признаками клапанных пороков. поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов, симптом кошачьего мурлыканья). 7. Не бывают музыкальными. 7. Могут быть музыкальными. Экстракардиальные шумы (внесердечные) появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его. К экстракардиальным относится шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает, когда поверхности перикардиальных листков становятся неровными, шероховатыми или сухими (перикардит, обезвоживание, кристаллы мочевины, туберкулёзные бугорки, раковые узелки). Отличие шума трения перикарда от внутрисердечных шумов: не всегда точно совпадает с систолой или диастолой; непостоянен; не совпадает с точками выслушивания (хорошо выслушивается в области абсолютной тупости сердца); слабо проводится с места своего образования; ощущается более близким к уху исследующего; усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища вперёд. Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, прилегающей непосредственно к сердцу вследствие трения плевральных листков, синхронного с деятельностью сердца. Отличие плевроперикардиального шума от шума трения перикарда: выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости; обычно сочетается с шумом трения плевры и меняет интенсивность в разных фазах дыхания: усиливается при глубоком вдохе, ослабевает на выдохе.
