1_09 Исследование системы органов кровообращения

Исследование системы органов
кровообращения
доц. Б.А. Локай
• Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одними из самых распространенных и
находятся на 2-м месте после травм.
• В структуре заболеваний сердечно-сосудистой
системы основное место занимают ишемическая
болезнь сердца и гипертоническая болезнь.
Лечение заболеваний органов кровообращения
очень сложное, диагностика может быть
затруднена.
• При обследовании больных с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы важная роль
принадлежит оценке жалоб и сбору анамнеза.
Жалобы
• К основным жалобам относятся:
– Одышка
– Боли в области сердца
– Сердцебиение иди ощущение «перебоев» в
области сердца
– Кашель
– Кровохарканье
– Боли и тяжесть в правом подреберье
Жалобы
• Дополнительные жалобы:
–
–
–
–
–
–
–
Слабость.
Быстрая утомляемость.
Потливость.
Головокружение.
Повышение температуры тела.
Раздражительность.
Расстройство сна.
• При расспросе больного необходимо
детализировать жалобы.
Анамнез заболевания
• Важно выяснение времени появления признаков
болезни, последовательность развития симптомов
заболевания и условия их возникновения
(например, тяжелая физическая работа, стресс,
употребление алкоголя), течение болезни, частота
обострений, уточнение данных клиниколабораторных исследований, проведенных ранее
(выписки из историй болезней, копии анализов,
заключения).
• Важно также знать проводившиеся ранее больному
лечебно-профилактические мероприятия и их
влияние на течение болезни, переносимость
лекарственной терапии.
Анамнез жизни
• Перенесенные инфекции (ангина,
скарлатина, рожа, сифилис)
• Особенности питания
• Образ жизни (гиподинамия)
• Профессиональные вредности (стрессовые
факторы)
• Вредные привычки
• Отягощенная наследственность
• Применение оральных контрацептивов
Осмотр
• Общий осмотр
• Осмотр области сердца
• Осмотр сосудов
Общий осмотр
• Вынужденное положение:
- с приподнятым головным
концом
- ортопноэ (приступ сердечной
астмы)
- положение покоя, с-м «чтения
афиш» (стенокардия)
- сидя, согнувшись вперед
(выпотной перикардит)
Общий осмотр
• Окраска кожных покровов
- цианоз (центральный, акроцианоз)
- бледность (аортальные пороки)
- желтушность кожи и склер
(кардиальный фиброз печени)
- «кофе с молоком» (инфекционный
септический эндокардит)
Общий осмотр («маски»)
• Лицо Корвизара
(выраженная СН)
• Facies mitralis
(митральные пороки)
• Лицо гипертоника
Нарушение холестеринового обмена
• Ксантоматоз –
отложение
холестерина в коже
– Ксантомы
– Ксантелазмы
Общий осмотр. Отеки.
• Появляются на ногах
• В вечернее время
• Цианотичные
• Плотные
Отеки
• Асцит
• Гидроторакс
• Анасарка
Отеки
• Воротник Стокса – при
механическом
препятствии кровотоку
в верхней полой вене
(опухоль средостения,
аневризма аорты).
Отек может
распространяться на
голову и грудь
Осмотр области сердца
• Сердечный горб
• Верхушечный толчок
• Эпигастральная пульсация (при гипертрофии
правого желудочка)
• Пульсация во 2-м м/р справа (аневризма
восходящей части и дуги аорты)
• Пульсация во 2-м м/р слева при расширении
легочного ствола (митральный стеноз)
• Пульсация в 3-4 м/р слева от грудины (аневризма
сердца)
Осмотр сосудов
• Резко выступающие и извитые артерии, особенно
височные (ГБ, атеросклероз)
• «Пляска каротид», с-м Мюссе (недостаточность
аортального клапана)
• Набухание вен шеи (признак застоя в большом
круге кровообращения и повышения ЦВД
• Положительный венный пульс (недостаточность
трехстворчатого клапана)
• Капиллярный пульс Квинке (недостаточность
аортального клапана)
Набухшие вены шеи
Пальпация
• Верхушечный толчок
• Сердечный толчок
• Феномен «кошачьего мурлыканья»
Верхушечный толчок
• Локализуется в 5-м м/р на 1-1,5 см кнутри от
левой срединно-ключичной линии
• Образован левым желудочком
Смещение верхушечного толчка
• Смещение влево
- в положении на левом боку (на 3-4 см)
- при увеличении ЛЖ (до передней
подмышечной линии)
- при расширении ПЖ
- при наличии выпота или воздуха в
правой плевральной полости
- при наличии плевроперикардиальных спаек
слева
Смещение верхушечного толчка
• Смещение вправо:
- в положении на правом боку (на 1-1,5
см)
- при наличии плевроперикардиальных
спаек справа
• Исчезает :
- при левостороннем экссудативном
плеврите
- при скоплении жидкости в полости
перикарда
• Отрицательный (слипчивый перикардит)
Характеристика верхушечного толчка
• Ширина (площадь грудной клетки, которая
поднимается под ударом верхушки сердца
- нормальный (2 см)
- разлитой (при дилатации ЛЖ, тонкой
грудной стенке, смещении сердца
кпереди опухолью средостения)
- ограниченный (ожирение, эмфизема
легких, низкое стояние диафрагмы)
Характеристика верхушечного толчка
• Высота – амплитуда колебаний грудной стенки в
области верхушки сердца
– высокий (ФН, ГЛЖ, лихорадка, волнение,
тиреотоксикоз)
– низкий
• Сила – давление, которое оказывает верхушка
сердца на пальцы
– усиленный (ГЛЖ)
• Резистентность – дает представление о плотности
сердечной мышцы.
При гипертрофии левого
желудочка верхушечный толчок
усиленный, высокий,
резистентный
Сердечный толчок
• Пальпируется только
при увеличении
правого желудочка
• Определяется по
левому краю грудины
у мечевидного
отростка
«Кошачье мурлыканье»
• Диастолическое (не
совпадает с
верхушечным
толчком и пульсацией
на сонных артериях) –
определяется на
верхушке сердца при
митральном стенозе
«Кошачье мурлыканье»
• Систолическое
(совпадает с
верхушечным толчком
и пульсацией на
сонных артериях) –
определяется во 2-м
м/р справа от грудины
при аортальном
стенозе
Перкуссия сердца
• Перкуссия сердца определяет величину,
конфигурацию, положение сердца и
размеры сосудистого пучка.
• Выделяют правую, левую и верхнюю
границы сердца.
• При перкуссии участка сердца, прикрытого
легкими, образуется притупленный
перкуторный звук — область
относительной сердечной тупости
Перкуссия сердца
• При перкуссии участка сердца, не
прикрытого легкими, образуется тупой звук
— областъ абсолютной сердечной
тупости.
• При перкуссии палец-плессиметр
перемещают параллельно искомой границе
в направлении от ясного перкуторного до
появления притупленного перкуторного
звука.
Пальпация пульса
• Пульс — это ритмические колебания стенки артерий,
обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную
систему и изменением в ней давления в течение систолы и
диастолы. Распространение пульсовой волны связано со
способностью стенок артерий к эластическому растяжению и
спадению.
• При осмотре сосудов обращают внимание на усиление пульсации или ее появление в тех участках, где ее быть не должно, на
расширение вен, появление височной артерии при
атеросклерозе.
• Пальпация периферических артерий позволяет определить
состояние их стенок, свойства и характер пульса (наполнение,
величина и др.).
• Пульс определяют на лучевой, височной, сонной, подколенной,
локтевой, подмышечной артериях, на артериях стоп
Пальпация пульса
• При исследовании пульса определяют
следующие его параметры:
– симметричность (совпадение пульсовых ударов
на обеих руках),
– частоту (число пульсовых ударов в минуту),
– напряжение (определяется силой, которая
применяется при надавливании на стенки артерий,
чтобы прекратить пульсацию),
– наполнение (определяется количеством крови,
образующей пульсовую волну, и зависит от
систолического объема сердца),
– ритмичность (равномерное чередование
пульсовых волн).
Измерение артериального
давления
• Артериальное давление — это сила, с
которой кровь воздействует на стенки
сосудов.
• Нормальные цифры артериального
давления лежат в пределах от 100/60 до
140/90 мм рт. ст.
• Технически измерение АД производится с
помощью сфигноманометра.
Измерение артериального
давления
• Отмечается цифра, на уровне которой появляется
первый удар пульсовой волны (после внешнего
сдавливания артерии и последующего медленного
уменьшения давления на нее) — она должна
соответствовать верхнему систолическому давлению.
• Цифра манометра, на уровне которой исчезли
пульсовые волны, соответствует нижнему
диастолическому давлению. Для большей точности
измерения АД необходимо быстро снижать давление в
манжетке и измерять давление на обеих руках.
• Разность между максимальным и минимальным
давлением носит название пульсового давления
Аускультация сердца
• Аускультация — это выслушивание звуков
сердца, дающее представление о той
сложной звуковой симптоматике, которая
воспроизводится работающим сердцем.
Компоненты тонов сердца
•
I тон сердца:
– Клапанный вследствие вибраций митрального и трикуспидального
клапанов в фазу изометрического сокращения
– Мышечный компонент обусловлен изометрическим сокращением
сердечной мышцы
– Сосудистый компонент вследствие вибраций прилежащих к сердцу частей
больших сосудов (аорты и лёгочного ствола) при их растяжении кровью в
период изгнания
– Предсердный компонент обусловлен вибрацией предсердий при их
сокращении
•
II тон сердца :
– Клапанный компонент, обусловленный вибрацией аортального клапана и
клапана легочного ствола в начале диастолы, когда они закрыты
– Сосудистый компонент вследствие вибрации начальный частей этих
сосудов.
•
Интенсивность вибраций миокарда и клапанов зависит от частоты сердечных
сокращений: чем выше частота, тем выше возрастает внутрижелудочковое
давление и тем интенсивнее вибрации.
Дифференциация І и ІІ тонов сердца
при тахикардии проводится по
пульсу на сонной артерии
Дополнительные тоны сердца
• Третий тон образуется в результате вибраций желудочков
сердца в фазу пассивного наполнения их кровью. В норме
выслушивается у некоторых детей и молодых людей, но
является патологическим признаком у взрослых. Возникает
через 0.15—1.12 сек после начала второго тона.
• Четвёртый тон обусловлен вибрацией предсердий и
желудочков в фазу активного наполнения последних кровью в
конце диастолы. Очень редко выслушивается у здоровых
людей, обычно его появления свидетельствует о
необходимости обследования сердца.
• Третий и четвертый тоны сердца, выслушиваемые у взрослых
людей, указывают на снижение мышечного тонуса желудочков
Дополнительные тоны сердца
• Тон открытия митрального клапана (opening
snup) выслушивается на верхушке сердца
при митральном стенозе через 0.07-0.13 с
после второго тона.
• Перикард-тон возникает при наличии
спаек между сердцем и перикардом.
Выслушивается в диастолу через 0.08-0.14
с после второго тона.
Шумы сердца
• аускультативные феномены, возникающие в
сердце вследствие патологического тока крови в
нём
• Внутрисердечные шумы:
–
–
–
–
Органические и функциональные,
Систолисеские и диастолические,
Шумы изгнания и регургитации,
Различаются также по характеру, интенсивности,
высоте тембра, длительности.
• Внесердечные шумы (шум трения перикарда и
плевроперикардиальный шум)
Шумы сердца
• При аускультации необходимо установить:
– отношение шума к фазе сердечного цикла
(систолы и диастолы);
– особенности шумов, их характер, звучность,
длительность, высоту;
– место наилучшего выслушивания;
– места проведения шума (иррадиацию).
Аускультация сосудов
• Аускультация артерий. С помощью аускультации
выслушивают артерии среднего калибра (сонные,
подключичные, бедренные.
• Перед аускультацией артерию пальпируют, потом
выслушивают фонендоскопом без прижатия, чтобы
не вызвать появления стенотического шума.
• При аускультации можно выслушать тоны сердца и
шумы, образующиеся или непосредственно в
артериях или передаваемые от аортального
клапана.
• Передаточные шумы и тоны слышны только на
артериях, близко расположенных к сердцу (сонные
и подключичные артерии).
Аускультация вен
• В норме над венозными сосудами не
выслушиваются тоны и шумы.
• Шум волчка выслушивается над яремными
венами при анемии в результате снижения
вязкости крови. Шум постоянный, дующий
или жужжащий.
• Шум лучше выслушивается над правой
яремной веной и становиться интенсивнее,
когда пациент поворачивает голову в
противоположную сторону.
Инструментальные методы исследования
сердечно-сосудистой системы
•
•
•
•
•
Электрокардиография
Фонокардиография
Эхокардиография и допплерография
Рентгенографическое исследование сердца
Инструментальное исследование сосудов
–
–
–
–
Сфигмография
Осциллография
Плетизмография
Реография