Оказание неотложной помощи при синдроме гипертермии у детей
advertisement
ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Главный врач ГБУЗ АО «АССМП» г. Архангельск Низовцева В.А ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ является наиболее частым симптомом, определяющим до 30% обращений к педиатрам. Лихорадканеспецифическая защитноприспособительная реакция организма, выработанная в процессе эволюции, характеризующаяся повышением температуры тела в ответ на воздействие патогенных раздражителей (пирогенов) •Инфекционного генеза •Неинфекционного генеза Нормальная температура тела ребенка. Измерение Температура, 0С после рождения 36,6-38,1 первые сутки 36,5-37,4 вторые сутки 36,9-37,4 В подмышечной впадине Ниже, чем в прямой кишке на 0,3-0,6 Во рту Ниже, чем в прямой кишке на 0,2-0,3 Нормальная температура тела • Максимальная суточная в подмышечной впадине - 36,5 ° - 37,0 ° С • Максимальная суточная ректальная температура - 37,6 - 37,8 ° С В зависимости от степени повышения температуры выделяют виды лихорадок • • • • • Субфебрильная Легкая лихорадкаУмеренная Высокая Гиперпирексическая не выше 37,9°C 38.0-38.4 С 38,5°- 39,5° С 39,6°- 41,5°С - более 41,5°С При типичном развитии лихорадочной реакции вечерняя температура тела превышает утреннюю в пределах 1°C, а у детей первых месяцев жизни 1,5°C. Биологическое значение лихорадки • Повышение продукции антибактериальных субстанций (например анионов перекиси) • Повышение продукции интерферона • Повышение антивирусной и антиопухолевой активности интерферона • Повышение Т-клеточной пролиферации • Повышение фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов • Повышение цитотоксических эффектов лимфоцитов • Снижение роста и вирулентности некоторых видов микроорганизмов Отрицательные эффекты лихорадки • Повышение потребления кислорода • Стресс сердечно-сосудистой системы • Повышение притока крови к мозгу и повышение внутричерепного давления • Повышение метаболизма и негативный азотистый баланс • Возможность развития фебрильных судорог • Риск появления дефектов плода во время первого триместра. ЛЕЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ. 1. Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры тела до нормальной. 2. Жаропонижающие средства не сокращают общую продолжительностью лихорадки при ОРВИ и т.д. Удлиняют период выделения вирусов. 3. Антипиретики обладают угнетающим действием на противоинфекционную защиту. 4. Затрудняет диагностику патологического состояния. ЛЕЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ. Снижение температуры тела необходимо: Дети первых 3 месяцев жизни при t >38,0 ; Здоровые дети старше 3-х мес. при t >38,5 ; При наличии головной боли, мышечной ломоты, при шоке; Дети с судорожным синдромом, хроническими заболеваниями и врожденной патологией при t >38,0С В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети • первых трех месяцев жизни; • с фебрильными судорогами в анамнезе; • с патологией ЦНС; • с хроническими заболеваниями сердца и легких; • с наследственными метаболическими заболеваниями Показания к проведению жаропонижающей терапии • во всех случаях высокой лихорадки (39,6°С) вне зависимости от возраста больного; • при умеренной лихорадке (38,5°С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом (фебрильными судорогами), выраженным гипертензионным синдромом при перинатальной энцефалопатии и ее последствиях, • во всех случаях «бледной» лихорадки; • при умеренной лихорадке у детей первых трех лет жизни. ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА • Парацетамол разовая доза-10-15 мг/кг (до 60мг/кг/сутки) • Оптимальный жаропонижающий препарат для детей. • Обладает лишь центральным действием, не влияет на систему гемостаза. • Не обладает противовоспалительным действием. • Опасность передозировки. • Гепатоксичность. • Вызывает повышенное образование метгемоглобина. Нестероидные противовоспалительные препараты Производные Препараты А. Кислот: Салициловой Ацетилсалициловая кислота, Na салицилат Индол и индолуксусной Фенилуксусной Индометацин Пропионовой Ибупрофен Антраниловой Мефаменовая кислота Диклофенак Б. Прочие: Пиразолона Амидопирин, метамизол Оксикамы Пироксикам градусы С Динамика температурной реакции послеоднократного приема «Ибуфена» (Нурофен) и парацетамола у детей (Н.А.Коровина, 2000. n = 60) 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 0 30 60 90 120 180 240 270 минуты ибупрофен парацетамол Дозировка 5 – 10 мг/кг массы тела Дозу можно повторить каждые 6-8 часов 5 мл суспензии содержит 100 мг ибупрофена Противопоказания к применению ибупрофена • • • повышенная чувствительность к компонентам препарата и др. НПВС (в том числе ацетилсалициловой кислоте) язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. недостаточность функции печени, почек, сердечно сосудистой системы Взаимодействие Не следует применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой, т.к. снижает противовоспалительное действие ибупрофена и усиливает побочное действие). • с антигипертензивными лек. средствами и диуретиками ( ослабления гипотензивного и диуретического эффекта и риска развития почечной недостаточности • с антикоагулянтами. Усиливает действие непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков (повышение риска появления геморрагических осложнений ). Не рекомендуется использовать • Нимесулид, амидопирин, фенацетин, бутадион • Диклофенак Обладают высокой токсичностью • Ацетилсалициловая кислота детям до 15 лет, т.к. при вирусных инфекциях вызывает синдром Рея ( токсическая энцефалопатия с тяжелым поражение печени и летальностью выше 50%). Рабочая классификация лихорадки • «Красная «розовая», «теплая», или «доброкачественная». • «Белая «бледная», «холодная», или «злокачественная». Рабочая классификация лихорадки «Красная» - «розовая»,«теплая», или «доброкачественная». • кожные покровы умеренно гиперемированы, кожа на ощупь горячая, может быть влажная (усилено потоотделение), поведение ребенка практически не меняется, теплопродукция соответствует теплоотдаче, отсутствуют признаки централизации кровообращения. • Этот вариант лихорадки прогностически благоприятный. Рабочая классификация лихорадки «Белая» или «бледная», или «холодная», или «злокачественная» лихорадка • сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. • Кожа бледная с «мраморным» рисунком и цианотичным оттенком губ, кончиков пальцев, конечности холодные. Ощущение холода, озноб. • Характерны тахикардия и одышка, могут быть судороги и бред. Неотложная помощь. При «красной» лихорадке • парацетамол - 10-15 мг/кг внутрь или ректально; • ибупрофен (нурофен) в разовой дозе 5-10 мг/кг детям старше 6 месяцев - 1 года в качестве стартовой терапии; • физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом на голову). Обтирание начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30 – 40 мин. Регидратация при лихорадке у детей. • Расчет количества жидкости по формуле Валлачи: • ФП= 100-(3 х n) мл/кг/сут. • При повышении температуры тела на 1 градус потребность в жидкости увеличивается на 12%. • Т.е. ребенку 5 лет с Т 39 потребность в жидкости равна 85 мл/кг/сут +24%(408 мл)=1770+408=2108 мл Неотложная помощь при бледной лихорадке. • Стартовая терапия как при «розовой» лихорадке. • При отсутствии эффекта внутримышечное введение метамизола натрия 50% из расчета 50 мг/год или 0.1 мл, при возрасте до 1 года 5 мг/кг, но не более 50 мг одномоментно. • Папаверин 2% из расчета 0.1-0.2 мл/год. Оценка эффективности терапии • При «красной» лихорадке эффективным считают снижение аксиллярной температуры на 0,5*С за 30 мин • Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «красную» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5*С за 30 мин. Показания к госпитализации • Лихорадка без видимых симптомов очага инфекции-возможна бактериемия; • Лихорадка у ребенка до 3-х мес жизни- как правило, показано наблюдение в стационаре из-за возможности наличия тяжелого заболевания; • Геморрагическая сыпь на фоне лихорадки- возможна менингококцемия; • Лихорадка на фоне болей в животе и рвоты-необходимо исключить аппендицит, инфекцию мочевых путей. Показания к госпитализации • Ригидность затылочных мышц или их болезненность на фоне лихорадки-возможна инфекция ЦНС (менингит) • Лихорадка и боли в суставах –возможен инфекционный артрит • Продолжительная (более 2-недель) лихорадка-необходимо обследование для выявления длительно протекающих инфекций (сепсис, иерсиниоз) коллагенозов, иммунодефицита, онкологической патологии Примечание • Общепринятым остается измерение аксиллярной температуры тела в течение 5-7 мин. У детей раннего возраста разница между ректальной и аксиллярной температурой в норме не превышает 0.5°С. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети: • первых трех месяцев жизни; • с фебрильными судорогами в анамнезе; • с патологией ЦНС; • с хроническими заболеваниями сердца и легких; • с наследственными метаболическими заболеваниями.
