СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………….. 3стр Глава 1. Теоретическая основы хронического холецистита………………5стр 1.1. Понятие, этиология, классификация хронического холецистита…….5стр 1.2. Патогенез хронического холецистита ……………………………… …7стр 1.3. Клиника хронического холецистита ………………………..................8стр 1.4. Диагностика хронического холецистита……………………………..11стр 1.5. Принципы лечения хронического холецистита……………………….12стр 1.6. Профилактика и осложнения хронического холецистита……………22стр Глава 2. Практическая часть сестринского ухода при хроническом холецистите………………………………………………………………….24стр 2.1. Результаты анкетирования, среди пациентов, страдающих хроническим холециститом…………………………………………………………………24стр 2.2. Диета при хроническом холецистите………………………………….27стр 2.3. Наблюдение их практики за пациентом с хроническим холециститом………………………………………………………………..30стр 2.4. Роль медицинской сестры в первичной и вторичной профилактике при хроническом холецистите…………………………………………………60стр ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………62стр СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ….64стр ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………………67стр 2 ВВЕДЕНИЕ Многие люди крайне легкомысленно относятся к диагнозу хронический холецистит, мало уделяют внимания симптомам, подолгу терпят боль, избегая посещение врача. Но ведь если своевременно не диагностировать и не приступить к лечению холецистита, то он может перерасти в хронический холецистит. Актуальность темы в том, что воспаление желчного пузыря регистрируется почти у 10% населения планеты. Большинство людей не следят за своим рационом, ведут сидячий образ жизни, обладают малой информативностью профилактики данного заболевания. Цель работы - изучить роль медицинской сестры в оказании помощи пациентам, страдающим хроническим холециститом. Объект исследования - сестринский процесс при хроническом холецистите. Предмет исследования - сестринский уход при хроническом холецистите. Задачи исследования: 1)Раскрыть понятие о хроническом холецистите; 2) Исследовать роль медицинской сестры в обеспечении ухода при хроническом холецистите; 3) Систематизировать принципы наблюдения за пациентом при хроническом холецистите; 4) Составить диету при хроническом холецистите; 5) Проанализировать профилактику осложнений; 3 6) Составить рекомендации пациентам по профилактике хронического холецистита. Методы исследования: - научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме; - эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования; - организационный (сравнительный, комплексный) метод; - субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза); - объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные); - биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации); - психодиагностический (беседа). Практическая значимость – составление сестринского ухода при хроническом холецистите по этапам. 4 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА. 1.1. Понятие, этиология и классификация хронического холецистита. Хронический холецистит (от греч.– жёлчь, пузырь) – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря. Причинами хронического холецистита являются дискинезии желчных путей с нарушением оттока желчи, воспалительные и инфекционно аллергические изменения стенок желчного пузыря, очаги хронической бактериальной инфекции (стоматологические болезни, циститы, пиелонефриты, женские воспалительные болезни, болезни кишечника), паразитарная инфекция (лямблиоз, описторхоз),травмы желчного пузыря. [9, с. 59]. Возбудителями заболевания в большинстве случаев являются микробы (кишечная палочка, стрептококки, энтерококки, стафилококки), которые попадают в желчный пузырь из кишечника по желчевыводящим протокам. Попадание микробов в желчный пузырь может происходить не только через кишечник, но и с током крови или лимфы. К предрасполагающим факторам относятся: – заболевания органов желудочно – кишечного тракта; – наличие паразитов (лямблий, аскарид); – травмы желчного пузыря и печени; – наличие очагов хронической инфекции; – нарушения иммунного статуса; – частые запоры; – нерегулярное питание; – частые переедания; – малоподвижный образ жизни; – беременность. 5 Классификация хронического холецистита: 1. По этиологии и патогенезу: -бактериальный; -вирусный; -паразитарный немикробный («асептический», иммуногенный); -аллергический; -ферментативный; -невыясненной этиологии. 2. По клиническим формам: 1)хронический бескаменный холецистит: а) с преобладанием воспалительного процесса, с преобладанием дискинезии желчевыводящих путей; 2)хронический калькулезный холецистит. 3)по типу дискинезии: нарушение сократительной функции желчного пузыря : а) гиперкинез желчного пузыря, б) гипокинез желчного пузыря. 4) по характеру течения: -легкое течение характеризуется 12 обострениями в течение года, наличием желчных колик не чаще 4 раз в году. -для хронического холецистита средней тяжести характерно 3-4 обострения в течение года. Желчные колики развиваются до 5-6 раз и более в течение года. -тяжелому течению свойственны обострения заболевания до 5 раз и более в году [14, с. 12]. 5)по фазе заболевания: -фаза обострения; 6 -фаза затухающего воспаления; -фаза ремиссии. 6)степени тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая. 7)осложнения: -реактивный панкреатит; -реактивный гепатит; -перихолецистит; -хронический дуоденит и перидуоденит. 1.2. Патогенез хронического холецистита. В формировании хронической патологии желчевыводящей системы особое значение придается стойким функциональным расстройствам билиарного тракта, аномалиям желчного пузыря, которые способствуют длительному холестазу. Воспалительный процесс стенки желчного пузыря может быть обусловлен инфекционными причинами или развиваться абактериально. При ухудшении пассажа желчи по билиарному тракту, изменениях ее коллоидного и бактерицидного состояния, нарушениях иммунологического гомеостаза инфицирование билиарной системы осуществляется обычно за счет условно – патогенной аутофлоры из кишечного отдела пищеварительного тракта, хронических очагов инфекции (ЛОР – патология, кариес и др.). Причем появлению аутофлоры в желчи во многом способствует дисбиоценоз пищеварительного тракта. Внедрение инфекционных агентов может осуществляться либо путем энтеробилиарного рефлюкса (заброса кишечного содержимого в желчевыводящую систему) или лимфо, гематогенным путем. 7 При бактериологическом исследовании желчи чаще всего выявляют энтеропатогенную кишечную палочку, стафилококки, энтерококки, протей и др. Кроме того, вирус гепатита, аденовирусы, энтеровирусы могут способствовать воспалительному процессу в желчном пузыре и желчевыводящих путях. В последнее время в формировании хронической патологии желчного пузыря значительную роль стала играть грибковая инфекция. А бактериальный вариант воспаления желчного пузыря вызывается панкреатобилиарным рефлюксом – патологическим забросом агрессивного панкреатического сока в билиарный тракт при патологии сфинктера Одди (гипотония, аномалия развития) на фоне гипотонического варианта дисфункции желчного пузыря. Воспалительному процессу в желчевыводящей системе способствуют аномалии развития желчного пузыря, паразитозы (описторхоз, стронгилоидоз, фасциолез и др.), оказывающие непосредственное повреждение стенки желчевыводящих путей, а также аллергическая предрасположенность организма и некоторые другие причины. Формирование воспалительного поражения билиарного тракта в значительной степени зависит от состояния иммунной системы организма, специфических и неспецифических факторов защиты. Замечено, что воспаление чаще развивается у пациентов из группы часто и длительно болеющих детей, имеющих очаги хронической инфекции [8, с. 15]. 1.3.Клиническая картина хронического холецистита. Боль – основной субъективный симптом заболевания. Боль при ХБХ локализуется обычно в области правого подреберья, иногда – в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей 8 пищи, газированных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интенсивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрессовыми ситуациями. Зависит от: Фазы болезни (обострение, ремиссия), Наличия сопутствующей дискинезии (гипотоническая, гипертоническая), Тяжести течения (легкое, средней тяжести, тяжелое); Осложнений (реактивный панкреатит, реактивный гепатит, образование камней в желчном пузыре, хронический дуоденит). В фазе обострения заболевания отмечается повышение температуры тела, появляется и нарастает тошнота, отрыжка воздухом, горечь во рту, тяжесть в подложечной области, снижение аппетита. Болевой синдром может сопровождаться повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения. Частыми симптомами являются также неустойчивый стул (чередование запоров с поносами), раздражительность, плохой сон и аппетит [5, с. 35]. Отмечаются бледность и желтушность кожных покровов. Язык обложен желто – бурым налетом. При пальпации живот напряжен в правом подреберье, болезненный, положительные симптом: симптом Кера, симптом Мерфи , симптом Ортнера (Грекова). [14, с. 19]. В фазе ремиссии пациенты жалоб обычно не предъявляют. При погрешностях в диете и сопутствующей гиперкинетической дискинезии могут возникать кратковременные приступообразные боли в правом подреберье; при гипокинетической дискинезии в таких случаях боли монотонные, неинтенсивные, постоянные. От наличия сопутствующей дискинезии: 9 При гипотоническом варианте дискинезии боли обычно постоянные, ноющие, как правило, не достигающие большой выраженности. Иногда беспокоит не столько боль, сколько ощущение тяжести в правом подреберье. При сопутствующей гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли (приступ желчной колики), как правило, наблюдаются при калькулезном или «шеечном» холецистите (преимущественная локализация в области шейки желчного пузыря). От степени тяжести: Легкой степени тяжести характерны редкие и кратковременные обострения в течение 2-3 дней, в основном спровоцированные погрешностями в питании и легко поддающиеся диетологической коррекции. Под влиянием диеты через несколько дней проходят клинические проявления болезни. Общее состояние больных не нарушено, температура тела нормальная, аппетит сохранен. При обследовании отсутствуют значительные нарушения функционального состояния желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. При дуоденальном зондировании микроскопические данные желчи без особых изменений. Средней степени тяжести отмечается наличие выраженного диспепсического синдрома. Больных беспокоят тошнота, усиливающаяся после приема еды, особенно жиров, тяжесть в надчревной области, метеоризм, нарушения стула. Изменения стула могут носить различный характер. У части больных отмечается запор, который иногда может сменяться послаблением стула. Такие изменения стула обычно связаны с резким сокращением желчного пузыря, переполненного желчью. У некоторых больных стул неоформленный, кашицеобразный, светловатый. Эти изменения стула связаны со значительным нарушением желчеотделения, 10 а также переваривания жиров (не исключено снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы). Тяжелая степень характеризуется сниженным аппетитом, постоянным чувством тошноты, тяжестью и болью в верхней половине живота. Иногда боль носит характер опоясывающей. Из – за частого болевого и выраженного диспепсического синдрома больные вынуждены находиться на строгой диете, что в конечном итоге приводит к потере массы тела, развитию астенического синдрома. От осложнений: При осложнении хронического холецистита перихолециститом боль приобретает характер так называемой соматической боли. Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкожной клетчатки, кожи, иннервируемых чувствительными спинномозговыми нервами. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, резком движении правой рукой. Она может носить более распространенный характер и локализоваться в области печени. При развитии хронического панкреатита боли могут стать опоясывающими, иррадиировать в эпигастрий, левое подреберье, иногда в околопупочную область; при осложнении реактивным гепатитом – боль локализуется в области всей печени. 1.4. Диагностика хронического холецистита. Диагноз ставится на основании характерных симптомов хронического холецистита, а именно симптомов желчной колики. Для уточнения диагноза и определения вида холецистита, применяют следующие методы диагностики. 11 Лабораторные методы исследования: Для хронического холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз становиться ярко выраженным – 15-20 109/л, увеличивается палочка ядерный сдвиг формулы до 10-15%. Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений [11, с. 124]. Инструментальные методы исследования: ФДЗ – наиболее информативный, так как учитывается время каждой фракции (их 5) и количество выделенной желчи. ФГДС – эндоскопический метод диагностики, позволяющий детально рассмотреть состояние слизистой оболочки верхней части желудочно – кишечного тракта, в частности, сфинктер Одди. УЗИ – исследование связано с возможностью получать изображение внутренних органов. Этот простой и безопасный метод позволяет определить наличие камней в желчном пузыре и его протоках. Бактериологическое исследование желчи. Целью бактериологического исследования желчи является обнаружение бактериальной флоры и определение ее чувствительности к антибактериальным средствам. Исследование имеет диагностическое значение, если количество бактерий превышает 100 000 в 1 мл желчи. Эти методы являются основными в диагностике холецистита. В некоторых случаях, при подозрении на опухолевый процесс, может применяться КТ или МРТ [10, с. 98]. 1.5. Принципы лечения хронического холецистита. Лечение хронического холецистита включает: 1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 12 3. Купирование болевого синдрома в периоде обострения. 4. Антибактериальную терапию в периоде обострения. 5. Дезинтоксикационную терапию в периоде выраженного обострения. 6. Рациональное применение желчегонных средств. 7. Нормализацию функций вегетативной нервной системы. 8. Иммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма. 9. Физиотерапевтическое лечение. 10. Лечение минеральными водами. 11. Санаторно – курортное лечение. 12. Диспансеризация. 1)Лечебный режим. В период клинически выраженного обострения хронического холецистита больных следует госпитализировать в специализированное гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом синдроме (приступе желчной колики), особенно возникшем впервые или осложнившемся механической желтухой, а также при угрозе развития в период обострения деструктивного холецистита больных следует направлять в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение можно проводить амбулаторно. В периоде обострения больному рекомендуется постельный режим (не строгий) в течение 7-10 дней. Медицинская сестра должна обеспечить состояние психоэмоционального комфорта, покоя, особенно при наличии сопутствующей гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической дискинезии длительный постельный режим не рекомендуется. После ликвидации боли и выраженных признаков обострения режим больного расширяется вплоть до общего режима. 2)Лечебное питание. 13 При обострении хронического холецистита лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи в желчевыводящих путях, обеспечивать профилактику образования желчных камней. 3)Купирование болевого синдрома в периоде обострения. При интенсивных болях в правом подреберье, мучительной тошноте и повторной рвоте, не приносящей облегчения, назначают периферические М – холинолитики: 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или метацина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата подкожно, 1 мл 0,1% раствора морозила подкожно или внутримышечно. Периферические М – холинолитики обладают высокой спазмолитической активностью, причем хлорозил в 2-3 раза эффективнее атропина и метацина. После купирования интенсивных болей препараты этой группы могут быть назначены внутрь: метацин в дозе 0,004-0,006 г, платифиллин – по 0,005 г, хлорозил по 0,002-0,004 г 2-3 раза в день. 4)Антибактериальная терапия в периоде обострения Ампициллин – относится к полусинтетическим пенициллинам, подавляет активность ряда грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, энтерококки, протей и др.) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Ампициллин прекрасно проникает в желчные пути даже при закупорке их и холестазе. Ампициллин назначается внутрь по 0,5 г – 4-6 раз в день или внутримышечно по 0,5 г каждые 4-6 ч. Оксациллин – полусинтетический пенициллиновый препарат, оказывает бактерицидное действие преимущественно на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк и др.), но не эффективен о отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина активно действует на пенициллина образующие стафилококки. Оксациллин 14 прекрасно накапливается в желчи и назначается внутрь по 0,25-0,5 г 4-6 раз в день до еды или по 0,5 г 4-6 раз в день внутримышечно. Ампиокс (сочетание ампициллина и оксациллина) – препарат бактерицидного действия широкого спектра, в том числе подавляет активность пенициллина образующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Назначается по 0,5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно. Рифампицин – полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, его концентрация в желчи значительно выше, чем в сыворотке крови, поскольку он элиминируется в основном печенью и экскретируется желчью в неизменном виде. Рифампицин не разрушается пенициллиназой, но в отличие от ампициллина не проникает в желчные пути при застойных явлениях в них. Препарат принимается внутрь в капсулах по 0,15 г 3 раза в день. Следует помнить о возможном отрицательном влиянии на печень. 5)Рациональное применение желчегонных средств Желчегонные средства – это вещества растительного и синтетического происхождения, повышающие секрецию желчи и способствующие ее выходу в двенадцатиперстную кишку. Хологон (дегидрохолевая кислота) – является одной из желчных кислот (трикетохолановой), выпускается в таблетках по 0,2 г. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 2-4 недель. Дехолин – натриевая соль дегидрохолевой кислоты, выпускается в ампулах по 5 мл 5% и 20% раствора., вводится внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день, рекомендуется 1-3 введения через 2-3 дня; Аллохол – выпускается в виде таблеток, содержащих сухую желчь животных – 0,08 г; сухой экстракт чеснока – 0,04 г; экстракт крапивы – 0,005 г; активированный уголь – 0,025 г. Назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в день 15 после еды в течение 2 месяцев. Фестал – комбинированный препарат, содержащий ферменты поджелудочной железы (по 10 ЕД липазы и амилазы, 17 ЕД протеаз), 25 мг компонентов желчи и гемицеллюлазу, которая способствует расщеплению растительных оболочек, что снижает процессы брожения, уменьшает образование газов в кишечнике. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. Холензим – выпускается в таблетках по 0,3 г, содержащие желчи сухой 0,1 г, высушенной поджелудочной железы 0,1 г, высушенной слизистой тонких кишок убойного скота 0,1 г, т.е. имеет в своем составе ферменты, трипсин и амилазу и оказывают желчегонное действие. Принимается по 2 таблетке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. 6)Нормализация функций вегетативной нервной системы. При вегетососудистой дистонии и невротически – неврозоподобном синдроме рекомендуются седативные средства: настойка валерианы, пустырника по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г на 200 мл) по 2 столовые ложки 4 раза в день. Должна широко применяться рациональная психотерапия, улучшающая психоэмоциональный статус, снижающая интенсивность вегетативных реакций и болевых ощущений. 7)Иммуномодулирующая терапия и повышение общей реактивности организма. При хроническом холецистите с упорным, часто рецидивирующим течением, особенно при его сочетании с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, хроническим колитом, хроническим панкреатитом, гепатитом, часто имеется угнетение клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты. В частности, наблюдается снижение концентрации сывороточного иммуноглобулина, дефицит которого играет 16 важную роль в патологии органов пищеварения. К тому же применение антибиотиков может усугубить иммунную недостаточность. В такой ситуации целесообразно назначать иммуномодуляторы. Предварительно необходимо изучить иммунный статус больного. В качестве иммуномодулятора можно рекомендовать декарис (левамизол) – 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 недель. Препарат стимулирует фагоцитоз, функцию Т – и В – лимфоцитов. При лечении декарисом возможно развитие агранулоцитоза. Можно использовать препараты, полученные из тимуса, они стимулируют функции Т– лимфоцитов и другие показатели функции иммунной системы. Тимолин – вводят 20 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней. В качестве средств, повышающих неспецифическую резистентность организма, широко применяются адаптогены: сапарал по 1 таблетке (0,05 г) 3 раза в день в течение месяца, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30-40 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. 8)Физиотерапевтическое лечение. При выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре физиотерапевтическое лечение не проводится. При стихании острых явлений можно рекомендовать согревающий полуспиртовый компресс или теплую (не горячую) грелку на область правого подреберья. В фазе затихающего обострения можно проводить физиотерапевтическое лечение. Физиотерапия оказывает обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие, позволяет дифференцирование влиять на различные типы дискинезий желчного пузыря и сфинктеров: понизить их тонус при гипертонии и повысить тонус и сокращение желчного пузыря при гипотонии. 17 Электрическое поле УВЧ оказывает противовоспалительное и бактерицидное действие, уменьшает боли; показано преимущественно при гипертонической дискинезий, так как обладает спазмолитическим действием. Микроволновая терапия (СВЧ – терапия) Микроволновая терапия улучшает кровоток и трофику тканей благодаря повышению окислительно – восстановительных процессов, обладает противовоспалительным и болеутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей при гипертонической дискинезии. Методика: цилиндрический излучатель (волновод) диаметром 14 см устанавливают над правым подреберьем с воздушным зазором 5-7 см, мощность излучения: 30-40 Вт (до ощущения легкого тепла), длительность процедуры от 10 до 15-20 мин, курс лечения: 10-12 процедур, через день. В последнее время используют СВЧ – терапию дециметрового диапазона (аппарат «Волна – 2»), которая более эффективна и лучше переносится даже пожилыми людьми. Синусоидальные модулированные токи (СМТ). Лечебное действие СМТ обусловлено стимуляцией двигательной функции желчного пузыря, обезболивающим и трофическим эффектом. Назначаются при гипотонии и гипокинезии желчного пузыря. Используют пластинчатые электроды с гидрофильными прокладками. Активный электрод площадью 3 см2 помещают на рефлекторную зону Боаса (сзади справа – в области свободных окончаний ХI – ХП ребер), а индифферентный площадью 200 см2 – слева от позвоночника; используют II род работы в выпрямленном режиме; глубина модуляции – 50% с постепенным повышением (после 5-6 процедур) до 100%, частота модуляции –10 Гц, длительность процедуры: 15-20 мин, курс лечения: 15-20 процедур, сначала ежедневно, потом – через день [10, с. 98]. Импульсный ток низкой частоты. Стимуляция правого диафрагмального нерва проводится с целью повысить тонус и кинетику желчного пузыря. Катод площадью 8 см2 располагают на участке между 18 нижними ножками правой грудиноключично – сосцевидной мышцы у места их прикрепления; анод площадью 200 см2 – в верхней части трапециевидной мышцы справа от позвоночника, сила тока – 5 мА (до ощущения вибрации), частота посылок тока:16-20 в мин, длительность процедуры: 10-15 мин, курс лечения: 12-15 процедур, ежедневно или через день. Ультразвуковая терапия (УЗТ). Эффект УЗТ обусловлен нормализующим влиянием на тонус и кинетику желчного пузыря, улучшением эвакуации желчи – при применении УЗТ низкой интенсивности (0.2 Вт/см2), при УЗТ высокой интенсивности (0,8-1,0 Вт/см2) – понижением тонуса желчного пузыря и сфинктеров, расслаблением желчных протоков. Воздействуют на область правого подреберья УЗ–излучателем с активной площадью головки 4 см2. Контактная среда – вазелиновое масло. Методика лабильная (круговые массирующие движения). Интенсивность УЗТ (в зависимости от типа дискинезии), продолжительность процедуры –10 мин, курс лечения: 10-12 процедур, ежедневно или через день. Аппликация парафина, озокерита. В фазе ремиссии рекомендуются парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации на область правого подреберья. Аппликации улучшают кровоток, трофику тканей, обладают рассасывающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Используют щадящий (митигированный) кюветно–аппликационный метод, аппликации парафина (или озокерита) накладывают на область правого подреберья и симметрично – со стороны спины справа. Температура парафина 42-45 °С. Электрогрязевые аппликации накладывают на эпигастральную область при температуре лечебной грязи 38-40 °С, сила тока 6-8 МА, продолжительность процедуры : 20-25 мин, курс лечения: 10 процедур, через день. 19 10)Лечение минеральными водами. Минеральные воды при хроническом холецистите обычно назначаются по мере стихания обострения, а также широко применяются в фазе ремиссии. Минеральные воды увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента, уменьшая ее вязкость. После всасывания в желудочно – кишечном тракте минеральные соли поступают в печень и выделяются гепатоцитами в желчные капилляры, способствуя увеличению водной фазы желчи. Одновременно уменьшается обратное всасывание воды в желчных протоках, желчном пузыре, в связи с чем происходит «разжижение» желчи. При этом уменьшается ее застой, повышается тонус желчного пузыря, ликвидируются дискинезии, улучшаются обменные процессы в печени. В минеральных водах присутствует сульфатный ион, который соединяется с натрием и магнием; благодаря этому минеральная вода приобретает желчегонное и холекинетическое свойства, улучшает коллоидную стабильность желчи и уменьшает вероятность образования желчных камней. При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией желчевыводящих путей наиболее показаны «Арзни», Березовские минеральные воды, «Боржоми», «Трускавец», «Баталинская», «Ессентуки» №17. Эти воды назначаются комнатной температуры не более 500–600 мл в день. При сочетании хронического холецистита с гипертонической дискинезией желчевыводящих путей назначают «Славяновскую», «Смирновскую», «Ессентуки» № 4 и № 20, «Нарзан» № 7, температура воды 40-45 'С, количество воды в сутки от 0,5 до 1,5 стакана 3 раза в день. Время приема минеральных вод в зависимости от приема пищи, это обусловлено состоянием секреторной функции желудка (при сниженной секреции – за 30 мин до еды, при повышенной – за 1,5 ч до еды) [13, с. 154]. 11)Санаторно – курортное лечение. 20 Санаторно – курортное лечение хронического холецистита проводится только в фазе ремиссии. Больные направляются на бальнеогрязевые курорты: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Ижевские минеральные воды, Друскининкай, Моршин и другие, а также в санатории местного значения, где имеются минеральные воды близкого состава. Показанием для направления на санаторно – курортное лечение служит хронический некалькулезный холецистит (не ранее чем через 2-4 месяца после обострения) при отсутствии желтухи, холангита. Основными лечебными факторами на курортах являются: лечебное питание, фитотерапия, минеральные воды, физиотерапия, аппликации лечебных грязей (иловых, сапропелевых, торфяных), бальнеотерапия, специальные комплексы лечебной физкультуры. 12) Диспансеризация. Все больные хроническим холециститом должны состоять на диспансерном учете у участковых терапевтов. Основные задачи диспансеризации: •регулярное (1-2 раза в год) контрольное обследование у врача; • многофракционное дуоденальное зондирование с оценкой типа дискинезии желчевыводящих путей и биохимическим анализом желчи – 1 раз в год; •проведение по показаниям УЗИ желчевыводящих путей, холецистографии, ФГДС и исследования секреторной функции желудка; •проведение 1-2 раза в год общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови; •санация полости рта и носоглотки; • направление больных в санатории-профилактории, на санаторно-курортное лечение; • направление больных на лечебное питание в диетические столовые, в кабинет ЛФК; • проведение санитарно-просветительной работы, борьба с курением, 21 употреблением алкоголя, пропаганда рационального питания и здорового образа жизни; • по показаниям – трудовая экспертиза, трудоустройство больных (вопрос решается вместе с представителями администрации и профсоюзной организации); •профилактическое лечение хронического холецистита. 1.6.Профилактика и осложнения хронического холецистита. Профилактическое лечение включает соблюдение диеты, режима питания. Пищевой рацион должен обладать желчегонным действием, содержать достаточное количество жиров (растительное, оливковое), белков, витаминов, много растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби). Питание должно быть регулярным и дробным (3-4 раза в день), с большим количеством жидкости, ограничением легко усвояемых углеводов. Профилактическое лечение предусматривает также регулярное занятие ЛФК с включением упражнений для брюшного пресса и диафрагмы, способствующих опорожнению желчного пузыря. С профилактической целью в период ремиссии назначается курс приема минеральных вод, а также по показаниям физиотерапевтическое лечение для нормализации функции желчевыводящих путей. Возможные осложнения хронического холецистита. Наиболее грозным осложнением калькулезного холецистита является печёночная колика. Если в желчевыводящие пути попадает некрупный (менее 1 см), камень, препятствует нормальному оттоку желчи, то в кровь поступают желчные пигменты и развивается подпечёночная желтуха. Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не 22 менее, болевой синдром при печёночной колике более выражен и возникает, как правило, ночью или рано утром. Спустя некоторое время проявляется симптоматика желтухи: происходит пожелтение склер и кожи – появляется своеобразный лимонножёлтый цвет, моча темнеет и становится похожа на пиво, а кал заметно светлеет, вплоть до белизны [4, с. 33]. Больные в таком состоянии подлежат экстренной госпитализации. Осложнением некалькулезного холецистита является: Осложнение острого холецистита: гнойное воспаление (гангрена, эмпиема) и прободение желчного пузыря, после которого может случиться перитонит - воспаление брюшины; появление желчных свищей, которые связывают желчный пузырь с желудком, кишечником или почкой; образование ограниченного гнойного очага (т. н. подпеченочный абсцесс); механическая желтуха; острый панкреатит. Осложнение хронического холецистита: развитие хронического воспаления желчных протоков (холангит) перфорация стенки желчного пузыря гнойное воспаление пузыря (эмпиема) реактивный гепатит. 23 ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ. 2.1. Результаты анкетирования, среди пациентов, страдающих хроническим холециститом. Результаты анкетирования среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом: Вопрос №1. Основные проявления заболевания? 4 боль в правом подреберье 10 тошнота горечь во рту 6 Вопрос №2. Сколько раз в день Вы питаетесь? 3 4 2 раза в день 3 раза в день как придется 3 24 Вопрос №3. Употребляете ли Вы алкогольные напитки? 3 да 7 нет Вопрос №4. Соблюдаете ли Вы профилактические мероприятия по Вашему заболеванию? 2 да нет 8 25 Вопрос №5. Как часто Вас беспокоит Ваше заболевание? 2 3 1 раз в год 2 раза в год по разному 5 Вопрос №6. Хотите ли Вы получить информацию о рациональном питании? 2 да нет 8 26 Вопрос №7. Проходите ли Вы диспансеризацию? 10 9 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 0 да нет Вопрос №8. Соблюдаете ли Вы рекомендации врача? да 10 2.2. Диета при хроническом холецистите. В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвары шиповника, минеральная вода «Боржоми» небольшими порциями до 3-6 стаканов в день, несколько сухариков. Затем по мере улучшения состояния и уменьшения боли назначается в ограниченном 27 количестве протертая пища: слизистые и протертые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5-6 раз в день. Многие специалисты рекомендуют в периоде обострения хронического холецистита 1-2 разгрузочных дня, а больным с избыточной массой тела их следует назначать и в фазе ремиссии. Можно воспользоваться следующими разгрузочными днями: • творожно-кефирный день (900 г кефира на 2 приема, 300 г творога на 3 приема и 50-100 г сахара); • рисово-компотный день (дается 1,5 л компота, приготовленного из 1,5 кг свежих или 240 сухих фруктов и распределенного на 6 приемов, и рисовая каша, сваренная на воде из 50 г риса, кашу делят на 2 приема); • арбузный или виноградный день (2 кг спелого арбуза или винограда распределяют на 2 приема); • фруктовый день (1,5-2 кг зрелых яблок на 2 приема, особенно при наклонности к гнилостным процессам в кишечнике). После купирования обострения хронического холецистита назначается диета № 5, которая является основной при этом заболевании. Эта диета содержит нормальное количество полноценных белков (90-100 г); жиров (80100 г), причем около 50% жиров составляют растительные масла; углеводов (400г), энергетическая ценность рациона около 2500-2900 ккал. Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи. Обильное количество пиши, принятое однократно, нарушает ритм отделения желчи, вызывает спазм желчных путей и боль. Больным рекомендуются: супы молочные, фруктовые, овощные; нежирные сорта мяса (говядина, кролик, курица, индейка) и рыбы (треска, лещ, окунь, судак, хек) в отварном или паровом виде; докторская колбаса, 28 нежирная ветчина, вымоченная сельдь; каши; пудинги, запеканки, сырники; отварная вермишель, лапша; различные овощи в сыром, отварном, запеченном виде; салаты из вареных и сырых овощей и фруктов. Яйца дают всмятку (одно в 1-2 дня), белковые омлеты 2-3 раза в неделю. Молоко можно давать в натуральном виде и в блюдах (при хорошей переносимости), рекомендуются кисломолочные продукты, свежий творог, ленивые вареники, суфле из творога, неострый сыр (российский, ярославский). В блюда можно добавлять зелень петрушки, укроп в небольшом количестве, немного сметаны, фруктовые и ягодные соусы. Разрешаются некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки, отвар шиповника. Растительное и сливочное масло добавляют в готовые блюда. При хронических холециститах очень полезны растительные жиры (масло подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое). Они богаты полиненасыщенными жирными кислотами, фосфолипидами, витамином Е. Полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая), входят в состав клеточных мембран, способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижают желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при желчезастойном синдроме, в этом случае их доля достигает 50% общего количества жира в суточном рационе. Достаточное количество белка в диете (мясо, рыба, творог) и растительных жиров повышает холатохолестериновый коэффициент желчи и уменьшает, таким образом ее литогенность. Одним из факторов коллоидных свойств желчи является ее рН. Холестерин находится в растворенном состоянии при нейтральной и щелочной реакции желчи. Сдвиг рН желчи в кислую сторону (рН<6) содействует кристаллизации холестерина. Этому же способствуют мучные и крупяные блюда. Для изменения реакции желчи в щелочную сторону назначают молоко, молочнокислые продукты, творог, неострый сыр, овощи 29 (кроме бобовых, тыквы), фрукты и ягоды (кроме брусники и красной смородины). Установлено антилитогенное свойство диеты, богатой растительной клетчаткой овощей, фруктов (яблоки, морковь, арбуз, дыня, помидоры и др.). Целесообразно к пище добавлять пшеничные отруби – до 30 г в сутки. Отруби предварительно обдают кипятком, запаривают, затем жидкость сливают, разбухшие отруби добавляют в блюда по 1-1,5 столовые ложки 3 раза в день. Курс лечения: 4-6 недель. Овощи, фрукты, отруби (т.е. растительная клетчатка) способствует отхождению желчи, уменьшают содержание в ней холестерина, снижают вероятность образования камней. При гипертонусе желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры назначается диета, богатая магнием (магний содержится в пшеничной и гречневой крупах, пшеничных отрубях, пшене, хлебе, овощах).Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные блюда, изделия из сдобного теста. Запрещаются алкогольные напитки и пиво. 2.3. Наблюдение из практики за пациентов с хроническим холециститом. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ 1. Фамилия, имя, отчество: Иванова Ольга Ивановна 2. Возраст, пол: 56 лет, жен 3. Место работы: пенсионерка 4. Семейное положение: замужем 5. Место жительства: Горячий ключ 6. Дата поступления в клинику: 08.05.2019 7. Дата выписки из клиники: --30 8. Дата курации: 08.05.2019 9. Диагноз направления: Хронический холецистит 10. Диагноз клинический: Основной: Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, средняя степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей. Осложнения: Фон: нет Сопутствующие заболевания: нет ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Больная предъявляла следующие жалобы 1. Недомогание, быстрая утомляемость, нарушение сна. 2. Боли в эпигастрии и чувство тяжести в правом подреберье, боли давящего, иногда жгучего ха-рактера, возникают без четкой зависимости от приема пищи, без иррадиации. Снижение боле-вого синдрома отмечает на фоне приема препаратов: но-шпа, спазмалгон. Боли уменьшаются, но полностью не купируются. 3. Беспокоит чувство горечи во рту, возникает на фоне приема жирной пищи, чаще утром, нато-щак. Как правило, сопровождает чувство тяжести в правом подреберье. 4. Диспептические явления: склонность к диарее, стул ближе к оформленному с наличием непереваренной пищи, светлый, ближе к белому цвету. 5. Сухость во рту (беспокоит с августа 2018) ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больной с августа-сентября 2018 года, когда впервые отметила появление болей давящего характера в правом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту – данные симптомы возникали без четкой зависимости от приема пищи, носят периодический характер. 31 Беспокоят боли в эпигастрии (в 2007 проходила курс соответствующей терапии в гастро-энтерологическом отделении по поводу хронического гастрита, другой патологии тогда выявлено не было). С тех пор боли в эпигастрии периодически беспокоят на фоне погрешности в диете; из препаратов принимает ПЕНЗИТАЛ – симптоматически. Кроме того, в августе отмечала ухудшение состояния в виде появления следующих симптомов – слабость, дрожь во всем теле, ухудшение общего самочувствия, появление сухости во рту. По этому поводу обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства, было выявлено повышение уровня глюкозы (9,5 ммоль/л), рекомендована диета, на фоне которой уровень глюкозы достиг значения 4,6. Однако, описанная выше симптоматика периодически беспокоила, обращалась к терапевту в поликлинику, была рекомендована госпитализация с целью проведения обследования, верификации диагноза, определения дальнейшей тактики ведения, проведения курса терапии, в связи с чем она и была госпитализирована в отделение гастроэнтерологии ОКБ в плановом порядке 08.05.2019. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Росла и развивалась в соответствие с возрастными нормами. В детстве – ОРВИ – часто, ангины – редко. 10 беременностей, из них 8 абортов (нежелательная беременность), 2 родов. Окончила среднюю школу, училище. Работала до пенсии поваром. В настоящее время проживает с мужем в благоустроенной квартире. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное. Правила личной гигиены соблюдает. Имеет 2 детей – сын и дочь, дети здоровы. Вредные привычки отрицает. Из операций были: экстирпация матки по поводу миомы матки (1995), без осложнений. 32 Семейный анамнез и наследственные заболевания не отягощен. Туберкулез, гепатит и другие острые инфекции отрицает. О каких-либо других заболеваниях в семье пациентка не помнит. Данных о возможности влияний других семейных инфекций на пациентку (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, болезни обмена веществ, рак) нет. Аллергологический анамнез не отягощен. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Рост – 160 см Вес – 60 кг Температура тела – 36.5 С Тип телосложения – нормостеник Положение – активное. Общее состояние – удовлетворительное. Состояние кожи – тургор снижен, гиперемия лица, сухость кожных покровов. Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) – развита умеренно, отека – нет. Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер – субиктеричная. Полости рта (язык, губы, миндалины) – язык сухой, обложен у корня беловатым налетом, миндалины не увеличены, количество зубов – 24 Поведение – без особенностей, пациентка легко вступает в контакт Лимфатические узлы – периферические не увеличены, при пальпации – подвижные, без-болезненные, овальной формы. Шея (щитовидная железа, сосуды) – пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность – ровная; пульс сосудов шеи не выявляет-ся. Череп – деформаций нет Грудная клетка – цилиндрической формы, над- и подключичные ямки умеренно вы-ражены, межреберные промежутки косовосходящего 33 направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 градусов. Позвоночник – обычной конфигурации. Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, без-болезненны, подвижность достаточная. ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. 1. Частота дыхания – 16 движ/мин, отношение вдоха к выдоху = 4/5, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной 2. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено. 3. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный. 4. Гамма звучности – над задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук – под лопатками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше 6. Аускультация легких: – над всеми отделами легких тип дыхания — везикулярное, хрипов нет. СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. 1. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется 2. Перкуссия сердца: Границы относительной тупости Левая V м/р по левой ср.ключичной линии Правая IV ребро, 1 см кнаружи от правого края грудины 34 Верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии Высота правого атриовазального угла 3 реберный хрящ справа Ширина сосудистого пучка 6 см Длинник 15 см Поперечник 14 см 3. Аускультация сердца: А. Тоны ясные, ритмичные Б. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии: - акцент II тона на аорте Пульс на лучевой артерии – ритмичный, частота — 68 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная. АД 120/80. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. 1. Ротовая полость – слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык – суховат, обложен беловатым налетом. 2. Живот – не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверх-ностной пальпации болезненности нет, в эпигастрии и правом подреберье напряжен, дыхатель-ные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания 3. Желудок: Видимой перистальтики – нет. Нижняя граница 3 см выше пупка 4. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, по-перечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно. 5. Поджелудочная железа не пальпируется 6. Печень: – нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем 35 реберной дуги – при пальпации - нижний край мягкий, болезненный, эластичной консистенции, поверхность гладкая. – границы печени: Нижний край печени по краю реберной дуги. Размеры печени по М.Г.Курлову: – от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см – от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см – от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см 7. Желчный пузырь — не пальпируется, при пальпации ощущается болезненность. Пальпация в точке желчного пузыря – болезненна. Пузырные симптомы (с-м Мерфи, с-м Ке-ра, с-м Ортнера) сомнительны. 8. Селезенка: не пальпируется МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный с обеих сторон. Пальпация почек – не пальпируются. Дизурические явления – не выявлены. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Адекватна, доступна контакту Головные боли, головокружение - не отмечено Сон – нарушен в связи с возникающими болями в эпигастрии. Речь - без нарушений Координация движений - сохранена Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное В позе Ромберга устойчива, пальце-носовую пробу выполняет уверенно. 36 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Щитовидная железа – при пальпации однородная, безболезненная, не увеличена. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основной: Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей, средняя тяжесть Осложнения: нет Фон: нет Сопутствующие заболевания: нет ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови, мочи. 2. Биохимический анализ крови (содержание аминотрансфераз, общего белка и белковых фракций, холестерина, глюкозы, фракций липопротеинов) 3. ФЭГДС 4. УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, почек. 5. Фракционное дуоденальное зондирование. 6. Микробиологическое исследование желчи 7. ЭКГ 8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования Общий анализ крови: 08.05.2019 13.05.2019 норма Гемоглобин 138 130 – 160 г/л Эритроциты 4,2 4,0 – 5,1*1012/л Цветной показатель 0,9 0,86 – 1,05 Лейкоциты 9,5 8,7 4,0 – 8,8*109/л СОЭ 26 25 5 – 15 мм/ч Лейкоцитарн.ф-ла: нейтрофилы 37 палочко-ядерные 8 1 – 6% сегментоядерные 48 47 – 72% Базофилы 0 0 – 1% Эозинофилы 1 0 – 5% Лимфоциты 40 18 – 40% Моноциты 4 2 –9% Плазмоциты 0 Отсутствуют Заключение: несколько увеличена СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор-мулы влево с увеличением палочко-ядерных лейкоцитов. Биохимический анализ крови: 08.05.2019 Норма Общий белок 73 60 -80 г\ л Билирубин общ 9,4-0,0 8,55 – 20,5 мкмоль/л Глюкоза 4,1 3.5 – 6.1 ммоль/ л АСТ 21 г/л до 32,0 АЛТ 49 г/л до 40 -амилаза 16,1 Г/ч*л До 32 Тимоловая проба 2,8 ед 0-4 ед RW Отр Заключение: активность АЛТ повышена, что может говорить патологическом процессе в пе-чени Общий анализ мочи: 08.05.2019 Норма Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый Прозрачность Прозрачная Прозрачная Удельный вес 1016 1008 – 1026 Белки Отр Отр Сахар Отр Отр 38 Микроскопия: • лейкоциты 2-3 0 – 3 • эпителиальные клетки 3 –4 Незначительное количество • оксалаты +++ • слизь ++ Заключение: Соответствует норме Микроскопическое исследование (08.05.2019) Норма Соединительная ткань - Мышечные волокна непереваримые переваримые ++ +Нейтральные жиры ++ Жирные кислоты + Мыла +++ Незначит кол-во Непереваримая клетчатка + Разное кол-во Переваримая + Единичные клетки или клеточны е груп-пы Крахмал + Йодофил бакт + (кокки) Слизь - Лейц - Единичные в препарате Эритроциты 2-3 в п/зр Эпителий - Простейшие Я/гл Отр Заключение: кишечная диспепсия 39 УЗИ (09.05.2019) Печень – левая доля передне-задний размер 59 - правая доля 135 мм - контур ровный, край сглажен, структура однородная. - Желчные протоки 1-2 мм, стенки плотные - Сосудистый рисунок не деформирован, воротная вена 10 мм, нижняя полая – 20 мм Желчный пузырь: - 106х35, стенки 3 мм, плотные, в полости осадок и скопление желчи, холедох 6 мм Поджелудочная железа не увеличена, не видна, метеоризм В желудке натощак содержимое Селезенка – 104 мм однородная Заключение: умеренно-диффузные изменения печени. Признаки хронического холецистита, метеоризм. УЗИ Щитовидной железы (28.04.2019) Расположена обычно, контуры ровные Толщина х длина х ширина Правая доля 16х48х15 Левая доля 16х44х17 Перешеек 6 Эхогенность смешанная, структура неоднородная. В области перешейка – гипоэхогенный узел 5х10х7, в обеих долях единичные кальцинаты диаметром 2-3мм Заключение: узел перешейка, умеренно-диффузные изменения ЩЖ. ЭКГ (08.05.2019) Ритм синусовый, правильный, ЧСС 68 в мин. ЭОС расположена нормально. 40 ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ У данной пациентки можно выделить следующие синдромы: 1. Болевой синдром - жалобы на боли в правом подреберье давящего, иногда жгучего характера, возникающие после приема жирной пищи, без иррадиации, снижаются после приема препаратов: но-шпа, спазмалгон; но полностью не купируются; болезненность при пальпации в правом подреберье. 2. Синдром кишечной диспепсии - чувство горечи во рту (возникает на фоне приема жирной пищи, чаще утром, натощак), зачастую сопровождаемое чувством тяжести в правом подреберье), наличие в кале жиров, жирных кислот, что говорит о недостаточной обработке желчью. 3. Синдром воспаления – повышенное СОЭ, умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы. Данные синдромы позволяют думать о холецистите. О хроническом процессе говорят данные анамнеза (больную беспокоят характерные симптомы на протяжении 6 месяцев), УЗИ (стенки желчного пузыря плотные, утолщены). Наличие тупых, продолжительных болей в правом подреберье, отсутствие камней в желчном пузыре при УЗИ, позволяет говорить о бескаменной форме холецистита. Повышенное СОЭ, умеренный лейкоцитоз в крови, палочкоядерный сдвиг лейкоцитов позволяют думать об обострении процесса. Нарушение сократительной функции желчного пузыря по типу гипомоторной дискинезии – на УЗИ: размеры желчного пузыря увеличены, скопление желчи, болезненность при пальпации в области желчного пузыря. Для полноты картины необходимо провести дуоденальное зондирование – порции должны набираться медленно, но количество желчи будет большим. 41 Степень тяжести можно выставить среднюю, учитывая то, что боли стойкие, продолжительные, самостоятельно не проходят (снижает их приемом но-шпы, спазмалгоном), наличие осложнений со стороны ЖКТ – диспепсические явления (по типу бродильной диспепсии). Установленный диагноз Основной: Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, средняя степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчного пузыря. Осложнения: нет Фон: нет Сопутствующие заболевания: нет. Наличие болевого синдрома, диспептических явлений требует проведения дифференциального диагноза с патологией кишечника, желудка, поджелудочной железы: - хронический гастрит - хронический панкреатит - хронический энтерит Для гастрита характерно наличие периодических болей в эпигастрии, изжоги, отрыжки кислым, может выявляться метеоризм, урчание при пальпации толстого кишечника. Но у пациентки характерна локализация боли в правом подреберье, нет отрыжки, но есть чувство горечи во рту (характерно для дискинезии желчного пузыря), светлый стул, ближе к белому – для гастрита такой стул не характерен. Эти данные говорят против диагноза хронического гастрита, но чтобы достоверно его отрицать, необходимо провести ФЭГДС. Для хронического панкреатита также ведущим является болевой синдром (боль может локализоваться в эпигастрии, правом подреберье, появляются после обильной пищи, особенно жирной, характерны соответствующие болевые зоны и точки (зона Шоффара, Губергрица, точка 42 Дежардена, Мейо-Робсона). Но у больной нет боли в этих зонах и точках. Диспептический синдром достаточно характерен для панкреатита – проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, метеоризмом; характерно выделение больших количеств зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непере-варенной пищи. У больной диспептический синдром проявляется наличием жидкого стула белого цвета (в связи с наличием жиров), без зловонного запаха, больная не отмечает повышенного слюноотделения, а, наоборот, сухость во рту, чувство горечи во рту. Для ХП характерно увеличение -амилазы крови, чего нет у больной. Против диагноза ХП также говорят данные УЗИ: поджелудочная железа не видна. Для хронического энтерита характерно наличие болевого синдрома: боли локализуются около пупка, в правой подвздошной области, нередко по всему животу. Ведущим является диспептический синдром – наиболее характерна диарея (от 4 до 20 раз в сутки). Энтерит может быть обусловлен недостаточной абсорбцией желчных кислот в тонкой кишке. Но у больной локализация боли характерна в правом подреберье и нет частого стула. Т.е. диагноз хронического энтерита не совсем уместен. Таким образом, на основании проведенной дифференциальной диагностики установленный клинический диагноз подтверждается. ДНЕВНИК День 1. 08.05.19г Пульс 68, t° 37.8. А/Д-120/80 мм.рт.ст. Знакомство с пациенткой. Сбор жалоб и анамнеза. Предъявляет следующие жалобы: - На общую слабость, недомогание, быстрая утомляемость, нарушение сна. 43 - Боли в эпигастрии, в правом подреберье, давящего, иногда жгучего характера, возникают без четкой зависимости от приема пищи, без иррадиации. Снижение болевого синдрома отмечает на фоне приема препаратов: но-шпа, спазмалгон. Боли уменьшаются, но полностью не купируются. - Беспокоит чувство горечи во рту, возникает на фоне приема жирной пищи, чаще утром, натощак. Как правило, сопровождает чувство тяжести в правом подреберье. - Вздутие живота, урчание кишечника, газы отходят хорошо. - Диспептические явления: склонность к диарее, стул ближе к оформленному с наличием непереваренной пищи, светлый, ближе к белому цвету. - Сухость во рту (беспокоит с августа 2019) Объективный осмотр: вес 60 кг, рост 160 см; состояние удовлетворительное, кожа нормальной окраски В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные, имеется акцент второго тона на аорте. Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени по реберной дуге мягкий, ровный, гладкий, безболезненный. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря. Пузырные симптомы (с-м Мерфи, с-м Кера, с-м Ортне-ра) сомнительные Стул регулярный. Мочеиспускание безболезненное. Положительной динамики состояния пока не наблюдается, т.к. срок госпитализации на данный момент мал (составил 1 день). Стол №5, режим клинический. Выявили нарушение потребностей пациентки: 1. Физиологические: Есть (нарушение аппетита, рвота). 44 Выделять (поносы, запоры). Поддерживать состояние (желтуха, боли в правом подреберье, метеоризм). Поддерживать температуру (лихорадка). Спать, отдыхать (болевой синдром). 2. Психо-социальные: Общаться (изоляция во время госпитализации). Достижение успеха, гармонии. Дефицит знаний о болезни. Самореализация (играть, учиться, работать). Ограничение трудоспособности, изменение образа жизни. Выявили проблемы пациентки: 1. Физиологические: Боль в животе (печёночная колика, постоянные боли). Нарушение аппетита. Тошнота, рвота. Неустойчивый стул. Желтуха. Кожный зуд. Лихорадка. Метеоризм. 2. Психологические: Отсутствие адаптации к болезни. Дефицит знаний о болезни. Эмоциональные нарушения (депрессия, агрессивность). Страх перед операцией. 45 3. Социальные: Материальные трудности. Утрата или снижение трудоспособности. Изоляция на время госпитализации. 4. Духовные: Дефицит духовного сочувствия. Отсутствие самореализации. Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха). 5) Потенциальные проблемы: Риск осложнений от оперативного вмешательства. Риск аспирации рвотных масс во время печёночной колики и развития аспирационной пневмонии. Проблема пациента: Острая боль в правом подреберье (печёночная колика). Цели: Краткосрочная: Боль купируется в течение суток. Долгосрочная: Пациент научится предупреждать болевой приступ. План сестринского вмешательства: 1. Обеспечить физический покой (уложить на правый бок, ноги приведены к животу или помочь принять положение, в котором уменьшаются боли), оказать психологическую поддержку (присутствие в палате медсестры или родственников до купирования приступа), выяснить причину возникновения приступа (нарушение диеты, физическая нагрузка). 2. Вызвать врача. 46 3. Контроль температуры, пульса, АД каждые полчаса, наблюдать за цветом кожи и слизистых, мочи, кала. 4. По назначению врача: Подготовить и подать грелку (на правый бок); Подготовить и вводить анальгетики, спазмолитики (платифиллин, баралгин, но-шпа, атропин и т.д.); Подготовить пациента к исследованиям: лабораторным (анализ крови клинический, анализ крови на билирубин, печёночные пробы, трансаминазы), инструментальным – УЗИ. 5. После купирования боли побеседовать с пациентом о: причинах возникновения приступа, диете: пищевой рацион должен обладать желчегонным действием, содержать достаточное количество растительных жиров (растительное, оливковое масло), белков, витаминов, достаточное количество растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби), режиме: питание должно быть регулярным и дробным (4 – 5 раз в день) с большим количеством жидкости и ограничением легкоусвояемых углеводов, подготовке к дополнительным исследованиям (дуоденальное зондирование холецистография), профилактических мероприятиях (регулярные занятия ЛФК с включением упражнений для брюшного пресса и диафрагмы), способствующих опорожнению желчного пузыря, применение фитопрепаратов (шиповник, бессмертник, кукурузные рыльца и т.д.), приём минеральных вод. 47 6. Обучить методике проведения тюбажа (беззондовое зондирование с использованием: 40% раствора глюкозы, сорбита, минеральных вод, мёда). 7. Лицам с избыточным весом – лечебная гимнастика, разгрузочные дни (творожные, яблочные, кефирные), ограничение калоража. Подготовка пациентки к УЗИ желчного пузыря. Накануне исследования: последний прием пищи должен быть легким и сытным, например, каша на воде без сахара, и не позднее 19.00; необходимо опорожнить кишечник естественным путем. При невозможности этого можно воспользоваться легким слабительным средством или микроклизмой; Утро перед УЗИ: если обследование запланировано на первую половину дня, то от завтрака надо отказаться; если время процедуры назначено на вторую половину, то разрешается легкий завтрак в виде стакана чая и сухарика (интервал между завтраком и исследованием должен быть не менее 6 часов); за 2-3 часа до УЗИ нельзя пить жидкость, поэтому необходимо проконсультироваться с врачом по поводу приема жизненно необходимых лекарственных препаратов; также запрещается курить и пользоваться жевательной резинкой. 48 Важно! УЗИ желчного пузыря проводится строго натощак. В этом случае пузырь полностью наполнен желчью, за счет чего происходит увеличение его размеров. Если выпить даже небольшое количество жидкости, не говоря уже о еде, то начнется процесс желчевыделения, пузырь сожмется, что значительно затруднит диагностику. Подготовка пациента к процедуре сдачи крови 1. Ряд анализов делают натощак. Например, биохимические (глюкоза, холестерол, билирубин и др.) и серологические тесты (сифилис, гепатит В), гормоны (ТТГ, паратгормон) и др. «Натощак» - это когда между последним приёмом пищи и взятием крови проходит не менее 8 часов (желательно - не менее 12 часов). Сок, чай, кофе, тем более с сахаром - тоже еда, поэтому придётся потерпеть. Можно пить воду. 2. Строго натощак (после 12-часового голодания) следует сдавать кровь для определения параметров липидного профиля: холестерол, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды. 3. Если предстоит сдавать общий анализ крови, последний приём пищи должен быть не позже, чем за 1 час до сдачи крови. Завтрак может состоять из несладкого чая, несладкой каши без масла и молока, яблока. 4. Желательно за 1 - 2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. Если накануне состоялось застолье - перенесите лабораторное исследование на 1-2 дня. За час до взятия крови воздержитесь от курения. 5. Содержание многих анализов в крови подвержено суточным колебаниям, поэтому для ряда исследований кровь следует сдавать строго в определенное время суток. Так, кровь на некоторые гормоны (ТТГ и паратгормон), а также на железо сдают только до 10 утра. 49 6. При сдаче венозной крови нужно исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъём по лестнице), эмоциональное возбуждение. Поэтому перед процедурой следует отдохнуть 10 - 15 минут в приёмной, успокоиться. 7. Случается, что врач назначил исследование, но пациенту по разным причинам затруднительно прийти в медицинский офис (болезнь, беременность, дефицит времени и т. п.) В этом случае достаточно вызвать Скорую лабораторную помощь ИНВИТРО, позвонив по тел. +7(495)363-03-63 , и наша процедурная бригада приедет в удобное для вас место и время. 8. Кровь на анализ сдают до начала приёма лекарственных препаратов (например, антибактериальных и химиотерапевтических) или не ранее чем через 10 - 14 дней после их отмены. Исключение составляют случаи, когда хотят исследовать концентрацию лекарств в крови (например, вальпроевой кислоты, антиконвульсантов). Если вы принимаете лекарства, обязательно предупредите об этом лечащего врача. 9. Кровь не следует сдавать после рентгенографии, ректального исследования или физиотерапевтических процедур. 10. При гормональных исследованиях у женщин репродуктивного возраста (примерно с 12 - 13 лет и до наступления климактерического периода) на результаты влияют физиологические факторы, связанные со стадией менструального цикла. Поэтому при подготовке к обследованию на гормоны ФСГ, ЛГ, пролактин, эстриол, эстрадиол, прогестерон следует указать фазу цикла. При проведении исследования на половые гормоны строго придерживайтесь рекомендаций вашего лечащего врача о дне менструального цикла, в который необходимо сдать кровь. 11. При выполнении исследований на наличие инфекций следует учитывать, что в зависимости от периода инфицирования и состояния 50 иммунной системы у любого пациента может быть отрицательный результат. Но, тем не менее, отрицательный результат полностью не исключает инфекции. В сомнительных случаях рекомендуется провести повторный анализ. 12. В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и единицы измерения. Чтобы оценка ваших результатов была корректной и была приемлемость результатов, делайте исследования в одной и той же лаборатории, в одно и то же время. Сравнение таких исследований будет более корректным. День 2. 09.05.19г. Пульс 72, t° 37.0. А/Д-130/85 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Жалобы на горечь во рту, незначительные боли в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье почти не беспокоит. Вздутие живота, урчание кишечника, газы отходят хорошо. Диспептические явления: склонность к диарее, стул ближе к оформленному с наличием непереваренной пищи, светлый, ближе к белому цвету. Кожа нормальной окраски. По легким и сердцу без изменений. По остальным системам без отрицательной динамики. Проблема пациента: Нарушение комфортного состояния, рвота. Цели: Краткосрочная: Рвота прекратится в течение суток, не будет аспирации рвотных масс и обезвоживания. Долгосрочная: Пациент научится предупреждать появление рвоты. План сестринского вмешательства: 1. Обеспечить пациенту комфортные условия: 51 Возвышенное положение в постели, голову повернуть на Отгородить ширмой. Проветривать помещение каждые полчаса по 15 минут. Обеспечить клеёнкой, пелёнкой, ёмкостью для сбора бок. рвотных масс. Осуществлять гигиену полости рта, после каждого акта рвоты (обработка раствором перманганата калия, полоскание кипячёной водой). Оказать психологическую поддержку. Смена нательного и постельного белья. Осматривать рвотные массы (определять их количество, цвет, наличие примесей) при необходимости произвести забор на исследование. Провести обеззараживание рвотных масс 3% раствором хлорамина. Провести уборку помещения. 2. Обучить пациента методике расслабления и глубокого дыхания (через нос) для урежения позывов к рвоте. 3. Обеспечить приём противорвотных средств по назначению врача (церукал, мотилиум). 4. Дать рекомендации по соблюдению диеты (исключение острых, жирных, жареных блюд, маринадов, консервов, грибов и т.д.). Подготовка к фиброгастроскопии Главным условием проведения ФГДС является отсутствие пищевых масс в желудке и двенадцатиперстной кишки. Поэтому подготовка к ФГДС заключается в отказе от пищи за 8-12 часов до эндоскопии. За 3-4 часа до сна можно съесть легкий ужин. С утра запрещается: есть, чистить зубы, курить, жевать жвачку. По совету врача с утра следует выпить один стакан 52 негазированной минеральной или кипяченой воды. Если эндоскопия желудка назначена во второй половине дня, то в день исследования можно принять легкий завтрак, но не позднее 9 часов утра. С собой на прием надо взять: амбулаторную карту, направление на ФГДС, предыдущий результат ФГДС, полотенце или пеленку, бахилы. Непосредственно перед эндоскопией надо удалить изо рта съемные зубные протезы (если имеются), снять очки, стесняющий платок или галстук с шеи. Важно положительно себя настроить, постараться не волноваться и расслабиться. Нервное напряжение может вызвать спазм пищевода или желудка, что затруднит процедуру и сделает ее менее информативной. Подготовка к УЗИ брюшной полости. Если вы внимательно слушали учителя на уроке физики, то знаете, что воздух – очень плохая среда для распространения ультразвука. По этой причине необходимо снизить газообразование перед проведением УЗИ. Для этого за 2-3 дня до проведения УЗИ следует начать соблюдать диету, исключающую продукты, усиливающие газообразование. Продукты, которые не следует есть при подготовке к УЗИ органов брюшной полости: бобовые; молочные продукты; кондитерские изделия и сладкое; черный хлеб; сырые овощи и фрукты; жирное мясо; квашеная капуста; крепкий кофе, алкоголь, соки. Этот список я взял из памятки, которую мне выдали перед исследованием. Удивлен, что в нем не оказалось газированной воды. Я не 53 врач, но все же уверен, что при подготовке к УЗИ газировку необходимо обязательно исключить. Принимать пищу в течение дня лучше чаще, но меньшими порциями (4-5 раз оптимальный вариант). Питьевой режим обычный. В дополнение к диете врач, направляющий вас на УЗИ может назначить прием препаратов, улучшающих пищеварение и снижающих газообразование (к первым, например, относится фестал, ко вторым – активированный уголь). Непосредственно перед исследованием запрещается принимать пищу в течение 8-12 часов, пить воду тоже не рекомендуется. Обычно УЗИ проводится утром, в таком случае последний прием пищи – это ужин. Но исследование может проводиться и в дневное время. Тогда пациенту разрешается позавтракать не менее чем за 6 часов до процедуры. С питанием при подготовке к УЗИ брюшной полости разобрались, теперь давайте обратим внимание на другие моменты. Подготовка к УЗИ органов брюшной полости не подразумевает прекращения лечения, но стоит предупредить об этом как врача, направляющего вас на исследование, так и врача ультразвуковой диагностики. День 3. 10.05.19г Пульс 68, t° 36.8. А/Д-140/90 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Жалобы не беспокоят (горечь во рту прошла, боли в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье почти не беспокоит. Стул стал более оформленным. Кожа нормальной окраски. По легким и сердцу без изменений. По остальным системам без отрицательной динамики. Проблема пациента: Дефицит знаний о болезни. 54 Цель: Пациент продемонстрирует знания о болезни к моменту выписки. План сестринского вмешательства: 1. Провести с пациентом беседу о сущности его заболевания. 2. Подобрать литературу по заболеваниям желчного пузыря и желчевыводящих путей, поощрять стремление пациента расширять свои знания по теме. 3. Побеседовать с родственниками пациента о рациональном питании при данной патологии (исключение жирного, жареного, маринованного, копчёностей), предпочтительно паровой кулинарной обработке. 4. Проверить уровень информированности пациента и его мотивацию на выполнение рекомендаций врача. Убедить в важности этой информации для предупреждения осложнений. День 4. 11.05.19г. Пульс 68, t° 36.6. А/Д-120/80 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Жалобы не беспокоят. Стул оформленный. Кожа нормальной окраски. По легким и сердцу без изменений. По остальным системам без отрицательной динамики. Подготовка перед дуоденальном зондировании. Очень важна правильная подготовка пациента к дуоденальному зондированию. Процесс представляет собой комплекс мер, состоящий из следующих действий: 55 отмены приема желчегонных, слабительных, спазмолитических и ферментных лекарственных препаратов за 5 дней до предполагаемого зондирования; диеты, которую нужно начать соблюдать за 2-3 дня до исследования; отказа от пищи за 12 часов до процедуры – зондирование осуществляется натощак; очистки кишечника вечером перед дуоденальным исследованием. Диета перед зондированием Подготовка к дуоденальному зондированию предполагает соблюдение диеты. Ограничения в питании не являются строгими – накануне исследования пациенту разрешено есть обычную для него пищу. Специалисты рекомендуют ограничить потребление большого количества продуктов, которые стимулируют работу желчевыводящей системы. Следует есть меньше жирного и жареного, растительного масла, блюд, в состав которых входят яйца, супов на основе наваристых рыбных и мясных бульонов, сметаны, сливок, сладостей. Не рекомендуется употреблять крепкий чай, кофе, газированные напитки, алкоголь. Сильное возбуждающее воздействие на желчный пузырь оказывают фрукты, овощи и ягоды. При употреблении этих продуктов существенно усиливается секреторная функция органа. Не стоит сочетать овощи с растительными маслами. Такой союз провоцирует желчевыделение. Диета должна соблюдаться пациентом на протяжении 2-3 дней перед дуоденальным исследованием. 56 День 5. 12.05.19г. Пульс 70, t° 36.6. А/Д-120/70 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Жалоб нет. Стул оформленный. Кожа нормальной окраски. По легким и сердцу без изменений. По остальным системам без отрицательной динамики. Обучение первичной и вторичной профилактике при данном заболевании. (см. Гл.2, 2.4) ТЕРАПИЯ И ЕЕ ОБОСНОВАНИЕ Задачи терапии: • устранение болевого синдрома • устранение воспалительного синдрома Пациентке было назначено: Режим: клинический. При гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей постельный режим не рекомендуется. Питание: Питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупредить застой желчи в желчевыводящих путях, обеспечивать профилактику образования желчных камней. Пациентке был назначен Стол №5, он показан при хронических холециститах в стадии нерезкого обострения. Диета физиологически полноценная, количество белков, жиров и углеводов определяют физиологическими потребностями организма, исключают сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), 57 тугоплавкие жиры, жареные блюда, продукты, богатые холестерином, пуринами, диету обогащают овощами и фруктами, за счет чего усиливаются желчегонное действие других пищевых веществ, перистальтика кишечника, обеспечивается максимальное выведение холестерина с калом. Обработка: пищу готовят в вареном виде. Энергетическая ценность: Суточный рацион содержит белков 80-90 г, жиров 80-90 г, угле-водов 300-350 г, что составляет около 2200-2500 ккал. Режим питания: дробный (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи. Температура пищи: пища в теплом виде, холодные блюда исключаются. Больной рекомендуются: супы молочные, овощные; нежирные сорта мяса (говядина, курица) и рыбы (треска, лещ, окунь) в отварном или паровом виде; каши; лапша; разные овощи в сыром, отварном, запеченном виде; салаты. Яйца всмятку (одно в 1-2 дня), белковые омлеты 2-3 раза в неделю. Рекомендуются кисло-молочные продукты. Разрешается некрепкий чай, кофе, фруктовые, овощные соки. Очень полезны растительные жиры. Достаточное количество белка и растительных жиров повышает холатохолестериновый коэффициент желчи и уменьшает таким образом ее литогенность. Медикаментозное лечение: 1. Устранение болевого синдрома Одестон (гимекромон) 1т (200 мг) 3 р/д за 30 мин до еды. Препарат с выраженным спазмолитическим и желчегонным действием. Оказывает спазмолитическое действие избирательно на желчные пути и сфинктер Одди. Уменьшает застой желчи и предотвращает осаждение кристаллов холестерина. Учитывая, что у пациентки гипокинетическая дискинезия 58 желчевыводящих путей, то этот препарата противопоказан, т.к. он может усугубить гипотонию ЖВП, ухудшить отток желчи и способствует ее застою. Р/р Церукала - по 2 мл (10 мг) 2 р/д в/м – Является блокатором дофаминовых рецепторов Д2, а также серотониновых (5-НТ3) рецепторов. Обладает регулирующим влиянием на тонус гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и противорвотным действием. Для устранения болевого синдрома при гипокинетической дискинезии ЖВП рекомендовано применение холекинетиков.(они повышают тонус желчного пузыря, способствуют его опорожнению и тем самым устраняют болевые ощущения в правом подреберье): - растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1-2 столовые ложки 3 раза в день перед едой, многоатомные спирты — ксилит или сорбит по 15-20 г на 1/2 стакана теплой воды 2-3 раза в день, 20-25% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2-3 раза в день перед едой. Эти лекарства обладают холекинетической активностью, вызывают сокращение желчного пузыря и его опорожнение благодаря высвобождению интестинального холецистокинина из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При болях в области подреберья, обусловленных застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической дискинезии, показаны дуоденальные тюбажи без зонда: больная принимает утром натощак 20-25 г ксилита (или сорбита), растворенного в 100-150 мл теплой кипяченой воды, после этого она должна лежать 1.5-2 ч на правом боку с теплой грелкой. Эту процедуру проводят 2 раза в неделю, курс лечения состоит из 6-8 процедур. В период выраженного обострения заболевания "слепые дуоденальные зондирования" не рекомендуются. Сибазон - 5 мг на ночь – препарат действует успокаивающе, снимает 59 эмоциональное напряжение, уменьшает беспокойство. Оказывает миорелаксантный и противосудорожный эффект. 2. Устранение воспалительного синдрома – микробное воспаление в желчном пузыре развивается, когда инфицирование происходит на фоне застоя желчи, что наблюдается у больной. Поэтому необходимо проведение антибактериальной терапии. 3. С этой целью ей было назначено следующее: Фуразолидон - таблетки по 50 мг х 4 р/д. Курс 8-10 дней. Эффективен против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Положительным свойством фуразолидона является то, что он не угнетает иммунные свойства организма, как большинство антибиотиков, но даже активизирует их. Концентрация препарата в желчи в 200 раз превышает его содержание в сыворотке крови. Также он активно воздействует на лямблиоз, если таковой имеется. Критерии эффективности проводимой терапии: • уменьшение и исчезновение симптомов заболевания • Нормализация СОЭ, п/я нейтрофилов. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Относительно благоприятный на ближайший и отдаленный период, учитывая степень тяжести, эффект от терапии. Так как у пациентки наблюдается застой желчи в желчном пузыре и обнаруживается осадок (УЗИ), то в последующем это может привести к переходу из некалькулезного в калькулезный холецистит. 2.3. Роль медицинской сестры в первичной и вторичной профилактике хронического холецистита. Первичная профилактика включает в себя: 60 Соблюдение режима питания, занятия физической культурой. Необходимо проведение санитарно – гигиенических мероприятий по борьбе с паразитами (аскаридоз и др.), своевременное выявление инвазированных лиц путем диспансеризации. Следует санировать очаги инфекции (небные миндалины, придаточные пазухи носа, уши, воспалительные заболевания женской половой сферы у больных холециститом). Вторичная профилактика включает в себя: Это в первую очередь, правильный режим питания: 4-5–раз в день. Обязательно исключить обильный прием пищи на ночь, жирной и в сочетании с алкогольными напитками. Прием пищи должен осуществляться каждый день в одно и то же время. Еще одним немаловажным условием профилактики холецистита является достаточное употребление жидкости: не менее 1,5-2 л в течение дня. В качестве вторичной профилактики также показаны диеты, способствующие снижению веса, например, низкокалорийная диета и разгрузочные дни, когда можно питаться следующими блюдами: - молочно-творожные - фруктовые - овощные - овсяные - мясные Ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи, для пожилыхпосещение групп оздоровления при стадионах)-помогут создать условия, при которых желчь не будет скапливаться в нашем организме и тем самым вредить ему. Следует уделять серьезное внимание лечению воспалительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Своевременное 61 выявление продуктов, оказывающих аллергическое действие, и их исключение из рациона питания, также входят в комплекс мероприятий по предупреждению холецистита [12,с.363]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключении стоит отметить, что хронический холецистит – одно из наиболее распространенных заболеваний желчного пузыря. В возникновение хронического холецистита главной причиной является инфекция. Итак, в данной работе мы смогли провести теоретический анализ научной литературы по теме исследования и рассмотреть этиологию и патогенез хронического холецистита, рассмотреть классификацию и клиническую картину хронического холецистита, изучение роли медицинской сестры в оказании помощи пациентам, страдающим хроническим холециститом. Медицинская сестра должна уметь планировать уход за пациентом с холециститом и объяснять пациенту мероприятия по профилактике обострений хронического холецистита. От работы среднего медицинского персонала зависит дальнейшее состояние и здоровье пациентов. Медицинская сестра: обучает, мотивирует пациента, проводит психологическую поддержку, выполняет назначенные манипуляции, проводит гигиенические мероприятия в постели. Добросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей – залог выздоровления пациента и профилактика возможных осложнений. Должный уход – это основа благополучной реабилитации и скорейшего выздоровления пациента. Рекомендации пациентам с хроническим холециститом: - соблюдение ЗОЖ (обязательное исключение курения); 62 - соблюдение диеты, исключение жирной пищи, следить за своим весом; - закаливание; - избегать вредные условия труда, психоэмоциональные нагрузки; - поддержание иммунитета (прием витаминов в осенне-весенний период); - санаторно-курортное лечение. 63 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ 1. ФЗ №323 от 21 ноября 2011года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 2. Приказ Минздрава России от 5 августа 2003 г № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями). 3. Отраслевая программа развития сестринского дела Российской Федерации. 4. Аксенова, А. М. Влияние мануальной терапии и лечебной физкультуры на регуляторные процессы у больных хроническим некалькулезным холециститом: Учебник / А. М. Аксенова. М.: Книга, 2013. – 200с. 5. Барановский, А. Ю. Гастроэнтерология: учебник / А. Ю. Барановского. – СПб.: Питер, 2012. – 200с. 6. Ветшев, П. С. Желчнокаменная болезнь и холецистит. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии: учебник / П. С. Вет-шев. – М.: Медицина, 2015. – 220с. 7. Власов, В. В. Введение в доказательную медицину: учебник В. В. Власов. – М.: Медиа-Сфера, 2010. – 227с. 8. Вялов, С. С. Холецистит некалькулезный хронический: учебник / С. С. Вялов. – М.: МЕД прессинформ, 2012. – 464с. 9. Горбунов, А. Ю. Опыт лечения больных желчнокаменной болезнью с сопутствующим хроническим гастритом сульфатной натриевокальциевой минеральной водой: учебник / А. Ю. Горбунов. – М.: Книга, 2010.– 225с. 10. Григорян, Э. Г. Электрофорез экстракта растений тутового дерева и 64 лечебного торфа в восстановительном лечении хронического некалькулезного холецистита: учебник / Э. Г. Григорян. – М.: Книга, 2008. – №5. – 14с. 11. Григорьев, П. Я. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения: учебник / П. Я. Григорьев – М.: Книга, 2013. – 300с. 12. Гордиенко, А. В. Современные классификации заболеваний внутренних органов: учебник / А. В. Гордиенко – М.: Книга, 2015. – 200с. 13. Зубовский, Г. А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей: Учебник / Г. А. Зубовский. – М.: Медицина, 2008. – 240с. 14. Зюзенков, М. В. Поликлиническая терапия: учебное пособие / М. В. Зюзенков. – М.: Книга, 2012. – 608с. 15. Ивашкин, В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: учебник / В. Т. Ивашкин. – М.: М-Вести, 2007.– 416с. 16. Ильченко, Г. Я. Первичная медико-санитарная помощь : учебник / Г. Я. Ильченко. – Ростов н/Д.: Феникс, 2010. – 310с. 17. Козлова, Л. В. Основы реабилитации: Учебные пособия / Л. В. Козлова. – Ростов н/Д.: Феникс, 2008. – 480с. 18. Коньков,М. А. Хронический холецистит: клинико-биохимические аспекты литогинеза: учебник / М. А. Коньков. – М.: Книга, 2015. – 300с 19. Корячкин, В. А. Организация лечения хронического болевого синдрома, стандарты и рекомендации: учебник / В. А. Корячкин. – М.: Книга, 2016. –144с. 20. Куликов, А. Г. Заболевания органов пищеварения и возможности озонотерапии: Учебник / А. Г. Куликов. – М.: Медицина, 2011. – 310с. 21. Лещинский, Л. А. Профилактика желчнокаменной болезни: Учебник / Л. А. Лещинский – М.: Знание, 2000. – 200с. 22. Лисовский, В. А. Комплексная профилактика заболеваний и 65 реабилитация: Учебник / В. А. Лисовский. – М.: Советский спорт, 2014. – 75с. 23. Струтынский, А. В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика: учебник / А. В.Струтынский.– М.: Книга, 2011. – 480с. 24. Скворцов, В. В. Основы пропедевтики внутренних болезней: учебник / В. В. Скворцов. – М.: Книга, 2015. – 247с. 25. Федюкович, Н. И. Внутренние болезни: учебное пособие / Н. И. Федюкович. – Ростов н/Д.: Феникс, 2000. – 301с. 26. Шашель, В. А. Восстановительное лечение хронических заболеваний органов пищеварения: Учебник / В. А. Шашель – М.: Медицина, 2003. –360с. 27. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: Учебник / Ш. Шерлок – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2012. – 859с. 28. Яковенко, Э. П. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (диагностика и лечение): Учебник / Э. П. Яковенко – М.: Мед-практика, 2010.–300с. 66 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного № 327 Ф.И.О. пациента Иванов И.И.. Диета Адрес проживания: г.Майкоп ул. Пионерская, 15 соблюдает аллергия Телефон 499-157-98-13 Диспепсические расстройства Лечащий врач Сидоров С.В. тошнота Диагноз экссудативный плеврит рвота Дата поступления 13.02.19 время 11.35 тяжесть, дискомфорт в области живота первичное Физиологические отправления повторное Мочеиспускание Поступил по скорой помощи самостоятельно обычное по частоте учащенное редкое направление поликлиники болезненное перевод ночное (сколько раз) 1 Способ транспортировки в отделение недержание на каталке наличие катетера на кресле Функционирование кишечника пешком Сознание Частота _____________________________ Характер стула ясное контактен жидкий ориентирован твердый дезориентирован недержание спутанное стома обычной консистенции сопор ступор кома Потребность в движении Потребность в дыхании независим Дыхание зависим – полностью; частично свободное Ходьба пешком затруднено Частота дыхательных движений 24 в мин самостоятельно с посторонней помощью 67 Частота пульса 96 в минуту АД 130/80мм рт.ст. использование дополнительных приспособлений Является курильщиком нет да Количество выкуриваемых сигарет________ ____________________________________ Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может ходить по лестнице Кашель да – сухой; с мокротой сидеть на стуле нет дойти до туалета Потребность в адекватном питании и питье перемещаться в Масса тела82кг рост 168см постели Принимает пищу и питье контрактуры самостоятельно нуждается в помощи Аппетит нормальный пониженный повышенный отсутствует Болеет ли сахарным диабетом да нет Если «да», то как регулирует заболевание парез______________________________ паралич____________________________ Риск падения да нет Риск развития пролежней да нет Количество баллов по шкале Ватерлоу_ нет риска - 1 - 9 баллов, есть риск - 10 баллов, инсулин сахароснижающие таблетки высокая степень риска - 15 баллов, диета очень высокая степень риска - 20 баллов Зубы сохранены отсутствуют частично сохранены Имеются ли съемные зубные протезы Да – сверху; снизу нет Принимает жидкость ограниченно достаточно Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, личная гигиена Потребность в сне спит хорошо независим использует снотворные зависим – полностью, частично храпит Одевается, раздевается Факторы нарушающие сон_______________ самостоятельно с посторонней помощью Имеет ли выбор одежды да нет Потребность трудиться и отдыхать работает водитель не работает пенсионер 68 Заботится ли о своей внешности учащийся Опрятен инвалидность Неряшлив Возможность общения Не проявляет интереса Разговорный язык русский Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может мыть руки умываться чистить зубы ухаживать за протезами бриться провести гигиену промежности причесываться принять душ, ванну мыть голову стричь ногти Состояние кожи сухая нормальная жирная отечная Размещено на Allbest.ru ПРИЛОЖЕНИЕ 2 СПИСОК МАНИПУЛЯЦИЙ ВЫПОЛНЕНИЕ ПОДКОЖНОЙ ИНЪЕКЦИИ Цель: лечебная профилактическая. Оснащение: 1. Стерильные предметы ухода: шприц емкость 1 мл, 2 мл, 5 мл., иглы длиной 20 мм, сечением 0,4-0,6 мм, игла для набора лекарственного средства (длиной 60 мм, сечением 1 мм), пинцет, ватные шарики, 2 почкообразных лотка, салфетки. 2. Ампула с лекарственным средством. 3. Стерильный пинцет в стерильной емкости. 4. Спирт. 5. Лоток для использованного материала, пилочка. 69 АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ 1.Подготовка к процедуре. 1. Обработайте руки, наденьте перчатки. 2. Соберите стерильный шприц. 3. Наберите в шприц лекарственное средство, вытесните воздух. Если лекарство набирали из ампулы, иглу не меняйте, если из флакона – смените иглу. 4. Проведите психологическую подготовку пациента, сообщите необходимую информацию о лекарственном препарате. 5. Помогите пациенту занять нужное положение. - передне - наружная поверхность бедра; - передняя брюшная стенка; - подлопаточная область. 2.Выполнение процедуры. 6. Обработайте кожу в месте инъекции (участок кожи размером 10/10 см) Ватным шариком со спиртом, вторым ватным шариком со спиртом обработайте непосредственно место инъекции. 7. Зажмите пятым пальцем своей левой руки третий ватный шарик со спиртом. 8. Возьмите шприц в правую руку так, чтобы срез иглы был сверху: - держите поршень пятым пальцем, муфту- иглы вторым пальцем, а остальными цилиндр. 9. Возьмите левой рукой кожу в складку треугольной формы основанием вниз. 10. Введите иглу под кожу под углом 45 С в основании кожной складки, быстрым движением, но не рывком, на глубину 15 мм. 11. Перенесите левую руку на поршень и введите лекарственное средство медленно. Запомните! Не перекладывайте шприц из руки в руку. 12. Извлеките иглу, продолжая придерживать ее за канюлю. - прижмите место вкола ватным шариком со спиртом. 3.Окончание процедуры. 13. Спросите пациента о самочувствии. 14. Бросьте ватный шарик в лоток для использованного материала. 15. Снимите перчатки: - вымойте руки; - обработайте шприц согласно приказу № 408; - уберите рабочее место. Примечание: Для проведения инъекции в палате, медсестра кладет шприц с набранным лекарственным средством и ватные шарики со спиртом на стерильную салфетку в стерильном лотке. Ампулу с масляным раствором, не вскрывая, подогревают на водяной бане до температуры 38 С. 70 ВЫПОЛНЕНИЕ ВНУТРИМЫШЕЧНОЙ ИНЪЕКЦИИ Цель: лечебная. Оснащение: 1.Стерильные: шприц, иглы длиной 6-8 см, сечение 0,8-1,5 мм (2шт), игла для набирания лекарственного средства, пинцет, салфетка, лоток, ватные шарики. 2. Лекарственное средство. 3. Спирт. 4. Лоток для использованного материала. Анатомические области для внутримышечных инъекций: верхненаружный квадрант ягодицы, средняя треть наружной поверхности бедра, наружняя поверхность плеча (рука). АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ 1.Подготовка к процедуре. 1. Проведите психологическую подготовку пациента, объясняя ему ход предстоящей процедуры. Дайте необходимую информацию о лекарственном средстве. Помните! Пациент не должен стоять во время инъекции, так как при этом мышцы напряжены, что может стать причиной поломки и отрыва иглы от канюли. 2. Отгородите пациента ширмой на время инъекции (если он в палате не один). 3. Помогите пациенту занять для данной инъекции удобное положение («на животе» или «на боку»). 4. Обработайте руки, наденьте перчатки. 5. Соберите шприц. 6. Наберите в шприц лекарственное средство. Вытесните воздух. 2.Выполнение процедуры. 7. Определите место инъекции, пропальпируйте, обработайте место инъекции двумя ватными шариками, смоченными в спирте. 8. Возьмите шприц в правую руку так, чтобы муфту иглы придерживать пятым пальцем, рукоятку поршня – вторым пальцем, а остальные пальцы держат цилиндр. 9. Прижмите ватный шарик со спиртом пятым пальцем левой руки, растяните мягкие ткани в области инъекции 1-м и 2-м пальцами левой руки. 10. Введите иглу в мышцу под углом 90 С решительным движением правой руки, оставив 1 см иглы от муфты иглы до кожи. 11. Перенесите левую руку на поршень, потяните поршень вверх, убедитесь, что в шприц не поступает кровь. Введите раствор. 12. Извлеките иглу. Прижмите место прокола ватным шариком. 3.Окончание процедуры. 13. Снимите перчатки. 14. Помогите пациенту занять удобное для него положение. 15. Выясните состояние пациента после инъекции. 71 16. Уберите шприц. 17. Вымойте руки. 18. Обработайте шприц согласно приказу № 408. ВЫПОЛНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ ИНЪЕКЦИИ. Цель: лечебная, диагностическая. Оснащение: 1.Стерильные предметы ухода: шприц емкостью 10-20 мл, три иглы длиной 40-60 мм, диаметром 0,8 мм (игла 60 мм для набора лекарственного средства, две иглы длиной 40 мм – для инъекции), пинцет, салфетка, лоток, ватные и марлевые шарики, почкообразный лоток, перчатки, маска. 2. Ампула или флакон со стерильным лекарственным средством, спирт. 3. Резиновый жгут, клеенчатая подушечка, лоток для использованного материала, штанглаз с раствором 0,5% хлоргекседина. Медсестра работает в маске, перчатках. Анатомические области для внутривенных инъекций: вены локтевого сгиба, предплечья, кисти; для детей – вены височной области. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ 1.Подготовка к сборке шприца. 1. Подойдите к стерильному столу. Откройте цапками верхний клапан стерильной простыни. Сложите ее гармошкой. 2. Возьмите со стерильного стола пинцет. 3. Перенесите пинцетом почкообразный лоток на ладонь другой руки. 4. Уложите этим же пинцетом в лоток салфетку, сложенную в четыре слоя. Отверните два верхних слоя. Положите пинцетом на два нижних слоя салфетки: - цилиндр шприца; - поршень; - три иглы; - четыре (пять) марлевых шарика и один – два ватных. 5. Поставьте лоток на рабочий столик, а пинцет положите на место. 6. Возьмите цапки и закройте стерильный стол. 2.Сборка шприца. 1. Возьмите пинцет из штанглаза; возьмите пинцетом цилиндр шприца (у его конуса) и положите на кончики четырех пальцев левой руки; возьмите пинцетом поршень (у основания или рукоятки) и осторожно вставьте его в цилиндр шприца; поставьте пинцет в штанглаз. 2. Введите поршень вращательными движениями правой руки не до конца цилиндра шприца. (Если имеется съемная крышка поршня – закрепите ее). Зафиксируйте поршень пятым пальцем левой руки. 3. Возьмите из штанглаза пинцет. Возьмите пинцетом иглу для набора лекарственного 72 средства за канюлю. Наденьте ее на подыгольный конус. Притрите иглу пинцетом. Поставьте пинцет в штанглаз. 4. Поверните шприц иглой вверх. Проверьте проходимость иглы, продвинув поршень до конца цилиндра шприца. Положите шприц в лоток на салфетку. 3.Набор лекарственного средства. 1. Возьмите ампулу с лекарственным средством. Прочитайте вслух название, дозу, проверьте годность лекарственного средства. 2. Возьмите пинцетом из штанглаза ватный шарик из лотка. Поставьте пинцет в штанглаз. 3. Смочите ватный шарик спиртом и обработайте им шейку ампулы. Подпилите ампулу и отломите ее кончик этим же шариком. Положите ватный шарик в лоток для использованного материала. 4. Зафиксируйте ампулу между вторым и третьим пальцами левой руки. Возьмите шприц в правую руку, фиксируя иглу вторым пальцем, а поршень – пятым. 5. Введите иглу в ампулу, не касаясь ее стенок. Наберите из ампулы заданную дозу лекарственного средства, потягивая поршень вниз. Положите пустую ампулу в лоток для использованного материала. Снимите пальцами иглу для набора лекарственного средства со шприца и положите ее в лоток для использованного материала. 6. Возьмите из штанглаза пинцет. Возьмите пинцетом из лотка иглу для инъекции за ее канюлю. Наденьте ее на подыгольный конус. Притрите иглу пинцетом. Поставьте пинцет в штанглаз. 7. Возьмите шприц в правую руку. Фиксируйте вторым пальцем канюлю иглы, пятым – поршень шприца, остальными охватите цилиндр шприца сверху. Поверните шприц иглой вверх и установите вертикально на уровне глаз. Вытесните воздух и одновременно проверьте иглу на проходимость для чего: продвиньте поршень вверх первым пальцем левой руки до появления капли лекарственного средства на конце иглы. ВНИМАНИЕ! Введение в вену даже небольшого количества воздуха приводит к воздушной эмболии и гибели пациента. 8. Уложите шприц в лоток на салфетку (игла не должна касаться салфетки). Возьмите пинцет из штанглаза. Возьмите пинцетом из лотка четыре марлевых шарика и закройте шприц слоем салфетки. Смочите шарики спиртом и положите три шарика в лоток на третий слой салфетки. Прикройте шарики верхним слоем салфетки. Четвертый шарик (для обработки рук непосредственно перед проведением инъекции) положите на верхний слой салфетки. 4.Подготовка к пунктированию. 1. Помогите пациенту удобно сесть (лечь). Спросите о его самочувствии. 2. Проведите психологическую подготовку пациента, объясняя ему ход предстоящей процедуры. Дайте необходимую информацию о лекарственном средстве. Помните! Доброжелательная спокойная беседа с пациентом предупреждает и уменьшает боль, 73 чувство страха, возникающее перед инъекцией. 3. Положите его руку на стол (кровать). Под руку пациента в области локтевого сгиба подложите клеенчатую плоскую подушечку (для максимального разгибания руки в локтевом суставе). 4. Возьмите резиновый жгут. Наложите его на среднюю часть плеча пациента (на рубашку или салфетку) так, чтобы его свободные концы были направлены вверх , а петля жгута – вниз. Внимание! При правильном положении жгута пульс должен пальпироваться. 5. Попросите пациента несколько раз сжать и разжать кулак для лучшего наполнения вены. Сделайте несколько поглаживающих движений ладони по ходу тока венозной крови от кисти к локтевому сгибу и одновременно исследуйте вену и место инъекции пальцами своей руки. Попросите пациента зажать кулак (при хорошем наполнении вены). 6. Возьмите из лотка стерильный марлевый шарик для обработки рук. Обработайте им свои руки. Положите шарик в лоток для использованного материала. 7. Откройте рукой верхний слой салфетки и возьмите смоченные спиртом стерильные марлевые шарики. Первым шариком обработайте область локтевого сгиба по спирали и положите шарик в лоток для использованного материала. Вторым шариком обработайте место инъекции и положите шарик в лоток для использованного материала. Третий стерильный марлевый шарик зажмите мизинцем своей левой руки. 5.Пунктирование вены. Пунктирование вены одномоментным способом. 1. Зафиксируйте вену, для чего первым пальцем левой руки натяните кожу ниже места инъекции, несколько смещая ее книзу. 2. возьмите из лотка шприц правой рукой, фиксируя вторым пальцем канюлю иглы сверху, пятым пальцем – поршень, охватив остальными пальцами цилиндр шприца сверху. 3. Проверьте отсутствие воздуха. 4. Держите шприц срезом иглы вверх по ходу вены (почти параллельно кожи пациента). 5. Проколите одновременно кожу и вену. Запомните! При пунктировании в вену вы ощущаете «попадание в пустоту». Убедитесь, что игла в вене, для этого слегка потяните поршень шприца на себя – в цилиндре шприца должна появиться кровь. 6. Попросите пациента разжать кулак и снимите жгут. Еще раз убедитесь, что игла в вене, для этого слегка потяните поршень на себя, кровь появляется в цилиндре шприца. 7. Введите медленно лекарственное средство, нажимая на поршень большим пальцем левой руки, оставив в шприце 1-2 мл. ВНИМАНИЕ! Вводите лекарственное средство не до конца, немного оставляя его в цилиндре шприца для предупреждения введения в вену пузырьков воздуха. Во время инъекции наблюдайте за самочувствием пациента. При малейшем ухудшении состояния: - прекратите введение лекарственного средства; - срочно вызовите врача; 74 - выполняйте все его назначения. 8. По окончании введения лекарственного средства приложите к месту инъекции марлевый шарик, зажатый мизинцем вашей руки. 9. Извлеките иглу и прижмите шарик к месту инъекции на 5 минут. Убедитесь, что состояние больного удовлетворительное. Через пять минут шарик положите в лоток для использованного материала. 6.Окончание процедуры. 1. Снимите перчатки. Вымойте руки. Обработайте шприц согласно приказу № 408. Примечание: 1.Пунктировать вену можно двухмоментным способом. 2. Прокалывайте вначале иглой кожу пациента и продвигайте иглу вдоль боковой стенки вены на 1/3 длины иглы. Слегка изменив направление иглы в сторону вены осторожно пунктируйте ее, ощутив «попадание в пустоту». ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВНУТРИВЕННОЙ ИНЪЕКЦИИ. 1.Эмболия воздушная и масляная. 2. Австралийский антиген. 3.Анафилактический шок. 4. СПИД. 5.Сепсис. 6.Сывороточный гепатит. 7.Тромбофлебит. 8.Некроз тканей при попадании концентрированного раствора в подкожножировой слой. 9.Гематома. 10.Повреждение нервного ствола. 11.Повреждение артерий. СБОР СИСТЕМЫ ДЛЯ ВНУТРИВЕННЫХ ВЛИВАНИЙ И ПОДКЛЮЧЕНИЕ К ВЕНЕ. Цель: лечебная. Оснащение: 1.Стерильные: система, воздушная игла с мандреном, 2 иглы для пункции вены, шприц, пинцет, марлевые и ватные шарики, салфетки, перчатки. 2. Флакон со стерильным лекарственным средством. 3. Резиновый жгут, клеенчатая подушка, лоток для использованного материала, лейкопластырь. 4. Штатив. 5. Зажимы Кохера и Мора. 6. Емкость с дез.раствором. А. СБОР СИСТЕМЫ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ 75 1.Подготовка к процедуре. 1. Проведите психологическую подготовку пациента, объясните цель и ход предстоящей процедуры, получите его согласие. 2. Приготовьте флакон с лекарственным средством: прочтите вслух название препарата, проверьте годность препарата к применению. 3. Обработайте металлический кружок крышки колпачка на флаконе марлевым шариком, смоченным спиртом. 4. Снимите металлический кружок крышки пинцетом (зажимом), взятым из штанглаза. 5. Обработайте пробку флакона ватным шариком, смоченным спиртом и оставьте его на крышке флакона. 6. Обработайте руки, наденьте стерильные перчатки. 7. Уложите со стерильного стола в почкообразный лоток: матерчатую салфетку, марлевую салфетку, шприц, 2 иглы для пункции вены, пакет с системой, 6-7 марлевых шариков. 8. Поставьте лоток на рабочий стол, закройте стерильный стол. 9. Проверьте повторно название лекарственного средства. 2.Выполнение процедуры. 10. Откройте пинцетом из штанглаза пакет с системой. 11. Положите пинцетом стерильный марлевый шарик в одну руку. 12. Возьмите пинцетом воздушную иглу. 13. Прикройте муфту иглы марлевым шариком. 14. Уберите ватный тампон с крышки флакона. 15. Введите иглу, держа за муфту, до дна флакона. 16. Поверните флакон вверх дном, укрепите его на штативе. 17. Возьмите пинцетом систему за два конца одновременно, расправьте ее. 18. Пережмите зажимом Кохера конец системы с канюлей. 19. Повесьте зажим на крючок штатива так, чтобы канюля не касалась штатива. 20. Протрите пробку флакона шариком, смоченным спиртом. 21. Введите иглу системы во флакон до упора. 22. Снимите с крючка зажим Кохера, другой рукой переверните резервуар – капельницу и поднимите ее до уровня флакона. 23. Откройте зажим Кохера, придерживая им конец системы. 24. Заполните раствором резервуар – капельницу. 25. Закройте зажим и возвратите резервуар – капельницы в исходное положение, не опуская конец системы ниже капельницы. 26. Откройте зажим и медленно заполните систему до полного вытеснения воздуха из системы, наблюдая за контрольной стеклянной трубкой. 27. Закройте зажим Кохера и повесьте его на крючок штатива. 28. Прикройте канюлю системы стерильным марлевым шариком, закрепите его зажимом. 76 29. Закрепите зажим Мора выше резервуара – капельницы. 3.Окончание процедуры. 30. Приготовьте две полоски узкого лейкопластыря длиной 4-5 см, закрепите их на стойке штатива. Б. ПОДКЛЮЧЕНИЕ СИСТЕМЫ К ВЕНЕ 1.Подготовка к процедуре. 1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию. 2. Перенесите к постели пациента: - стерильный лоток с уложенным в него шприцем, иглами, марлевыми шариками, смоченными спиртом, салфеткой; - штатив с собранной системой; - лоток для использованного материала; - жгут; - клеенку; - клеенчатую подушку. 3. Помогите пациенту занять удобное положение 2.Выполнение процедуры. 4. Проведите пункцию вены как описано в манипуляции «Венепункция» с пункта 3 по п. 14. 5. Отсоедините иглу от шприца с помощью марлевой салфетки, оставив ее под иглой. 6. Откройте зажим Кохера на системе, спустите первые капли жидкости из системы. 7. Подсоедините систему к канюле иглы. 8. Отрегулируйте зажимом Мора скорость поступления капель согласно назначению врача. 9. Закрепите иглу лейкопластырем и прикройте ее стерильной салфеткой. 10. Осмотрите, нет ли припухлости в области прокола. 11. Снимите перчатки, вымойте руки. 12. Наблюдайте за состоянием и самочувствием пациента и скоростью поступления капель на протяжении всей процедуры. Внимание! Когда во флаконе останется 5 – 10 мл лекарственного средства, систему необходимо отключить. 3.Окончание процедуры. 13. Наденьте перчатки. 14. Закройте зажим Мора до конца. 15. Извлеките иглу из вены, прижав место инъекции, шариком смоченным спиртом на 3-5 мин. 16. Убедитесь, что кровотечение остановлено; уберите шарик в ескость для использованного материала. 17. Предложите пациенту принять удобное положение, спросите о самочувствии. 18. Обработайте систему согласно приказу № 408. 77 19. Снимите перчатки, вымойте руки. ПРОВЕДЕНИЕ ВЕНЕПУНКЦИИ ДЛЯ ВЗЯТИЯ КРОВИ НА ИССЛЕДОВАНИЕ И С ЦЕЛЬЮ КРОВОПУСКАНИЯ. А. ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ВЕНЫ НА БИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Оснащение: 1.Стерильные: шприц (10 или 20 мм), иглы, пинцет, лоток, салфетка, марлевые шарики. 2. Спирт. 3. Пробирка чистая, сухая. 4. Жгут, клеенчатая подушечка. 5. Лоток для использованного материала. 6. Направление в лабораторию. Запомните! Кровь берут из вены натощак. Перед взятием крови не допускается физическая нагрузка, курение, прием алкоголя, лекарственных средств. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ 1.Подготовка к процедуре. 1. Проведите психологическую подготовку пациента, объясняя ход процедуры. 2. Помогите пациенту удобно сесть (лечь). 3. Обработайте руки, наденьте перчатки. 4. Соберите стерильный шприц; - уложите шприц в лоток на салфетку; - положите на салфетку 2 шарика, смоченных спиртом. 5. Уложите руки пациента на твердую поверхность в положении максимального разгибания: - подложите под локоть пациента клеенчатую подушечку. 2.Выполнение процедуры. 6. Наложите жгут на среднюю треть плеча (на салфетку): - пропальпируйте пульс. 7. Попросите пациента несколько раз сжать и разжать кулак. 8. Сделайте поглаживающие движения ладонью от кисти к локтевому сгибу, одновременно исследуйте вену и место пункции: - попросите пациента зажать кулак. 9. Обработайте кожу в области венепункции двумя марлевыми шариками, смоченными спиртом, по спирали. 10. Обработайте перчатки. 11. Возьмите шприц в правую руку как для внутреннего инъекции. 12. Натяните 1-м пальцем левой руки кожу локтевого сгиба, фиксируя вену ниже места прокола. 13. Введите иглу в вену. 14. Потяните поршень на себя левой рукой: 78 - наберите в шприц требуемое количество крови . 15. Снимите жгут; - попросите пациента разжать кулак; -положите к месту инъекции марлевый шарик; - извлеките иглу; - прижмите шарик к месту инъекции. 16. Возьмите пробирку из штатива: - снимите иглу со шприца, опустите ее в емкость с дез.раствором; - наклоните слегка пробирку; - вылейте осторожно взятую из вены кровь по стенкам пробирки. 3.Окончание процедуры. 17. Возьмите марлевый шарик и выбросите его в емкость с дез.раствором. 18. Обработайте все использованные предметы по уходу согласно приказу № 408. 19. Снимите перчатки, вымойте руки. 20. Напишите направление в лабораторию: - доставьте пробирку в лабораторию. 21. Уберите рабочее место. СБОР МОЧИ НА ОБЩИЙ АНАЛИЗ. Цель: диагностическая. Показания: обследование. Оснащение: чистая стеклянная сухая посуда емкостью 200 мл для сбора мочи, направление. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ. 1.Подготовка к процедуре. 1.Приготовьте посуду. 2.Напишите направление. 3.Наклейте направление на посуду для сбора мочи. 4.Объясните пациенту накануне исследования вечером цель и ход предстоящей процедуры. 2.Выполнение процедуры пациентом. 5.Проведите туалет наружных половых органов перед сбором мочи. 6.Соберите в банку 100-200 мл утренней свежевыделенной мочи. 3.Окончание процедуры. 7.Поставьте посуду с мочой в санитарной комнате. 8.Медсестра доставит в лабораторию посуду с собранным материалом. 9.Уберите рабочее место. Внимание! В лаборатории определяют: 1.Физические свойства мочи: количество, цвет, запах, прозрачность, осадок, относительную плотность. 2.Химические свойства: наличие белка, сахара, реакции мочи (кислая, щелочная). 79 3.Проводят микроскопию осадка: наличие лейкоцитов, эритроцитов, кристаллов солей, почечный эпителий, цилиндры. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ВНЕШНИМ ВИДОМ И СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ. 1.Состояние больного: 1.Удовлетворительное. 2.Средней тяжести. 3.Тяжелое. 4.Крайне тяжелое. 2.Состояние сознания. 1.Ясное сознание. 2.Помраченное сознание (больной отвечает на вопросы правильно, но с опозданием). 3.Ступор (состояние оцепенения, на вопросы не отвечает, отвечает бессмысленно). 4.Сопор (бессознательное состояние, но рефлексы сохранены). 5.Кома (полное отсутствие сознания с отсутствием реакции на все внешние раздражители). 2.Положение больного. 1.Активное. 2.Пассивное (больной сохраняет то положение, которое ему придали). 3.Вынужденное (определенное положение для щажения больного органа). 4.Выражение лица. 1.Жизнирадостное. 2.Безразличное. 3.Страдальческое. 4.Лицо Гиппократа. 5.Лихорадочное. 5.Цвет кожи и слизистых.: Нормальный, бледный, резко бледный, землисто-серый, желтый, соломенно-желтый, красный, багрово-вишневый, посинение кожи – цианоз, пигментация кожи. 6.Наличие сыпи на коже. 7.Отеки местные и общие. 8.Развитие подкожно жирового слоя и мышечной массы. 9.Наблюдение за дыхательной системой: 1.Частота дыхательных движений, ритм, глубина, тип дыхания. 2.Наличие одышки. Удушья, астмы, патологического типа дыхания. 3.Наличие кашля и мокроты, их характер. 10.Наблюдение за сердечно-сосудистой системой: 1.Определение свойств пульса: частота, ритм, напряжение, возбудимость, наполнение, дефицит пульса. 80 2.Определение АД. 11.Наблюдение за функцией органов пищеварения: 1.Выявление диспептических расстройств. 2.Наличие стула, его характер. 12.Наблюдение за функцией почек: 1.Наблюдение за характером мочеиспускания и мочеотделения. ПРОВЕДЕНИЕ ТЕРМОМЕТРИИ. ПОСТРОЕНИЕ ГРАФИКА. Цель: диагностическая Оснащение: термометр, температурный журнал, температурный лист, часы, емкость с дез. ром, емкость для чистых термометров. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ 1.Подготовка к процедуре 1. Объясните пациенту цель, ход предстоящей процедуры и получите его согласие. 2.Проверьте термометр: уровень столбика ртути не превышает 35С 3.Убедитесь, что кожа в подмышечной впадине пациента сухая, без видимых повреждений. 2.Выполнение процедуры 4.Поместите термометр так, чтобы резервуар с ртутью полностью соприкасался с кожей пациента. 5.Попросите пациента прижать руку к грудной клетке 6.Удалите термометр через 10мин., и определите его показания. 3.Окончание процедуры 7.Сообщите пациенту результат 8.Запишите результат термометрии в температурный лист 9.Обрабботайте термометр согласно приказу №408 ГРАФИЧЕСКАЯ ЗАПИСЬ Результаты измерения температуры переносят на температурный лист. На горизонтальных линиях указаны градусы, каждое деление равно 0,2С. Толстые вертикальные линии отделяют дни, а тонкие- утро и вечер. Температуру отмечают черными чернилами на температурном листе точками, которые соединяют линией и получают температурную кривую. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ. ГРАФИЧЕСКАЯ ЗАПИСЬ. Цель: диагностическая Оснащение: секундомер, ручка, необходимая документация. Запомните! Наблюдение за дыханием проводится незаметно для пациента. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ 1.Подготовка к процедуре 1.Вымойте руки 81 2.Спросите пациента о самочувствии -объясните, что будете определять пульс 2.Выполнение процедуры 3.Помогите пациенту лечь удобно, чтобы видна была верхняя часть передней поверхности грудной клетки 4.Возьмите руку пациента, как для исследования пульса. 5.Посмотрите на часы, засеките время 6.следите за движением грудной клетки -посчитайте ЧДД за 1 мин -наблюдайте за глубиной и ритмичностью дыхания ВНИМАНИЕ! Если не видны движения грудной клетки, а так же у детей, для определения ЧДД одну руку расположите как для определения пульса, а вторую положите на грудную клетку или живот пациента. Смотрите на часы и определяйте ЧДД за 1мин. 3.Окончание процедуры 7.Помогите пациенту занять удобное положение 8.Вымойте руки 9.Зарегистрируйте данные наблюдения в «Мед. Карте стац. больного» ив «Температурном листе» (графическая запись: каждое маленькое деление на температурном листе соответствует двум дыхательным движениям. На вертикальных линиях, отделяющих утро от вечера, отметьте точкой число дыханий синими чернилами, соедините точки) Оценка метода. У здорового человека дыхание ритмичное 16-20 дых.движ. в мин. Тахипноэ- учащение дыхания Брадипноэ_ замедление дыхания ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА. ГРАФИЧЕСКАЯ ЗАПИСЬ, Цель: диагностическая Оснащение: часы или секундомер, бумага, ручка Места исследования пульса: Лучевая артерия Височная артерия Сонная артерия Подключичная артерия Локтевая артерия Бедренная артерия Плечевая артерия Задняя большеберцовая артерия Тыльная артерия стопы Запомните свойства пульса!: частота, ритм, напряжение, наполнение, возбудимость. 1.Подготовка к процедуре 82 1.Проведите психологическую подготовку пациента, объясните ход процедуры. 2.Вымойте руки 3.Подготовьте секундомер 2.Выполнение процедуры 4.Помогите пациенту принять удобное положение (лежа или сидя), чтоб его рука лежала свободно. 5.Положите 2,3,45 пальцы на ладонную поверхность предплечья у основания первого пальца ( в области лучезапястного сустава), а первый палец- на тыльную поверхность 6.Прижмите слегка артерию, почувствуйте ее пульсацию. 7.Подсчитайте кол-во сокращений пульса за 30 сек ( если пульс ритмичный) и умножьте 2. 8.Считайт пульс на обеих руках по 1мин., если пульс неритмичный 9.Запишите результат 10.Прижмите артерию. Сильнее, определите напряжение. 11.Сделайте скользящее движение своими пальцами поперек лучевой артерии; определите по величине пульсовой волны наполнение пульса. 12.Сообщите пациенту результаты исследования 13.Запишите результат 3.Окончание процедуры 14.Помогите пациенту занять удобное положение 15.Вымойте руки 15.Зарегистрируйте данные исследования красным карандашом в «Температурном листе» на вертикальной линии, отделяющей утро от вечера, определив цену маленького деления. ОЦЕНКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬСА А, Частота пульса у здорового человека в покое 60-80 в мин. -тахикардия- пульс частый -брадикардия- пульс редкий Б. Напряжение пульса: умеренного напряжения -напряженный( или твердый), мягкий В. Наполнение пульса: хорошего наполнения (полный пульс) -малого наполнения, нитевидный Г. Ритм: пульс ритмичный или неритмичный ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ГРАФИЧЕСКАЯ ЗАПИСЬ. Цель: диагностическая Показания: обследование пациента Оснащение: тонометр, фонендоскоп, бумага, ручка АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ 1.Подготовка к процедуре 1.Проведите психологическую подготовку пациента, объясняя ход процедуры, получите 83 согласие -выясните у пациента самочувствие, обычные цифры АД; если АД повышалось, то самые высокие показатели 2.Усадите пациента или уложите в удобное положение так, чтобы плечо находилось на уровне сердца. Примечание: измеряйте АД после 10-15мин отдыха пациента 3.Вымойте руки 4.Подготовки тонометр, фонендоскоп 2.Выполнение процедуры 5.Попросите пациента освободить руку от одежды( одежда не должна сдавливать плечо) 6.Возьмите в руку манжетку так, чтобы резиновая трубка свисала вниз 7.Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба плотно, чтобы между манжеткой и кожей (плечом) проходил 1ралец, а трубка располагалась латерально 9.Положите правильно руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены -попросите пациента под локоть сжатый кулак, если пациент сидит 10.Соедините манометр с манжеткой -проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы 11.Нажупайте пульс плечевой артерии в области локтевой ямки, поставьте на это место фонендоскоп 12.Закройте вентиль на груше (баллоне) -обхватите баллон 3-м, 4-м и 5-м пальцами -сжимайте баллон 3 пальцами, накачивайте воздух в манжету до тех пор, пока давление в манжете не превысит 20мм.рт.ст., то уровень, при котором исчезли тоны, выслушиваемые фонендоскопом 13.Откройте вентиль, медленно выпускайте воздух из манжетки. -выслушивайте фонендоскопом тоны на плечевой артерии, следя за показателями шкалы манометра 14.Отметьте по показаниям шкалы манометра уровень систолического давления при проявлении над плечевой артерии первого тона -продолжайте выпускать воздух из манжеты до исчезновения тонов- это диастолическое давление. 3.Окончание процедуры 15.Разъедините манжету, снимите ее -сложите осторожно аппарат и фонендоскоп 16.Запишите данные измерения АД в виде дроби 17.Вымойте руки 84 18.Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе -цифровая запись и графическая в виде столбика, верхняя граница которого означает систолическое, а нижняя- диастолическое давление Запомните! Нормальное АД от 110/60мм.рт.ст., до 140/90мм.рт.ст. 85
