Лихорадка - типовой пат. процесс, хар-щийся активной задержкой тепла в ор-ме вследствие смещения на ˃ ↑ уровень «установочной точки» центра теплорегуляции под действием пирогенных факторов. повышение t «ядра» тела, не зависящее от t внеш среды. ОНТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ Новорожденные способны регулировать t тела после рождения. У них развиты вазомоторные реакции и секреция пота, но отсутствует способность↑ теплообразование за счет непроизвольного сокращения мышцосущ у них за счет усиления окислительных процессов в бурой жировой ткани (несократительный термогенез). - у новорожденных и детей раннего возраста усилен процесс теплоотдачи вследствие увеличения удельной поверхности тела и недостаточно выраженной подкожной жировой клетчатки, поэтому дисбаланс между теплообразов и теплоотдачей развивается у них чаще. Способность к развитию лихорадки выявл на 2 сутки после рождения.У грудных детей инфекц болезни могут не сопровождаться лихорадкой, но если она возникает, →о серьезности заболевания. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ Лихорадка является полиэтиологичной, т.е. вызывается многими причинами: Действие пирогенных в-в, кот. Бывают первичные и вторичные Первичный пироген — это главный этиологический фактор для развития лихорадки Вторичный пироген — это основное звено патогенеза лихорадки. Первичные пирогены мб инфекционного и неинфекционного происхождения. Инфекционные пирогены (экзогенные) - эндотоксины грам «-» бактерий, из ~ были получены пирогенные препараты, такие как пирогенал, пиромен, пирексаль. Эти в-ва оказывают пирогенное действие в малых дозах, но при повторном введении они становятся менее активными, т.е. по отношению к ним развивается толерантность. → связано с тем, что при повторном их введении образ < цитокинов, облад-щих пирогенной активностью Роль экзопирогенов могут играть ПС, белки и НК некоторых возбудителей инфекций. При неинфекционной лихорадке: Первичные пирогены: продукты распада норм и патол измененных тканей и лейкоцитов иммунные комплексы фрагменты комплемента. Выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Инфекционная- возник при острых и хронич заб-ях, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, спирохетами, и пр. Неинфекционная лихорадка наблюдается при: • наличии некротизированных тканей (например, при инфаркте миокарда); • наличии очагов асептического воспаления (при панкреатите, подагре); • аллергических заболеваниях (поллинозы, сывороточная болезнь и др.); • внутренних кровоизлияниях, усиленном гемолизе эритроцитов; • развитии злокачественных опухолей; • асептической травме тканей (после хирургических операций); • после гемотрансфузий, парентерального введения вакцин, сывороток. Первичные пирогены, они не могут вызывать перестройку терморегуляции→их действие опосредуется через образование вторичных пирогенов. (IL-1, IL-2, фактор TNF α; менее выраженное - интерферон, катионные белки и гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор). Место образ-я вторичных пирогенов: все фагоцитирующие клетки, эндотелиоциты, клетки микроглии; Продукция вторичных пирогенов осущ при контакте с первичными пирогенами в процессе фагоцитоза различных МО, погибших или поврежденных клеток и пр. Процесс образования вторичных пирогенов является температурозависимым и нуждается в транскрипции специфических иРНК. Развитие лихорадки- р-т воздействия вторичных пирогенов на преоптическую зону гипоталамуса. Действие пирогенов на нейроны гипоталамуса происходит через образование PG, ~ в данном случае играют роль медиаторов. Механизм образ-я PG: вторичные пирогены активируют фосфолипазу А2, которая расщепляет фосфолипиды нейрональных мембран с образованием арахидоновой кислоты; из нее при участии фермента циклооксигеназы образуются простагландины (PG). PGE1 и PGE2 в нейронах центра терморегуляции повышают активность аденилатциклазы, что сопровождается повышением образованием Циклического аденозинмонофосфата и перестройкой обмена веществ. →приводит к изменению порогов чувствительности «холодовых» и «тепловых» нейронов к температурным влияниям и вызывает смещение «установочной точки» (set point) на ˃↑ уровень. «Установочная точка» - это механизм, локализующийся в нейронах преоптической области гипоталамуса и регулирующий пределы колебания температуры «ядра» тела. В норме верхним пределом является t 37 °С (37,5 °С в прямой кишке). Реализация ↑t тела идет через эндокринные железы, симпатическую НС. Исследователи подчеркивают роль катехоламинов, гормонов щит железы на разных стадиях лихорадки. СТАДИИ ЛИХОРАДКИ 1) ↑ t тела (st. incrementum); 2) стояния температуры на высоком уровне (st. fastigium) 3) ↓ t (st. decrementum). Стадия повышения t- теплообразоание ˃ теплоотдача. Повышение теплообразования обусловлено усилением окисл процессов в клетках орг-ма, - в мышцах, печени и др. (несократительный термогенез). Повышается мышечный тонус, иногда он переходит в дрожание (сократательный термогенез). Снижение теплоотдачи происходит при участии симпатической НС. -на фоне блокады α-адренорецепторов лихорадка не возникает. Импульсы, поступающие из преоптической области гипоталамуса, вызывают возбуждение центров симпатической НС в заднем гипоталамусе: Спазм поверхностных сосудов и отток крови в глубокое сосудистое русло. → снижается теплоотдача посредством конвекции, теплопроведения и теплоизлучения; в связи с недостатком кровоснабжения угнетается функция потовых желез, ↓ потоотделение. Кожа становится бледной и сухой. Конечности холодные. Происходит раздражение терморецепторов кожи, что сопровождается дополнительным рефлекторным возбуждением «холодовых» нейронов в преоптической области и центров симпатической НС в заднем гипоталамусе. Это ускоряет нарастание температуры тела. При быстром повышении температуры тела возникает озноб, больной стремится уменьшить теплоотдачу с помощью дополнительной одежды и перемещения в теплое место. Варианты изменения теплорегуляции в первую стадию лихорадки: 1) ↑ теплопродукции и снижение теплоотдачи; 2) ↑ как теплопродукция, так и теплоотдача, но первый процесс превалирует над вторым; 3) преимущественно снижается теплоотдача, тогда как теплопродукция повышается в слабой степени Температура тела увеличивается до тех пор, пока не достигнет уровня, на который переместилась «установочная точка». Максим подъем t тела при лихорадке в редких случаях достигает 41,1 °С. ЭНДОГЕННЫЙ АНТИПИРЕЗ- ограничение чрезмерной выраженности ↑t тела при лихорадке. В этом процессе принимает участие аргинин-вазопрессин. Лих-е состояния возможно ослабить под его воздействием на область вентральной перегородки мозга. Электрическая стимуляция паравентрикулярных ядер гипоталамуса, где образуется аргининвазопрессин, снижает проявления лихорадочной реакции. лихорадки сопровожд выбросом аргинин-вазопрессина в СМ жидкость и область вентральной перегородки мозга. Подъем t в первую стадию лихорадки при одних заболеваниях происходит быстро, в течение неск часов (грипп), в других случаях - неск дней, пока t не достигнет наивысшего уровня (брюшной тифе). Стадия высокого стояния t. t тела уже достигла наивысшего уровня, соответствующего смещению «установочной точки». Дальнейшего повышения ее не происходит вследствие того, что устанавливается равновесие между процессами теплообразования и теплоотдачи. Однако же это равновесие осуществляется на более высоком уровне, чем в норме. Дальнейшему подъему температуры препятствует соответствующее усиление теплоотдачи, «сброс» лишнего тепла. Это происходит за счет расширения сосудов кожи, она становится гиперемированной и горячей. Учащается дыхание. Озноб и дрожь исчезают т.е. уменьшается теплообразование. Вместе с тем в этой стадии, так же как и в предыдущей, наблюдаются суточные колебания t тела в соответствии с циркадным ритмом, т.е., как правило, вечерняя температура превышает утреннюю. Стадия снижения t. Переход в эту стадию обусловлен уменьшением или прекращением образования в организме вторичных пирогенов. Их действие на нейроны теплорегулирующего центра ослабевает, «установочная точка» возвращается к нормальному уровню, и повышенная температура «ядра» тела начинает восприниматься как чрезмерная. Это является стимулом для снижения теплообразования и усиления теплоотдачи. Происходит расширение поверхностных сосудов и увеличение потоотделения. Теплообразование возвращается к норме, иногда мб несколько ниже или выше нормы. Сущ 2 варианта снижения t тела - критическое и литическое. В первом -↓ происходит быстро, в теч неск ч, вследствие резкого расширения поверхностных сосудов и обильного потоотделения→ ↓ АД вплоть до развития коллапса. При литическом варианте - медленно, на протяжении нескольких дней. ВИДЫ ЛИХОРАДКИ В зависимости от продолжительности: эфемерная (1-3 дня), острая (до 15 дней), подострая (до 1,5 месяца) и хроническая (более 1,5 месяца). По степени подъема температуры : субфебрильная (37,1-37,9 °С), умеренная (38-39,5 °С), высокая (39,6- 40,9 °С) и гиперпиретическая (41 °С и выше). В зависимости от размера суточных колебаний t во вторую стадию лихорадки ее подразделяют на постоянную, послабляющую, перемежающуюся, изнуряющую, возвратную и атипичную. Постоянная лихорадка febris continua) -высокий подъемом t с суточными колебаниями не выше 1 °С (крупозная пневмония, сыпной тиф) Послабляющая лихорадка f. remittens) - - превышают 1 °С, но снижения до нормы не происходит; вирусные и многих бактериальных инфекциях (экссудативный плеврит, туберкулез и др.). Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) - большие колебания суточной t с падением ее по утрам до нормы или ниже (гнойная инфекция, туберкулез, некоторые разновидности малярии) Изнуряющая лихорадка f. hectica) - суточные колебания t достигают 3-4 °С; наблюдается при гнойных процессах, сепсисе, туберкулезе. Возвратная лихорадка (f. recurrens) - чередование лихорадочных и безлихорадочных периодов, длительность которых колеблется от одних до нескольких суток (возвратный тиф, лимфогранулематоз, малярия и др.). Атипичная лихорадка f. athypica) - незакономерные колебания t, причем макс подъем ее происходит утром (формы туберкулеза, сепсис и др.). ОБМЕН ВЕЩЕСТВ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Активация окислительных процессов- на каждый 1 °С- увеличивается на 10-12%. ↑потребность в O2. Содержание СО2 в арт крови ↓ (главным образом, во второй стадии лихорадки) из-за усиления альвеолярной вентиляции. Следствием гипокапнии явл спазм сосудов мозга, ухудшение снабжения его кислородом. Изменения углеводного и жирового обмена связаны с возбуждением симпатической НС, →повышенный распад гликогена в печени и усиление липолиза. Содержание гликогена в гепатоцитах снижается и происходит некоторое повышение содержания глюкозы в крови; иногда у лихорадящего больного обнаруживается глюкозурия. Усилены мобилизация жира из депо и его окисление, что является основным источником энергии у лихорадящих больных. + может незавершенность окисления ЖК и ↑ образование кетоновых тел. Активация протеолиза в мышцах. При инфекц лихорадках может обнаруживаться «-»азотистый баланс. Усиление липолиза и протеолиза ведет к ↓ m тела при продолжительной лихорадке. Водно-солевой обмен также подвержен изменениям. На второй стадии лихорадки происходит задержка в тканях воды и хлорида натрия, что связывают с повышением секреции альдостерона. На конечной стадии выд-е из орг-ма воды и NaCl повышено (с мочой и потом). РАБОТА ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ ЛИХОРАДКЕ - возникают бредгаллюцинации, возможна потеря сознания, у детей могут развиться судороги. Частым клиническим симптомом - головная боль. Эти нарушения чаще наблюдаются при инфекционной лихорадке. ССС: ↑ ЧСС на 8-10 ударов на каждый градус ↑ t тела. У детей раннего возраста - пульс учащается на 10 ударов на каждые 0,5 °С ↑ минутный объем 💜 на 27%, аритмия Изменения 💜 деят-ти при лихорадке обусловлены 1)возбуждением симпатической НС 2)прямым действием высокой t на синусовый узел. ↑ АД -в первой стадии лихорадки (наблюдается спазм сосудов кожи для уменьшения теплоотдачи) во второй стадии -нормальным или снижается на 10-15% по сравнению с нормой (т.к. сосуды! кожи расширяются для повышения теплоотдачи). В третьей стадии лихорадки АД снижено или нормально. При критическом снижении температуры тела может развиться острая сосудистая недостаточность (коллапс). Возможны нарушения микроциркуляции в легких - стаз, застойные явления. Давление крови в легочной артерии нередко увеличивается в связи с констрикцией ее ветвей. Дыхание - замедлено в первой стадии лихорадки и учащено во второй стадии, что способствует нарастанию теплоотдачи. Эти изменения объясняются действием гипертермии на бульбарный дыхательный центр. В первую стадию лихорадки ↑ диурез. Это связано с повышением кровяного давления из-за спазма сосудов кожи и оттоком значительной массы крови во внутренние органы, в том числе и в почки. На второй стадии лихорадки диурез ↓, что обусловлено задержкой воды и Na в тканях (повышена секреция альдостерона) и повышенным испарением воды с поверхности гиперемированной кожи и слизистых дыхательных путей. В третьей стадии лихорадки диурез вновь ↑, а при критическом падении температуры в связи с резким усилением потоотделения и гипотонией диурез снижается. ЖКТ: 1)↓слюноотделения→ сухость во рту, эпителиальный покров губ высыхает и трескается, появляется налет на языке. -возникает жажда, резко снижается аппетит. Угнетается секреция желудочного, поджелудочного и кишечного соков→ нарушениt пищеварения. -Угнетается моторика желудка и тормозится его опорожнение, это вызывает рвоту. Двигательная функция кишечника также снижается, в связи с этим развиваются запоры. Застой в кишечнике →брожение и гниение, развитие аутоинтоксикаций и метеоризма. БИО ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ -защитно-приспособительная реакция ор-ма на д-е патогенных факторов. • ↑иммунный ответ орг-ма вследствие активации Т- и В лимфоцитов, ускорения превращения последних в плазматические клетки, что стимулирует образование АТ; повышается образование интерферона; • активация функций фагоцитирующих клеток и NK-клеток (натуральные киллеры); • активируются ферменты, угнетающие репродукцию вирусов; • замедляется размножение бактерий и снижается устойчивость МО к лек. препаратам; • возрастает барьерная и антитоксическая функции печени; • гепатоциты усиленно продуцируют белки острой фазы; • является первым и единственным признаком какого-либо заболевания, это сигнал тревоги. Отрицательное воздействие лихорадки: перегрузочная форма 💜 недостаточности возможность развития коллапса при критическом снижении температуры тела в заключительную стадию лихорадки. подавление иммунных реакций. при температуре выше 41 °С у детей может развиться отек мозга или острая недостаточность кровообращения из-за лабильности водно-солевого обмена. длительно лихорадящие больные обычно находятся в состоянии резкого истощения и ослабления жизненных функций. ЛИХОРАДОПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ Различают три вида гипертермий: лихорадка, перегревание и лихорадоподобное состояние. ЛПС- ↑t тела, связанное с активным накоплением в орг-ме тепла без участия пирогенных в-в, оно проявляется временным ↑ t тела за счет преходящего преобладания теплопродукции над теплоотдачей. Физиологические ЛПС: при эмоциональном напряжении у артистов, экзаменующихся, у футболистов и пр. ЛПС в этих случаях повышают умственную и физ работоспособность, т.е. играют адаптивную роль. Пат-е: больные истерией, при психических расстройствах, при приступах эпилепсии и т.д. Лекарственные ЛПС могут развиться при лечении амфотерицином В, дифенином, при передозировке кофеина, фенамина, адреналина, норадреналина и др. лек препаратов. Отмена лек →быстрая нормализацией t тела. ЛПС развивается у женщин в стадию овуляции. ПРИНЦИПЫ ЖАРОПОНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ Показания: - высокая и продолжительная лихорадка с подъемом t до 39-40 °С, а также и умеренную лихорадку у пациентов с заболеваниями CCC и др жиз важных органов, с острыми неврологическими расстройствами, при наличии шока, сепсиса, резко выраженных нарушений метаболизма Жаропониж ср-ва -нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, амидопирин и др.), хинин, глюкокортикоиды и др. Пиротерапия (от греч. pyros - жар) - это вид лечения заболеваний посредством искусственно вызванной лихорадки или перегревания-для благоприятного течения и исхоае некоторых инф заболеваний - для искусственного вызывания лихорадки применяют очищенные нетоксичные пирогенные вещества, такие как пирогенал и др. С этой целью используется также рекомбинантная форма IL-1. В настоящее время пиротерапия применяется в комбинации с лек терапией при заболеваниях суставов, вялых и спастических параличах, при нейросифилисе, заболеваниях кожи, таких как псориаз, экзема, а также для лечения других вялотекущих хронических воспалительных процессов, для ускорения рассасывания спаек и т.д.
