Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России) Кафедра: Хирургических болезней №2 Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Назаренко П. М. Преподаватель: к.м.н., доцент Горбулич А.В ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: Фомин Олег Евгеньевич 50 лет Основной клинический диагноз: Ущемленная пупочная грыжа Куратор: Рассказов Константин Алексеевич студент 28 группы 4 курса лечебного факультета Дата начала курации: 02.09.2024 г. Дата окончания курации: 09. 09.2024 г. Курск-2024 Паспортная часть 1) № страхового свидетельства 143-345-14552 2)ФИО: Фомин Олег Евгеньевич 3) Возраст: 50 4)Пол: мужской 5)Место жительства и номер телефона: Союзная 17, 88005553535 6) Место работы и должность: Завод КЗТЗ, токарь 7)Семейное положение: Женат. Ближайшие родственники: мать, отец, брат, 2 сына. 8)Дата поступления в стационар: 01.09.22 9)Направлен бригадой СМП 10)Диагноз при поступлении: Пупочная грыжа 11)Клинический диагноз: Ущемленная пупочная грыжа 12) а) Ущемленная пупочная грыжа Б) варикозное расширение вен нижних конечностей. В) Без осложнений 13) Грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по Мейо. 14)Без осложнений 15)Дата выписки: 09.09.24 Жалобы На момент курации больной предъявляет жалобы на сильную боль в пупочной области, выпячивание в области пупка, тошноту. Анамнез болезни Считает себя больным в течение 1.5 лет, заболевание связывает с перенапряжением на рабочем месте, при транспортировки токарного станка. Обострение возникло 01.09.22, когда появились симптомы грыжевого выпячивания и острая боль около пупка. Данное состояние связывает с тяжелой физической нагрузкой. Боли не купировались Спазмганом. Вызвал бригаду скорой помощи, после чего был доставлен в хирургическое отделение. Анамнез жизни Родился в 1975г. г.Курск. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Рос в полной семье, был единственным ребенком. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. В школу пошел с 7 лет, окончив 11-летнее обучение, поступил в «ОБПОУ Курский монтажный техникум ». Работает токарем. Трудовая деятельность началась с 22-летнего возраста, с тех пор род деятельности не менял. Отмечает тяжелую физическую нагрузку, повышенную запыленность и загазованность воздуха, шум на рабочем месте. Служил в армии 1 года. В боевых операциях не участвовал, уволен в срок. Материально обеспечен. Живет в доме. Одевается по сезону. В большинстве случаев питается дома. До болезни питался 3 раза в день, регулярно и в достаточном количестве. В связи с интенсивными болями аппетит снизился. Моет руки перед приемом пищи, зубы чистит 1 раза в день. Женат, живет в семье. Имеет 2 сына, одному 13, другому 17 лет. Родители живы, гастроэнтерологических заболеваний не имеют. В детстве болел дважды болел ангиной. Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулез в анамнезе отрицает. Алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц. В день выкуривает по 5-6 сигарет. Наркотики не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен. Общий осмотр Общее состояние больного удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое, т.к. эпигастральный угол равен 90, переднезадний размер относится к боковому как 2:3, конечности пропорциональны туловищу, шейно-плечевой угол равен 110 градусам, брюшной отдел относится к грудному, как 1:1. Рост -186 см, вес – 70 кг. Кожные покровы обычной окраски, без сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, пигментаций, депигментаций. Кожа эластична. Кожные покровы умеренной влажности. Ногти обычной формы без исчерченности, неломкие. Симптом часовых стёкол отрицательный. Волосы нежирные, неломкие. Места облысения отсутствуют. Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон. Толщина подкожной жировой клетчатки 2 см см.Отеки отсутствуют. Подкожная эмфизема отсутствует. Лимфатические узлы на глаз не определяются, над кожей не выступают, кожные покровы в местах их расположения не гиперемированы. Рубцов, свищей, изъявлений нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Мускулатура развита умеренно и симметрично с обеих сторон. Тонус мышц сохранён. Мышцы при пальпации безболезненны. Судорог и мышечных дрожаний нет. Мышечная сила развита умеренно, симметрично. Костная система развита умеренно, симметрично, без деформаций, укорочений и удлинений. Кости при пальпации безболезненны. Периоститов нет. Симптома «барабанных пальцев» нет. Суставы обычной формы, не увеличены, окраска кожи обычная, температура в области суставов обычная. Хруста нет. Суставы при пальпации безболезненны. Движения в суставах активные, в полном объёме, безболезненны, флюктуации нет. Позвоночник не искривлён. Остистые отростки при пальпации безболезненны. Подвижность позвоночника сохранена. Походка обычная. Величина и форма черепа обычная, дрожаний головы нет, деформаций нет. Форма и размер носа обычные, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Реакция зрачков на свет сохранена. Губы обычной окраски, рубцов, трещин, герпеса нет. Температура тела составляет 36,9 градусов. Грыжевое выпячивание пупочной области Объективное исследование Дыхательная система Форма грудной клетки – нормостеническая. Грудная клетка симметричная, без деформаций. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины, жестковатое, ослабленное в нижних отделах, ЧДД = 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание для симметричных участков грудной клетки не изменено. Грудная клетка эластична. При сравнительной перкуссии лёгких по передней, задней, боковой поверхности грудной клетки определяется ясный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон. Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди составляет 3.5 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Высота стояния верхушки левого легкого спереди – 4 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина поля Кренига правого лёгкого 5.5 см, ширина поля Кренига левого лёгкого 6 см. Нижние границы лёгких. Топографическ Справа Слева ая линия По По среднеключичной нижнему краю 6 линии ребра По передней 7 ребро 7 ребро подмышечной линии Про средней подмышечной линии По задней подмышечной линии По лопаточной линии По околопозвоночной линии 8 ребро 8 ребро 9 ребро 9 ребро 10 ребро 10 ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких. Топографическ Справа Слева ая линия По 4.5 см 4 среднеключичной линии По средней 3.5 см 3,5 подмышечной линии По лопаточной 4.5 см 4 линии При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация отсутствуют. Шум трения плевры отсутствует. Симптомы шума плеска отсутствуют. Бронхофония не изменена. Система кровообращения: Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации дуги аорты и лёгочного ствола, симптома Мюссе, «пляски каротид», прекапиллярного пульса, симптома «червячка» нет. Расширение, набухание и ундуляции вен шеи нет. Расширение подкожных вен груди, живота и верхних конечностей нет. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, средней силы, нормальной высоты, площадью 2 см. Систолического и пресистолического дрожания грудной клетки нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс синхронный, ритмичный, 75 уд/мин, полный, твёрдый. Сердечный толчок не пальпируется. Пальпация периферических артерий безболезненна. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья; левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (совпадает с верхушечным толчком) ; верхняя – по верхнему краю 3 ребра на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии. Границы относительной сердечной тупости - правая – в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины -левая – в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединноключичной линии -верхняя – на уровне 3 ребра Границы абсолютной сердечной тупости -правая- по левому краю грудины -левая – в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединноключичной линии. -верхняя – на уровне 4 ребра Конфигурация сердца нормальная. Поперечный размер сердца равен 12 см. Ширина сосудистого пучка равна 5см. При аускультации I тон звучный, продолжительный, II тон короткий. Тоны нормальной звучности. Расщепления тонов сердца нет. В 1 и 4 точке аускультации 1 тон преобладает над 2 тоном. В 2, 3, 5 точках 2 тон преобладает над 1 тоном. Шумы сердца не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует. На яремных венах шум волчка не выслушивается. При выслушивании аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий шумы и дополнительные тоны не определяются (тон Траубе, двойной шум Дюрозье). ЧСС – 90 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичные. АД 110/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Органы пищеварения Запах изо рта обычный. Шатающихся, кариозных зубов, отложения на зубах, протезов нет. Слизистая дёсен, мягкого и твёрдого нёба бледнорозового цвета. Изъязвлений, нагноений, кровоточивости нет. Пигментаций, рубцов нет. Серой каймы на дёснах нет. Язык не увеличен, обычной формы, обложен у корня, сухой. Изъязвлений и рубцов нет. Затруднения высовывания, отклонения языка в сторону нет. Окраска слизистой глотки нормальная. Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета. Гнойных пробок в лакунах нет. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Венозная подкожная сеть не расширена. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет, полос пигментации и рубцов нет, грыжевых образований нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Окружность живота равна 82 см. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в пупочной области. Остальные области безболезненны. Симптом Менделя отрицательный. Симптом Щёткина- Блюмберга слабо положительный. Симптом Ленандера отрицательный. Симптом Ровзинга отрицательный. Симптом отрицательный. Симптом Бартомье-Михельсона отрицательный. Симптом Воскресенского положительный (при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль). Опухолей нет, имеется грыжевое выпячивание в пупочной области. Флюктуация отсутствует. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) обнаружено грыжевое выпячивание около пупочного кольца. Перистальтика выслушивается. При глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по методу В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско определяется: Большая кривизна желудка находится на 3 см выше пупка. Привратник не пропальпирован. При перкуссии живота выявляется тимпанический звук. Резкая болезненность в правой подвздошной области. Урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, болезненного гладкого цилиндра диаметром 4 см. Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в правом фланке в виде умеренно плотного, безболезненного цилиндра 3.5 см. в диаметре. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в левом фланке в виде умеренного плотного, безболезненного цилиндра 3 см в диаметре. Гепатобилиарная система Границы печени по Курлову: большой прямой размер = 9 см, малый прямой размер = 8см, косой = 7см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, ровный, гладкий, плотно-эластичной консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомокомплексы: Кера, Калька, Ортнера, Рашбе, МюссиГиргиевского отрицательные. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Круглову 0 6\8. При пальпации в холедохопанкреатической зоне Шафара болезненности нет. Органы мочеотделения При осмотре покраснения кожи, припухлости, отечности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болевые точки отсутствуют. При пальпации в горизонтальном положении почки и мочевой пузырь не пальпируются. При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет. Осмотр наружных половых органов не проводился. Нервная система Самочувствие нормальное. Сон плохой из-за болевых ощущений. Головные боли в височной области, умеренной интенсивности, связаны с метеоусловиями, нервным напряжением. Есть головокружения при сильной физической нагрузке. Память хорошая. Парастезий, ощущения онемения, нервно-трофических расстройств нет. Ощущение жара, холода, похолодания конечностей нет. Эндокринная система Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Хирургический статус Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. При пальпации пупочной области определяется грыжевое выпячивание плотной консистенции, резко болезненное, размером 2х3 см, не вправимая в брюшную область. Синдром «кашлевого толчка» отрицательный. Напряжения мышц живота нет. Температура тела в области образования не повышена, изменения окраски кожи в пупочной области отсутствует. Предварительный диагноз На основании жалоб больного: наличие сильной боли в пупочной области, грыжевое выпячивание, тошноту, многократную рвоту, На основании анамнеза болезни: заболевание связывает с перенапряжением на рабочем месте На основании объективного исследования: Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. При пальпации пупочной области определяется грыжевое выпячивание плотной консистенции, резко болезненное, размером 2х3 см, не вправимая в брюшную область. Синдром «кашлевого толчка» положительный. Напряжения мышц живота нет. Температура тела в области образования не повышена, изменения окраски кожи в пупочной области отсутствует. План обследования. 1. ОАК; 2. ОАМ; 3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий белок, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды); 4. Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, ПТИ, свёртываемость, кровоточивость); 5. Глюкоза крови; 6. Группа крови, Резус-фактор; 7. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg, HCV; 8. Обзорная R-грамма брюшной полости 9. ЭКГ; 10. УЗИ органов брюшной полости; 11. Консультация хирурга. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Необходимое исследование Ожидаемые результаты 1. Общий анализ крови. Гемоглобин - 161 г/л Эритроциты - 5,271012 л-1 Тромбоциты - 203*109/л Лейкоциты - 6,1109 л-1 СОЭ - 3мм/ч Палочкоядерные – 6% Сегментоядерные – 63% Эозинофилы –1% Лимфоциты –23% Моноциты -7% 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови. 4. Коагулограмма. 5. Глюкоза крови. 6. Группа крови, Резус-фактор Базофилы- 0% Количество – 165 мл. Цвет – соломенно-жёлтый. Мутность – прозрачная. Удельный вес – 1023 г/л. pH – кислая. Глюкоза, кетоны, нитриты, билирубин, уробилиноген – нет. Лейкоциты – 2-3 в п/з. Эритроциты – 1-2 в п/з. Белок – 0, 067 г/л Общий билирубин 13 мкмоль/л Глюкоза 5,35 ммоль/ л АЛТ 13,9 Ед/л АСТ 16, 3 Ед/л Мочевина 4,6 ммоль/л Креатинин 79, 9 ммоль/ л МНО – 1 сек АЧТВ – 39 сек Протромбиновое время – 12 сек ПТИ – 86% Свёртываемость – 4,5 мин Кровоточивость – 1,5 мин 5,35 ммоль/ л О ( I); Rh «+» ( положительный). 7. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg, HCV. Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В,С: ВИЧ отрицательный, HBs-ag отрицательный, анти-HCV отрицательный. 8. ЭКГ Синусовый ритм, нерегулярный, ЧСС= 69 уд\мин, левограмма. 9. Обзорная R – грамма брюшной полости Наличие петель кишечника в грыжевом мешке 10.УЗИ органов брюшной полости. Узи органов брюшной полости без патологии. Осмотр анестезиолога Состояние: средней тяжести; Диагноз: ущемленная пупочная грыжа; Операция: грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по Мейо Сознание: ясное; Дыхание: адекватное; АД =130/80 мм.рт.ст., пульс =85 уд/мин Наркоз: общая анестезия; эндотрахеальный наркоз Предоперационный эпикриз Еремин Н.Н., 47 лет, госпитализирован в хирургическое отделение БСМП с диагнозом: ущемленная пупочная грыжа. Планируется: : грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по Мейо под СМА( спинномозговой анестезией). Группа крови О (I) Rh (+) положительный. Согласие от больного получено. Противопоказаний для экстренной холецистэктомии под наркозом не выявлено. О возможных осложнениях во время и после операции больной предупрежден. Живот мягкий, безболезненный, при пальпации пупочной области определяется грыжевое выпячивание плотной консистенции, размерами 2х3 см,не вправимое в брюшную полость.Планируется грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по Мейо под СМА Проведён курс предоперационной подготовки, включающий премедикацию за 30 минут до операции. Премедикация Rp.: S. Ketoroli 3% - 1,0 ml D. S. в/м однократно. Rp.: S. Dimedroli 1% - 2,0 ml D. S. в/м однократно. Rp.: S. Atropini 0,1% - 1 ml D. S. в/м однократно. Протокол операции Дата – 02.09.2022 г. Начало операции – 10:00. Конец операции 11:26. Продолжительность операции 86 минут. Диагноз: Ущемленная пупочная грыжа. Оперируют: хирург – Еремин Г.П Анестезиолог: Балыбин А. В. Ассистент: Геворкян Р. А. Операция: грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по Мейо. Вид обезболивания: СМА (спинномозговая анестезия) - эндолюмбально введен 0.5 % раствор маркаина 3.0 на уровне L3-L4. Наложена асептическая повязка.Разрезом ниже пупка поперечном направлении рассечены кожа и подкожная клетчатка. Острым путем и с помощью электрокоагуляции выделена шейка грыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрыт, содержимым его являлась прядь большого сальника, которая погружена в брюшную полость. Грыжевой мешок удален единым блоком с подкожной клетчаткой. Париетальная брюшина ушита непрерывным швом. Апоневроз отсепарован от предбрюшинной клетчатки в каудальном и краниальном направлениях, произведена пластика грыжевых ворот по Мейо путем наложения в поперечном направлении 2 П-образных швов на апоневроз с фиксацией дубликатуры апоневроза 5 отдельными узловыми швами. Тщательный гемостаз - кровотечения нет. Швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу. Йод. Спиртовая и асептическая повязка. Во время операции пульс и артериальное давление стабильны в пределах нормы. Окончательный диагноз Ущемленная пупочная грыжа. На основании жалоб больного: наличие сильной боли в пупочной области, грыжевое выпячивание, тошноту. На основании анамнеза болезни: заболевание связывает с перенапряжением на рабочем месте На основании объективного исследования: Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. При пальпации пупочной области определяется грыжевое выпячивание плотной консистенции, резко болезненное, размером 2х3 см, не вправимая в брюшную область. Синдром «кашлевого толчка» положительный. Напряжения мышц живота нет. Температура тела в области образования не повышена, изменения окраски кожи в пупочной области отсутствует. Дневник заболевания Дата Темп ерату ра АД Дневник Назначения 02.09.2 37.2 2 С 130/80 Боли в области Стол №0 режим послеоперационнойраны. пастельный. Тошноты, рвоты нет. Газы Cephtriaxoni 2.0 отходят, стула не было. Общее состояние стабильное, соответствует времени П/О периода. в/в 1 р/д Кеtoroli 1.0 в/в1р/д. Кожные покровы обычной Sol.NaCl 0.9% окраски, влажные,теплые. 800.0 1р/д Дыхание влегких жестковатоослабленно в нижних отделах. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены,пульс 78 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. 03.09.2 36,9 2 С 125/75 Жалобы на боли умеренной Стол №1 режим интенсивности в области лечебно- послеоперационной раны, в охранительный. нижних отделах живота. Cephtriaxoni 2.0 Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Гемодинамических и дыхательных нарушений нет, в/в 1 р/д Кеtoroli 1.0 в/в1р/д. ЧСС 68 уд.в мин. мин. Язык Sol.NaCl 0.9% влажный. Живот симметричен, 800.0 1р/д участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. 04.09.22 – 36.7 09.09.22 С 120/70 Сняты швы. Послеоперационный Стол №1 режим рубец чистый, без выделений, лечебно- отечности, гиперемии и других охранительный. признаков воспаления, Cephtriaxoni 2.0 практически безболезненный. Жалоб нет. Больной планируется к выписке. в/в 1 р/д Кеtoroli 1.0 в/в1р/д. Sol.NaCl 0.9% 800.0 1р/д Прогноз Для жизни – благоприятный. Для полного выздоровления – благоприятный. Для восстановления трудоспособности – хороший. Список литературы 1) Гостищев, В.К Общая хирургия: учеб./В.К. Гостищев М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002.-608с. 2) Суковатых, Б. С Хирургическая пропедевтика. Учебное пособие для студентов по курсу общей хирургии/ Б.C. Суковатых -Курск:изд-во КГМУ, 2016-208с. 3) Практические навыки и умения по курсу «Общая хирургия». Руководство для студентов всех факультетов // Под редакцией Б.С. Суковатых, С.А. Сумина. – Курск: КГМУ, 2010 – 286 с. 4)Хирургические болезни: Учебник/ М.И. Кузин, О.С. Шкроб Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд. – М.: Медицина, 2005 – 784 с.
