Паспортная часть Фамилия, имя, отчество: Возраст: 21 год

Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество:
Возраст: 21 год
Образование: среднее, незаконченное высшее.
Профессия: продавец на бензозаправке
Место жительства: г. Москва, квартира
Дата поступления в стационар: 15.03.10 г., 23-30.
Кем направлен больной: СМП
Клинический диагноз:
А) основное заболевание: ПТИ, гастритический вариант, легкой степени
тяжести
Б) осложнение основного заболевания: отсутствуют.
В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Жалобы.
На момент поступления:
-Дискомфорт в животе (не болит) в области эпигастрия, не купирующийся
адсорбентами,
-Вздутие живота в области эпигастрия
-Тошнота, ненадолго проходящая после рвоты.
-Однократная рвота съеденным накануне.
-Озноб
-Повышение температуры тела до 37.7
-Слабость, недомогание
-Геморрагическая сыпь на лице и на слизистой рта.
На момент курации (18/03/10): жалоб нет.
История болезни
15 марта в 14-30 съел рыбу (телапию), в 16-00 больной почувствовал
дискомфорт в животе, вздутие, тошноту, однократно вырвало. После рвоты
стало легче. Больной почувствовал слабость и лег спать, во время сна
появился озноб, не смог согрется. Проснулся в 19-00, ощутил общее
недомогание, слабость, боли в мышцах, тошноту. Померил температуру:
37.7. Ощутил рвотный позыв и побежал в туалет, не вырвало. Увидев в
зеркало сыпь, вызвал СМП (в 21-00). СМП приехала в 22-00. В 23-30
привезли в больницу. По приезде в больницу больному стало легче, но сыпь
осталась.
16 марта больной чувствовал себя здоровым, жаловался только на сыпь,
которая стала медленно угасать.
18 марта на момент курации сыпь практические не было видно.
Эпиданамнез.
С 1 по 8 февраля отдыхал в Египте с друзьями, питался только в отеле, пил
бутулированную воду, как и его друзья. Друзья на данный момент не болеют
и не болели.
Старается питаться домашней едой, иногда ходит с друзьями в кафе (раз в
неделю). Последние две недели питался исключительно едой
приготовленной дома.
14 марта в воскресенье ходил в кафе. Пил кофе, со слов пациента кофе было
плохое, со странный вкусом, кофе пили все. Ел пиццу, пицца была одна на
всех. Никто не заболел.
15 марта утром съел яичницу. В 14-30 съел рыбу – телапию. Дома никто не
заболел.
Контакты с инфекционными больными отрицает. Проведение
парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев отрицает.
Анамнез жизни.
Родился в г. Москве. Рос и развивался нормально, от сверстников в
умственном и физическом развитии не отставал. Образование среднее.
Работает с 19 лет. Службу в армии не проходил, не женат. Живет в квартире
с отцом, мамой, страшим братом и с женой брата. Вредные привычки: не
курит, не пьет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: скарлатина, ветрянка, краснуха,
Хронические заболевания: Гастрит. Артериальная гипертенция.
Операционные вмешательства: нет.
Год назад ходил на иглоукалывание, в тоже время сдавал кровь.
Аллергологический анамнез
Наличие аллергических реакций отрицает.
Status presents
Общее состояние: удовлетворительное.
Тип телосложения: гиперстеническое. Рост, со слов больного, 188 см, вес 135
кг.
Кожа и видимые слизистые оболочки: окраска кожи бледно-розовой окраски,
отмечается гиперемия лица. Окраска конъюнктивы век и склер нормальная.
Рубцов нет. Наблюдается геморрагическая сыпь строго на лице и на
слизистой рта, при надавливании не исчезает, мелкоточечная, не сливается,
нет зуда, после себя ничего не оставляет, нет подсыпаний, за 4 дня болезни
не прошла. Эластичность кожи нормальная. Оволосение по мужскому типу.
Волосы и ногти без изменений.
Подкожная клетчатка: развита избыточно
Отёков нет.
Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются
подчелюстные, подмышечные л/у эластической консистенции,
безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы
лимфоузлов не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы умеренное, мышечная сила верхних и
нижних конечностей удовлетворительная.
При осмотре костей (черепа, грудной клетки, позвоночника, таза,
конечностей) деформаций не наблюдается. Суставы правильной
конфигурации, безболезненные. Деформаций, припухлости не отмечается.
Пассивные и активные движения выполняет в полном объёме.
.
Органы пищеварения
Жалобы изложены в разделе «Жалобы».
При осмотре полости рта: слизистая оболочка ротовой полости и дёсны
бледно-розовой окраски. Язык розовой окраски, сухой, обложен беловатым
налётом; расположен по срединной линии. Нёбные дужки без патологий.
Живот при осмотре симметричный, участвует в акте дыхания. Грыжевых
выпячиваний не наблюдается. При перкуссии живота отмечается
притупление тимпанического звука. При поверхностной пальпации живот
мягкий, безболезненный. Выслушиваются перистальтические кишечные
шумы. Отделы толстого кишечника не пальпируются.
Размеры печени по Курлову:
-по среднеключичной линии 11 см
-по срединной линии 10 см
-по левой рёберной дуге 9 см.
Печень не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Области поджелудочной железы и желчного пузыря при пальпации
безболезненны. Селезёнка не пальпируется. При перкуссии селезёнки по 10
ребру – длинник 8 см, поперечник 4 см (между 9 и 11 рёбрами).
Органы дыхания
Жалоб со стороны дыхательной системы не предъявляет.
Дыхание через нос свободное. Патологического отделяемого нет. Грудная
клетка правильной конфигурации, цилиндрической формы, симметричная,
без деформаций. Ритм дыхания правильный, с частотой 20 дыхательных
экскурсий в минуту. Тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность в норме.
Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии лёгких
выявляется ясный лёгочный звук. Границы лёгких соответствуют
физиологическим нормам.
Сердечно-сосудистая система
Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет.
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб
отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок
пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи левой
среднеключичной линии. Перкуссия сердца (определение границ
относительной сердечной тупости):
-правая в 4 межреберье по правому краю грудины
-левая на 1 см левее среднеключичной линии в 5 межреберье
-верхняя на уровне 3 межреберья слева по среднеключичной линии
Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не
набухшие. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих
руках, ритмичный, с частотой 112 уд/мин. АД 90/60 мм.рт.ст. При осмотре
подкожные вены не изменены.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре области почек
патологические изменения не выявлены. Симптом поколачивания
отрицательный.
Нервно-психический статус
Сознание ясное, легко вступает в контакт. Речь не изменена. Симптомов
раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптом
Кернига) не выявлено.
Обоснование диагноза
ПТИ: Инкубационный период составляет менее одних суток( в среднем 8
часов это характерно из-за того, что токсины сразу есть в пищи), острое
начало, характеризующаяся синдромом интоксикации( повышение
температуры тела, слабостью, болью в животе. Вызывается эндотоксином) и
диспепсией (рвота, тошнота, вздутие живота, дискомфорта в животе.
Вызывается энтеротоксином). Быстро купировалась в течении 24 часов (что
характерно только для токсинов т.к. они разрушаются в течении 24-48 часов).
Гастритическая форма т.к. была только тошнота, рвота без изменения стула.
Легкое течение т.к. была всего лишь однократная рвота с субфебрильным
подъёмом температуры, быстро купировалась.
Посев на ВД (вирусная диарея) и сальмонеллы отрицательный.
Появившаяся сыпь скорее всего причина низкого протромбинового индекса в
сочетании с сильным напряжением при рвоте, с высоким артериальным
давлением и с большим весом пациента.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации
специалистов
ГЕМОГРАММА
СОЭ, мм/час
10
WBC, лейкоциты, 109/л
5,8
RBC, эритроциты, 1012/л
4.2
HGB, гемоглобин, г/л
150
HCT, гематокрит, 0/00
0,5
PCV, гематокрит %
45%
MCV, средний объем RBC, фл
90
RDV, кривая Прайса-Джонса, %
68.0
MCH, масса HGB в 1 RBC, пг
30[10-12г]
MCHC, конц-ия HGB в RBC, г/л
330 [HGB:PCV]
Ретикулоциты
2.0% RBC, 50 х 109/л
PLT, тромбоциты, 109/л
300
Коагулограмма
ПТИ 79%
Дифференциальная диагностика
1. Сальмонеллез, гастритический вариант - продолжительность
заболевания 7 дней. Тифоподобный вариант – розеолезная сыпь,
длительная лихорадка 7 дней, продолжительное течение заболевания.
В первую очерень необходимо дифференцировать с этим
Заболеванием.
2. Шигеллёзы (необходимость проведения дифференциального диагноза
возникает при гастроэнтеритическом и гастроэнтероколитическом
вариантах течения): характерно изменение стула, продолжительное
течение и более длительный инкубационный период. Клиника
выражена на протяжении 10 дней. Изменения стула не было!
3. Иерсиниозы (гастроинтестинальные формы): данные эпиданамнеза
(употребление в пищу термически необработанных овощей и фруктов,
длительно хранящихся в условиях пониженных температур). В
клинической картине выраженная диарея со зловонным стулом.
Длительность заболевания 12 дней.
4. Ботулизм (диспептический вариант начального периода): эпидданные,
указывающие на употребление консервированных продуктов,
копчёностей, вяленой и солёной рыбы без предшествующей
термической обработки. Проявления гастроэнтерита слабо выражены,
кратковременны, не определяют тяжесть состояния больного. Быстро
прогрессирующая мышечная слабость, сухость слизистых оболочек
рта, не сопровождаемая жаждой, повышение артериального давления,
отсутствие лихорадки. К концу первых суток возможно появление
офтальмоплегической симптоматики (мидриаз, птоз, диплопия и т.д.).
5. Вирусные гастроэнтериты (ротавирусы, калицивирусы, кишечные
аденовирусы):. Для аденовирусов характерна гепатоспленомегалия,
лимфоаденопатия, а так же кератоконъюнктивиты.
6. Эшерихиозы (ЭТКП): инкубационный период 1-2 дня, умеренно
выраженные признаки интоксикации и нормальная температура тела,
схваткообразные боли в эпигастральной и пупочной областях, которые
иногда могут отсутствовать. Нарастает тошнота, появляется повторная
рвота и обильный жидкий стул энтеритного характера. Эти явления
приводят к умеренно выраженной дегидратации, иногда олигурии.
Лечение
!. Промывание желудка сразу при поступлении не требуется т.к. больной чувствовал себя
в стационаре удовлетворительно.
2. Энтеросорбенты (энтеросгель по 1 столовой ложке (15 г) 3 раза в сутки (45 г) в течение
24ч..)
3. Обильное питьё.
4. Стол№ 13
5. В этиотропной терапии не нуждается.
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Кафедра инфекционных болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил:.
ИБ
Тесты
Общий
балл