Загрузил Максим Уржумцев

IB fakultetskaya khirurgia

Реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего образования
«Дальневосточный государственный медицинский
университет»
Кафедра госпитальной хирургии
Заведующий кафедрой: Ташкинов Николай Владимирович
История болезни
Кураторы: студенты 507 группы педиатрического факультета
Бурбужа В.А
Самирнова П.И
Рига Е.А
Хабаровск, 2019г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
ФИО: Курдюкова Людмила Семеновна
Дата рождения: 01.03.1950
Возраст: 69 лет
Пол: женский
Палата №10
Место жительства: г. Комсомольск-на-Амуре, пр-кт Победы, д. 20, корп. 3, кв.
26
Место работы: Завод им. Гагарина, электромонтажник, пенсионерка
Кем направлена больная: КГБУЗ
КОМСОМОЛЬСКА-НА-АМУРЕ
Онкологический
диспансер
г.
Госпитализирована в плановом порядке
Дата и время поступления: 29.08.2019 09:50
Дата курации: 02.09.2019
Клинический диагноз: Полип сигмовидной кишки. Аденома сигмовидной
кишки.
Жалобы на момент курации: нет
Anamnesis Morbi: Считает себя больной с мая 2019г, когда была обследована
(в.ч. ФСК) по поводу хронического панкреатита. Выявлено образование в
сигмовидной кишке. Гистология от 20.06.2019г. - тубуло-ворсинчатая
аденома с очагами тяжелой дисплазии.
Госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ-10 для планового
оперативного лечения.
Anamnesis vitae: Родилась в г. Комсомольск-на-Амуре в полной семье
первым ребёнком. Росла и развивалась согласно возрасту. Образованиеэлектромонтажник. Проживает в благоустроенной квартире. Не курит.
Алкоголем не злоупотребляет. Приём наркотиков отрицает. Краснухой,
корью, ветряной оспой не болела. Гемотрансфузии отрицает. ВИЧ, гепатит,
туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Перенесенные заболевания :
Хронический панкреатит. Перенесенные олерации: 2007г -лапаротомия.
2011г-холецистэктомия. 2019г-струмэктомия. Аллергический анамнез:
аллергическая реакция на фрукты по типу отёка Квинке. Наследственный
анамнез не отягощён. В контакте с инфекционными больными не была.
Страдает гипертонической болезнью
Status praesens:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, активна , контактна
Кожа: кожные покровы бледного оттенка, чистые, увлажнённые; тургор кожи
снижен. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, складка на
уровне пупка 2 см, питание удовлетворительное, распределена равномерно.
Тип телосложения – нормостенический. Череп обычной формы, лицо
симметрично, выражения лица спокойное. Склеры белые, инъекция сосудов
умеренная, конъюктива красного цвета, чистая. Слизистая оболочка губ
розовая, чистая, влажная.
Полость рта: Слизистая оболочка мягкого, твёрдого нёба, преддверия,
подъязычной области не изменена. Дёсны не кровоточат, отсутствуют зубы в
1, 2, 3 сегментах, множественные очаги разрушения зубной эмали, требуют
санации. Язык обычной формы, увлажнённый розового оттенка с сероватым
налётом на спинке и корне языка, сосочки умеренно выражены.
Шея: цилиндрической формы, симметрична, пульсация сосудов
малозаметна. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна.
Периферические лимфатические узлы: пальпируются:
1) Задние шейные – слева 7 мм, справа 8мм.
2) Подчелюстные – слева 4 мм
3) Подмышечные – слева и справа по 3 мм. Безболезненные, эластичные,
кожа над ними не изменена.
4) Паховые – справа 7мм, безболезненные, эластичные, кожа над ними не
изменена.
Отмечается пастозность нижних конечностей.
Мышечная система развита удовлетворительно, симметрична, тонус мышц
конечностей обеих половин тела хороший, сила кистей рук 5 баллов.
Костная система развита симметрично, болезненности при пальпации нет.
Суставы внешне не изменены, температура симметричная, ограниченности в
движениях не отмечается.
Система органов дыхания
Дыхание свободно, выделений из носа нет, болезненности нет. Голос не
изменён, болезненности нет. Грудная клетка симметричная, обе половины
синхронно участвуют в дыхании. Выраженных изменений позвоночника нет.
Тип дыхания грудной, частота 16 движений в минуту, умеренно по глубине,
ритмично.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична, голосовое
дрожание проводится симметрично.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких ясный
легочный звук.
Дыхание жесткое,
симметрично
побочных
Сердечно- сосудистая система
шумов
нет,
бронхофония
проводится
При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок и
эпигастральная пульсация определяются.
При пальпации: верхушечный толчок положительный, слабый, низкий,
ограниченный, нерезистентный.
Границы сердца не расширены
Сосуды: наполнение лучевых артерий несимметрично (справа), при полном
пережатии артерии ее стенка пальпируется.
Пульс – ритмичный , 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения,
напряжения, обычной величины, формы. Симптом Квинке отрицателен.
Наполнение периферических артерий симметричное, при аускультации
крупных сосудов шумов нет.
АД: 130/80
Пищеварительная система:
Осмотр: живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания не
участвует, кожа бледного оттенка, послеоперационный рубец в
околопупочной области, выпячивание в околопупочной области 1х2 см.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в
области грыжевого выпячивания в околопупочной области, содержимое
грыжевого выпячивания вправляется в брюшную полость, размер около 5 см,
кашлевой толчок положителен. Симптомы Щёткина-Блумберга, Менделя
отрицательны.
При глубокой пальпации:
•
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка
диаметром 2см, длина 5 см, эластичная, гладкая, безболезненная неурчащая.
•
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром
1,5 см, длина 3 см, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная,
неурчащая.
•
В правой фланковой области восходящая кишка пальпируется
диаметром 3 см, длина 5 см, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная,
неурчащая.
•
Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
•
Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
•
Большая
кривизна
желудка
при
исследовании
методом
аускультативной аффрикции находится на 2,5 см выше пупка, не
пальпируется, область пальпации безболезненна, без утолщений.
Малая кривизна – не пальпируется, безболезненна, без утолщений.
Тело желудка – при пальпации безболезненно.
•
Пилоро-дуоденальная зона: кишка не пальпируется, симптом «tractia
duodenale» отрицателен.
•
Поджелудочная
новообразований.
железа:
область
пальпации
безболезненна,
без
Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена, перкуторный звук
тимпанический, симптом «волны» отрицателен. Стул регулярный, 1 раз в
сутки, кал оформленный, без примесей.
Печень: размеры печени по Курлову – 9х7х8 см, нижний край пальпируется:
острый, безболезненный, без признаков бугристости.
Желчный пузырь: симптомы Кера, Курвуазье, Мерфи, Ортнера, Мюсси
отрицательны.
Селезёнка: перкуторно размеры 9х5 см, при пальпации нижний край
селезёнки не пальпируется. Симптом «плавающей льдинки» отрицателен.
Мочеполовая система:
Область почек не изменена, лёжа и стоя почки не пальпируются, симптом
«поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное,
безболезненное, регулярное. Почки при пальпации на спине и на правом и
левом боку не пальпируются. Надлобковая область не изменена, при
пальпации безболезненна. Половой член не изменён. Яички и мошонка без
патологии. При пальцевом ректальном исследовании предстательной железы:
сфинктер нормотоничен, Ампула прямой кишки пуста. Предстательная
железа эластичной консистенции, безболезненна при пальпации. Междолевая
борозда хорошо прощупывается. Слизистая оболочка над простатой легко
смещается, безболезненная без признаков инфильтрации парапроктической
клетчатки.
Нервно-психическая сфера:
Сознание ясное, эмоционально стабилен. Общемозговых и менингеальных
симптомов нет. Субъективно зрение и слух без патологии.
Местный статус:
В околопупочной области определяется грыжевое выпячивание до 5 см,
вправимое в брюшную полость, безболезненное при пальпации, грыжевые
ворота до 3 см, кожа над грыжевым выпячиванием физиологической окраски,
симптом кашлевого толчка положительный.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб на боли, появившиеся в области грыжевого
выпячивания, данных объективного обследования: наличие плотного
невправимого образования размерами 1х2 см. в области грыжевого
выпячивания, кашлевой толчок не проводится поставлен предварительный
диагноз – «ущемленная пупочная грыжа»
План обследования:
1. Обзорная R-грамма брюшной полости.
2. Общий анализ мочи;
3. Общий анализ крови;
4. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
5. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот,
креатинин, общий белок);
6. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
7. ЭКГ;
8. Флюорография грудной клетки;
Результаты обследования:
ОАК: гемоглобин 160 г/л; эритроциты 4,81х1012/л; ЦП 0, 99; Тромбоциты
220х109/л; лейкоциты 8,26х109/л.
Биохимический анализ крови: глюкоза 4,47 ммоль/л; общий белок 72,0 г/л;
билирубин общий 12,6 мкмоль/л;
ОАМ: цвет – соломенно-желтый, полная прозрачность; плотность 1,016;
реакция щелочная; белок отрицателен; глюкоза отрицателен;
ЭКГ: Ритм синусовый 80-85 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Крупноочаговые
рубцовые изменения в миокарде нижней стенки левого желудочка.
Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Обоснование клинического диагноза:
Диагноз рецидивная вправимая пупочная грыжа установлен на основании
жалоб на выпячивание в области пупка, проявляющееся в положении стоя,
кашле, натуживании.
Из анамнеза: в марте 2017 г. был прооперирован по поводу ущемлённой
пупочной грыжи операцией грыжесечения по Мейо. Около 1 месяца назад
появилось выпячивание в области пупка, вправимое в брюшную полость.
Из данных объективного осмотра: в околопупочной области определяется
грыжевое выпячивание до 5 см, вправимое в брюшную полость,
безболезненное при пальпации, грыжевые ворота до 3 см, кожа над
грыжевым выпячиванием физиологической окраски, симптом кашлевого
толчка положителен.
Дифференциальный диагноз:
В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых
сложностей. Возраст больного, четкая связь с анамнезом: «Оперирован в
марте 2017 года, когда впервые заметила появление выпячивания в области
пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке, произошло
ущемление пупочной грыжи. Последнее рецидив около месяца назад, когда
впервые появилось грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке в
области пупка, плотно-эластической консистенции, вправимое в брюшную
полость, кашлевой толчок положителен. Данные анамнеза и осмотра
позволяют с уверенностью поставить диагноз. 1. Прежде всего грыжи
необходимо дифференцировать от омфалоцеле, которое определяется уже
при рождении и не закрыто кожей. 2. От пупочных и околопупочных грыж
необходимо также отличать:
- закрытую эвентрацию - выхождение внутренних органов, не покрытых
брюшиной, под кожу (выпадение внутренностей через рану передней
брюшной стенки наружу называется открытой эвентрацией);
- липому - доброкачественную жировую опухоль, которая характеризуется
подвижностью, мягко-эластичной консистенцией, безболезненностью,
отсутствием связи с окружающими тканями.
3. Хотя фактически околопупочная грыжа является грыжей белой линии
живота, они кодируются по-разному..
Лечение:
Основные операции, применяющиеся в настоящее время для лечения
пупочных грыж у взрослых - аутопластические способы, предложенные
Сапежко (1900) и Мауо (1901). Другие способы фасциальноапоневротической и мышечно-апоневротической пластики практически не
применяются вследствие низкой надежности или чрезмерной сложности
почти.
Широкое распространение получили ненатяжные методы пластики с
применением сетки.
Если кожа над пупком не мацерирована и не инфицирована, ее можно
сохранить. Всех пациентов следует предупреждать, что, возможно, придется
удалить пупок. При создании нового пупка необходимо проявлять
осторожность ввиду возможных рецидивов в области белой линии живота,
где новый пупок фиксирован к фасции.
Операция: грыжесечение, герниопластика по Мейо.
Тип операции: плановая
Анестезия: эпидуральная
Время операции 02.11.2017 13:00-14:10
Ход операции: двумя сходящимися разрезами иссечен старый
послеоперационный рубец. Выделен грыжевой мешок размерами 2х3 см.
Грыжевые ворота – до 1,5см. Мешок вскрыт, содержимого нет, у основания
прошит, перевязан, отсечён. Пластика дефекта по Мейо. Резиновый дренаж
установлен в рану. Послойно произведено ушивание раны с обработкой
краёв. Наложена асептическая повязка.
Дневник курации:
02.11.2017 – Состояние больного соответствует тяжести оперативного
вмешательства. Пациент в сознании. Жалобы на боль в месте операции,
сухость во рту. Гемодинамика стабильная: АД 125/80 мм.рт.ст., пульс 68 в
мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий,
болезненный в области операции. Физиологические отправления в норме.
03.11.2017 – Состояние больного соответствует тяжести оперативного
вмешательства. Пациент в сознании. Жалобы на боль в месте операции,
сухость во рту. Гемодинамика стабильная: АД 120/75 мм.рт.ст., пульс 72 в
мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий,
болезненный в области операции. Газы отходят. Физиологические
отправления в норме. Лечение получает.
04.11.2017 – Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в
области оперативного вмешательства. Кожные покровы обычной окраски,
пульс 72 в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот не
вздут. Повязка сухая. Живот мягкий, умеренно болезненный в области швов.
Диурез, стул в норме.
Выписной эпикриз:
Отделение: хирургическое отделение.
ФИО: Червяков Владимир Николаевич
Дата рождения 18.06.1958г.
Домашний адрес: г. Хабаровск, ул. Воровского 37, кв. 63
Место работы и должность: ООО «Спецстрой России», автокрановщик
Дата, время поступления: 01.11.2017
Дата, время выписки: 06.11.2017
Проведено койко-дней: 6 дней
Заключительный клинический диагноз: рецидивная вправимая пупочная
грыжа.
Проведённое лечение: Операция 02.11.17 герниопластика по Мейо;
консервативно: симптоматическое лечение (анальгетики, перевязки)
Результаты лабораторных исследований: ОАК: эритроциты 5,7х1012/л,
гемоглобин 173 г/л, ЦП 0,91; тромбоциты 203х109/л, лейкоциты 9,0х109/л;
Биохимия – билирубин 7,2 мкмоль/л, мочевина 5,3 ммоль/л, креатинин 134
ммоль/л, белок 72,3 г/л, гликемический профиль: 6,4 ммоль/л; ОАМ – без
особенностей.
Рекомендации: швы снять 09.11.2017 в поликлинике.
физической нагрузки в течение 1 месяца. Ношение бандажа.
Ограничение
Скачать