На правах
рут^писи
Потехина Екатерина Владимировна
ДИАГНОСТИКА ПОВЕРХНОСТНЬЕК ОЧАГОВЬЕК ИЗМЕНЕНИЙ
СЖЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СОЧЕТАННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ М Е Т О Д Ж (УЗКОСПЕКТРАЛЬНОЙ,
УВЕЛИЧИТЕЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИИ И КОНФОКАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ
ЭНДОМИКРОСКОПИИ)
14.01.04 «Внутренние болезни» (Медицинские науки)
3 1 МАЙ 2017
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
36657157
Москва-2017
Работа выполнена на кафедре хирургии с куреом эндоскопии федерального
государственного бюджетного учреаодешя дополнительного профессионального
образования «Центральная государствешия меднщшская академия» Управления
делами Президента Российской Федерации
Н а у ч н ы й руководитель:
доктор медицинских наук, профессор кафедры хирурпш с курсом эндоскогаш
федерального государственного бюджетного учреждения дополнительного
професеиопалыюго образования «Цешральная гоеударствешшя медицинская
академия» Управлешя делами Президента Российской Федерации
Шулсшова Алла Григорьевна
О ф и ц и а л ь н ы е оппоненты:
доктор мед1щинских наук, профессор,заместнтель генерального директора по
лечебной работе-главный врач, ФГБУ «Федеральный научно-клшшческий центр
физико-химической медащнны» Федерального медико-биологического агентства
Щербаков Петр Леонидович
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделеюм эндоскопической
и диагностической хирурпш, ФГБУ «Государственный научный це1ггр
колопроктолопш имеш: А.Н.Рыжих»
Вееслов В и к т о р Владимирович
В е д у щ а я организация:
Федеральное государствешюе бюджетное образовательное учреждение высшего
образовашш «Российский национальный иеследовательсий! медицинский
университет имени Н.И.Пнрогова» Минздрава России (117997, г. Москва,
ул. Островитянова, д. 1)
Защита диссертации состоится «
» ( ¿ У ' С / Т ' ^ 2017 г. время
ч. на
заседают диссертационного совета Д 121.001.02 на базе Федерального
государственного бюджетного учреждения дополнительного профессионального
образования «Цешральная государственная медицинская академия» Управления
делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, Маршала
Тимошенко ул., 19, стр.1 А, 2-й этаж, аудитория 239
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ДПО «ЦГМА» по
адресу:
121359, Москва, Маршала Тимошенко ул., 21
и на сайте htlp://cgma.su/science/disscгtatsionnvc-sovctv/tekstv-dissertalsiv.php
Автореферат разослан «
»
Ученый секретарь
диссертационного совета, Д 121.001.02
доктор медицинских паук, профессор
2017 г.
Ардатская
Мария Дяштрисвиа
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность и степень разработанности проблемы
Актуальность проблемы днаыгостию! очаговых шмепений слизистой оболочки
толстой кишки определяется ростом 1К распространенности во всем мире.
Заболеваемость полипами толстой кишки достигает 49 % от обшего количества
болезней толстой кишюг. Наиболее часто полипы толстой кишки выявляются в возрасте
40-60 лет, при этом отмечается преобладание их у мужчин (Веселов В.В., Ривкин В.Л.,
Симкина E.G. и др.). Доказано, что полипы с определенной морфолоппеской
структурой рассматриваются, как облигатш.1е предраковые заболевания (Веселов В.В.,
2005, Воробей A.B., 2003, Ривкин В.Л., 2004, Никифоров H.A., 2000, WilliamsC.B., 2004,
Kudos., 1996, 2000 и др.).
Очаговые измепшшя слизистой оболочки толстой кишки не имеют
специфических клинических проявлений.
Колоноскопия является «золотым ставдартом» в выявлении полинов толстой
кишки. Она позволяет не только выявлять очаговые изменения слшиетой оболочки
толстой кишки, по и выполнить биопсию для гистологического исследования. Но при
небольших размерах очаговых шмененпй слшистой оболочки толстой кишки
сушеетвует большая верояпюсть получения ложноотрицательного ответа. По ьшенню
одних авторов, на оеновагаш результатов пютолошческого исследования удается
поставить правильный диапюз от 4 до 12% ( T Í K O H O B И.Л., Федоров Е.Д., 1985, 1988)
случаев, но мнению других - 55-60%(Веселов В.В., Власов С.Б., 2005, Никифоров П.А.,
2002). Чтобы добиться л у ч ш ж результатов мор4)ологического исследования,
приходится проводить расширенную, более глубокую, биопсию, 'гго в свою очередь
может привести к осложнениям. Поэтому ведется поиск новых более точных и
пелееообразпых диапюстическнх методик, активно внедряющихся в клиническую
практику (хромоколоноскошзя, NBI, FICE, i-Scan, аутофлюореспенпия, эвдосонография,
увеличительная эндоскопия, виртуальная компьютерная колоноскопия). Большинство
этих методик помогают определить лшиь макроскошшеские признаки очаговых
изменений слизистой оболочки толстой кишки, без возможности опешси т м е н е н и й на
клеточном уровне.
Прннпипиально
новым
направлением
эндоскопической
диагностики,
позволяющим осуществлять постановку точного диагноза непосредственно во BpcNui
проведения исследования, является конфокальная лазерная эндолшкроекопия (КЛЭМ),
позволяющая исследовать ткани на клетошюм уровне в состоянии физиологической
жизнедеятелыгости. Методика нредетавляет собой моет между эндоскопией и
гаетолошей
и дает возможность получать «прижизненные» пютолошческне
изображения слизистой оболочки (KiessIiehR., 2008, Щербаков П.Л., 2012, Солодский
В,Л., 2012, Шулешова Л.Г., 2014).
В настоящее время КЛЭМ внедряется во многих ведущих клиниках мира в
разных областях медипипы (гастроэнтеролопш, урологии, неврологаи, хирургии и т.д.).
Хотя неследования эпителиальных изменений с л т п е т о й оболочю! толстой кишки
начали провод1ггься в Европе и Америке с 2008 г., однако в России работ по изучению
изменений слизистой оболочки толстой кишки е применением КЛЭМ нет. На данном
этапе разработаны и определены э1Щомикроскоппческие признаки нормальной
слизистой оболочки органов ЖКТ, эндомикроскопичеекие критерии опенки степени
нарушения барьерной функции толстой кишки при воспалительных заболевания(щкала
Уотсоп) (KiessIiehR., DuekworlhC.A., 2012, Шавров А.А.,2014).
Однако в настоящее время вопросы нзучеши очаговых изменений слизистой
оболочки толстой Ю1ШКН не систематизированы. На данном этапе определены
некоторые эндомикросконические критерии, характерные для гнпер1мастических
полипов и аденом толстой кишки. Не разработаны к р т е р и и КЛЭМ диагностию!
очаговых изменений елизистой оболочки толстой кишки с разлпшюй степенью
дисплазшг Нолностыо не разработаны и не установлены оннсательные протоколы
эндомикроскопичеекой картины эш1телиальных образований слизистой оболочки
толстой кишки. Не определены показания и противопоказашш к выполнспию КЛЭМ, не
изучены осложнения, связанные с выполнеш1ем этого исследования.
Таким образом, Ш1фокая распространенность, отсугствнс специфических
клинических
проявлений,
большая
социально-эконо.мическая
значимость
эшггелиальных образований толстой кишки диктуют необходимость продолжить
совершенствование их диагностики с использованием новеншнх современных
технологий, что поелужзшо нам основанием для проведения настоящего исследоваши.
Ц е л ь ю р а б о т ы является совершенствовшше диагностики поверхностных
очаговых изменений слизистой оболочю! толстой Ю1шки с использованием новейших
еочетанных эндоскопических методик (узкоспектральной, увеличительной эндосконнн и
конфокальной лазерной Э1щомикросконин).
Задачи исследовании
1. Оценить информативность современных эндоскопических методик (NBI,
ZOOM и конфокальной лазерной эндомикроскошш) по выявлению поверхностных
очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки
2. Провести сравнительную оценку результатов морфологического исследования
с данными конфокальной лазерной эндомикроскопнн. Сформулировать критерии КЛЭМ
для эшггелиальных образований слизистой оболочю! толстой кишки.
.^.Пртанализировать частоту выявления поверхноетшах очаговых изменения
слизистой оболочки толстой кишки в зависимости от раз.мера, характера основания,
окраски
н однородности
поверхности,
локализации.
Оценить
особенности
гистологического строения поверхностных очаговых из.мсненнй слизистой оболочки
толстой кишки в зависимости от возраста н а ц и с т о в .
4.
Разработать
алгоритм
эндоскопического обследования
больных
с
использованием новейших сочетагшых эндоскопических методик по выявлению
поверхностных очаговых изменений елизистой оболочки толстой кншки.
Научная новизна нсслсдовання
На основании проведенной работы установлено, что применение еочетанных
диагностических методик значительно повышает информативность колоносконии.
Применение узкоепсктралыюй и увеличительной эндоскопии позволяет четко
визуализировать поверхностные очаговые изменения слизистой оболочки толстой
кншки, и на основании архитек-топикгг и сосудистого рисунка выявленных образований
предположить их морфологическую структуру. Колоноекопня, донолненная КЛЭМ,
позволяет в режиме реального времени четко и точно определить клеточную структуру
выявленных образований; даст возможность проследить изменения в динамике.
Изучена сравнительная эффективность еочетанных методов днагностики NDI,
ZOOM и КЛЭМ. Доказана гшформативноеть колоносконии, дополненной NDI, ZOOM в
улучшении визуализации эпителиальных образований слизистой оболочки толстой
кишки и КЛЭМ, как альтернативы морфологическому исследованию.
Проведен сравнительный
анализ
результатов
эндомнкроскопнческого
исследоваю1я с результатами гнстологического заключения, доказана эффективность
применения КЛЭМ диашостнки очаговых изменений елизпетой оболо'пси толетой
кишки на домор^юлопшеском этапе. Уетановлено, что полученные результаты
свидетельствуют о совпадении эпдомикроскошзчеекой картины с результатами
гаетологаческого исследования, полученными при горизонтальном срезе препарата.
На основашзи результатов работы сформулирован описательный протокол
КЛЭМ при различных очаговых шмспениях слизистой оболочки толетой кишки.
Предложен алгоретм диагностики очаговых изменений слизистой оболочки толетой
кишки с иепользовапнем уточняющих методик (NBI, ZOOM и КЛЭМ).
Теоретическая п практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы позволила р а с ш и р т ъ представления о
возможности выявления, особенностей и характере эгагтелиальных образований
слизистой оболочки при колоноскошш, дополнешюй сочетаннымн методиками (NBI,
ZOOM, КЛЭМ). Дано обоснование их роли в комплексе диапюстичеекой колоноскопии.
Доказана целесообразность применения NBI, ZOOM для улучшегазя
визуализашш эпителиальных образований слшистой оболочки толетой кишки.
Определена роль и значимость КЛЭМ в диапюстике очаговых изменений
слизистой оболочки толетой кишки. Доказана приоритетность КЛЭМ не только для
визуализашш образований, но и в постановке морфологического диагноза в режиме
реального времени.
Впервые отечественному практическому здравоохранезгаю предложен новый
метод микроскопзшеекого нселедования поверхностных очаговых изменений с л т и е т о й
оболочки толетой кишки in vivo.CKannpoBainie эпителиальных образований с
при.менепием КЛЭМ
не сопровождается повреждение.м слизистой оболочки, не
изменяет изучаемые участки. КЛЭМ легко переносится пацненташ!, не удлиняет
продолжительность иселедовапия и пе вызывает осложнений, позволяет сократить
время постановки диапюза.
В раьпсах данной работы разработан огаюательный протокол и предложен
алгоритм диагностики поверхностных очаговых т м е н е н и й слизистой оболочки толетой
кишки, включающий NBI, ZOOM и КЛЭМ, которые легко применимы и могут
использоваться в рутинной практике.
Методология и методы исследования
В ходе исследования был применен клшшко-диагноетичеекий комплекс,
включающий сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторные и инструментальные
(электрокардиография, эзофагогаетродуоденое копия, ультразвуковое исследование
органов брюшной полости и мочевыводящей системы, колопоскопия с взятием
материала для последующего пютолопзческого исследования, конфокальная лазерная
эндомикроскопия) методы иеследовазшя. Использованная методолопзя позволила
выделить среди пациентов е очаговыми измепезшями слизистой оболочки толетой
кишки не только больных с pa3nii4in.iN(H видами полипов, по и показать эффективность
применения сочетанпых методов исследования.
Основные положения, выносимые на затнтл'
1. Колопоскопия является приоритетным скринипговым методом выявления
поверхностных очаговых изменений с л т и е т о й оболочки толетой кишки с
последующим иселедовапнем морфолошчеекого субстрата. Диагностика мелких
очаговых изменезшй более сложна и требует применения дополнительных методик
(узкоспектралыюн и увеличительной эидоекопин), что значительно повышает ценность
исследования в выявлении очаговых изменений слизистой оболочки толстой Ю1шки.
2. КЛЭМ - новый быстрый метод прижизненной! микроскопии, позволяющий
судить о морфологической структуре образования в режиме реального времени и
динамике. КЛЭМ не изменяет и не повреждает исследуемые участки эпителия, что
является важным моментом при выборе дальнейшего метода лечения.
3. Поверхностные очаговые изменения слизистой оболочки толстой кишки
имеют различную форму, характер основания, окраску, размеры и мор(1юлогическую
структуру. Выявленные очаговые изменения елизнсто!! оболочки толстой кишки
достоверно чаще локализовались в левых отделах ободочной кишки, при этом чаще
встречаются тубулярные аденомы. Достоверно чаще выявляются мелкие и мельчайшие
образования (размером до 1 см) на широком основании. Гиперпластические полипы и
аденомы выявляются с одинаковой частотой у лип до 60 лет, у пациентов старше 60 лет
преобладают
аденоматозные
полипы
!i появляются
полипы
с
фокусами
аденокарщшомы. Отмечено, что е возрастом количество аденом с различной степенью
дисплазии увеличивается.
4. Разработан описательный протокол и предложен щщоритм диагностики
очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки, включающий NBI, ZOOM и
КЛЭМ.
Стснень достоверности результатов
Достоверность
полученных
результатов
проведенного
исследования
подтверждена достаточным количеством обследова1шых пациентов е использованием
инструментальных (ЭКГ, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, колопоскопня,
дополненная узкоснектралыюй, увеличительной эндоекопией, конфокальной лазерной
эндомикроскопией), лабораторных и мор<{юлогических методов исследования и
последующей статистической обработкой полученных результатов. Полученные в ходе
работы данные согласуются с результатами других отечественных и зарубежных
авторов, и отвечазот современным представлениям о данной проблеме.
Апробация материалов диссертации
Апробация состоялась 29 августа 2016 г. на совместно.м заседании кафедры
гаетроэнтерологии и кафедры хирургии с курсом эндоскопии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД
Президента РФ, протокол № 79.
Материалы дисеертащш опубликованы в сборниках 20-й Российской
гаетроэнтерологичеекой неделе (Москва, 2014), 18-ого Съезда РОЭХ (Москва, 2015) и
13-ой Междунарюдной научной гастроэнтерологической сессии НОГР «Гаетроссссия2016) (Санкт-Петербург, 2016).
Публикации но материалам диссертации
Основные положения дисеертационной работы Потехипой Е.В. отражены в 3
публикациях, являющихся журналами, рекомендовапными ВАК Минобрнауки России.
Виедреине результатов в практику
Основные положения и результаты исследования применяются в практической
работе эндоскопического отделения ФГБУ «ОБП» УД Президента РФ при обследовании
и выборе дальнейшей тактики лечения нациентов е эпителиальными образованиями
толстой кишки, а так же в педагогической работе па кафедре хирургии с курсом
эндоскопии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД Президента РФ.
Личный вклад автора
В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована
современная литература по изучаемой проблеме, е(1юрмулированы пели и задачи
научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная карта обследования.
Автор лично проводила подбор больных, находившихся на стационарном лечении и
амбулаторном обследованшз. Вьшолняла эзофагогастродуоденоскошзю, колоносконию
в белом свете и дополненную узкоспектральной и увеличительной эндоскопией, забор
материала
для
мор(})ологического
исследования,
конфокальную
лазерную
эндомикроскопию. На основании нолучешшх результатов автором проведены анализ и
статистическая
обработка
данных,
ннтерпреташи
полученного
материала,
подготовлены публшсащги но выполггенной работе, сформулированы основные
положештя и выводы диссертационной работы, разработаны алгоритм диагностического
исследования и практические рекомендашшСоответствие диссертации Паспорту научной сиециальиостн
Область диссертационного исследования Потехшюй Е.В. включает разработку
тактики диагностического исследования с применением сочетанпых эндоскопических
методик у пациентов с поверхностными очаговыми изменениями слизистой оболочки
толстой кишки с целью повышения информативности колоносконии, и соответствует
паспорту специальности 14.01.04 - Внутренние болезни. Медишшскне науки.
Объе.м и c r p j m y p a диссертации
Диссертация шложена на 138 страницах печатного текста и состоит из введения,
3 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты собетвега1ЫХ исследований),
заключения, выводов и пракпшеских рекомендаций. Список литературы содержит 95
отечествеш1ЫХ н 129 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в
35 таблицах, иллюстрированы 16 рисунками и 5 диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы н методы исследования
В основу нашей работы положены результаты обследования и лечения 202
пациентов е oчaгoвы^ш шменениямн слизистой оболочю! толстой
кишки,
находившихся в период с 2012 но 2015 годы на лечении и обследовании в
терапевтических отделшшях в ФГБУ «ОБП» УД Президента РФ (главный врач Дорохов
С.И.) и кафедре хирургии с курсом эндоскогаш ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД Президента
РФ, расположенной на базе гастроэЕ1теролопг1еского о т д е л е т я ГБУЗ «ГКБ № 51 ДЗМ»
(главный врач Бражник В.А.).
Среди обследовашЕых больных были Л1ща обоего пола в возрасте от 40 до 84 лет.
Большинетво составили мужчины (72,3%), осталыште жеппцгаы (27,7%).Средний
возраст пациентов составил 62,0± 8,3 года. Средний возраст мужчин - 62,5± 7,8 лет,
женщин - 60, 7±9,3 лет.
Всем больным проведен стандартный комплекс клинических, инструментальных
и лабораторных исследований. Клшшческие методы исследования включали в себя ебор
жалоб и анамнеза, физикальный ос.мотр. Лабораторные и инструментальные
исследовашЕЯ включали клинический анализ крови, бнохихЕическое исследование,
коагулограмму, УЗИ щитовидной железы, ночек и органов брюшной полости. Всем
пациентам выполнена колоноскопия с использованием видеоколоноскона CF-H180 AL
фирмы OLYMPUS EVIS EXERA II с осмотром в режгогах NBI, ZOOM. Для выполнения
КЛЭМ использовалась система Cellvizio ф1фмь1 Mauna KeaTecImologies. Для оценки
эндомикроскошЕческих ЕЕЗображеЕЕЕЕЙ HpiENECHXHocb нрогра.мьЕа Mauna Кеа Technologies
CellvizioViewer 1.4.2. Из выявленных образоваЕЕИй производЕЕлся забор биоптата для
окоЕшателыЕого
гистолопЕческого
заключсЕЕЕЕЯ.
МорфологшЕеская
ДЕЕагностика
осуществлялась в натологоаЕЕатомЕЕческих отделешЕях ФГБУ ОБП УД Президента Р Ф и
ГБУЗ ГКБ № 51 ДЗМ, где получепные биоптаты, окрашивались гемотокшиипом и
Э031Ш0М.
При оценке жалоб и сборе анамнеза отмечено бессимптомное течение у 48
(23,8%) пациентов, жалобы на нарушение моторной фунишн толстого кишечника в
ввде запоров или поносов отмстили 43 (21,3%) пациента, появление патологических
выделений в виде слизи, крови во время дефекации - у 59 (29,2%) нацие1ггов, другие
неспецифнческне жалобы в виде изжош, слабости, метеоризма и потери аппетита - у 52
(25,7%) пащ1ентов.
В ходе комплексного обследования пациентов выявлена сопутствующая
патология у 173 н а ц и с т о в (86%). Достоверно чаще у пациентов обоего пола
встречалась патология органов жслудочно-кищешюго тракта: в 79 (21,7%) случаях у
мужчин и 84 (26,7%) у женщин. При это.м чаще у мужчин днагиостировалась язвенная
болезнь желудка и двенадцатгшерстной кишки но сравнению с женщинами. У женщин
чаще встречалась дискинсзия желчевыводящих путей. Второй но частоте является
патология ссрдешю-сосудистой системы и отмечена в 43 (14,2%) случаях у мужчин, в 39
(12,7%) - у женщин. Другие сонугствующие заболевания мочсвыделительной системы,
сахарный диабет, новообразования, анемия встречались у мужчин н женщин с
одинаковой частотой.
На первом этапе всем пациентам проведена колоноскония в белом свете, при
которой выявлено 314 образований, что составило 70,2% от всех выявленных
образований. При этом выявленные образования осмотрены в режимах NBI, ZOOM,
произведен забор биоисийного материала для мор([юлогического исследования.
Слслукнннм этапом нашего исследования, было прп.менение ND1 п ZOOM при
медленном выведении колоноскона для тотального осмотра слизистой оболочки толстой
кишки в режимах NB1 н ZOOM. При использовании данных методик при выведении
аппарата нами дополнительно обнаружено еше 133 небольших эпителиальных
образований, что составило 29,8% от всех выявленных образований. Пз них так же
выполнена биопсгш для гистологического исследования.Т акн.м образом, у 202
пациентов выявлено 447 эпителиальных образований.
В
зависнмостп
от
применяемого
дополнительного
уточняющего
эндоскопического метода все пациенты разделены на две грунны: основную и
контрольную. В основной группе после проведения скрннипговой колоноскопни в
режиме белого света были применены дополнительные мстодию! NBI, ZOOM, КЛЭМ,
забор биопснйного материала. В контрольной группе после проведения колоносконии в
режиме белого света мы применили NB1 и ZOOM, забор бнопсийиого материала для
подтверждешш диагноза. Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1. Распределение
эндоскопических методик
нациентои
в
завнсн.зшстн
от
применяемых
Количество
Количество
Наименование эадоскопической
больных
исследуемых объектов
методики
259
102
КС е применением NB1 +гСЮМ +
КЛЭМ (основная группа), п1
188
100
КС с применением NB1 +ZOOM
(контрольная группа), п2
447
202
Всего
Таким образом, в основной группе (п1) у 102 пациентов было выявлено 259
энетелиальных образований, в контрольной группе (п2) - у 100 пациентов
верифицировано 188 эщггелиальных образований.
Статистическая обработка результатов исслеловаппя
Статистический анализ полученных данных проводился на персональном
компьютере с помощью пакета прикладных
пpoгpa^LM Statistica 8.0 и Excel.
Количественные данные представлены в виде среднего значеши ± стандартное
отклонение (М ± 5). Качественные признаки представлены в виде абсолютшлх значений
с указанием частоты встречаемости в процентах. Для сравнения Щ1фровых данньк в
двух выборках пользовались t-критерием Стьюдеота. Для оценки достоверности
различий качественных признаков применялся альтернативный двусторонний анализ.
Разлщшя считали достоверными на уровне значимости 95% при р<0,05. Так же
проводился расчет диапюстической чувствительности, специфичности, общей точности
метода, прогноспщеекая ценность положительного и отрицательного результата
исследования. Стандартная ощибка доли (Sp) вьпшслялась по формулегЗр-'
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка ипформативпостн диагностических методик.
Поверхностные очаговые изменения слизистой оболочки толстой кишки толстой
кишки не имеют выраженной специфической симптоматики, поэтому основным
методом диапюстики является скрининговая колопоскопия. Одной из задач нашего
исследования является оценка шгформативности дополгштельных уточняющих методик
в выявлении энителиальпых образований слизистой оболочки толстой кишки.
Для оценки выявленных визуальных т м е н е н и й с применением NB1 н ZOOM в
своей работе кп>1 использовали классификацию сосудистого рисунка слизистой оболочки
Sano, классификации ямочного рисунка слизистой оболочки Kudo и NICE.
Сравнителып>1е данные представлены в таблице 2.
Таблица 2. Соцоставление результатов визуальной оцснкп с црнмененнем
NBI II ZOOM с результатами пкггологнческого нсследовання в контрольной
Результат биопсийпого
Результат в режи.ме
Классификация
материала
NBInZOOM
по Sano по Kudo NICE
Гиперпластичесю1й
87
85
1
II
1
полип
Аденома со слабой и 97
88
11
IIIL
2
умеренной
степенью
дисплазии
Аденома
с
тяжелой I
1
IIIA
Ills
2
степенью дисплазии
Аденома с фокусом в/д ак 1
1
IIIA
IV
2
Всего образований
188
175
При осмотре в режиме NBI и ZOOM, с учетом эвдоскопической картины
капиллярного рисунка по Sano и архитектоники слизистой оболочки толстой кишки по
Kudo и данш.1м классификашш NICE выявлено 85 пшерпластических полипов. Все
выявленные образования были направлены на гистологическое исследование. В
результате
исследовагшя
гистологического
материала
верифицировано
87
пшерпластических полипов. При осмотре в режиме NB1 и ZOOM выявлено 88 аденом,
после гистолопшеского исследования биопсийпого материала диагностировано 97
аденом. В режимах NB1 и ZOOM в котрольной группе днагностаровали 2 аденомы с
тяжелой степенью дисплазии и фокусами в/д аденокарциномы, что подтверждено при
9
гистологическом
исследовашш.
Диагностическая
ценность
колоноскопни
с
применением NBI и ZOOM диагностики гиперпластических полипов в контрольной
группе (п2) представлена в таблиц 3,
Таблица 3. Результаты и диагностическая значимость КС с осмотром в
п=188
Паряметры
85 (46,3±3,6%)
Истинно положительный результат (ИП)
0 (0%)
Ложноположительный результат (ЛП)
2 (1,110.8%)
Ложноотрицательный результат (ЛО)
101 (53,713,6%)
Иетинно отрицательный результат НО)
Диагностическая ценность теста
97,7%
Диагностическая чуветвнтелыюсть
100%
Диапюстическая специфичность
85%
Прогностическая ценность положительного результата
98%
Пропюстичсская ценность отрицательного результата
98,9%
Общая точность теста
Эндоскопическая картина при осмотре в режимах NBI и ZOOM, учитывая
изменения ка1ШЛлярното рисунка и архетектопики слизистой оболочки толстой кишки,
в 85 (46,3±3,б%) случаях соответствовала гиперпластичеекому полипу, «гто
подтверждено при гистологическом исследовании (ИП). В 2 (1,1±0,8%) случаях
эндоскопическая картина в этих режимах соответствовала аденоме, но при
П1СТОЛОГНЧССКОМ исследовании д н а п ю з не подтвержден. Гистологическое заключение
верифицировало пшерпластический полип (ЛО). Днагностичеекая чуветвителыюетт.,
специфичность и точность теста диагностики ГП составили 97,7%; 100% и 98,9%
соответственно.
Днагностичеекая ценность колоноскопни с осмотром в режиме NBI и
ZOOMaiianiocTHKH аденом кошролыюй группы нрсдетавлена в таблице 4.
Таблица 4. Результаты и диагностическая значимость КС с осмотром в
п=188
Параметры
88 (46,813,6%)
Нстинно положительный результат
6 (3,211,3%)
Ложноположительный результат
12 (6,411,8%)
Ложноотрицательный результат
82 (43,613,6%)
Истинно отрицательный результат
Дпагностическая ценность теста
88%
Диагностическая чувствюельность
93,2%
Диагностическая специфичность
93,6%
Прогностическая ценность положительного результата
87,2%
Прогностическая ценность огрицателыюто результата
90,4%
Общая точность теста
При эвдоекопичееком осмотре, учитывая изменения кашшлярного рисунка и
архитектоники слизистой оболочки толстой кишю1, поставлен диагноз адено.мы в 88
(4б,8±3,б%) случаях, что было подтверждено результатами гистологического
исследования (ИП). В 12 (6,4±1,8%) случаях мы заподозрили аденому с тяжелой
степенью дисплаззш и рак, но при гистологическо.м исследовании выявлена аденома со
слабой и умеренной степенью дисплазни (ДО). Еще 6 (3,2±1,3%) образования при
эндоскопическом осмотре не имелось четкой характеристики изменения капиллярного
рисунка, характерного для аденом. Из них так же выполнена биопсия. При
10
гистологическом
иееледовазпш
этих образований диапюетированы
аденомы
(ЛП).Диагностическая чуветвительность, специфичность и точность теста диагностики
аденом составили 88%; 93,2% и 90,4% соответствегаю.
Основываясь па полученных результатах
диапюстики гиперплаетичееких
полипов и аденом толетой кишки показано, что колопоскопия, дополненная осмотром в
режимах NBI и ZOOM в 10,7% случаев дает ложноположительный
и
ложноотрицательный результат в выявлении очаговых изменений слизистой оболочки
толетой кишки.
На следующим этапе исследования в основной группе применен новый метод
КЛЭМ. Из 259 эпителиальных образований с помощью КЛЭМ выявлено 99
гиперплаетичееких полипов. Результаты, получешзые при проведешш колоноскопии е
применением
NBI+ZCЮM+KЛЭM
диагностики
пшерплаетичееких
полипов,
представлены в таблице 5.
Таблица 5. Результаты и диагностическая значимость КС с осмотром в
режиме NBI+ZOOM+КЛЭМ при выявлении гиперплаетичееких полипов в
Параметры
п=259
Истиззззо положительззьзй результат
97 (37,5±3,0%)
Ложноположительззый результат
2 (0,8±0,б%)
Ложноотрицательззый результат
0 (0%)
Истинно отрицательззый результат
160 (61,8±3,0%)
Дпагпосгпческая пеппость теста
Диагпостззческая чувствзпельиостъ
100%
Дззагззостззческая специфщзззость
98,8%
Пропзостзпзеская цеззззость положзггельззого результата
97,9%
Пропзостзз^зеская цеззззость отрииательззого результата
100%
Общая точность теста
99,2%
Как видно из таблицы, при осмотре с помощью КЛЭМ выявлено 97 (37,5%)
гиперплаетичееких полипов, что затем совпало с результатами гиетологшгеекого
исследования
(Ш).
В
2 (0,8%)
слу^заях эзздомикроскопическая
картина
гззперплаетичеекого полипа ззе подтверждезза результатами
гистологического
ззселедоваззззя (ЛП), что объяезззиось ззедостато'шым объемом биогггата. После
проведеззия
повторззой
биопсии,
вьзявлезза
морфолоппзеекая
картина
гиперпластщзеекого полипа. Диапюетачеекая чувствительность, специфичность и
тошгость теста диапзостики ГП составили 100%, 98,8% и 99,2% соответственно.
В ходе работы с помощью КЛЭМ ззсследоваззо 160 аденом. Результаты
исследованззя с прззмеззением КЛЭМ диапюстики адеззом предетавлезюз в таблзще 6.
11
Таблица 6. Результаты и диагностическая значимость КС с осмотром в
п=259
Параметры
151 (58,3±3,1%)
Истинно положительный результат
9(3,5±1,1%)
Ложноположительный результат
0 (0%)
Ложноотрнцательный результат
99 (38,2±3,0%)
Истинно отрицательный результат
Дпагностическая ценность теста
100%
Диапюстическая чувствительность
91,7%
Диапюстическая специфичность
94,4%
Пропюстическая ценность положительного результата
100%
Пропюстическая ценность отрицательного результата
96,5%
Общая точность теста
При исследовании в режимах NDI+ZOOM+КЛЭМ поетавлеи диагноз аденомы в
151 (58,3%)случае, которые подтверждены шстологически (ИП), В 9 (3,5%) случаях по
эндокшкроскопическая картина мы диагностировали аденомы, но гистологическое
исследование это не подтвердило (ЛП). Диагностичеекая
чувствителыюетъ,
епецифичность и точность теста диапгостики аденом составили 1(Х)%, 91,7% и 96,5%
соответственно.
В нашем исследовании мы провели еравнезше комбинированных диагноетичееких
методик е использованием NBI, ZOOM и КЛЭМ при выявлении поверхностных
очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки. Данные представлены в
табл1ще 7.
Таблица
7.
Сравнительная
харакдсрнстика
комбинированных
Эндоскопическая
методика
Число
исследованных
объектов
87
Чувствительность
методики
Спещзфи'шостъ
методики
Общая
точность
методиюз
98,9%
100%
97,7%
Колоноскопия
с
NBI+ZOOM
в
контрольной группе
99,2%
98,8%
Колоноскопия
с
100%
99
NBI+ZOOM+КЛЭМ
в основной группе
Согласно приведенным данным в таблице 7, комбинированный метод
диагностики гиперпластических полипов с использовшшем NBI, ZOOM и КЛЭМ
превышает по чувствительности и общез! точности (100%, 99,2%) показатели
комбинированного метода без иепользовш1ия КЛЭМ, а по епепифичноети методики
уступает на 1,2%.
12
Таблица
8.
Сравлцтсльпая
характеристика
комбнпнрованпых
эндоскопических методов для выявления алепом
Число
Общая
Эндоскопическая
Чувствительность Специфичность
исследованных
методика
методики
методики
точность
объектов
методики
101
88%
Колоноскопия с
93,2%
90,4%
NBI и ZOOM в
коптролыюйгруп
пе
100%
Колоноскопия с
160
91,7%
96,2%
NBI+ZOOM+КЛЭ
в основной группе
Согласно нриведенным данным в таблице 8, комбганфованный метод
диагностики аденом е иенользованием NBI, ZOOM, КЛЭМ превышает по
чувствительности и общей тошюети (100%, 96,2%) показатели комбгаированного
метода без использования КЛЭМ, а по спещ1фичноети методики уступает на 1,5%.
Таким образом, в нашей работе показагго, что при колоноскопия, дополненной
осмотром в режимах NBI, ZOOM, при выявлешш аденом чувствительность методики и
общая точность составили 88% и
90,4% соответственно, при выявлении
гиперпластических полипов чувствительность методики и общая точность - 97,7% и
98,9%.При этом новый комбишфоваш1ый метод диагностики с использованием
режимов
NBI+ZOOM+КЛЭМ
обладает
более
высокими
диагноетичеекиш
возможностями в выявлении поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки
толстой кишки. При выявлшши аденом чувствительность методики и общая тотаость
выше на 12% и 5,8% еоотвстственно по сравнению с колоноскопией, дополненной NBI,
ZOOM. При выявлении гиперплаетичееких полипов так же чувствительность методики
и общая точность выше на 2,3% и 0,3% соответственно.
Нами доказано, что колоноскопия, дополненная NBI, ZOOM и КЛЭМ позволяют
точно дифференцировать люрфолопшеский характер обнаруженных изменшшй, их
точную локалшапшо и границы. В случаях необходимого выполнения забора биопсии
КЛЭМ в значительной степени повьппает результативность гистологического
исследования. Благодаря этому снижается процент получения ложноотрипательных
результатов, необходимость в повторных заборах биопеийного материала. Это имеет
важное значение, так как выполнение диапюстаческих биопсий, а особенно повторных
способствует формированию фиброза в подслизистом слое, что в дальнейшем приводш
к техническим сложностям при в ь ш о л н е т и малоинвазивных эндоскопических
лечебных манипуляций.
Сравнительный анализ результатов гастологического исследования с
результатами эндо.мнкросконического псследования.
В ходе исследования в основной фуппе произведена КЛЭМ 259 выявленных
эпителиальных образований, 3aTest произведен забор материала для окончательного
шстолопшеекого исследования. Основное отли'ше КЛЭМ от гистологического
исследования состоит в том, что при проведении КЛЭМ мы оцениваем
эндомикроскопшюскую картину горизонтального среза. А при традиционном
гистологическом исследовапнн срез может проходить как в горизонтальном, так и в
саггиталыюм направлении, что дает возможность оценить более глубокие слои. На
основании
полученных
результатов
проведен
сравнительный
анализ
13
эндомикроскопической
картины
эпителиальных
образований
гистологического исследования выявленных образований.
с
данными
Результаты представлены
в
таблЕще 9.
Таблица 9. Харастернстика эцдомикроскопичсскнх критериев КЛЭМ и
гистологического исследования
i5 l? l S
-г =
.= S
ч
Образования, выявленные при колоноскопии дополненной NBI, Z O O M и К Л Э М .
Биопсия.
Описание
гистологической а б с
абс
%
Описание
%
картины
эндомикроскопической
картины
При
поперечном
срезе 99
просветы крипт открытые, 97
100
98
крипта
имеет
звездчатую
имеют звездчатый вид,
ф о р м у , в эпителии крипт
нормальное
сохраШЕЮТся
единичные
распределение
бокаловидные
клетки,
их
бокаловидных
клеток,
количество
и
раз.мер
появляются
удвоенные
увеличены.
извилистые
железы,
вокрут
из.мене11ного
участка
четко
видны
нормальные
крипты
и
эпителий.
появляются тубуляршае н
ворсинчатые
структуры,
отмечается
утолщение
эпителиальной выстилки,
крипты
удлшыются,
дефор.мируются,
приобретают
ланцетовидную форму
151 95,6
ТеМЕЕЫЙ
ЕЕСреТуЛЯрЕЕО
утолщенный
эпителий,
наличие
неоргаЕЕИЗоваЕЕЕЕЬЕХ
ВИЛЛеЗЕЕЬЕХ структур или
полное
их
отсутствие,
раСШИрСЕЕЕЕЫС
нерегулярные
сосуды,
ИСЧеЗЕЕОВСЕЕНС
Гоблетга.
100
КЛСТОК
Характеризуется скоплсЕшем
дезоргаЕЕИзоваЕЕЕЕЫх округлых
ЖСЛеЗЕЕСТЬЕХ
структур,
отличаюЩЕЕХся от желез и
окружающей
ЕЕормальЕЕОй
СЛИЗИСТ0Е1
обо-зочки
по
форме
и
мсЕЕьшему
количеству
бокаловидЕЕЫх
клеток. Клетки выстилающие
железы ПЛОТЕЕО расположСЕЕЫ
друг
к
другу,
С
гиперхромЕЕЫми ядрами.
158
Опухолевые
железы
удлиЕЕеЕПюй
ветвистой
ф о р м ы , ЕЕапомиЕЕают листья
папоротЕЕика,
дезоргаЕЕИзоваЕЕЫ.
Ядра
клеток
опухолевьЕх
типерхромЕЕые,
полиморфЕЕые. Иор.мальные
клетки
боКаЛОВЕЕДЕЕЫе
отсутствуют.
100
100
К а к показаЕЕО в таблЕЕЦс 9 , прЕЕ г и с т о л о г и ч е с к о м ЕЕССЛСДОВЗНЕЕИ В г о р н з о н т а л ы ю . м
срезе
кнл
нолучЕЕЛЕЕ
совпадение
результатов
с
данЕЕЫМВЕ К Л Э М
гиперЕшастических
полипов в 9 8 % случаев, аденом - в 95,6% случаев.
Н а о с н о в е а н а л и з а р е з у л ь т а т о в э н д о с к о п Е Е ч е с к о г о и е с л е д о в а Е Е И я с примеЕЕСЕЕием
КОНфоКаЛЫЕОЙ
разработан
слизистой
лазерной
ЭНДОМИКрОСКОШЕЕЕЕЕ
ОШЕСаТеЛЫЕКЕЙ
протокол
ОНИСаЕЕЕЕЯ
Г1ЕСТ0Л0ГИЧССК0Г0
ЭЕЕДОМЕЕКрОСКОПИЧеСКОЙ
КарТИЕЕЫ
ЗаКЛЮЧСЕЕЕЕЯ
ЕЕСЕЕЗМеЕЕСЕШОЙ
обоЛОЧКЕЕ ТОЛСТОЙ КЕЕЕНКИ, ГЕШерПЛаСТЕЕЧССКЕЕХ ЕЕОЛИПОВ, аДСЕЕОМ и
раЕЕнего р а к а .
14
фокусов
Эцдомикроскопическая картина неизмененной слизистой оболочки толстой
кишки характеризуется криптахш округлой формы, с закрытыми просветами, вокруг
которых определяются регулярно расположенные узкие сосуды.
Эцдомикроскопическая картина пшерпластических полипов представлена
округлыми кригггакга с открытым просветом, который приобретает звездчатый характер;
появляются извилистые железы, вокруг располагаются мелкие сосуды. При этом
содержание бокаловидных клеток в норме, но они уменьшены в размере
(сопоставимость данных КЛЭМ с результата.мн гистологического исследования
составила 98%).
Эндомнкросконическая картана аденом характеризуется удлинением крипт, их
деформацией и приобретением ланцетовидной формы, утолщением эпителиальной
выстилки. Появляются тубулярные
и ворсинчатые
структуры.
Количество
бокаловидных клеток уменьшено (соноставимость данных КЛЭМ с результатаьш
гистологического исследования составила 95,6%).
Для аденокарцшюмы при КЛЭМ характерно появление участков с теьшым
нерегулярно расположешгым утолщенным эпителием, нерегулярными виллезными
структурами или их полным отсутствием. Определяются расширенные прерывистые
сосуды. Исчезновение нормальных бокаловидных клеток (соноставимость данных
КЛЭМ с результатами пкгголопшеского исследовашм составила 100%).
Полученные в ходе исследования результаты соответствуют зарубежным
классификациям.
Таким образом, КЛЭМ показала высокоинформативные диапюстические
возможности в выявлении поверхносп1ых очаговых изменений слизистой оболочки
толстой кишки и имеет ряд преимуществ перед другими визуализирующими
диапюстическими методиками. При помощи КЛЭМ полученные данные о структуре
энтелиального образования слизистой оболочки толстой Ю1шки в режиме реального
времени in vivo дают возможность прослеживать изменения в динахшке. Данная
процедура не сопровождается повреждением слизистой оболочки органов ЖКХ, не
изменяет изучаемые участки эпителия в ходе исследования. КЛЭМ дает возможность
выполнить более точную прицельную биопсию, что снижает частоту получения
ошибочных результатов. Проведение КЛЭМ безболезненно для пациента.
К относительным недостаткам применения КЛЭМ можно отнести введение
контрастного вещества (10% р-ра флюоресцеина натрия), после которого возможно
развитие транзиториой желтухи и окраска мочи в темный цвет в течении 24-48 ч. В ходе
нашего исследования у 2.3,5% пациентов отмечено появление транзиториой желтухи,
потемнетше мочи у 77,5% пациентов.
Аиалнз частоты выявления поверхностных очаговых изменений слизистой
оболочки толстой кишки в зависимости от морфолошческого исследования.
В ходе исследования у 202 пациентов выявлено 447 эпителиальных образований
слизистой оболочки толстой кишки. Из 447 образований гинерпластические полипы
днапюстированы в 186 (41,6%) случаях, аденомы - 258 (57,7%) и аденомы с фокусахш
в/д аденокарциномы - в .3 (0,7%). В таблице № 10 представлено распределение
выявленных образований по морфологической структуре и полу пациентов.
15
Таблица 10. Распределение выявленных образований по морфологическим данным
Пол
Муж
Жен
Всего
ГП
абс
142*
44*
186
Всего
Морфологические данные образования
Аденома с фокусо.м в/д ак
Аденома
%
абс
абс
%
%
0,7
44.9
3
201**
31.8
0
0
12.8
57"
9,8
0,7
57.7
3
258
41.6
абс
346
101
447
%
77,4
22,6
100
*р<0,05, • • р<0,05
Как видно из представленной таблицы, у мужчин аденомы (44,9%) выявляются
достоверно чаще (р<0,05), чем у женщин (12,8%^ Выявляемость пшернластичсских
П0Л1Ш0В так же достоверно чаще у муж'шн (31,8%) по сравнению с женщинахш (9,8%)
(р<0,05).
Мы провели анализ выявленных эпителиальных образований в зависимости от
размера, характера основания, локализащщ, анатомического типа, характера
поверхности и мор([юлогической структуры и возраста пациентов.
по
Таблица
11.
Распределение
эпителиальных
образований
Морфологические данные выявленных образований
Аденома с фокусом
Аденома
Гипернластический
§
С.
в/д адепокарципо.мы
полип
п2
п2
п1
п 1
п2
п 1
§
абс %
абс %
%
абс
абс %
абс
%
абс %
0
0
0
0,4 0
13
2.9 2
10
2.2
3.8
40-50 17
0,2
0.2 1
7,2
1
11,8 32
53
51-60 36* 8.1 41** 9.3
0
0,2 0
48
10,7 1
15,4
5,6 69
8.5 25
61-70 38
***
71-80 8
0
>80
итого 99
1.7 9
2
0
22.1 87
20
2
0,4 3
19.5 158
18
4.5
0,7 0
35,3 100
0
4.1
0
0
22.3 2
0
0
0.4
0
0
1
0
0
0,2
Всего
абс
42
164
181
%
9,4
36,7
40,5
55
5
447
12,3
1,1
100
У пациентов в возрастной группе от 50 до 60 лет гиперпласт1иеские полипы
вьивлены в 8,1% в основной н в 9,3% ко1пролыюй группах, аденомы - в 11,8% н в 7,2%
соответственно. В возрасте от 61 до 70 лет гинерплаетичссюю полипы встречаются в
8,5% и в 5,6%, аденомы встречаются в 15,4% и в 10,7% соответственно в основной н
контрольной группах. В обеих группах достоверно чаще выявлялись гаперпластическис
полшы, чем аденомы с фокусом в/д аденокарциномы (р<0,05).
Таким образом, у пациентов старше 50 лет увеличивается процеш: выявления
эпителиальных образований. Так же отмечается тенденция увеличения выявления
аденом, по сравнению с пшерпластнчсскими полипами, у нацнснтов старше 60 лет, что
имеет важное диагностическое значение. Поэтому данная группа пациентов нуждается
в скрининговой колоноскопни с повышенной 0НК0Л0П1ЧССК0Й настороженностью.
При визуальной макроскопической оценке эпителиальных образований толстой
кишки важным критерием является определение анатомического типа. Данные
представлены в таблице 12.
16
Таблица 12. Распределение эпителиугьиых образований по анатомическому тип;
Основание
Основная фуппа
Контрольная группа
Всего
образования
абс
%
абс
%
абс
%
Широкое
211*
47,2
158**
35,4
369
82,6
основание
Узкое
4
0,9
6
10
2,1
U
основание
Короткая ножка 9
2
2,5
11
20
4,5
Длинная ножка 20
4,5
4
0,9
24
5,4
Стелющееся
15
3,4
9
2
24
5,4
образований
Итого
259
58
188
42
447
100
*,** различия достоверны (р<0,05)
Результаты, отраженные в таблице 14, свидетельствуют о том, что в основной и
контрольной группах достоверно чаще выявлены образования на широком основании
(47,2 %) и (35,4%) случаев (р<0,05). Стелющиеся образования верифвдированы в 15
(3,4%) и в 9 (2%) случаев в основной и кошролыюй группах соответственно. Меньше
всего выявлено образований на узком основании (0,9% и 1,2%) и короткой ножке (2% и
2,5%) в данных группах.
Следующим важным критерием оценки очаговых изменений слизистой
оболочки толстой кишки является размер образования. Данные представлены в
таблице 13.
Раз.мер
Основная гр'rana
Контрольная группа
всего
абс
%
абс
%
абс
%
Мельчайшие 0,1-0,5 см 145*
32,4
128**
28,6
273
61,0
Мелкие 0,6-1,0 см
101»»»
22,7
54****
12,2
156
34,9
Средние 1,1-2,5 см
2.5
И
6
1.3
17
3,8
Крупные более2,5 см
2
0.3
0
0
2
0,3
Итого
259
57,9
188
42.1
447
100
' различия достоверны (р<0,05)
Анализируя полученные данные, достоверно чаще выявлены мельчайшие
образования в основной группе в 145 (32,4%) случаев и в контрольной группе - в 128
(28,6%) случаях. Несколько реже верифицированы мелкие образования, которые в
основной группе составили 101 (22,7%) случай, в контрольной группе - в 54 (12,2%)
случаях. Таю1м образом, в основной и контрольной группах достоверно чаще
встречались образования мельчайшего и мелкого размера по сравнегшю со средними и
крупными образовашими (р<0,05).
Таким образом, при проведении колоноскошш необходимо уделять внимание
детальному осмотру слизистой оболочки толстой кишки, поскольку м е ж и е образован™
не всегда уловимы в белом свете. В ы в е д е т е колоноскопа должно производиться
медленно (не менее 10 минут) с применением режимов N31, ZOOM.
Немаловажное значение имеет локализация поверхностных очаговых изменений
слизистой оболочки толстой кишки. Далее в своем исследовании мы провели анализ
локализации эпителиальных образований в толстой кишке. Полученные данные
представлены в таблице 14.
17
Таблица
14.
Локализация
эпителиальных
Прямая кишка
Сигмовидная
кишка
Нисхоляшая
ободочная
Селезеночный
изшб
Поперечная
ободочная
Восходящая
ободочная
Кунол слепой
зависимости
от
Всего
п2
п1
Правая
половина
толстой
кишки
в
Группы
Локализация
Левая
половина
толстой
кишки
образований
абс
59
35
%
13.2
7,8
абе
50
34
%
11,2
7,6
39
8,7
25
5,6
5
1.2
8
1,8
73
16,3
34
7.6
29
6,5
21
4,7
19
4,3
16
3,5
абс
362*
%
81
85
19
100
447
188
42
58
259
Итого
• различия дocтoвqзиы (р<0,05)
Достоверно чаще выявленные образования локализовались в левых отделах
ободочной кишю! (81%) в обеих группах.
Среди эпителнатьных образований слизистой оболочки толстой кишю1 чаще
всего малипшзируютея адсиомы, особенно аденомы с ворсинчатым компонентом. В
ходе исследования выявлено 61,8% аденом, поэтому мы провели более тщательный
анализ мор(1)олошчсской структуры.
Согласно международной гиетологнчсекой классификации доброкачественные
эпителиальные опухоли (аденомы) подразделяются на тубулярные, тубулярноворсинчатые и ворсинчатые аденомы. Распределение аденом в зависимости от
гнетолошчсского строения представлено в таблице 15.
Таблица
15.
Распределение
доброкачественных
эпителиальных
Всего
Контрольная группа
Основная группа
Гистологический
%
абс
%
%
абс
тип аденомы
абс
90
235
33,3
87**
56,7
148*
Тубулярная
5,7
15
2,7
7
3
8
Тубулярноворсинчатая
4,3
И
2,7
7
4
1,6
Ворсинчатая
100
261
38,7
101
61.3
160
Итого
достоверные различия верны (р<0,05)
Анализируя полученные данные, в основной и контрольной группах достоверно
чаше встречаются тубулярные аденомы (90 %) по сравнению с тубулярно-ворсинчатыми
(5,7 %) и ворсинчатыми аденомами (4,3%) (р<0,05).
Таблица 16. Распределение аденом с дисплазией различной степени согласно
Гистологический тип
аденомы с дисплазией
Тубулярная аденома со
слабой
степенью
Основная группа
%
абс
32,6
85*
Контрольная группа
%
абс
19,5
51**
ДИСПЛ.ЗЗИИ
18
абс
136
Всего
%
52,1
Тубулярззая
умеренной
диеплазии
Тубулярная
тяжелой
диеплазии
Тубулярная
фозсусом в/д
Тубулярноворсинчатая
со слабой
диеплазии
аденома с
степенью
58«*«
34»..»
13,4
92
35,2
аденома с 4
степенью
1,5
1
0,4
5
1,9
аденома с 1
ак
0
аденома
степенью
0,4
0
0
1
0,4
0
1
0,4
1
0,4
2,7
5
1.9
12
4,6
0,4
0
0
I
0,4
1
0,4
1
0,4
2
0,8
0
0
1
0,4
I
0,4
3
1,1
5
1,9
8
3,0
1
0,4
1
0,4
2
0,8
61,3
101
261
100
Тубулярно7
ворсинчатая аденома с
уыерезшой
степенью
диеплазии
Тубулярно1
ворсинчатая аденома с
тяжелой
степенью
дисазазии
Тубулярноворсинчатая аденома с
фокусом в/д ак
Ворсинчатая аденома
со слабой степенью
диеплазии
Ворсизпатая аденома с
умсрензюй
степенью
диеплазии
Ворсинчатая аденома с
тяжелой
степенью
диеплазии
Итого
21,8
160
38,7
• р<0,05, *» р<0,05,
р<0,05,
р<0,05
При сравнении показателей в оеповиой и козпрольной группах, установлено, >гто
достоверззо чаще взаявлеззьз тубулярззые адеззоьзьз со слабой и умеренной степенью
диеплазии 85 (32,6%) и 58 (21,8%) в оеззовззой и 51 (19,5%) и 34 (13,4%) в контрольной
группах. Полу'зеззззьзе даззззьзе доетоверкьз (р<0,05). Тубулярно-ворсинчатьзе аденомы с
уьзереззззой етепеззью дззсплазии выявлевзы в 7 (2,7%) и в 5 (1,9%) случаях в основной и
коззтрольззой группах соответствезззво.
Алгоритм
диагностики
эпителиальных
образований
слизистой
оболочки толстой к и ш к и
На оеззоваззии полу>зеззззых даззных в ходе работы, разработазз и рекомендовазз
еледующззй алгоритм дззапзостивсзз поверхпостззых очаговых из^зeIзeний слизистой
оболочки толстой К13ШКИ (рис.1).
19
Рис. 1. Алгоритм диагностики очаговьтх нт.менений слизистой оболочки толстой
кишки с использованием сочстанных методик (* качественная подготовка толстой
кишки к исследованию, обеспечение адекватной седации пациента)
Важным факто}юм в диагноетике мелких и мельчайших очаговых изменений
слизистой оболочки толстой кишки является качественная подготовка толстой кншкн и
адекватная седаши. За счет адекватной седации во BJICMH исследования обеспечивается
не только комфорт дтя пашюнта (уменьшается CT]iax перед исследованием, болевые и
неприятные ощущения, диеко.мфорт),
снижается риск развития обострения
сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой, нервной систе.м) и возрастает
точность проведения КЛЭМ, улучшается визуализашш зндомикроскопической картины
за счет снижения количества артефактов.
На первом этапе п о в о д и т с я колоноскопни в белом свете.
Затем все выяатснные образования обязательно оцениваются в режимах NBI,
ZOOM, что позволяет на основании архитекдоникн ямочного и сосудистого рисунка
получить косвенные признаки морфологической структуры эпителиальных образований
20
слизистой оболочки толстой Ю1ШЮ1. Для заключительного морфологического
исследования необходимо проведение биопсин. После получения результатов
гистологического исследования решается вопрос о дальнейшей лечебной тактике.
При наличии Б медицинском у ф е ж д е н и и КЛЭМ, после осмотра выявленных
очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки в режимах NBI, ZOOM
проводится КЛЭМ. Это дает возможность во время исследования поставить
морфологический диагноз без забора биоптата на гистологаческое исследование и
одномоментно решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике. В случае необходимости
вынолнсЕшя биопсии КЛЭМ позволяет произвести прицельный забор материала, тем
самым сннзЕГГь процент получения ложноотрицательных результатов, уменьшить
количество повторных биопсий.
Гиперпластические полипы размером до 1 см подлежат динамическому
наблюдению, размером более 1 см - эндоскопическому лечению. Аденомы не зависимо
от размера подлежат эндоскопическому удалению.
Всем пациентам после удаления эпителиальных образований слизистой
оболочки толстой кишки необходимо проведение контрольной колоносконии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе работы установлено, что применение сочетанпых ЭНДОСКОШЕЧССКИХ
методик (NBI, ZOOM и КЛЭМ) значительно повышает диагностическую значимость
колоносконии. Применение NBI, ZOOMna основании архитектоники ямочного и
сосудистого рисунка позволяют верифицировать выявленные очаговые изменения
слизистой оболочки толстой кишки и предположить их морфологическую структуру.
Применение КЛЭМ за счет высокой днапюстнческой чувствительности, снецифнчности
н общей точности метода в выявлении очаговых изменений слизистой оболочки толстой
кишки позволяет оценить морфологическую структуру их в режиме реального времешь
При этом днапюстаческая чувствительность, специфичность и общая точность метода
для гиперпластнческих нолипов составили: 100%, 98,8%, 99,2%; для адено.м: 100%,
91,7% н 96,2% соответственно.
Проведенный сравнительный анализ эндомикроскопической картины очаговых
изменений СШЕЗНСТОЙ оболочюЕ толстой кишки показал, что соноставимость ДЗЕЕНЫХ
КЛЭМ с результата.хЕи гистологического ЕЕССЛСДОВШЕЕЕЯ для аденом составила 95,6%, для
гиперпласттЕческЕЕХ полипов - 98 %. ПолучсЕЕВЕые результаты совпадают с данными
зарубежных исследователей (InnoueH., 2 0 0 0 , KantsevoyS.V., 2009, Ш а в р о в A.A.,
2 0 I 4 , W a I I a c e M . B . , MemingA.,2010).
В результате шЕалЕЕза ЬЕорфолопЕЕЕеской структуры ВЫЯВЛСЕЕЕЕЫХ эпителиалыЕых
образований УСТШЕОВЛСЕЕО, >ЕТ0 средЕЕ пацисЕаов с ПОВерХЕЕОСТНЫМН ОЧаГОВЫХЕИ
изхЕеЕЕСЕЕЕЕЯЬЕи СЛИЗИСТОЙ оболочки ТОЛСТОЙ КИШКИ Еваибольший уДеЛЫЕЫЙ вес составили
адсЕЕОЗЕЫ 57,7%. Устшвовлено, что 81% ВЫЯВЛСЕВНЬЕХ образовшЕия локализовались в
левых отделах ободочЕвой КЕЕШКЕЕ. ДоказавЕо, «ЕГО ВЬЕЯВЛСНЕЕЫС образовашвя вьмеют
ШЕврокое осЕЕоваЕвие в 82,6% ЕЕ раззвер ЗЕСЕЕЬше 1,0 см в 95,5%. УставЕовлеЕЕО, что у
нашвеЕЕТов в возрасте от 50 д о 60 лет
с одвЕЕваковой частотой ВЬВЯЕЕЛЯЮТСЯ
ПЕперпластЕЕческЕЕс полипы и адеввомы в 1 7 , 4 % и 19% соответствсЕВЕЕО. Так же отмечена
тепдеЕЕЩЕЯ увелювеЕВИя адсЕвом по сравЕвеЕЕИю с ГЕВперпластЕЕческЕЕМи полвшашв у
нацЕвеЕЕТов старше 60 лет - в 26,1% и 14,1% соответствевЕно. Доказано, что среди аденом
достоверЕЕО чаще верифищфсваЕвы в 90% тубулярввые аденомы.
Все перечисленное позволввло разработать алгсрЕЕТзв диапюстикЕВ поверхностных
очаговых ЕЕЗмепеЕЕИЙ СЛЕЕЗЕЕСТОЙ оболочкЕВ толстой КЕЕШКЕЕ с использованием
21
дополнительных
практике.
методик.
Данный
алгоритм
может
использоваться
в
рутинной
ВЫВОДЫ
1. Современные оптические методики (узкоснектралыгая и увеличительная
эндоскопия) исследования толстой кишки значительно повышают возможности
ставдартной колоносконии в своевременной дпапюетпке новерхностных очаговых
изменений слизистой оболочки толстой кишки. Колоноскония, дополненная режимами
узкоснскгралыюй и увеличительной эндоскопией, позволяет чаше выявлять
эпителиальные образования слизнетой оболочки толстой кишки, на основании
архитектоники ямочного мик-рорельефа и кап1ИЛярного рисунка предположить их
морфологическую
структуру.
При
это.м диагностическая
чувствительность,
специфичность и общая точность метода в верификации пшерпластшюскпх полипов
составили 97,7%, 100% и 98,9%; для адено.\( - 88%, 93,2% н 90,4% соответственно.
КЛЭМ позволяет в режиме реального времени на основании эндомикроскопичеекнх
признаков новерхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки
четко и точно определить клеточную структуру выявленных образований; и новыпыет
диагностическую чувствигелыюсть, снецнфнчпоеть и общую точность метода
верификации гиперплаетичееких полипов до 100%, 98,8%, 99,2%; а аденом до 100%,
91,7% и 96,2% соответственно.
2. КЛЭМ
позволяет
определить
эндомикроскопичеекие
признаки
эшаелнальпых образований слизистой оболочки толстой кишки в режиме реального
вре.мспи. Эпдо.микроскопическая картина гипсрплаетнчеекнх полипов 1федставлена
округлыми криптами с открытым просветом, который приобретает звездчатый характер;
появляются извилистые железы, вокруг располагаются мелкие сосуды. При этом
содержание бокаловидных клеток в норме, но они уменьшены в размере
Соноставимоеть данным КЛЭМ с результатами гистологического исследования
составила 98%.Эндомнкроскопическая картина аденом характеризуется удлинением
крипт, их деформацией и приобретением ланцетовидной фор.мы, уголщенпе.м
эшпелналыюй выстилки. Появляются тубулярные и ворсинчатые структуры.
Количество бокаловидных клеток уменьшено.Сопоставимость данным КЛЭМ с
результатами гистологического исследования составила 95,6%. Для аденокарпнно.мы
при КЛЭМ характерно появление участков с темным нерегулярно расположенным
утолщснпы.м эпетелие.м, нерегулярными виллсзпымн структурами или их полным
отсутствием. Определяются расширенные прерывистые сосуды. Исчезновение
нормальных бокаловидных клеток.
3. Среди пащтентов с поверхностными очаговыми изменениями слизистой
оболочки толстой кишки наибольший удельный вес составили аденомы 258 (57,7%), на
втором месте - гинерпластичеекпе нолнпы 186 (41,6%), на третьем месте аденомы с
фокусами рака 3 (0,7%). Установлено, что 362 (81%) выявленных образования
локализовались в левых отделах ободочной кишки. Доказано, что выявленные
образования имеют широкое основании в 369 (82,6%) случаях и размер меньше 1,0 см в
429 (95,5%) случаях. У пациентов в возрастной группе от 50 до 60 лет
гинерпластические полипы выявлены в 8,1% и 9,3% в основной п контрольной группах
соответственно, аденомы - в 11,8% и
7,2%. В возрасте от 61 до 70 лет
гиперплаетичесюю полипы выявлены в 8,5% и 5,6%; аденома - в 15,4% и 10,7% в
основной и контрольной группах соответственно. Доказано, что среди аденом
достоверно чаше верифищ1ровапы тубулярные аденомы в 235 (90%) случаях.
22
4. На основании результатов данной работы разработан описательный
протокол и предложен алгор1нм диагностики поверхностных очаговых изменений
слизистой оболочки толстой кишки, включающий узкоспектральную, увеличительную
эндоскопию и конфокальную лазерную эндомикроскопию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам в возрасте старше 50 лет должна проводиться скрининговая
колоноскопия е целью выявления поверхностных очаговых изменений слизистой
оболочки толстой кишки.
2. При проведении колоноскогаш, все в ь и в л е ш ш е очаговые изменения елизистой
оболочки толстой КИЩЮ1, должны быть осмотрены е применением дополнительных
утотаяющих методик (NBI, ZOOM). Детальный осмотр слизистой оболочки толстой
кишки должен производиться с включенным узкоспектральным режимом освещения
при выведении аппарата в направлении анального канала. Время выведения
колоноскопа должно составлять не менее 10 хшнут.
3. КЛЭМ необходимо проводить всем больным, у которых при колоноскопии
выявлены очаговые изменения слизистой оболочки толстой кишки. Это исследование
должно проводиться под седацией, что позволит уменьшить количество артефактов,
возникающих вследствие перистальтики, непроизвольных и дыхательных движений
пациента.
4. Для повышения диапюстической эффективности в выявлении поверхностных
очаговых изменетшй слизистой оболочки толстой кишки необходимо внедрение в
клиническую праетику КЛЭМ, так как скрининг населения для профилактики
колоректалыюго рака социально и экономически обоснован и необходим.
5. При выявления эпителиальных образований слизистой оболочки толстой
кишки при oTcyrcTBim в клинике КЛЭМ независимо от размера образования должна
ВЫН0ЛШ1ТЬСЯ б и о п с м .
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ Т Е М Ы
КЛЭМ новая методика и наход1ггся в стадии наработки эндохшкроскопических
критериев разли'шых патологических состояний ЖКТ. Необходимо внедрять эту
методику в ЛПУ нашей страны, так как скргаинг населения для выявления
колоректалыюго рака экономически обоснован и необходим.
Следует п р о д о л ж т ь работу по разработке эндо.микроскопических критериев
различной степени дисплазии эпителиальных изменений слизистой оболочки толстой
кишки.
Необходимо продолжить разработку показаний и протавопоказаний
к
выполнению КЛЭМ, н з у ш т ь осложнения, которые могут возникнуть при выполнении
этого исследоваш1Я.
23
список РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. А.Г. Шулешова, Е.В.Потехиия, М.О. Завьялов, Д.В. Данилов, Н.В. Фомичева.
Применение еочетанных эндоскопических методик в диагностике очаговых образований
толстой кишки.// Лазерная медицина - 2016 - Т.20, Х°4 - С. 42-46.
2. А.Г. Шулешова, Е.В. Потехнна, М.О. Завьялов, Д.В. Данилов, П.В. Фомичева.
Диагностика очаговых изменений толстой кншки с применением еочетанных методик
(ркоспсктралыюй,
увеличительной
эвдоскошш
н
конфокальной
лазерной
эидомнкроскопнн)// Доказательная гастроэнтеролопи - 2016- Т.5 № 2 - С. 22-29.
.3. А.Г. Шулешова,Е.В. Потсхння, Д.П. Ульянов,М.О. Завьялов, Е.И. Брсхов, В.В.
Калинников, Д.В. Данилов. Этоскопичсскнс методы диапюстикн аденоматозных
полипов толстой кишки с применением современных еочетанных методик
(узкоспектральной,
увеличительной
эпдоскошш
и
конфокальной
лазерной
эндомикроскопнн).// Медицинский алфавит. Практическая гастроэнтерология. - 2016 №24-Т.№3-С.25-29.
4. Потсхння Е.В.,Шулсшова А.Г., Адсева Е.Ю, Диагностика очаговых изменений
слизистой оболочюг толстой кишки с иснользовашгем конфокальной лазерной
эндомикроскошш (КЛЭ), первые результаты,// Российский журпхт Гастроэнтерологии,
Генатологнп, Колопроктолопш. - 2014 - № 5 - Т. XXIV - С. 123.
3.Потсхина Е.В.,Шулешова А.Г., Адесва Е.Ю., Козтлсксные методы
диагностики очаговых тмеиспий слизистой оболочки толстой кишки с использованием
конфокальной лазерной микроскопии. Первые результаты., //Альманах инсппута
хируругии имени A.B. Вишневского - 2015. - № 1. Т. 10 - № 52
б.Потехиня Е.В., Шулешова А.Г., Данилов Д.В., Калинников В.В., Результаты
применения еочетанных эндоскопических методик (узкоспектралыюн, увеличительной
эндоскопии и конфокальной лазерной эгшомнкроскошш) в диагностике очаговых
изменений слизистой оболочки толстой кишки,// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.
-2016.-№.3-4-М20.
24
СОКРАЩЕНИЯ
Ад - аденома
В/Д Ад - высоко дифференцированная аденома
ПТ - птерпластический полип
ДИ - доверительный интервал
ДО - диагаостическая специфичность
ДЧ - диагностическая чувствительность
ЖДА - железодефицитная анемия
ЖКХ - желудочно-кишечный тракт
ИБС - ишезнгаеская болезнь сердца
НО - истинно отрицательный
ИП - истинно положительный
КЛЭМ - конфокальная лазерная эндомикроскопия
КРР - колоректальный рак
КС - колоноскопия
ЛО - ложно отрицательный
ЛП - ложно положительный
ОТ - общая тотаость
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
HD (high-definition) - технология высокого разрешения, четкости
IPCL(mtraepithelial papillary capillary loop) - интраэпителиальные капиллярные
сосочковые петли
NBI (narrow band imaging) - технология узкоспектральной эндоскопии
SPIES - технолопи улучшения эндоскопического тображення
ZOOM - увеличительная эндоскопия
25
Подписано в печать: 28.04.2017. Формат 60x84/16
Заказ № 46. Усл. печ. л. 2,0.
Тираж - 100 экз.
Типография «ПАПШЕР»
121614, Москва, Крылатская ул. 33, к.2
(495)415-61-05
