01) ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. Система организации акушерской и гинекологической помощи должна быть построена таким образом, чтобы обеспечивать лечебно-профилактической помощью беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных, способствовать сохранению репродуктивного здоровья женщины; кроме того, должны функционировать службы планирования семьи. В настоящее время основными задачами акушеров и гинекологов являются: а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности; б) снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности; в) работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия; г) профилактика злокачественных заболеваний женских половых органов; д) снижение гинекологической заболеваемости; е) оказание социально-правовой помощи. ••• Амбулаторная помощь. Женская консультация, являясь основным амбулаторным учреждением, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь, входит в структуру поликлиники, медико-санитарной части или родильного дома, реже является самостоятельной. Женские консультации проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности. Важным разделом работы женских консультаций являются предупреждение абортов, распространение знаний по контрацепции, санитарно-просветительская работа, направленная на формирование здорового образа жизни женщин. Как правило, женские консультации объединены с родовспомогательным учреждением, гинекологическим стационаром, что дает возможность осуществлять преемственность в наблюдении за беременными, родильницами и гинекологическими больными. Данные о наблюдении за беременными направляются в стационар, где после лечения или родов составляется подробная выписка из истории родов, которая снова поступает в амбулаторное звено. В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации, которые осуществляют консультативную помощь и распространяют передовой опыт работы. В базовых консультациях организуются специальные кабинеты или выделяется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием. Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспансерному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток — до 11 — 12 нед беременности. При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы", куда заносят все анамнестические и текущие данные наблюдения. В первой половине беременности женщина посещает врача 1 раз в месяц, во второй — 2 раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача 1 раз в 10 дней. При первом обращении беременной в женскую консультацию необходимо определить степень риска развития акушерской и перинатальной патологии Детальное обследование различными специалистами позволяет отнести беременную к определенной группе риска (или исключить его) и наметить индивидуальный план ведения пациентки в женской консультации. ••• Стационарная помощь. Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в стране положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь — в районных, центральных районных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную — в родильных отделениях многопрофильных больниц, отделениях областных больниц, отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах. Целесообразно выделить акушерские стационары 3 уровней в зависимости от степени риска развития перинатальной патологии. В отделение участковой больницы, сельской ЦРБ (I уровень) целесообразно направлять повторнорожающих (до 3 родов включительно) с неотягощенным акушерским анамнезом и первобеременных без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии. В родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом (II уровень) направляют беременных с экстрагенитальными заболеваниями, гестозом, повышенным перинатальным риском, осложнениями во время данной или предыдущих беременностей. В акушерские отделения областной или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, перинатальный центр (III уровень) направляются беременные с экстрагенитальными заболеваниями, тяжело протекающим гестозом, предлежанием и отслойкой. Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения: приемно-пропускной блок, физиологическое (первое) акушерское отделение (50—55% коек); отделение патологии беременных (25—30%); отделение для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений; обсервационное акушерское отделение (20—25%); гинекологическое отделение (25—30%). Приемно-пропускное отделение предназначено для первичного обследования беременных и рожениц с последующим направлением их либо в физиологическое, либо обсервационное отделение (с признаками инфекции). Из приемно-пропускного отделения беременную можно направить в специализированный стационар при наличии мертвого плода, явного очага гнойно-воспалительной инфекции, экстрагенитальной патологии. В отделение патологии госпитализируют беременных с экстрагенитальными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, соединительной ткани, почек и др.); осложнениями беременности (ранние токсикозы, гестозы беременных, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и др.); с неправильным положением плода, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт родильного дома. В этом отделении предусматривается кабинет функциональной диагностики, оснащенный аппаратами для оценки состояния беременной и плода (ФКГ, ЭКГ, КТГ, аппарат ультразвукового сканирования и др.). Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока, включающего большую операционную; предоперационную, наркозную, малые операционные, помещения для хранения донорской крови, плазмы, переносной аппаратуры и др. Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для беременных и рожениц с акушерскими осложнениями (преэклампсия, эклампсия) или экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь и др.). В палате на 1—2 койки площадью не менее 26 м2 с тамбуром для изоляции больных от шума должны быть централизованная подача кислорода, наркозная аппаратура, необходимые медикаменты. Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной и наркозной, двух малых операционных и подсобных помещений. В большой операционной родового отделения производят в основном кесарево сечение и другие чревосечения. В малых операционных родового блока выполняют акушерские операции, не связанные с чревосечением (операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечения плода за тазовый конец, осмотр родовых путей, зашивание разрывов мягких родовых путей и др.). Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для введения вакцины БЦЖ, процедурную, бельевую, комнату гигиены, столовую и комнату дневного пребывания родильниц. Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Каждое обсервационное отделение имеет приемно-смотровую часть, предродовую, родовую, послеродовые палаты, палаты для новорожденных (боксированные), операционную, манипуляционную, буфет, санитарные узлы, выписную комнату. В обсервационном отделении оказывают медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с заболеваниями, которые могут являться источниками инфекции и представлять опасность для окружающих. Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных устанавливают пост для недоношенных и детей, родившихся в асфиксии, с клинической картиной церебральных и дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещают детей, родившихся при оперативных родах, переношенной беременности. ••• Перинатальные центры. Для повышения эффективности акушерской помощи создаются перинатальные центры, которые предназначаются для оказания амбулаторной и стационарной высококвалифицированной медицинской помощи женщинам группы высокого риска развития перинатальной патологии и их детям. В центре осуществляется пренатальная диагностика угрожаемых и патологических состояний матери и плода, при необходимости проводится корригирующая терапия, выполняется родоразрешение женщин группы высокого риска развития перинатальной патологии, своевременно и адекватно проводится интенсивная терапия новорожденным, в том числе недоношенным. Для организации перинатального центра необходимы целенаправленное финансирование и оснащение, создание в регионе координированной, взаимодействующей системы акушерской и неонатальной медицинской помощи, повышение квалификации врачей и медицинского персонала. В перинатальный центр входят консультативно-диагностическое отделение, акушерский и педиатрический блоки, обязательны анестезиолого-реанимаци-онные подразделения в акушерских и неонатологических отделениях, отделение гравитационной хирургии крови (донорство, аутодонорство). 02) СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ. Женская консультация является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь. Основными задачами женской консультации являются: • оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению; • проведение лечебно-профилактических мероприятий; • оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством; • внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения; • внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи. Женская консультация должна осуществлять: • организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин; • профилактические осмотры женского населения; • проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности; • обеспечение преемственности в обследовании и лечении. Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25% женщин находятся в репродуктивном возрасте (15-49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерскогинекологической помощью женщин в их нерабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных предприятий, территориально расположенных на участке врача или для специализированного приема. Структура женской консультации: • регистратура, • кабинеты врачей акушеров-гинекологов, • манипуляционная комната, • физиотерапевтический кабинет, • кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста • кабинеты специализированного приема • лаборатория. Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы”, в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой "Оценка пренатальных факторов риска в баллах". 03) ОСНОВНЫЕ КАЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА. Работу родильного дома оценивают по общим показателям деятельности стационара (обеспеченность населения помощью, нагрузка на одну должность, среднегодовая занятость койки, средняя длительность пребывания на койке, оборот койки, летальность). Но существуют и специальные показатели деятельности родильного дома: • смертность беременных, рожениц и родильниц; • уровень перинатальной смертности; • уровень заболеваемости новорожденных; • частота физиологических (нормальных) родов; • частота осложнений в родах; • частота послеродовых заболеваний; • частота и обоснованность акушерских операций, пособий и другие. По нормативам акушерская койка должна работать не более 280 дней в году, гинекологическая – 320. Более низкий норматив занятости акушерских коек связан с тем, что в этих отделениях проводится тщательная санитарная обработка палат не реже 1 раза в 10 дней. Средняя длительность пребывания женщин в отделении патологии беременных составляет – 22-28 дней, в родильном отделении – 5-7, а в гинекологическом – 3-4 дня. 04) РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. Менструальная функция — постоянная, циклически повторяющаяся подготовка организма женщины к беременности. Она присуща лишь человеку и высшим приматам. Менструация — результат циклической деятельности всей половой системы половозрелой женщины. Менструальный цикл — физиологический процесс в организме небеременной женщины, начинающийся с первого дня последней менструации и заканчивающийся началом следующей, в течение которого в яичнике происходит созревание фолликула и выделение яйцеклетки, а в матке создаются условия для имплантации оплодотворённого яйца. Средняя продолжительность менструального цикла 28 дней (21-35 дней), продолжительность кровотечения = 1-7 дней, кровопотеря = 10-80 мл. Уровни регуляции менструальной функции: высшие (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз) и низшие уровни (яичники, матка и другие ткани мишени: молочные железы, влагалище, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань). Связи между высшими и низшими уровнями могут быть прямые и обратные, положительные и отрицательные. Высшие центры. Управление гормональной системой репродуктивной функции начинается с уровня специализированных нейронов головного мозга. В научной литературе их называют надгипоталамическими структурами. Они получают информацию о состоянии внешней среды, преобразуют её в нейрогуморальные сигналы, которые через нейротрансмиттерную связь поступают в секреторные клетки гипоталамуса. Продолговатый мозг, нейроны которого вырабатывают норэпинефрин, стимулирующий гонадотропин-рилизинг фактор (ГнРФ) гипоталамуса. Гипоталамус — центральная эндокринная железа. Известны шесть тропных гормонов: стимулирующие — либерины, тормозящие — статины. В настоящее время существует концепция о едином либерине, который является стимулирующим гормоном для лютеонизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и называется люлиберином. Он поступает в кровь в пульсирующем цирхоральном режиме: 1 пульсация за 60 — 90 минут. В зависимости от частоты и амплитуды меняется концентрация ЛГ и ФСГ. Связи между надгипоталамическими структурами гипоталамусом и гонадальными гормонами осуществляется через нейротрансмиттеры. К ним относят норадреналин (НА), серотонин, дофамин, ЭОП (эндорфины, энкефалины). НА стимулирует выброс люлиберина, серотонин — тормозит его. Дофамин — стимулирует люлиберин и угнетает пролактин. Следующим уровнем регуляции является гипофиз. Аденогипофиз вырабатывает ЛГ, ФСГ, ПрЛ, регулирует функцию яичников и молочных желёз. ЛГ и ФСГ — гликопротеиды, ПрЛ — полипептид. Гипоталамус и аденогипофиз находятся в тесной функциональной зависимости. ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулёзных клеток, продуцирует образование рецепторов к ЛГ. Только при совместном влиянии ФСГ и ЛГ происходит созревание фолликула. Пиковый выброс ЛГ происходит при высокой концентрации эстрадиола в крови. ЛГ в дальнейшем стимулирует функцию жёлтого тела и вместе с пролактином способствует секреции прогестерона. ЛГ стимулирует тека-ткань яичников, которые секретируют андрогены (андростендион, тестостерон). Основная роль пролактина состоит в стимуляции развития молочных желез, лактации. Кроме того, он обладает жиромобилизующим эффектом, под его влиянием происходит стероидогенез. Оптимальный уровень пролактина способствует стероидогенезу, тогда как повышенный или пониженный уровень тормозит его. Второй уровень регуляции — яичники. В них происходит развитие фолликула и стероидогенез. Процесс фолликулогенеза происходит постоянно, начинается антенатально и заканчивается постменопаузально. Подвергаются атрезии 90% фолликулов и лишь 10% проходят полный цикл: созревание, овуляция, жёлтое тело. Фолликулы от примордиального, размером 2 мм, растут до 10 мм под влиянием паракринных факторов, дальнейший фолликулогенез осуществляется под влиянием ФСГ. Под воздействием ФСГ происходит развитие доминантного фолликула, который к 14 дню достигает 18-20 мм в диаметре. Фолликулярная жидкость увеличивается стократно. Фолликулы, стенки которых состоят более чем из одного слоя клеток, называются вторичными. Находящийся в полости ооцит называют ооцитом первого порядка. Он растет, увеличивая свой размер, вокруг него развивается мембрана (блестящая оболочка). Максимальный уровень эстрогенов определяется перед овуляцией. Второй их пик приходится на время фазы расцвета жёлтого тела. Предшественниками в их синтезе являются андрогены. Специфическая способность эстрогенов состоит в стимуляции пролиферативных процессов в эндометрии. Они улучшают кровоснабжение и трофику матки, повышают чувствительность рецепторов к окситоцину, влияют на развитие вторичных половых признаков, способствуют окостенению эпифизов трубчатых костей. Эстрогены подавляют секрецию ФСГ и предопределяют овуляторный выброс ЛГ. Итак, после завершения роста фолликула происходит овуляция, которая и завершает первую фазу менструального цикла. Для овуляции необходима синхронизация двух процессов: высокий уровень эстрадиола и пиковый выброс ЛГ. Если имеет место более раннее созревание фолликула (или запаздывание выброса ЛГ), наступает персистенция фолликула. Запоздалое созревание фолликула приводит к атрезии фолликула. Время овуляции постоянно и составляет 14-16 дней до начала новой менструации. После овуляции наступает вторая фаза — лютеиновая. После того, как ооцит второго порядка и некоторое количество жидкости изверглись при овуляции, фолликул спадается. В нём происходит небольшое кровоизлияние с образованием небольшого сгустка. Оставшиеся фолликулярные клетки увеличиваются в размере и превращаются в фолликулярно-лютеиновые клетки. Жёлтый пигмент, накапливаясь в них, придаёт им характерный жёлтый цвет. С этого момента жёлтое тело приобретает функцию эндокринной железы и продуцирует прогестерон под влиянием ЛГ, ПрЛ. Жёлтое тело секретирует прогестерон 12-14 дней, после чего, если не наступила беременность, начинается его инволюция. Прогестерон ведёт к секреторной трансформации эндометрия, к децидуальной реакции стромы. Главная его функция заключается в подготовке матки к имплантации оплодотворённого яйца. Отмечено также диуретическое и термогенное влияние прогестерона через гипоталамус — температура тела поднимается на 0,6-0,8°С. Гормон способен тормозить ЛГ, воздействуя на гипоталамус. Известно влияние надпочечников щитовидной железы, эпифиза, печени на репродуктивную систему, поэтому при появлении дисбаланса в функции любой железы внутренней секреции происходит поломка в гормональной функции репродуктивной системы. Таким образом, эндокринная система женщины — это единая система и лишь при оптимальной функции её желёз достигается нормальный гормональный гомеостаз. 05) ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ. Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. На основании анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятные прогностические факторы. Социально-биологические: возраст матери; возраст отца старше 40 лет; профессиональные вредности у родителей; табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания; массоростовые показатели матери. Акушерскогинекологический анамнез: число родов 4 и более; неоднократные или осложненные аборты; оперативные вмешательства на матке и придатках; пороки развития матки; бесплодие; невынашивание беременности; мертворождение; рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; осложнённое течение предыдущей беременности; бактериальновирусные гинекологические заболевания. Экстрагенитальные заболевания: сердечнососудистые; заболевания мочевыделительных путей; эндокринопатия; болезни крови; болезни печени; болезни легких и т.д. Осложнения беременности: рвота беременных; угроза прерывания беременности; кровотечение в I и II половине беременности; многоводие; маловодие; плацентарная недостаточность; многоплодие; анемия; обострение инфекции; анатомически узкий таз и т.д. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: низкую — до 15 баллов; среднюю — 15–25 баллов; высокую — более 25 баллов. Первый балльный скрининг проводят при первой явке беременной в женскую консультацию. Второй — в 28– 32 нед, третий — перед родами. После каждого скрининга уточняют план ведения беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. С 36 нед беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривают заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, — последняя, но очень важная задача женской консультации. Дневные стационары организуют при амбулаторно-поликлинических учреждениях, родильных домах, гинекологических отделениях многопрофильных больниц в целях улучшения качества медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения. Показания к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания: - вегетососудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности; - обострение хронического гастрита; - анемия (Hb не ниже 90 г/л); - угроза прерывания беременности в I и II триместрах - критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе; - медикогенетическое обследование, включающее инвазивные методы; - немедикаментозная терапия; - подозрение на порок сердца, патологию мочевыделительной системы и др.; - проведение специальной терапии при алкоголизме и наркомании; - продолжение наблюдения и лечения после длительного пребывания в стационаре. 07) НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБЛЕДОВАНИЕ. ••• Пальпация живота является одним из основных методов акушерского исследования. Она производится в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прощупывание органов брюшной полости, особенно матки и расположенного в ней плода. Врач сидит справа от беременной лицом к ней. Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Анатомическое и особенно функциональное состояние брюшной стенки играет большую роль в нормальном течении родов. Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки. Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода. ••• Приёмы Леопольда-Левицкого. Первым приёмом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка – крупная, плотная и баллотирующая часть. С помощью второго приёма определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигают с дна на боковые поверхности матки, примерно до уровня пупка. Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная поверхность без выступов. При спинке, обращённой кзади, мелкие части пальпируются более отчётливо. С помощью третьего приёма определяют предлежащую часть и отношение её ко входу в малый таз. Приём проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырёх. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приёмом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приёмом можно также получить представление о величине головки плода. Четвёртым приёмом определяют характер предлежащей части и её местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приёма врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа, определяют характер предлежащей части и её местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим её сегментом. 08) КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА. Почвой для возникновения критических периодов является переход организма зародыша от одного морфофункционального этапа к следующему, качественно отличного от предыдущего. Качественная перестройка организма при этом сопровождается пролиферацией, детерминации и дифференциацией клеток, что является его составляющими. Такими периодами повышенной чувствительности прогенезе является мейоз (стадия созревания половых клеток), а также процесс оплодотворения. В пренатальном онтогенезе до критических периодов относят имплантацию (6-8 сутки), плацентации и развитие осевых зачатков органов (3-8-я неделя), период усиленного развития головного мозга (15-20-я неделя), период формирования основных функциональных систем организма (20-24-я неделя), а также процесс родов. В постнатальном онтогенезе в критических периодов развития принадлежит период новорожденности (первый год жизни ребенка), период полового созревания (11-16 лет). Повреждающее действие на организм, особенно в критические периоды его развития, могут осуществлять химические вещества (в том числе лекарственные средства), ионизирующее излучение (в том числе рентгеновское с диагностической целью), гипоксия, голодание, наркотические средства (в том числе никотин и алкоголь), вирусы, бактерии. Химические вещества, которые могут проходить через гемоплацентарный барьер, особенно опасны в первые месяцы беременности, поскольку они обладают способностью накапливаться в тканях и органах зародыша. В таком случае значительно возрастает вероятность их повреждающего действия. Антенатальная охрана плода — комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. Направлен на устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности (смертность плода и новорожденного в период с 28 недели беременности до 7 суток жизни). В связи с тем, что на формирование зародыша и его дальнейшее развитие большое влияние оказывает состояние здоровья родителей (в частности, состояние их репродуктивной системы), антенатальная охрана плода должна начинаться с подготовки к беременности, особенно в тех случаях, когда возможно ее неблагополучное течение. Так, до беременности должны пройти обследование супружеские пары, имеющие риск рождения генетически неполноценного ребенка (см Медикогенетическое консультирование), женщины с привычным невынашиванием беременности и мертворождениями в анамнезе, женщины с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердца, печек, крови и др.) должны быть обследованы акушером-гинекологом совместно с терапевтом (при необходимости также врачами других специальностей) для решения вопроса о целесообразности беременности и об оптимальной подготовке к ней. Антенатальная охрана плода во время беременности может быть успешной при тесном сотрудничестве медработников, беременной и ее родственников. Необходимыми условиями антенатальная охрана плода являются тщательное медицинское обследование, систематическое профилактическое наблюдение с первых недель беременности в женской консультации (в сельской местности — на фельдшерско-акушерском пункте), патронаж, строгое выполнение беременными рекомендаций врача (или акушерки), касающихся питания, труда, отдыха и др. Большое значение для антенатальной охраны плода имеют выявление у беременной факторов риска в отношении развития антенатальной патологии и рациональное ведение беременности в соответствии со степенью риска в каждом конкретном случае. Для рационального решения проблем акушерской тактики ведения беременности и родов важную роль играет своевременная оценка состояния плода на всех этапах внутриутробного развития: выслушивание сердцебиения плода, измерение высоты стояния дна матки (при гипотрофии плода рост матки замедляется), ультразвуковое исследование (при физиологически протекающей беременности до 22-й недели и в 30—32 нед., при осложненной — чаще), кардиотокография, амниоскопия, исследование околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза, и др. 9) ТОПОГРАФИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ. Влагалище имеет форму трубки, соединяет наружные половые органы и шейку матки. Передняя стенка имеет длину 7—8 см, а задняя - 9—10 см. Стенки влагалища сомкнуты в нижней трети, но легко расширяются на 2—3 см, а во время родов за счет складчатости могут расширяться до 8—10 см. В верхней части во влагалище выступает шейка, вокруг которой образуются своды влагалища. Влагалище в этой части не смыкается. Диаметр его около 8 см. Стенка влагалища состоит из слизистой оболочки, мышечного слоя, соединительнотканной оболочки и окружена клетчаткой. Содержимое влагалища в норме имеет кислую реакцию. Кислую среду создает молочная кислота, которая образуется из гликогена, содержащегося в клетках эпителия, под влиянием ферментов и продуктов жизнедеятельности лактобацилл. У здоровых женщин влагалищные выделения светлые и необильные. По их анализу можно судить об инфицировании влагалища. Матка имеет грушевидную форму. Длина её 7-9 см, причем длина шейки составляет 3 см. Ширина матки в области тела до 5 см, в области шейки 2-3 см., толщина — 1,5—3 см в зависимости от фазы цикла, масса — около 50 г. Матка состоит из тела, шейки и находящегося между ними перешейка. Верхнюю часть называют дном, переднюю и заднюю поверхности - средней и задней стенками, боковые части — ребрами. Место вхождения маточной трубы в матку называют углом. Перешеек начинает определяться только во время беременности. К концу беременности и в родах он преобразуется в нижний сегмент матки. В шейке различают влагалищную и надвлагалищную часть. Внутри шейки проходит шеечный, или цервикальный, канал, имеющий на разрезе веретенообразную форму и заполненный цервикальной слизью. Через наружный зев он сообщается с влагалищем, а через внутренний зев — с полостью матки. У нерожавших шейка имеет форму усеченного конуса, сужающегося в сторону влагалища, наружный зев имеет вид точки. Форма шейки у рожавших женщин цилиндрическая, а наружный зев имеет щелевидную форму. Маточные трубы — парные органы длиной 10—12 см, соединяющие полость матки и брюшную полость. Отделы трубы: маточный (самый узкий и самый короткий); перешеечный, или истмический; ампулярный — самый широкий отдел, заканчивается воронкой с бахромками. Длина внутриматочного отдела 1 см, ширина — также 1 см, а диаметр просвета этого самого узкого отдела всего 1 мм. Длина перешеечного отдела 4-5 см, а диаметр просвета - 4 мм. Длина ампулярного отдела трубы составляет 6—7 см, ширина достигает 5 см, а просвет ее расширяется до 1,2 см. Воронка ампулярной части может быть более расширена, она сообщается с брюшной полостью. Бахромки (фимбрии) обеспечивают прохождение яйцеклетки в трубу. Слои маточной трубы. Перисальпингс (серозная оболочка), по нижнему краю трубы из нее формируется брыжейка трубы (мезосальпингс). Метросальпингс (мышечный слой), состоящий из наружного и внутреннего продольного, и среднего — циркулярного. Эндосальпингс (слизистая оболочка), покрытая цилиндрическим мерцательным эпителием. Яичник — парные органы овоидной формы. 3 см в длину, 2 см в ширину, 1,5 см толщиной. Яичник не покрыт брюшиной за исключением одного участка на задней стенке, который прикреплен при помощи небольшой брыжейки к широкой связке матки. Вес яичника 6—8 г. Строение яичника. Яичник покрыт зародышевым кубическим эпителием, под которым находится соединительнотканная, или белочная оболочка, глубже находится корковый слой, в самой глубине — мозговое вещество. Функция яичника — гормональная, в нем синтезируются женские половые гормоны эстрогены и прогестерон, а также андрогены. В яичнике заложены зародышевые фолликулы, из которых в репродуктивном возрасте ежемесячно вызревает яйцеклетка. Исследование яичника проводится при помощи бимануального исследования и УЗИ, а также специальных гинекологических методов. Иннервация: • Матка и влагалище: • Яичник: • Наружные половые органы: Связочный аппарат. plexus hypogastricus inf., nn. splanchnici pelvini. plexus coeliacus, ovaricus, hypogastricus inf. nn. Ilioinguinalis, genitofemoralis et pudendus. 10) ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. Перинатальный центр является лечебно-профилактическим учреждением или структурным подразделением в составе организаций здравоохранения. Центр оказывает помощь беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным детям в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Создание Центров, их число и мощность определяются с учетом особенностей и потребностей субъектов Российской Федерации. Штаты медицинского и другого персонала Центра устанавливаются руководителем в соответствии со штатными нормативами. При организации Центра в составе лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) структура, штаты медицинского и другого персонала Центра, функциональное взаимодействие между Центром и подразделениями ЛПУ определяются руководителем ЛПУ в зависимости от конкретных условий и потребности обеспечения деятельности Центра. Основные функции. 1. Оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей, а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе использования современных профилактических и лечебно-диагностических технологий. 2. Осуществляет взаимодействие между учреждениями охраны материнства и детства, а при необходимости и другими организациями здравоохранения; оперативное слежение за состоянием беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает своевременное оказание им специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений. 3. Проводит клинико-экспертную оценку качества оказания медицинской помощи женщинам и детям раннего возраста, сбор и систематизацию данных о результатах выхаживания новорожденных детей с различной патологией. 4. Организует и обеспечивает в структурных отделениях Центра противоэпидемический режим и качество лечебно-диагностического процесса на основе стандартизированных видов помощи. 5. Оказывает анестезиолого-реанимационную помощь, организует выездные формы помощи. 6. Апробирует и внедряет в деятельность учреждений охраны материнства и детства современные медицинские технологии профилактики, диагностики и лечения, направленные на снижение материнских, перинатальных потерь и инвалидности с детства, сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин. 7. Осуществляет профилактику отдаленных последствий перинатальной патологии. 8. Обеспечивает систему реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии, медико-психологическую и социально-правовую помощь женщинам и детям раннего возраста. 9. Проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала по вопросам перинатальной помощи, организует и проводит конференции, совещания по вопросам охраны здоровья матери и ребенка. 10. Осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной, младенческой смертности, разрабатывает предложения по совершенствованию и развитию службы охраны материнства и детства. 11. Обеспечивает организацию проведения информационных мероприятий для населения и специалистов по вопросам перинатальной помощи, охраны репродуктивного здоровья и безопасного материнства. III. Рекомендуемая структура перинатального центра 1. Консультативно-диагностическое отделение (поликлиника): - консультативные кабинеты для беременных женщин; - кабинет невынашивания беременности; - кабинет планирования семьи; - кабинеты врача-терапевта и других врачей-специалистов; - процедурный кабинет; - малые операционные; - отделение (кабинет) функциональной диагностики; - физиотерапевтическое отделение (кабинет); - дневной стационар на 10-15 коек. 2. Акушерский стационар: - отделение патологии беременности; - родовое отделение (индивидуальные родовые) с операционными; - отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии; - акушерское физиологическое отделение с совместным пребыванием матери и ребенка; - акушерское обсервационное отделение; - отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции; 3. Педиатрический стационар: - отделения новорожденных акушерского физиологического и обсервационного отделений; - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных с экспресс-лабораторией; - отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания). 4. Гинекологическое отделение 5. Клинико-диагностическое отделение: - клинико-диагностическая лаборатория; - бактериологическая лаборатория; - лаборатория молекулярной диагностики (при наличии потребности). 6. Организационно-методический отдел 7. Административно-хозяйственное подразделение со вспомогательными службами: - администрация; - пищеблок; - бухгалтерия; - отдел кадров; - отдел снабжения; - экономическая служба; - технические службы; аптека; - централизованная стерилизационная и прочее. 11) ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Пренатальная диагностика врожденных и наследственных болезней - это комплексная отрасль медицины, которая быстро развивается. Она использует и ультразвуковую диагностику, оперативную технику и лабораторные методы. Пренатальная диагностика имеет исключительно важное значение при медико-генетическом консультировании, поскольку она позволяет перейти от вероятного к однозначному прогнозированию здоровья ребенка в семьях с генетическими осложнениями. В настоящее время пренатальная диагностика осуществляется в I и II триместрах беременности, то есть в периоды, когда в случае выявления патологии еще можно прервать беременность. Пренатальная диагностика должна включать два этапа: • первый этап - выявление женщин с повышенным риском неблагоприятного, в генетическом плане, результата беременности при медикогенетическом консультировании или первичном обследовании всех беременных, в том числе с использованием скрининг методов; • второй этап - собственно пренатальная диагностика. Анализы проводятся только женщинам, имеющим факторы риска; Инвазивные методы исследования. • Амниоцентез - прокол плодного пузыря с целью получения околоплодной жидкости и слущенных клеток амниона плода. Эта процедура выполняется на 15-18 неделях беременности. Амниоцентез делают через брюшину под контролем УЗИ, чтобы не повредить плаценту. С амниотической полости забирают 8-10 мл жидкости. Только концентрация альфа-фетопротеина (АФП) является диагностически значимой. Уровень АФП повышается при аномалиях нервной трубки и дефектах передней брюшной стенки. Основным источником материала при амниоцентезе являются клетки. Их обязательно культивируют для цитогенетических и БХ исследований. • Кордоцентез, т.е. взятия крови из пуповины. Процедуру проводят в период с 18 по 22 недели беременности. Образцы крови являются объектом для цитогенетических, молекулярно-генетических и биохимических методов диагностики наследственных болезней. Кордоцентез используют для диагностики хромосомных болезней, гематологических наследственных болезней, иммунодефицитов, гематологического статуса при резус-сенсибилизации, внутриутробных инфекций. Процедура с первой попытки успешна в 80-97% случаев. Преимущество кордоцентеза по сравнению с амниоцентезом заключается в том, что кровь является более удобным объектом для исследования, чем клетки амниотической жидкости. • Биопсия тканей плода как диагностическая процедура осуществляется во 2-м триместре беременности под контролем УЗИ. Для диагностики тяжелых наследственных болезней кожи (ихтиоз, епидермолиз) делают биопсию кожи плода. Далее проводится патоморфологическое исследование. Морфологические критерии наличия наследственных болезней кожи позволяют поставить точный диагноз или уверенно отбросить его. • Фетоскопия (введение зонда и осмотр плода) при современной гибко-оптической технике не составляет большого труда. Однако метод визуального обследования плода для выявления врожденных пороков используется редко - только при особых показаниях. Работает на 18-23 неделе беременности. Дело в том, что почти все врожденные пороки развития, которые можно увидеть с помощью оптического зонда, диагностируются с помощью УЗИ. Неинвазивные методы исследования. • Основным неинвазивным методом пренатальной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое необходимо проводить всем беременным. Первый обзор не позднее 1516 недели, второй - в 25-26 недель. Если есть более определенные показания для УЗИ, то его проведения можно начинать с 13-14 недели. УЗИ используется для выявления задержки роста эмбриона или плода, начиная с 6-8 недели беременности. 12) ВНУТРЕННЕЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Врач располагается справа от беременной или роженицы. Бедра у женщины широко разведены, её ступни упираются в кровать или подставки для ног. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с дезинфицирующим раствором протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают вглубь влагалища. После этого левая рука перестаёт держать открытым вход во влагалище. Обращают внимание на характер выделений и наличие патологических процессов. Оценивается высота промежности, наличие или отсутствие рубцов после травм в предыдущих родах. При влагалищном исследовании обращают внимание на вход во влагалище (не/рожавшей женщины), ширину влагалища, наличие в нём перегородок, состояние мышц тазового дна. При исследовании в I триместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности оценивают состояние влагалищной части шейки матки, состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краёв. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка. Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза, оценивают состояние мягких родовых путей, определяется высота симфиза, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Стремятся достичь мыса средним пальцем исследующей руки, т.е. измерить диагональную коньюгату. 14-15) НЕЙРОГУМОРАЛЬНОСТИ И ГОТОВНОСТЬ К РОДАМ. Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплекса. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов. Все отделы матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную вегетативную иннервацию. Перед родами увеличиваются количество и активность А1-адренорецепторов и М-холинорецепторов. Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин. Перед родами и в родах наблюдается высокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы. Особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня основного гормона беременности — прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается. Под действием эстрогенов происходят следующие изменения: • увеличивается кровоток в миометрий, синтез сократительных белков, АТФ, гликогена. • повышается проницаемость клеточных мембран для ионов (К+, Са , Na); • депонируется кальций в саркоплазматической сети; • повышается активность фосфолипаз и скорость образования простагландинов. Простагландины стимулируют следующие процессы: • образование адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоническим соединениям; • обеспечение автоматического сокращения матки (схватки); • угнетение продукции окситоциназы. Наряду с повышением синтеза эстрогенов и простагландинов для начала родов имеет значение повышение активности других гормонов (окситоцин, серотонин, кинин, гистамин). Окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки. Многими авторами он рассматривается как пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Окситоцин — это синергист ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности. Действие окситоцина связано со следующими процессами: • усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мышечной клетки; • увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия; • возбуждение адренорецепторов; • угнетение активности холинэстеразы. В результате повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток. Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями: непосредственно на миометрий через А-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом. ••• Методы оценки готовности организма женщины к родам. Для диагностики изменений, наступающих при состоянии готовности к родам, наибольшее распространение получили тесты: определение зрелости шейки матки, окситоциновый тест, маммарный, электроимпульсный, нестрессорный тест, цитологическое исследование мазков. Определение зрелости шейки матки. Наиболее достоверным и легко выполнимым является способ пальпаторного определения зрелости шейки матки. При этом обращают внимание на консистенцию шейки матки, длину ее влагалищной части, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Незрелая шейке находится в состоянии элевации и отклонена в сторону от оси таза. Зрелая шейка опускается и располагается наружным зевом на уровне седалищных остей. Окситоциновый тест. Раствор окситоцина (10 мл — 0,01 ЕД) набирают в шприц. Затем производят пункцию локтевой вены и, убедившись, что она не вызвала сокращений матки, приступают к внутривенному введению раствора окситоцина «толчкообразно» (1 мл с интервалом 1 мин), при этом вводят не более 5 мл раствора. Введение раствора прекращают при появлении сокращений матки. Тест считается положительным, если сокращения матки, регистрируемые при гистерографии или пальпаторно, появляются в течение первых 3 мин от начала инъекции. Бесстрессовый тест. Для его выполнения используют кардиотокограф, с помощью которого регистрируют спонтанную активность матки и тахограмму плода в течение 40—60 мин. При готовности организма к родам на гистерограмме четко регистрируются ритмические сокращения матки и видна реакция плода на схватки, что свидетельствует о его состоянии. Маммарный тест. Суть метода сводится к тому, что при раздражении поверхностных и глубоких рецепторов молочной железы наряду с появлением рефлекса молокоотделения из задней доли гипофиза освобождается эндогенный окситоцин. Нервным и гуморальным путем импульсы с молочной железы достигают матки и вызывают ее сокращения. Беременную укладывают на кушетку и с помощью гистерографа убеждаются в отсутствии спонтанных сокращений матки. Затем производят механическое раздражение соска и ареолярной области молочной железы до появления первого маточного сокращения. Маммарный тест считается положительным, если сокращения матки возникают в течение первых 3 мин от начала теста. Электроимпульсный тест. Суть его заключается в появлении ответной реакции матки на дозированное электрическое воздействие в одной из биологически активных точек на передней брюшной стенке (на 2 поперечных пальца ниже пупочного кольца). Силу тока подбирают индивидуально в зависимости от чувствительности. Обычно она колеблется в пределах 10—15 мА. Продолжительность электрораздражения составляет 1 мин. Исследование проводят под контролем наружной гистерограммы. Спонтанную активность матки регистируют в течение 10—15 мин с помощью наружного гистерографа. Ответную реакцию матки на раздражение изучают в течение 5 мин, обращая внимание на частоту сокращений, амплитуду схватки, ее длительность, маточную активность. Появление ответной реакции в течение 5 мин от начала воздействия позволяет считать электроимпульсный тест положительным, а отсутствие в течение 5 мин — отрицательным. 16-17) ДИАГНОСТИКА СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ. Предположительные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов. Такими признаками являются: слюнотечение, тошнота и рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторой пище, диспепсические расстройства. Функциональные изменения НС: раздражительность, плаксивость, замкнутость. Изменение обмена веществ: увеличение отложения жира, пигментация сосков и околососковых кружков, появление пигментных пятен. К вероятным признакам относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беременности. Вероятными признаками считают: прекращение менструаций, изменения во влагалище, матке и молочных железах, лабораторные реакции. • Признак Пискачека – появление куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца. • Признак Геншера I – на передней поверхности матки пальпируется продольно расположенный гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни на шейку матки и по консистенции не отличающийся от других отделов матки. • Признак Снегирёва – уплотнение беременной матки при её пальпации. • Признак Горвица-Хегара – из-за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются. • Признак Геншера II – в связи с размягчением перешейка матка под собственной тяжестью занимает положение hyperanteflexio. • Признак Гауса – лёгкая смещаемость шейки матки во всех направлениях, не передающееся на другие отделы матки. ••• Достоверные признаки беременности. Достоверными считаются признаки, определяя которые, можно с уверенностью сказать, что беременность есть. Чаще всего выявляются во второй половине беременности. К ним относят: • Пальпирующиеся части плода. При осмотре четко отличаются крупные (голова, ягодицы) и мелкие части (конечности) плода; • Сердцебиение плода выслушивается с начала второй половины беременности (у худых женщин – с 18-19 недель). Сердцебиение в норме определяется как ритмичные повторяющиеся с частотой 120-160 в минуту удары. Также его можно зарегистрировать при помощи кардиотокографии (применяется с 28 недель и заключается в регистрации сердцебиения через установленный на передней брюшной стенке датчик); • Движения плода, определяемые врачом при обследовании беременной. ••• Определение срока беременности. 1) По дате менструации – спустя две недели после первого дня последней менструации. 2) Первое шевеление плода – 20 недель у первородящих, 18 недель у повторнородящих. 3) Бимануальное исследование – при этом оценивается величина матки. • круглая матка на 5 неделе • с женский кулак на 8 неделе, с мужской на 12 неделе. • 16 недель – дно матки на 6 см выше лобка. • 20 недель – дно матки на 4 см ниже пупка. • 24 недели – дно матки на уровне пупка, т.е. на 26 см выше лобка. • 32 недели – дно матки на 4 см выше пупка, т.е. на 30 см выше лобка. • 36 недель – дно матки располагается под мечевидным отростком. • 40 недель – опускается до уровня 34-35 см. 4) По длине плода, определяемой с помощью тазомера. Длину умножают на два. 5) По Жорданиа: Срок = Длина плода + Лобно-затылочный размер. 6) По Скульскому: Срок = (Длине плода*2 – 5) / 5 7) По копчико-теменному размеру, определяемому с помощью УЗИ. 18) СТРОЕНИЕ ЖЕНСКОГО ТАЗА. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского. Женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и вогнут меньше, чем у мужчин. Симфиз у женщин короче и шире. Мыс крестца меньше выступает вперед. Вход в малый таз у женщин более обширен и имеет поперечно-овальную форму с выемкой в области мыса крестца, а у мужчин он напоминает форму карточного сердца из-за резкого выступания мыса. Полость малого таза у женщин более обширная и по форме приближается к цилиндру, изогнутому кпереди. У мужчин полость малого таза меньше, и он воронкообразно сужается книзу. Выход полости малого таза у женщины шире. Лобковый угол шире (90-100), чем у мужчин (70-75). А копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца, и копчика. Тазовая кость. До 16-18 лет она состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя тазовую кость. ••• Размеры большого таза. Знание размеров наружного таза очень важно в акушерстве, так как по его размерам судят о размерах малого таза. Измерение производят тазометром. • Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон. Этот размер равен 25-26 см. • Distantia cristarum – расстояние между наиболее удалёнными участками гребней подвздошных костей. Этот размер равен 28-29 см. • Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Это расстояние равно 31-32 см. • Conjugata externa – расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. Наружная коньюгата равна 20-21 см. • Conjugata diagonalis – расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную коньюгату определяют при влагалищном исследовании женщины. При нормальном тазе она равна 12,5-13 см. • Conjugata vera – в норме она равна «Conjugata diagonalis» минус 1,5-2 см, что зависит от индекса Соловьёва (у толстокостных отнимают 2 см, у тонкокостных – 1,5 см), от величины лонного сочленения (если сочленение меньше 4 см, то отнимают 1,5 см, если больше – 2 см). Коньюгату можно определить и по ромбу Михаэлиса: Conjugata vera = вертикали ромба. ••• Размеры малого таза. Малый таз — это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые — образованы седалищной кости, передняя — лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, широкую часть, узкую часть и выход. В плоскости входа выделяют следующие размеры: • Прямой размер — от мыса креста до верхней внутр.края симфиза (истинная конъюгата). • Поперечный размер — между отдаленными точками дугообразных линий. • Косые размеры — от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. В плоскости широкой части малого таза выделяют: • Прямой размер — от середины симфиза до соединения II и III крестцовых позвонков. • Поперечный размер проходит между серединами вертлужных впадин. В плоскости узкой части отличают: • Прямой размер — от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. • Поперечный - между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. В плоскости выхода из малого таза выделяют: • Прямой размер — от верхушки копчика до нижнего края симфиза. • Поперечный — между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу. Отхождение копчика в родах даёт прямому размеру выхода ещё 1,5 – 2см. !!! 19) ИЗМЕНЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. Во время беременности в организме женщины происходят значительные физиологические изменения, которые обеспечивают правильное развитие плода, подготавливают организм к предстоящим родам и кормлению. В этот непростой период нагрузка на все органы и системы организма женщины значительно увеличивается, что может привести к обострению хронических заболеваний и развитию осложнений. Сердечно-сосудистая система во время беременности выполняет более напряженную работу, так как в организме появляется дополнительный плацентарный круг кровообращения. Здесь кровоток так велик, что каждую минуту через плаценту проходит 500 мл крови. Сердце здоровой женщины во время беременности легко приспосабливается к дополнительным нагрузкам: увеличиваются масса сердечной мышцы и сердечный выброс крови. Для обеспечения возрастающих потребностей плода в питательных веществах, кислороде и строительных материалах в организме матери начинает увеличиваться объем крови, достигая максимума к 7 месяцу беременности. Артериальное давление при нормально протекающей беременности практически не меняется. Наоборот, у женщин, имеющих его повышение до или в ранние сроки беременности, в середине беременности оно обычно стабилизируется и находится в пределах 100/60-130/85 мм.рт.ст. Это обусловлено снижением тонуса периферических кровеносных сосудов под действием гормона прогестерона. Однако в последнем триместре беременности артериальное давление может повышаться, достигая очень высоких значений. Высокое артериальное давление (140/90 мм.рт.ст. и выше) является одним из признаков позднего токсикоза беременных. Легкие. В связи с увеличением потребности организма женщины в кислороде во время беременности усиливается деятельность легких. Несмотря на то, что по мере развития беременности диафрагма поднимается кверху и ограничивает дыхательные движения легких, их емкость возрастает. Это происходит за счет расширения грудной клетки, а также за счет расширения бронхов. Повышение объема вдыхаемого воздуха во время беременности облегчает выведение использованного кислорода плодом через плаценту. Частота дыхания не изменяется, остается 16-18 раз в минуту, слегка увеличиваясь к концу беременности. Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, так как они выводят из организма продукты обмена самой беременной и ее растущего плода. Количество выделяемой мочи колеблется в зависимости от объема выпитой жидкости. Здоровая беременная женщина выделяет в сутки в среднем 1200-1600 мл мочи, при этом 950-1200 мл мочи выделяется в дневное время, остальная порция — ночью. Под влиянием гормона прогестерона тонус мочевого пузыря снижается, что может приводить к застою мочи. В этих условиях облегчается занос инфекции в мочевые пути, поэтому у беременных нередко возникает обострение пиелонефрита. Органы пищеварения. У многих женщин в первые 3 месяца беременности наблюдаются изменения в органах пищеварения: появляется тошнота и нередко рвота по утрам (признаки раннего токсикоза), меняются вкусовые ощущения, появляется тяготение к необычным веществам. Как правило, эти явления проходят к 3-4 месяцу беременности, иногда в более поздние сроки. Под влиянием гормонов плаценты снижается тонус кишечника, что часто приводит к запорам. Кишечник отодвигается беременной маткой вверх, желудок также смещается кверху и сдавливается, при этом часть его содержимого может забрасываться в пищевод и вызывать изжогу (особенно во второй половине беременности). В таких случаях рекомендуется прием антацидных препаратов, прием пищи за 2 ч до сна и положение в кровати с приподнятым головным концом. Печень во время беременности работает с большей нагрузкой, так как обезвреживает продукты обмена самой женщины и плода. Суставы. Во время беременности у женщин появляется некоторая разболтанность в суставах. Особенно подвижными становятся сочленения таза, что облегчает прохождение плода через него во время родов. Иногда размягчение тазовых сочленений настолько выраженное, что наблюдается небольшое расхождение лонных костей. Тогда появляются боли в области лона, «утиная» походка. Молочные железы. Во время беременности молочные железы подготавливаются к предстоящему кормлению. В них увеличивается число долек, жировой ткани, улучшается кровоснабжение. Молочные железы увеличиваются в размерах, соски нагрубают. Половые органы. Наибольшие изменения во время беременности происходят в половых органах и касаются главным образом матки. Беременная матка постоянно увеличивается в размерах, к концу беременности ее высота достигает 35 см вместо 7-8 см вне беременности, масса возрастает до 1000-1200 г. вместо 50—100 г. Объем полости матки к концу беременности увеличивается примерно в 500 раз. Изменение размеров матки происходит за счет увеличения размеров мышечных волокон под влиянием гормонов плаценты. Кровеносные сосуды расширяются, число их возрастает, они как бы оплетают матку. Наблюдаются нерегулярные сокращения матки, которые к концу беременности становятся более активными и ощущаются как «сжатие». Эти так называемые схватки Брекстона-Хикса, отмечающиеся в норме с 30 недели, рассматриваются как тренировка перед настоящими схватками в родах. Увеличение массы тела. Рост плода и физиологические изменения в организме беременной влияют на ее массу тела. У здоровой женщины к концу беременности масса тела увеличивается в среднем на 12 кг с колебаниями от 8 до 18 кг. Обычно в первую половину беременности она увеличивается на 4 кг, во вторую половину — в 2 раза больше. Еженедельная прибавка массы тела до 20 недель равна примерно 300+30 г, с 21 до 30 недели — 330+40 г и после 30 недель до родов — 340+30 г. У женщин с дефицитом массы тела до беременности еженедельные прибавки массы могут быть еще больше. Психология женщины. Помимо физиологических изменений в организме, у беременной женщины меняется психическое состояние. На отношение женщины к беременности и родам оказывают влияние различные факторы, в том числе социальные, морально-этические, экономические и др., а также особенности личности самой беременной. В первой половине беременности большинство женщин больше обеспокоены собственным здоровьем, а во второй половине, особенно после появления шевелений плода, все мысли и заботы будущей мамы направлены на благополучие плода. Женщина может обращаться к ребенку с ласковыми словами, она фантазирует, наделяя его индивидуальными особенностями. Наряду с этим многие женщины сознательно отказываются от некоторых привязанностей и привычек в угоду предстоящему материнству. Также у беременных могут возникать различные опасения и страхи. В этот период женщина может быть обеспокоена изменениями во внешности, потерей привлекательности, взаимоотношениями с мужем. Близкие родственники (особенно муж) должны стать надежной опорой беременной и постараться обеспечить женщине психологический комфорт. 20) ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров головки. Головка - самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родовым путям. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности. Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 - 3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов, разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный отделяет друг от друга теменные кости; венечный лобную кость от теменных; лямбдовидный - теменные кости от затылочной; височный - височные кости от теменных. Большой родничок, или передний, имеет форму ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва: лобный, стреловидный и две ветви венечного. Малый родничок, или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки лямбдовидного. Важно знать следующие размеры головки: • большой косой - от подбородка до самой дальней точки на затылке = 13,5 см (40 см); • прямой - от переносицы до затылочного бугра - 12 см (34 см); • средний косой - от подзатылочной ямки до волосистой части лба = 10,5 см (33 см); • малый косой - от подзатылочной ямки до переднего угла б. родничка = 9,5 см (32 см); • вертикальный - от верхушки темени до подъязычной кости = 9,5 см (33 см); • большой поперечный - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; • малый поперечный - между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см. Размеры туловища: окружность на уровне плечиков = 35 см, поперечник = 22 см. Поперечный размер ягодиц = 9,0-9,5 см, окружность на уровне вертелов = 27-28 см. Пальпация живота. • Положение - отношение оси плода к длиннику матки (продольное/поперечное/ косое). • Позиция плода - отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери. Если спинка повернута к левой половине матки - первая позиция, к правой - вторая. • Вид - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки (передний/задний). • Предлежание плода - отношение крупной части плода ко входу в таз (головное/тазовое) • Членорасположение плода - взаимное положение различных частей плода. Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с грудкой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. Если головка разогнута, то имеет место ее разгибательное предлежание. • Вставление головки - отношение стреловидного шва к входу в таз, т. е. к мысу и симфизу. Синклитическое – ось головки перпендикулярна плоскости входа. Передний асинклитизм Негеле – саггитальный шов ближе к мысу крестца. Задний асинклитизм Литцмана – шов ближе к симфизу. 21) ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА В РОДАХ. ••• Пальпация живота является одним из основных методов акушерского исследования. Она производится в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прощупывание органов брюшной полости, особенно матки и расположенного в ней плода. Врач сидит справа от беременной лицом к ней. Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Анатомическое и особенно функциональное состояние брюшной стенки играет большую роль в нормальном течении родов. Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки. Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода. ••• Приёмы Леопольда-Левицкого. Первым приёмом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка – крупная, плотная и баллотирующая часть. С помощью второго приёма определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигают с дна на боковые поверхности матки, примерно до уровня пупка. Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная поверхность без выступов. При спинке, обращённой кзади, мелкие части пальпируются более отчётливо. С помощью третьего приёма определяют предлежащую часть и отношение её ко входу в малый таз. Приём проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырёх. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приёмом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приёмом можно также получить представление о величине головки плода. Четвёртым приёмом определяют характер предлежащей части и её местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приёма врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа, определяют характер предлежащей части и её местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим её сегментом. ••• Аускультация сердечных тонов плода. Выслушивание сердцебиения плода осуществляется на поздних сроках беременности с помощью акушерского стетоскопа. Данный инструмент несколько отличается от своей терапевтической разновидности широкой воронкой, позволяющей плотно прикладывать ее к животу беременной женщины. Современным аналогом аускультативного обследования является фонокардиография. Однако данный метод удается применить не всегда в силу необходимости наличия сложного аппаратного обеспечения (ультразвуковой аппарат с эффектом Доплера). Выслушивание сердцебиения плода необходимо для оценки его сердечной деятельности, исключения врожденных болезней сердца и крупных кровеносных сосудов. При этом врачу предоставляется возможность услышать тоны сердца плода, шумы, возникающие при прохождении крови через различные отделы аорты, кишечные шумы. Услышать все это становится возможным на 18 — 19 неделе беременности. В норме частота сокращений сердца плода является несколько повышенной по сравнению со взрослым человеком и составляет 120−140 ударов. Сокращения должны быть четкими, ритмичными, тоны сердца — ясными и хорошо выслушиваемыми. Сердце может выслушиваться плохо при многоплодной беременности, большом количестве околоплодных вод, значительном слое жировых отложений на передней брюшной стенке женщины. Помимо этого, снижение звукопроводимости может отмечаться при плаценте, расположенной на передней стенке матки. Наличие добавочных сердечных тонов, шумов, неритмичность работы сердца может являться признаком тяжелой врожденной патологии. Наиболее часто подобные нарушения бывают вызваны врожденными пороками сердца, что требует проведения корректирующей операции сразу после рождения. Глухие тоны сердца могут выслушиваться при гипоксии. Точки выслушивания сердечной деятельности плода напрямую зависят от его положения в полости матки. Различают два основных вида предлежания плода — головное и тазовое. При этом головное предлежание может иметь лицевую и затылочную позицию. При тазовом предлежании таз плода направлен к выходу из матки. При головном к выходу направлена голова. В затылочной позиции плод принимает эмбриональное положение, в лицевой позиции его голова оказывается максимально разогнута, а грудная клетка прилегает к стенке матки. При аускультации стетоскоп прикладывают в зависимости от положения плода, стараясь осуществить выслушивание со стороны его груди при лицевом предлежании, и со стороны спины — при затылочном. Существует четыре позиции, позволяющие прослушать сердце: • Слева ниже от пупка • Справа ниже от пупка • Слева наравне с уровнем пупка • Справа наравне с уровнем пупка ••• Кардиотокография плода во время беременности и в родах. Кардиотокография (КТГ) — это метод оценки состояния плода, заключающийся в регистрации и анализе частоты его сердцебиения в покое, движении, при сокращениях матки и воздействии различных факторов среды. Данное исследование позволяет выявлять признаки гипоксии плода, что значительно снижает его способность адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды, воздействующей на него через организм матери. Гипоксия также приводит к задержке роста и развития плода, повышается вероятность возникновения различных нарушений во время родов и раннем послеродовом периоде. Кардиотокограммой называется одновременная запись маточных сокращений и сердечной деятельности плода. Это позволяет комлексно оценивать реактивность сердечной деятельности плода. При наружной КТГ сердечная деятельность плода и сила сокращения матки определяются неинвазивно через переднюю брюшную стенку живота женщины. Для регистрации сердцебиения при КТГ используется ультразвуковой, а для измерения тонуса матки тензометрический датчики, накладываемые на живот беременной женщины. Непрямой метод практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений. Внутренняя КТГ применяется крайне редко и только в родах. Для регистрации сердцебиения используется ЭКГ-электрод, который прикрепляется на кожу головки плода, а для измерения внутриматочного давления – тензодатчик или катетер в полость матки. Для характеристики состояния плода используются показатели: • частота сердечных сокращений (ЧСС); • базальный уровень ЧСС – в течение 10 минут и в промежутках между схватками; • вариабельность (изменение) базальной частоты; • акцелерации – ускорение ЧСС в течение 15 сек и более на 15 и более ударов в минуту; • децелерации – замедление ЧСС более чем на 15 ударов на протяжении 15 сек и более; Показатели нормальной КТГ: • базальный ритм в 120-160 уд/мин; • вариабельность больше 6 в минуту; • амплитуда вариабельности базального ритма – 5-25 уд/мин; • децелерации отсутствуют или отмечаются очень редкие неглубокие и короткие. • две акцелерации и более регистрируется на протяжении 10 мин записи. ••• Регистрация сократительной деятельности матки в родах. Диагностика аномалий родовой деятельности может быть осуществлена путем анализа клинических симптомов или с помощью графического изображения раскрытия маточного зева в родах в виде партограмм. Другой путь диагностики изучение сократительной деятельности матки объективными методами: наружной и внутренней гистерографией. Метод внутренней гистерографии основан на регистрации внутриматочного давления (ВМД). Одним из вариантов внутренней гистерографии является метод радиотелеметрии, сущность которой состоит в том, что в полость матки вводят миниатюрную радиостанцию, которая регистрирует внутриматочное давление, преобразуя его в радиоволны, регистрируемые в виде кривых на специальном аппарате. Представляют интерес исследования сократительной деятельности матки (СДМ) с помощью одновременной регистрации внутриматочного давления и наружной гистерографии. Сокращения матки начинаются раньше, чем нарастает давление. При этом в первом периоде родов повышение давления происходит позже, чем сокращения всех отделов матки, в среднем на 9,5 ± 1,5 с. Сравнительный анализ методов наружной и внутренней гистерографии показал, что последний имеет рад преимуществ, так как позволяет регистрировать базальный тонус матки, что особенно важно в диагностике гипо- и гипердинамических типов сократительной деятельности матки. Многоканальная наружная гистерография. Для более детального изучения сократительной деятельности матки в родах применяется многоканальная наружная гистерография. Применялась пятиканальная гистерография с расположением датчиков в области дна и тела матки справа и слева к нижнему сегменту матки по средней линии. В матке во время схватки можно выделить 3 гидродинамические системы: • полость и оболочка тела матки; • полость и оболочка нижнего сегмента; • полость сосудистых депо матки; Патологическая схватка отличается от физиологической не абсолютной величиной напряжения миометрия, а нарушением порядка изменения объемов различных отделов, что ведет к нарушению превращения энергии изометрического напряжения в работу по изменению тканей шейки матки. Для оценки сократительной деятельности матки в родах недостаточно определения схваток на основании болевых ощущений и данных пальпации. Напряжение матки при сокращении во время схватки диагностируется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. Время появления у роженицы ощущения схватки зависит от порога ее болевой чувствительности. Таким образом, при пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними увеличенной. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. В действительности длительность схваток обычно равна 80-100 с, если судить по болевым ощущениям, то примерно 40-50 с, а интервал между схватками — 50—60 с, а не 2-3 мин. Все это необходимо учитывать при оценке деятельности матки. 22) ПЛАЦЕНТА. Плацента - развивающийся в матке во время беременности орган, осуществляющий связь между организмом матери и плодом. В плаценте происходят сложные биологические процессы, обеспечивающие нормальное развитие зародыша и плода, газообмен, синтез гормонов, защиту плода от действия вредных факторов, иммунную регуляцию и др. После оплодотворения в стенке матки образуется полость, или лакуна, заполненная материнской кровью, в которой располагается зародыш, получая питательные вещества непосредственно из тканей материнского организма. Клетки трофобласта, окружающие зародыш, интенсивно делятся, образуя вокруг эмбриона своего рода ветвистую оболочку, пронизанную лакунами. В каждую веточку этой оболочки врастают сосуды зародыша. В результате устанавливается обмен между кровью матери, заполняющей лакуны, и кровью зародыша. Это и есть начало формирования плаценты. После рождения плода плацента отторгается из полости матки. Строение плаценты. Различают две поверхности плаценты: плодовую, обращенную к плоду, и материнскую, прилежащую к стенке матки. Плодовая поверхность покрыта амнионом - гладкой блестящей оболочкой сероватого цвета, к центральной ее части прикрепляется пуповина, от которой радиально расходятся сосуды. Материнская поверхность плаценты темно-коричневого цвета, разделена на 15-20 долек - котиледонов, которые отделены друг от друга перегородками плаценты. Из пупочных артерий кровь плода поступает в сосуды ворсины, углекислый газ из крови плода переходит в материнскую кровь, а кислород из материнской крови переходит в плодовые капилляры. Обогащенная кислородом кровь плода из котиледонов собирается к центру плаценты и затем попадает в пупочную вену. Материнская и плодовая кровь не смешиваются, между ними существует плацентарный барьер. Структура плаценты окончательно формируется к концу первого триместра, однако ее строение изменяется по мере изменения потребностей растущего малыша. Нормальная плацента к концу беременности имеет диаметр 15-18 см и толщину от 2 до 4 см. После родов плаценту обязательно осматривает врач, принимавший роды. Во-первых, очень важно убедиться в том, что плацента родилась целиком. Во-вторых, по состоянию плаценты можно судить о течении беременности. Различают три степени зрелости плаценты. В норме до 30 недель беременности должна определяться нулевая степень зрелости плаценты. Первая степень считается допустимой с 27 по 34 неделю. Вторая - с 34 по 39. Начиная с 37 недели может определяться третья степень зрелости плаценты. В конце беременности наступает так называемое физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее обменной поверхности, появлением участков отложения солей. Функции плаценты. Функции ее многогранны и направлены на сохранение беременности и нормальное развитие плода. Через плаценту осуществляется газообмен: кислород проникает из материнской крови к плоду, а углекислый газ транспортируется в обратном направлении. Дыхательная функция плаценты осуществляется путем передачи кислорода из материнской в плодовую кровь и углекислоты из плодовой в материнскую кровь в зависимости от потребностей плода. Плод получает через плаценту питательные вещества и избавляется от продуктов своей жизнедеятельности. Плацента обладает иммунными свойствами, т.е. пропускает антитела матери к ребенку, обеспечивая его защиту, и одновременно задерживает клетки иммунной системы матери, которые, проникнув к плоду и распознав в нем чужеродный объект, могли бы запустить реакции отторжения плода. Она играет роль железы внутренней секреции и синтезирует гормоны. Гормоны плаценты (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены и др.) обеспечивают нормальное течение беременности, регулируют важнейшие жизненные функции беременной и плода, участвуют в развитии родового акта. Особенно высока активность обменных процессов в плаценте в третьем триместре беременности. Кроме того, плацента выполняет защитную функцию. В ней с помощью ферментов происходит разрушение образующихся как в организме матери, так и в организме плода вредных веществ. Барьерная функция плаценты зависит от ее проницаемости. Степень и скорость перехода веществ через нее определяются различными факторами. При ряде осложнений беременности, различных заболеваниях, переносимых беременными, плацента становится более проницаемой для вредных веществ, чем при нормально протекающей беременности. 24) ВЕДЕНИЕ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ. ТАКТИКА ВРАЧА. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов: I латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3–4 см. Продолжительность фазы около 6-8 ч. Фазу называют «латентной», потому что схватки в этот период безболезненные или малоболезненные. II активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см. Характерна интенсивная родовая деятельность и довольно быстрое раскрытие маточного зева. Средняя продолжительность фазы составляет приблизительно 2 часа. III фаза замедления: длится до полного раскрытия шейки. У первородящих длительность составляет от 40 мин до 2 час. У повторнородящих фаза может отсутствовать. Контроль за состоянием роженицы: • Исследование пульса и АД не реже 1 раза в час • Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа • Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря. • Оценка сократительной активности матки не реже 1 раза в 2 часа • Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 часа • Кардиотокография плода при поступлении в течение 40-60 мин, далее в прерывистом режиме по 20-30 минут, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см. • При отсутствии кардиотокографии сердцебиение выслушивается при помощи стетоскопа. • Запись дневников в истории родов проводится не реже чем каждые 2-3 часа. • Влагалищное исследование: каждые 4 часа в течение родов. • Амниотомия (раскрытие шейки матки более 6 см, плоский плодный пузырь); • В периферическую вену устанавливается постоянный внутривенный катетер; • Внутривенное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты); • Осмотр врачом-анестезиологом; • Обезболивание родов (эпидуральная аналгезия или наркотические анальгетики). 25) ПЕРЕДНЕЕ И ЗАДНЕЕ ЗАТЫЛОЧНОЕ ВСТАВЛЕНИЕ. ••• Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. 1 момент – вставление головки плода во вход в малый таз. Саггитальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа. 2 момент – сгибание головки. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. 3 момент – крестцовая ротация. Опускание передней теменной кости, соскальзывание задней теменной кости с мыса крестца, опускание головки в полость малого таза. 4 момент – внутренний поворот головки. Саггитальный шов устанавливается в прямом размере. 5 момент – разгибание головки. Головка подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации. Вокруг этой точки головка совершает разгибание. 6 момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики совершают поворот, переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскости таза. 7 момент – выхождение туловища и всего тела плода. Переднее плечико и симфиз образуют точку фиксации. Туловище сгибается в пояснично-грудном отделе и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. Затем переднее плечико и ручка, далее – всё тело. ••• Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания. 1 момент – вставление головки плода во вход в малый таз. 2 момент – сгибание головки. Задний родничок становится ведущей точкой. 3 момент – крестцовая ротация. Так же, как и при переднем виде. 4 момент – внутренний поворот головки. Внутренний поворот может происходить на 45 или 135 градусов. Саггитальный шов переходит в поперечный, затем в противоположный косой размер и, в итоге, в прямой размер выхода. Роды заканчиваются в переднем виде. 5 момент – усиленное сгибание и разгибание головки. Головка подходит под симфиз передним углом большого родничка – образуется точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание. Подзатылочная ямка подходит к копчику – точка фиксации, вокруг которой головка разгибается. Головка прорезывается средним косым размером (10,5 см). 6 и 7 моменты – не отличаются от таковых при переднем виде. 26) ВЕДЕНИЕ ВТОРОГО ПЕРИОДА РОДОВ. ТАКТИКА ВРАЧА. Второй период родов начинается с полного открытия маточного зева и включает в себя не только механическое изгнание плода, но также его подготовку к внеутробной жизни. Продолжительность данного периода у первородящих составляет 30–60 мин, у повторнородящих — 15–20 мин. Во втором периоде происходит изменение формы головы плода — кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал. Кроме этого, на головке возникает родовая опухоль — отёк подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. Оценка состояния роженицы • Исследование пульса и АД в начале периода родов, каждые 30 минут, с наступлением потуг. • Определение высоты головки в начале, через час, при появлении потуг, каждые 15 минут. • Выслушивание сердцебиения плода в начале периода каждые 15 минут, далее после потуги. • Вызов на роды неонатолога и подготовка к приему ребенка. Ручное пособие в родах, положение женщины – полусидя: --- уменьшение напряжения промежности --- воспрепятствование преждевременному разгибанию и бережное выведение головки --- освобождение плечиков и рождение туловища • Рассечение промежности проводится по четким показаниям. Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора. • Пересечение пуповины после прекращения пульсации или через 1 минуту после рождения. • Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. • Размещение новорожденного на груди матери (проводит акушерка). • Опорожнение мочевого пузыря. • Уход за новорожденным осуществляется по протоколу базовой. 27) ВЕДЕНИЕ ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА РОДОВ. ТАКТИКА ВРАЧА. После рождения плода происходит резкое уменьшение объёма матки. Через 5–7 мин после рождения плода на протяжении 2–3 схваток происходит отделение плаценты и изгнание последа. Перед этим дно матки расположено на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не превышает 150–250 мл. После рождения последа матка приобретает плотность, располагается симметрично, её дно находится между пупком и лоном. Оценка состояния матери в 3 периоде родов: • Исследование пульса и АД после рождения ребенка. • Забор крови из сосудов пуповины для определения группы крови, резус фактора ребенка; • Признаков отделения последа: признак Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Шредера, Довженко. • Приемы выделения последа: Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, Роговина, Брандт-Эндрю. • Наружный массаж матки после рождения последа • Тщательная оценка величины кровопотери ••• Признаки отделения плаценты. Методы выделения последа. 28) РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ. 1. Препятствие преждевременному разгибанию головки. Согнутая головка прорезывается наименьшим размером, меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых пальцев (но не концами пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника. 2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки. 3. Уменьшение напряжения промежности. Заимствованием тканей из соседних областей (больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности. 4. Регулирование потуг. При установлении подзатылочной ямки под лоном роженице предлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой разгибают головку, предлагая роженице тужиться. 5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не случилось, то головку, захваченную ладонями за височно-щечные области, бережно поворачивают в сторону, противоположную позиции плода (при 1-й позиции - лицом к правому бедру, при 2-й - к левому). Для определения позиции можно ориентироваться на родовую опухоль. Необходимо помнить, что на уровне сегмента OV расположены клетки спинального дыхательного центра. Травма позвоночника на этом уровне вследствие активных поворотов головки может привести к нейрогенной асфиксии. Если сразу после рождения плода не пережать пуповину и поместить ребенка ниже уровня матки, то около 10 мл крови может переместиться из плаценты к плоду. Оптимальное время клеммирования пуповины при таком положении 30 с. ••• Цель оказания акушерского пособия при головном предлежании. Первый момент – профилактика преждевременного разгибания головки. Для препятствия преждевременному разгибанию головки, акушерка кладёт левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая её разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу. Эти манипуляции следует строго выполнять ладонной поверхностью пальцев руки, а не кончиками пальцев, так как давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точки фиксации. Второй момент – выведение головки из половой щели вне потуг. После окончания каждой потуги акушерка большим и указательным пальцами правой руки растягивает кольцо вульвы, словно «спуская» его с затылка для постепенного выведения головки. Как только начинается новая потуга, то растяжение вульвы прекращают и опять предотвращают преждевременное разгибание головки левой рукой, как это было описано в первом моменте. Третий момент - уменьшение напряжения тканей промежности. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом её напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности. Четвёртый момент – регулирование потуг. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а под затылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вначале следующих потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания паузы, в начале потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая её. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели. Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая её вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кверху. Соответственно проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения. Поскольку возможен перелом её или ключицы. 29) ТАЗОВОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА. При осмотре акушер-гинеколог прощупывает над входом в малый таз крупную, неправильной округлой формы, мягкой консистенции часть плода, которая без четких границ переходит в туловище плода. В области дна матки прощупывается твердая, круглая часть плода — головка. Обычно определяется высокое стояние дна матки. Сердцебиение плода, как правило, прослушивается на уровне пупка и выше. УЗИ позволяет определить не только предлежание, но и размеры плода, выявить аномалии его развития, установить местоположение плаценты. При этом обязательно определяют вид тазового предлежания, расположение ножек плода, согнута головка или разогнута (степень разгибания) и расположение пуповины (есть ли обвитие). При обнаружении тазового предлежания особенно важно оценить маточно-плацентарный кровоток и определить, нет ли патологии пуповины. Для этого используют допплерометрию (ультразвуковой метод определения кровотока). Амниоскопия — метод небезопасный (возможно повреждение плодных оболочек и истечение околоплодной жидкости), поэтому применяют его только для диагностики угрожающих состояний плода (при гипоксии, переношенной беременности и др.). ••• Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода. 1-й момент. Внутренний поворот ягодиц с образованием точки фиксации - области между вертелом и краем подвздошной кости. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя - к крестцу. 2-й момент. Боковое сгибание поясничного отдела (рождение задней ягодицы и всего таза, рождение туловища до пупочного кольца). Плечики вступают в таз в его косом размере. 3-й момент. Внутренний поворот плечиков с образованием 2-й точки фиксации - переднего плечика. 4-й момент. Боковое сгибание позвоночника в грудном отделе (рождение заднего плечика и всего плечевого пояса). Согнутая головка входит в таз в его косом размере, противоположном размеру вхождения ягодиц. 5-й момент. Внутренний поворот головки с образованием 3-й точки фиксации - подзатылочной ямки (предлежит к нижнему краю лонной дуги). 6-й момент. Сгибание головки (рождение головки). 30) ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ. ••• Пособие по Цовьянову при ягодичном предлежании плода. Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бёдра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала. По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс. Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы. ••• Пособие по Цовьянову при ножном предлежании плода. При ножных предлежаниях осложнения родов и мертворождаемость встречается чаще, чем при ягодичных. Возникновение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут достаточно расширить родовые пути для беспрепятственного рождения плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдается запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее в судорожно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предупредить, если к моменту изгнания плечевого пояса зев матки будет раскрыт полностью. С этой целью Н.А.Цовьянов предложил прием, которым ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия зева. Наружные половые органы роженицы закрывают стерильной салфеткой и ладонью, приложенной к вульве, препятствуя преждевременному выпадению ножек из влагалища.Задерживание ножек способствует полному раскрытию маточного зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание. На полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги. При наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают. Дальше роды ведут как при смешанном ягодичном предлежании. ••• Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода заключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов. Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то приступают к ручному пособию. Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода. • Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера. • Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади. • Для освобождения передней ручки туловище плода поворачивают на 180 градусов. Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода. После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза. ••• Прием Мориса-Левре-Ляшапель. Головку захватывают чаще всего приемом Морисо—Левре—Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III — на затылке, помогает сгибанию головки. Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза — книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки. 31) МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ. Обезболивающий массаж — это воздействие на определенные точки, в которых на поверхность тела выходят нервы. Классический расслабляющий массаж — поглаживание спины, воротниковой зоны. Применяется во время схваток и в перерывах между ними. Релаксация — методы расслабления, которые помогают легче переносить схватки. Рациональное дыхание — существует несколько дыхательных методик, которые помогают легче переносить схватки. При умелом использовании правильного типа дыхания во время схватки мы добиваемся легкого, приятного головокружения. Именно в этот момент и происходит выброс эндорфинов. Активное поведение во время родов — под активным поведением также понимают движение, ходьбу, покачивание, наклоны и различные позы, призванные разгрузить позвоночник. Смена положения — самое естественное желание при любом дискомфорте. Гидротерапия — использование воды для обезболивания схваток. В разных ситуациях во время схваток так или иначе можно пользоваться ванной или душем. Электроанальгезия — использование электрического тока для воздействия на биологически активные точки, что также помогает переносить родовую боль. Общее обезболивание. При применении этих видов обезболивания теряется болевая чувствительность всех участков тела. Наряду с потерей болевой чувствительности при общем обезболивании медикаменты оказывают влияние и на сознание. Эндотрахеальный наркоз. Проводится общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких. Метод обеспечивает длительный эффект. Такой наркоз применяют для проведения кесарева сечения, чаще в экстренных случаях. Ингаляционный (масочный) наркоз. ингаляционное анестезирующее средство — закись азота, которую роженица вдыхает через маску, напоминающую респиратор. Маску используют во время первого периода родов, когда происходит раскрытие шейки матки. Эпидуральная анестезия. Одна из форм местного обезболивания, которая обеспечивается введением раствора местного анестетика в пространство над твердой оболочкой спинного мозга. После укола нечувствительной становится нижняя часть тела. Местная анестезия. Этот метод, лишающий чувствительности какой-либо участок кожи, часто используют после родов для обезболивания во время зашивания мягких тканей. При этом анестетик вводится непосредственно вместо вмешательства. Внутривенный наркоз. Лекарственный препарат (анестетик) вводят в вену. Женщина при этом засыпает на непродолжительное время (10—20 минут). Применяется при выполнении кратковременных оперативных вмешательств во время родов, например при выделении задержавшихся частей плаценты, при наложении акушерских щипцов. Применение наркотических анальгетиков. Наркотические анальгетики вводят внутримышечно или внутривенно, при этом снижается болевая чувствительность во время родов, женщина получает возможность полноценно расслабляться в промежутках между схватками. 33) РОДЫ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВРАЧА. Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов — роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода — КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих — также показание к КС. При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ. Поперечное положение второго плода многие акушеры в настоящее время рассматривают как показание к КС на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированный поворот второго плода на ножку, с последующим его извлечением, не представляет трудности. Важное значение для определения тактики ведения родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, интранатальная гибель). Поэтому нельзя исключать возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путём КС. Наибольший риск в отношении ПС представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного УЗ-мониторинга и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают КС в 33–34 нед беременности. Путём КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах. Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путём КС в 34–35 нед. После рождения первого ребёнка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение УЗИ. При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская ОВ; в дальнейшем роды ведут как обычно. Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах. 34) КРУПНЫЙ ПЛОД. Крупный плод — это плод весом более 4000 граммов. Гигантский плод по массе превышает 5000 граммов. Крупный и гигантский плоды, как правило, отличаются не только большим весом, но и длиной (более 54 см). Плод, масса которого более 4000 граммов из-за внутриутробных заболеваний, не считается крупным. Роды крупным плодом могут протекать с осложнениями, поэтому требуют особого контроля со стороны врача. Симптомы крупного плода: • Значительная прибавка массы тела беременной. • Увеличение окружности живота более 100 сантиметров. • Увеличение высоты стояния дна матки более 42 сантиметров. Причины: • Неправильное питание матери (избыток углеводов и жиров, недостаток белков). • Много раз рожавшие женщины старше 30 лет. • Беременные, прибавившие в весе за период беременности более 15 килограммов. • Рост женщины до беременности более 170 сантиметров и вес более 70 килограммов. • Женщины, больные сахарным диабетом. • Перенашивание беременности (длительность беременности составляет более 42 недель). Диагностика: • Анализ анамнеза жизни. • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза. • Объективное исследование. • Наружное акушерское исследование. • Ультразвуковое исследование плода. Лечение крупного плода. Беременность крупным плодом не требует специфического лечения, кроме назначения диеты (снижение мучной, сладкой и жирной пищи). Крупный плод может родиться самостоятельно, однако, такие роды должны проходить с соблюдением ряда условий: • постоянная кардиотокография для оценки состояния плода; • своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков; • введение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения). Оперативное родоразрешение показано при следующих показателях: • возраст матери менее 18 или более 30 лет; • тазовое предлежание плода; • переношенная беременность (длительность более 42 недель); • узкий таз (несоответствие размеров таза матери норме); • миома матки (доброкачественное узловое новообразование мышечного слоя матки); • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Осложнения и последствия: • сдавление нижней полой вены; • нарушение функции желудочно-кишечного тракта (частые запоры). • аномалии родовой деятельности; • преждевременное излитие околоплодных вод (до начала изгнания плода); • большая длительность родов (более 20/15 часов у перво/повторнородящих); • клинически узкий таз; • гипотонические кровотечения в послеродовом периоде; • разрыв матки или промежности; • родовая травма новорожденного; • повреждение лобкового симфиза (места соединения лобковых костей). 35) РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ. Токсикозами называют состояния беременных женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. Ранний токсикоз обычно наблюдают в I триместре. Гестозы возникают во втором или третьем триместрах. В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния ЦНС. В ранние сроки беременности симптомы раннего токсикоза проявляются расстройством функции ЖКТ. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных). Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести. • При легкой степени (I степень) общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. • II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных. • III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным с одновременным многосторонним воздействием на различные стороны патогенеза заболевания. Комплексная терапия включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения, антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебноохранительный режим. Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Длительность воздействия – 60-90 минут. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается. Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др. В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции витаминов (В1, В6, В12, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Показанием для прерывания беременности являются: • непрекращающаяся рвота; • нарастающее обезвоживание организма; • прогрессирующее снижение массы тела; • прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; • выраженная тахикардия; • нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); • билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), желтушное окрашивание склер и кожи. Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается. Лечение должны проводить в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы РингераЛокка, 5,0 % глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Хороший эффект достигают при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний. Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяется по всему телу. Зуд бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В1 и В6, общее ультрафиолетового облучения. Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей, реже нижних конечностей, лица. В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D. Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка ("утиная"), повышаются сухожильные рефлексы. Лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, общего и местного, прогестерона. Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена. Лечение: препараты кальция, витамины группы “В”, седативные средства, обычно, дают положительный результат. 36) ПРЕЭКЛАМПСИЯ. Преэклампсия — это тяжелая степень гестоза, характеризующаяся повышением артериального давления, протеинурией, отеками и нарушением функционирования центральной нервной системы и других жизненно важных органов. Состояние чаще встречается у первородящих и может представлять серьезную опасность для жизни беременной и плода. Симптомы преэклампсии: • Повышение АД; обнаружение белка в моче и олигурия. • Отеки лица и конечностей; тромбоцитопения. • Нарушение зрения (мелькание мушек перед глазами). • Головная боль, не поддающаяся купированию анальгетиками. • Тошнота, рвота, вялость, раздражительность, снижение памяти, апатия. Существует три степени выраженности преэклампсии. • Легкая степень: АД до 150/90 мм рт. ст., белок в моче – не более 1 г/л; имеются отеки ног. • Средняя степень: АД до 170/110 мм рт. ст., уровень белка в моче до 5 г/л, креатинин крови 100-300 мкмоль/л. (усиленный распад белка и недосточность функции почек); отеки распространяются на переднюю брюшную стенку, руки. • Тяжелая степень: давление выше 170/110 мм рт. ст., белок мочи — выше 5 г/л, креатинин крови – более 300 мкмоль/л. Возникают нарушение зрения, боль в животе, головная боль, отеки. Причина развития преэклампсии до конца неясна. В настоящее время заболевание рассматривают как генетически обусловленную патологию, при которой нарушается адаптация (приспособление) организма женщины к условиям функционирования при беременности. В развитии заболевания определяющую роль играет спазм сосудов. Факторы риска. • Возраст старше 35-40 лет, девушки-подростки, первые роды. • Многоплодная беременность; многоводие. • Сахарный диабет; артериальная гипертензия; заболевания почек. • Пузырный занос (разрастание тканей плаценты). Диагностика. • Анализ жалоб; анамнез заболевания и жизни. • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза. • Данные осмотра: наличие отеков, цвет кожных покровов, заторможенность, вялость. • Наблюдение динамики веса. • Измерение артериального давления, ОАК, ОАМ; коагулограмма; БХАК. • Ультразвуковое исследование плода и внутренних органов. • Консультация офтальмолога (осмотр глазного дна). Лечение проводится, как правило, в стационаре. В случае возникновения преэклампсии может решаться вопрос о досрочном родоразрешении, что вызвано высоким риском развития эклампсии, чреватой серьезными осложнениями. Соблюдение постельного режима. Диета с ограничением соли, жира и жидкости. Коррекция уровня артериального давления. Поддержание работы сердца, легких, печени, почек. Лечение, направленное на повышение выживаемости плода при необходимости досрочного родоразрешения: кислород, гормональные средства. Улучшение маточно-плацентарного кровотока: сосудорасширяюще средства, кислород. Предупреждение судорог: противосудорожные препараты. Для нормализации работы ЦНС могут назначаться психотропные средства. 37) ЭКЛАМПСИЯ. Клиническая гинекология расценивает эклампсию как крайнюю степень тяжело протекающего гестоза. Судороги, угнетение сознания и коматозное состояние при эклампсии развиваются стремительно. Реже встречается бессудорожная форма эклампсии, которая сопровождается кровоизлиянием в мозг. Эклампсия развивается в 1-1,5% случаев всех поздних токсикозов беременности (гестозов). В большинстве случаев эклампсии предшествуют другие клинические формы токсикоза – водянка, нефропатия и преэклампсия, которые могут сменять друг друга постепенно или довольно быстро. Эклампсия чаще развивается в течение второй половины беременности, реже - в процессе родов, иногда в первые 24-48 часов послеродового периода. Причины развития и формы эклампсии. Определяющим в развитии эклампсии является повреждение клеток головного мозга вследствие критической гипертензии, вазоконстрикции сосудов, повышения проницаемости ГЭБ, снижения объема мозгового кровотока, нарушения калиевокальциевого баланса. Эклампсия, как правило, развивается на фоне упорной, не поддающейся терапии, нефропатии или преэклампсии. Определенное значение имеет несоблюдение беременной предписаний акушера-гинеколога, режима питания и отдыха, злоупотребление вредными привычками. В группу риска по развитию эклампсии входят первородящие критического возраста (юные и старше 35 лет), беременные с артериальной гипертензией, ожирением, гломерулонефритом, сахарным диабетом, гастритом, колитом, системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и др. соматической патологией. К отягощающим акушерским факторам относят многоплодие, трофобластическую болезнь, преэклампсию или эклампсию у близких родственниц. По ведущему клиническому признаку выделяют мозговую, почечную, печеночную, коматозную формы эклампсии. При мозговой форме определяющим нарушением служит тяжелая степень артериальной гипертензии и связанные с ней осложнения — ишемический или геморрагический инсульт. Почечная форма эклампсии, кроме судорог и комы, характеризуется развитием анурии. Печёночная форма эклампсии сопровождается глубокими метаболическими расстройствами, гипопротеинемией, тяжелым эндотелиозом. Особо тяжелая — коматозная форма эклампсии протекает без судорог. Симптомы эклампсии. Обычно развитию эклампсии предшествует состояние преэклампсии, характеризующееся головной болью, тошнотой, нарушением зрения, болями в эпигастрии и подреберье справа, повышенной возбудимостью и судорожной готовностью. Типичная клиника эклампсии включает внезапную потерю сознания и развитие судорожного припадка. Судороги при эклампсии имеют свои особенности: вначале появляются отдельные мелкие сокращения лицевых мышц (15-30 секунд), которые сменяются тоническими судорогами — спазмом скелетной мускулатуры (15-20 секунд), а затем — генерализованными клоническими судорогами (конвульсиями), охватывающими мышцы туловища и конечностей. При эклампсии может наблюдаться один судорожный припадок или их целая череда. Судорожный припадок сопровождается кратковременным апноэ, цианозом, расширением зрачков, прикусыванием языка, выделением пены изо рта. Длительность судорожного приступа обычно составляет не более 1,5-2 минут. После исчезновения судорог беременная впадает в кому. При отсутствии следующих приступов происходит постепенное восстановление сознания. В некоторых случаях развивается длительная эклампсическая кома, из которой пациентка может не выйти. Приступ эклампсии может провоцироваться болью, любым напряжением, внешним раздражителем и т.д. Иногда эклампсия развивается стремительно прямо во время родов при недостаточном обезболивании схваток, затрудненном характере родов, чрезмерно сильной родовой деятельности или её гиперстимуляции. Во время припадка и после него у женщины может развиваться отек легких, асфиксия, кровоизлияние в мозг, преждевременная отслойка плаценты; вследствие внутриутробной гипоксии часто наступает гибель плода. Прогноз при эклампсии определяется количеством и длительностью приступов, а также продолжительностью комы. Диагностика эклампсии. Эклампсия является острым, внезапно развивающимся состоянием, поэтому традиционные методы обследования беременных не имеют диагностической значимости. В диагностике эклампсии основываются на наблюдении типичных проявлений, которые позволяют отличить данную форму гестоза от других поражений мозга. Типичным для эклампсии является ее связь с беременностью, возникновение во второй половине гестации (после 22 недели) либо в первые послеродовые сутки, предшествующий тяжелый гестоз с критической артериальной гипертензией и кратковременная симптоматика преэклампсии. В случае эклампсии отсутствует характерная для эпилепсии аура — т. е. малые симптомы-предвестники. Лечение при эклампсии преследует цель предупредить повторение припадков, получить гипотензивный эффект, улучшить диурез. Наиболее полноценно оно проводится в стационаре. Транспортировка должна осуществляться крайне бережно в сопровождении врача или фельдшера. Перед транспортировкой беременной вводят внутримышечно: • сульфат магния (20 мл 25%) • аминазин (1 мл 2,5%). В стационаре беременную нужно поместить в затемненную палату и создать абсолютную тишину. Все манипуляции необходимо проводить только под эфирно-кислородным наркозом. Акушерка должна неотступно находиться в палате; при признаках начинающегося припадка даётся наркоз; между коренными зубами вводят роторасширитель или металлическую столовую ложку, обернутую несколькими слоями марли. После припадка полость рта следует освободить от слюны и пены, для чего больную кладут на бок, а полость рта протирают тупфером из марли. С целью профилактики пневмонии больную необходимо поворачивать с боку на бок и применять сухие банки. Для улучшения состояния больной и ускорения родоразрешения полезно при эклампсии делать ранний и широкий разрыв плодного пузыря. Форсированное родоразрешение и кесарево сечение при типичной эклампсии противопоказаны; с целью ускорения родов следует проводить бережное родоразрешение с применением акушерских операций. В настоящее время лечение эклампсии проводят по схеме В. В. Строганова: 1) после припадка, когда больная начинает дышать, вводят: • омнопон (однократная доза — 1 мл 2% раствора); • сульфат магния — 24 мл 25% раствора внутримышечно; 2) через 30 минут вводят раствор сульфата магния; 3) через 2 часа от начала лечения вновь вводят омнопон; 4) ещё через 3 часа 30 мин. снова вводят сульфат магния в прежней дозировке; введение повторяют через 6 час, а потом — через 8 час. В течение первых двух промежутков при предвестниках припадка дают эфирно-кислородный наркоз. В первые сутки, а при тяжелой форме на вторые сутки назначают голодную диету с резким ограничением жидкости (несколько ложек чая или сока) и исключением соли; беременной следует вводить внутривенно большие количества глюкозы. Профилактика эклампсии состоит в своевременном распознавании начальных симптомов любой формы позднего токсикоза, заблаговременной госпитализации и проведении соответствующей терапии. 38) КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ. Основные причины кровотечений: • Самопроизвольные выкидыши • Кровотечения, связанные с пузырным заносом • Шеечная беременность • Патология шейки матки – полипы, рак шейки матки. Самопроизвольные выкидыши. Диагностика основана на: • определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагрубание молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки). • При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменениях шейки матки. • Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки. • Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована. • Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P.V. или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного загнутого пальца. Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины. • При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P.V. или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины. • При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца. Пузырный занос. Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в груздевидные образования. И все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичное превращение. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины: перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с нарушениями гормональной функции яичников. Диагностика основана на определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам беременности. В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени. При пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но только позже. Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз. Кровотечение может остановлено только одним путем – выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников и необходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более ориентирован с полости матки. Необходимо быть осторожным так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплость до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки. Шеечная беременность. Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. В группу риска по развитию шеечной беременности являются женщины с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале. Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ – нельзя проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии. Полипы цервикального канала. Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии. Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется. 39) ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ. Клиническое течение ПОНРП зависит от: • степени отслойки; • тяжести сопутствующей патологии; • состояния системы гемостаза. ПОНРП может протекать в легкой форме. При этом клинические симптомы будут скудными. Состояние пациентки удовлетворительное. Матка в обычном тонусе или несколько напряжена. Сердцебиение плода не страдает. Из половых путей наблюдаются кровянистые выделения. При тяжелом течении отслойка, как правило, возникает остро и характеризуется выраженными клиническими признаками геморрагического и болевого шока. ПОНРП может сопровождаться наружным кровотечением из влагалища или иметь скрытый характер. Околоплодные воды нередко окрашиваются кровью. Гематома и боль. В той области матки, где расположена плацента, в связи с наличием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки. При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Развивается гипертонус матки: она становится напряженной, болезненной при пальпации, не расслабляется, приобретает асимметричную форму. Мелкие части плода не определяются. Наличие гипертонуса свидетельствует о том, что гематома достигает 150 мл и более. Боли и гипертонус обусловлены растяжением, пропитыванием миометрия кровью, раздражением брюшины. Слабость, головокружение, рвота. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко бледны. Кожа холодная и влажная. Отмечается цианоз губ. Дыхание учащено. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. АД снижено. Гемодинамические нарушения при гематоме 300 мл. Признаки нарастающей гипоксии и асфиксии плода. Страдание плода и его смерть обусловлены выраженной редукцией газообмена за счет уменьшения активной площади плаценты при ее отслойке и снижения МПК. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, как правило, во всех наблюдениях плод умирает. Обильное кровотечение может возникнуть после рождения плода, что обусловлено атонией матки в сочетании с острой коагулопатией. Матка, пропитанная кровью, утрачивает способность сокращаться. Зияющие сосуды субплацентарной зоны становятся постоянным источником кровотечения. Изливающаяся кровь не способна свертываться. Она содержит лишь незначительное количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Кровотечение становится очень интенсивным, принимает генерализованный и неукротимый характер. Отмечается профузное кровотечение из матки, из ран мягких тканей, операционной раны, мест инъекций. Быстро прогрессирует шок, тяжесть которого усугубляется вследствие развития гиповолемии, нарушения периферического кровообращения. Последовательность действий при ПОНРП: • проанализировать жалобы пациентки; • оценить ее общее состояние и степень тяжести осложнения; • определить показатели гемодинамики и степень тяжести гемодинамических нарушений; • выполнить наружное акушерское исследование; • установить состояние плода, жив он или нет; • произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации; • наметить дальнейшую тактику ведения. ••• Тактика при ПОНРП в родах. Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки. При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям — инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. После прорезывания головки применяют окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения. При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец. В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2–3 часа. В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от обследованных доноров. Исход для плода. При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у новорождённых возможно развитие РДС. 40) ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. Диагностика предлежания плаценты может основываться на характерных клинических проявлениях или на результатах объективных исследований (УЗИ и бимануального осмотра). Признаками предлежания плаценты являются следующие: • Кровянистые выделения из половых путей при безболезненной и расслабленной матке; • Высокое стояние дна матки; • Неправильное положение плода в матке; • Шум тока крови по сосудам плаценты, различаемый при аускультации нижнего сегмента. Если у женщины отмечаются какие-либо симптомы, то врач заподозривает предлежание плаценты. В такой ситуации влагалищное исследование не проводится, поскольку оно может спровоцировать кровотечение и преждевременные роды. Для подтверждения предварительного диагноза гинеколог направляет беременную женщину на УЗИ. Трансвагинальное УЗИ позволяет точно установить, имеется ли у данной женщины предлежание плаценты, а также оценить степень перекрытия маточного зева, что важно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и выбора способа родоразрешения. УЗИ является основным методом диагностики предлежания плаценты. Если УЗИ сделать невозможно, то для подтверждения диагноза врач производит очень бережное, аккуратное и осторожное влагалищное исследование. При предлежании плаценты кончиками пальцев гинеколог ощущает губчатую ткань плаценты и шероховатые плодные оболочки. Если у женщины отсутствуют какие-либо клинические проявления предлежания плаценты, то есть, патология протекает бессимптомно, то она выявляется при скрининговых УЗИ-исследованиях, производимых в обязательном порядке в 12, 20 и 30 недель беременности. На основании данных УЗИ врач принимает решение о том, можно ли в дальнейшем производить влагалищное исследование у данной женщины. Для определения положения плаценты и оценки возможности ведения естественных родов рекомендуется производить УЗИ на следующих сроках беременности – в 16, 24 – 25 и 34 – 36 недель. Если предлежание плаценты полное, то стандартное гинекологическое двуручное обследование проводить нельзя, ни при каких обстоятельствах. Кровотечение при предлежании плаценты может развиваться в различные сроки гестации – начиная от 12 недель и до самых родов, однако чаще всего они отмечаются во второй половине беременности из-за сильного растяжения стенок матки. В целом при предлежании плаценты кровотечения на протяжении беременности отмечаются у 34% женщин, а в период родов – у 66%. В течение последних 3–4 недель беременности, когда матка особенно сильно сокращается, кровотечения могут усиливаться. Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее частичной отслойкой, которая происходит по мере растяжения стенки матки. Спровоцировать кровотечение при предлежании плаценты могут различные факторы, такие, как чрезмерная физическая нагрузка, сильный кашель, влагалищное исследование, посещение сауны, половые контакты, дефекация с сильным натуживанием и т.д. • Полное предлежание. Внезапное, обильное и безболезненное кровотечение, часто возникающее в ночное время, когда женщина просыпается буквально "в луже крови". Такое кровотечение может прекратиться также внезапно, как и началось. • Неполное предлежание. Начало кровотечения на последних днях беременности или в родах. Кровотечение при предлежании плаценты может быть не только симптомом патологии, но и стать ее осложнением, если не прекращается в течение длительного времени. Учитывая повторяющиеся эпизоды кровотечений, у беременных женщин с предлежанием практически всегда отмечается выраженная анемия, недостаток ОЦК и низкое артериальное давление. ••• Мероприятия при гипотонии матки и кровотечениях. По времени возникновения: • раннее послеродовое кровотечение – в течение 2 часов. • позднее послеродовое – позднее 2 часов после родов. По объёму кровопотери: • физиологическая – до 10% ОЦК или 500мл во время родов; до 1000 мл во время КС. • патологическая – до 30% ОЦК или более 500 мл во время родов; более 100 мл при КС. • массивная – превышающая 30% объёма циркулирующей крови. Этиология: T (tone) – нарушение сокращения матки; гипо- и атония. T (tissue) – задержка частей плаценты или сгустков крови в матке. T (trauma) - травма родовых путей; разрыв матки. T (trombin) – нарушение свёртывающей системы крови. Профилактика послеродового кровотечения: • определение группы крови и резус фактора; установка катетера в вену. • непрерывное наблюдение за пациенткой и бережное ведение родов. • адекватное обезболивание всех родов и медикаментозная терапия. • введение 10 ЕД окситоцина в/м после рождения плода. • введение транексамовой кислоты 15 мг/кг при исходных нарушениях гемостаза. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении: 1) Цели первого этапа: • установить причину кровотечения, предпринять меры по его остановке. • назначить необходимые обследования. Оповещение: • вызвать вторую акушерку и второго врача-гинеколога. • вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога. При массивном кровотечении: • развернуть операционную. • катетеризация двух периферических вен и мочевого пузыря; кислородная маска. • в/в введение кристаллоидных растворов, клинический анализ крови и коагулограмма. Меры остановки кровотечения: • ручное исследование матки и удаление остатков плаценты и сгустков. • бимануальная компрессия. • зашивание разрывов мягких родовых путей. • лечение атонии и коррекция гемостаза 2) Второй этап при продолжающемся кровотечении: • управляемая баллонная тампонада на 2 часа или клеммы по Бакшееву на 30 мин. • Миролют 1.000 мг ректально. • продолжение инфузионно-трасфузионной терапии. 3) Третий этап – хирургический: • лапаратомия и наложение компрессионных швов по B-Lynch. • лигирование маточных сосудов (маточной а. и в., яичниковой а.). • лигирование внутренних подвздошных артерий. • гистерэктомия при массивных кровотечениях и неэффективности остановки. 4) Четвёртый этап – проведение реабилитационных мероприятий. 41) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОТСЛОЙКИ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ. Разрыв оболочек при преждевременной отслойке происходит на расстоянии не менее 8—10 см от края плаценты, что указывает (правда post factum) на ее высокое расположение. При постановке дифференциального диагноза в первую очередь возникает мысль о предлежании плаценты. Однако при предлежании плаценты матка бывает эластичной и общие явления не достигают такой тяжелой степени, как при полной отслойке плаценты. Правильному распознаванию способствует также характер наружного кровотечения. При предлежании плаценты и целом плодном пузыре кровь выделяется во время схваток, а после разрыва оболочек — во время пауз между ними; после разрыва плодного пузыря кровотечение нередко уменьшается или прекращается вовсе. При отслойке нормально расположенной плаценты кровотечение продолжается беспрерывно. Далее, при предлежании плаценты нередко наблюдаются повторные кровотечения; при влагалищном исследовании определяется ткань плаценты. Однако следует помнить, что при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты кровяные сгустки, находящиеся в нижнем сегменте между оболочками и стенкой матки, могут симулировать плацентарную ткань. Труднее дифференцировать отслойку нормально расположенной плаценты от низко расположенной плаценты. Однако при низком расположении плаценты кровотечение появляется исключительно в период раскрытия зева и после разрыва плодного пузыря прекращается; при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты кровотечение обычно продолжается и после разрыва оболочек. Наружное кровотечение может быть следствием разрыва краевого синуса плаценты, признаки которого сходны с признаками преждевременной отслойки, но выражены слабее. Диагноз удается подтвердить только после родов при обнаружении червеобразного сгустка толщиной с карандаш, теряющегося одним или обоими своими концами в краевом синусе плаценты. 43) КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Могут возникнуть при различных видах акушерской патологии: отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, тяжелые формы токсикоза, мертвый плод, массивные кровотечения с геморрагическим шоком различной этиологии (атония матки, ее разрыв, разрывы мягких тканей). Кроме того, они могут быть обусловлены дефектами системы гемостаза. Основой патогенеза является ДВС синдром. Так, при эмболии околоплодными водами в кровеносное русло попадает большое количество тромбопластина, что сначала приводит к гиперкоагуляции с множественным тромбообразованием. При этом происходит перерасход факторов свертывания крови и тромбоцитов, активизируются фибринолиз и протеолиз (растворяются тромбы). Вследствие этого возникают маточные кровотечения и общая кровоточивость по смешанному капиллярно-гематомный типу. Клиническая картина коагулопатичних кровотечений достаточно характерна: несмотря на плотность матки наблюдается сильная маточное кровотечение. При этом сначала образуются рыхлые кровяные сгустки, а затем кровь становится жидкой. Появляются петехиальные высыпания на коже лица и верхних конечностей, гематомы и кровотечения в местах инъекций. Усиливается кровотечение из операционной раны или ран мягких тканей родовых путей, которая не останавливается после наложения дополнительных швов. Возможно кровотечение из полости рта и носа, мочевыводящих путей, желудка. При этом также нарушаются функции жизненно важных органов и систем, о чем свидетельствуют олиго- или анурия, расстройства дыхания, мозгового кровообращения и др. Лабораторная диагностика синдрома ДВС основывается на выявлении признаков коагулопатии и тромбоцитопении использования, увеличения количества продуктов деградации и фибриногена. Лечение. Использование гепарина вместе с замороженной плазмой (содержащей антитромбин III, необходимый для действия гепарина), переливание теплой донорской крови, плазмы, фибриногена, криопреципитата, тромбоцитарной массы. Введение ингибиторов протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс). Выделяют острую (включая молниеносную), подострую и хроническую формы ДВС-синдрома. ДВС-синдром развивается в результате внутрисосудистой активации как системы свертывания, противосвертывания, так и системы фибринолиза крови. Степень смертельных исходов при острых формах ДВС-синдрома высока и достигает 30-50%. Кровотечения всегда носят вторичный характер, они являются отражением тяжести органного поражения. Причем тяжесть этого поражения, в большинстве случаев, коррелирует с выраженностью коагулопатического кровотечения. Таким образом, появлению ДВС-синдрома должна предшествовать очень серьезная причина: • кровотечения, осложненные геморрагическим шоком; • инфекционные осложнения (имеющиеся, или развившиеся), сепсис, септический шок; • массивное поступление в кровоток тромбопластина; • системная остановка кровообращения, тяжелая гипоксия. Профилактика ДВС-синдрома. Необходимо своевременно оценить и восполнить кровопотерю. Кровь применяется только малых сроков хранения. Существуют убедительные доказательства того, что раннее профилактическое назначение транексамовой кислоты снижает кровопотерю во время кесарева сечения. И, скорее всего, риск развития тяжелого послеродового кровотечения. При угрожающих состояниях рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство в максимально короткие сроки. Нужно избегать эпизодов гипоксии и гипотонии в процессе родов, в том числе и медикаментозно индуцированных. Следует вовремя обнаруживать врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови. Стараются не использовать до стабилизации состояния пациентки препараты, которые вызывают тромбоцитопению или нарушающие функцию тромбоцитов (дипиридамол, НПВС, любые синтетические коллоиды, полусинтетические пенициллины и в особенности – гепарины). 44) ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. Геморрагическим шоком называют состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% ОЦК. Причинами, приводящими к геморрагическому шоку в акушерской практике, являются: кровотечения во время беременности, в родах, в последовом и послеродовом периодах. Чаще всего причинами массивной кровопотери являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прервавшаяся эктопическая беременность, разрыв матки или родовых путей, гипотония матки в раннем послеродовом периоде. Патогенез. При любой кровопотере сначала срабатывают компенсаторные факторы. При острой кровопотере в результате снижения ОЦК, уменьшения венозного возврата и сердечного выброса происходит активация симпатико-адреналовой системы, что приводит к спазму сосудов, в первую очередь артериол и капилляров. В целях компенсации происходит централизация кровообращения, направленная на обеспечение кровью важнейших органов, а также перераспределение жидкости в организме, переход ее из тканей в сосудистое русло. За счет выработки антидиуретического гормона происходит общая задержка жидкости в организме и снижение диуреза. На время это способствует увеличению ОЦК. Эти изменения можно характеризовать как нарушения макроциркуляции. Нарушения макроциркуляции приводят к нарушениям микроциркуляции, т. е. патологическим изменениям на периферии. В органах, не являющихся жизненно важными, резко уменьшается кровоснабжение. За счет этого в жизненно важных органах какое-то время еще поддерживается кровообращение, хотя и на сниженном уровне. Затем наступает еще более выраженный спазм периферических сосудов, что влечет за собой ухудшение микроциркуляции и патологические изменения реологических свойств крови. Развивается ишемия тканей, нарастает ацидоз тканей за счет накопления кислых продуктов, нарушается обмен веществ, присоединяется картина ДВС. Классификация: 1- я стадия — компенсированный шок. 2- я стадия — декомпенсированный обратимый шок. 3- я стадия — декомпенсированный необратимый шок. Клиническая картина. • При 1-й стадии, или стадии компенсированного шока, кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15— 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. Сознание женщины при этом обычно сохранено, но беспокоит слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся. Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно, не более чем до 100/60 мм рт. ст. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза. • При 2-й стадии, или стадии декомпенсированного обратимого шока, кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20—45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражена резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120—130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Выраженная олигурия. • При 3-й стадии, или стадии декомпенсированного необратимого шока, кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Пациентка находится без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия. Диагностика кровопотери и степени тяжести геморрагического шока основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Наблюдаются нарушения функции жизненно важных органов, на что указывает изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка. Лечение. Непременным условием эффективной помощи является остановка кровотечения. Часто для этого приходится применять оперативные методы: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево сечение при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, ручное обследование полости матки при гипотонии матки, зашивание разрывов родовых путей. В наиболее тяжелых случаях требуется удаление матки, например в случае «матки Кувелера». Как и при других видах шока, противошоковая терапия включает введение глюкокортикоидов, сердечных средств, препаратов для улучшения функции жизненно важных органов. При тяжелой стадии шока применяется искусственная вентиляция легких, при терминальных состояниях — реанимационные мероприятия. В основе лечения — инфузионно-трансфузионная терапия. Объем переливаемых средств должен превышать объем кровопотери, скорость вливания должна быть эффективной, поэтому приходится задействовать вены на двух руках и центральные вены. Необходимо оптимальное соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови. Количество и качество переливаемых кровезаменителей зависит от объема кровопотери, состояния женщины, причины кровотечения, возникших осложнений, показателей крови, проводимых оперативных вмешательств. Коллоидные растворы: • Полиглюкин — обладает выраженным гемодинамическим действием: устойчиво повышает ОЦК, длительно задерживается в кровяном русле, способствует удержанию жидкости в кровяном русле, а также способствует улучшению микроциркуляции. • Реополиглюкин — обладает примерно теми же свойствами, однако гемодинамические свойства выражены слабее, в то время как реологические более выражены. Обладает также дезинтоксикационным свойством. Снижается свертывающая активность. • Желатиноль — быстро увеличивает ОЦК, но очень быстро и выводится. Кристаллоидные растворы применяются для восполнения утраченной жидкости, нормализации нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия. С этой целью используются изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, гидрокарбоната натрия, глюкозы, лактосол и др. Восполнение кровопотери в основном за счет кристаллоидов приводит к нарушениям свертывающих факторов. Кровезаменители — препараты крови. • Белковые препараты. Альбумин выпускается в виде 5%, 10%, 20% растворов, способствует повышению коллоидно-осмотического давления, что приводит к поступлению жидкости из тканей в кровяное русло: гемодинамический, реологический эффекты, а также дезинтоксикация. • Плазма – переливание плазмы проводится с учетом групповой принадлежности и резусфактора. Сухая плазма разводится физиологическим раствором. При переливании кровезаменителей могут быть анафилактические реакции. • Консервированная донорская кровь. При геморрагическом шоке недостаточно переливания растворов и плазмы, необходимо также переливание крови. Это восстанавливает не только ОЦК, но и нарушения гемостаза. Консервированная донорская кровь — это цельная кровь с добавлением антикоагулянта. • Эритроцитарная масса более концентрирована, чем консервированная кровь, и в большей степени устраняет гипоксию. Принципы подготовки к переливанию те же самые. Так же как и при переливании консервированной крови, возможны анафилактические осложнения. 45) НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА. Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки. Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях: • патологическое прикрепление плаценты; • гипотония матки; • аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки. К патологическому прикреплению плаценты относят: • плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens); • приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta); • врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta); • прорастание плаценты (placenta percreta). Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное). Этиология и патогенез. В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки. При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки один или несколько котиледонов доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание). К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания: · неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия; · чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца; · послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия). Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона. Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода. Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями. Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты. Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение. Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок. Диагностика. Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. Для врастания плаценты характерно: • расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см; • наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист; Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трёхмерного ДЦК. При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности. Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удалённой в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде. 46) ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ. Кожа новорожденных подвергается инфицированию наиболее часто. Различные клинические формы поражения при этом объединяют под названием пиодермии. Пиодермии развиваются под воздействием гноеродных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, гонококки, протей, кишечная палочка, синегнойная палочка и др.). Везикулопустулез — поверхностная стафилодермия новорожденных — встречается наиболее часто. Процесс локализуется в устьях экзокринных потовых желез. Возникновению заболевания могут способствовать перегревание, повышенная потливость, мацерация. Фолликулярные пустулы размером с просяное зерно или горошину располагаются по всему кожному покрову, чаще локализуются на спине, в складках, на коже шеи, груди, в области ягодиц и на волосистой части головы. Лечение местное (бриллиантовая зелень, метилвиолет, 2% раствор перманганата калия). Антибактериальная терапия, как правило, не проводится. Псевдофурункулез — заболевание мерокринных потовых желез у детей грудного возраста. Развитию заболевания способствуют недоношенность, иммунодефицитные состояния, искусственное вскармливание, дефекты ухода, повышенная потливость. Высыпания чаще всего располагаются на затылке, спине, ягодицах, бедрах, возможно распространение на кожу груди и живота. Заболевание сопровождается нарушением общего состояния с повышением температуры тела. Местное лечение осуществляют 2% спиртовыми или водными растворами анилиновых красителей, присыпками из окиси цинка (10%) с тальком. Назначают антибиотики и иммунозаместительную терапию. Эпидемическая пузырчатка новорожденных — наиболее контагиозная форма стафилодермии. Это генерализованное гнойное поражение кожи у детей первых дней жизни проявляется множественной диссеминированной полиморфной сыпью на коже туловища, конечностей, крупных складок. Процесс может распространяться на слизистые оболочки рта, носа, глаз и гениталий, сопровождается гипертермией, снижением аппетита, диареей, реактивными изменениями в крови и моче. Возможны тяжелые септические осложнения. Наиболее тяжелой формой эпидемической пузырчатки новорожденных является эксфолиативный дерматит новорожденных (болезнь Риттера). Возникает эритродермия с множественными пузырями, обширными эрозивными поверхностями. Заболевание начинается с покраснения кожи вокруг рта или пупка. В течение 1—2 дней эритема распространяется по всему телу, вскоре происходит лоскутная отслойка эпидермиса. Лишенные эпидермиса участки кожи напоминают ожог II степени. Общее состояние большинства больных детей тяжелое из-за септического течения заболевания. Лечение местное, как при везикулопустулезе, а также общее — антибиотикотерапия с учетом чувствительности микроорганизмов. Флегмона новорожденных — воспаление подкожной клетчатки, наблюдаемое в 1-й месяц после жизни, относится к тяжелым гнойно-воспалительным заболеваниям кожи, часто приводит к развитию сепсиса. Входными воротами инфекции служат кожа или пупочная рана. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела до 39—40°С. На коже появляется ограниченный болезненный участок покраснения и уплотнения, чаще в крестцово-копчиковой области, на груди и шее. По мере прогрессирования заболевания площадь воспалительного очага быстро увеличивается, в центре возникает участок размягчения с образованием в дальнейшем свища. Новорожденному требуется экстренное хирургическое лечение в условиях педиатрического стационара. Гнойный мастит может возникнуть у детей с физиологическим нагрубанием молочных желез, особенно при пиодермии. У большинства детей увеличение железы одностороннее с гиперемией, отеком, нередко размягчением в центре. Заболевание может осложниться флегмоной. Лечение местное, общее (антибиотикотерапия), по показаниям — хирургическое. Омфалит чаще возникает в период заживления пупочной ранки в результате ее инфицирования. В области пупочной ямки появляются гиперемия кожи и припухлость тестоватой консистенции, которые распространяются на окружающие ткани. Из пупка выделяется гной. Чаще процесс остается отграниченным, но возможно развитие флегмоны передней брюшной стенки. Гнойное расплавление тканей по ходу пупочных сосудов может приводить к образованию гнойников в отдаленных от пупка местах. Лечение местное и общее (антибиотикотерапия). Конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки глаза жизни, которое чаще вызывается бактериями, реже — вирусами. Глаз краснеет, появляются слизисто-гнойное отделяемое, отечность, мелкие кровоизлияния под конъюнктиву. Показано местное лечение — 20% раствор сульфацила натрия (глазные капли) или закладывание за нижнее веко тетрациклина гидрохлорида 1%. Конъюнктивит гонорейный (гонобленнорея) возникает на 2—3-й день после рождения. Заражение происходит через родовые пути матери, больной гонореей. Клинически проявляется выраженным отеком век новорожденного, гиперемией, отечностью, кровоточивостью конъюнктивы. В дальнейшем появляется обильное гнойное отделяемое желто-зеленого цвета (при бактериологическом исследовании в мазках обнаруживается гонококк). Возможна мацерация эпителия роговицы с возникновением тяжелых язв. Местное лечение и системную антибактериальную терапию проводят в условиях педиатрического стационара. В настоящее время гонобленнорея встречается редко в связи с обязательным проведением профилактических мероприятий. 47) ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМЕТРИТ. Это инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки). Симптомы послеродовой эндометрита: • Повышение температуры тела более 38° С и озноб. • Появление гнойных лохий (выделений из влагалища) с неприятным запахом. • Болезненность внизу живота, особенно при пальпации матки врачом. • Слабость, головные боли; сухость кожных покровов. • Повышение частоты сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту). Классическая форма – на 1-5 сутки после родов состояние женщины значительно ухудшается. Возникают: повышение температуры тела более 38° С и озноб; • появление гнойных выделений из влагалища с неприятным запахом; • болезненность внизу живота, особенно при пальпации матки врачом; • слабость, головные боли; сухость кожных покровов; • повышение частоты сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту). Абортивная форма – проявляется на 2-4 сутки после родов. Начинают развиваться симптомы, характерные для классической формы послеродового эндометрита, однако при начале лечения они быстро исчезают и состояние женщины улучшается. Стертая форма – возникает в более позднем периоде, на 5-7 сутки после родов. Чаще всего имеет волнообразное течение – за периодом « болезни» следует период « улучшения», сменяющийся новым обострением заболевания. Для этой формы характерно: • незначительное повышение температуры тела (менее 38° С); • отсутствие озноба; • нормальное самочувствие женщины (нет слабости, головных болей); • боли внизу живота незначительные. Отдельно выделяют эндометрит после кесарева сечения, который, как правило, протекает гораздо тяжелее, чем послеродовой эндометрит. К синдромам классической формы заболевания присоединяются: • вздутие живота; • отсутствие стула и отхождения газов; • снижение количества выделяемой мочи за сутки. Факторами развития являются: наличие раневой поверхности на слизистой оболочке матки после отделения плаценты; гематометра (скопление крови в полости матки после родов); выполнение операции кесарева сечения; большая продолжительность родов; воспалительные заболевания мочеполовой системы; бактериальный вагиноз; физиологическое снижение иммунитета во время беременности и после родов; кровопотеря во время родов (более 400 мл); отказ от грудного вскармливания. Консервативное лечение. --- Назначение антибактериальных препаратов. --- Противовоспалительная терапия (назначение НПВС). --- Инфузионная терапия. --- Дезинтоксикационная терапия. --- Утеротоническая терапия. --- Физиотерапия: электротерапия; элекрофорез; ультразвуковая терапия. Хирургическое лечение показано при наличии: --- в матке остатков плаценты; --- в полости матки сгустков крови или большого количества лохий. Хирургическое лечение представляет собой механическое очищение полости матки с помощью вакуума (среды, в которой газ (воздух) находится в сильно разряженном состоянии) или кюретки (специального инструмента, напоминающего лопатку). Осложнения и последствия. --- Пельвиоперитонит (воспаление брюшины, выстилающей полость малого таза). --- Перитонит (воспаление брюшины, выстилающей брюшную полость). --- Тромбофлебит (воспаление) вен таза. --- Тазовый абсцесс (ограниченный гнойный очаг в полости таза). --- Сепсис. 48) ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. Послеродовым периодом считается время от момента выделения последа и до конца шестой недели. Болезни, возникающие у женщин в послеродовом периоде и непосредственно связанные с беременностью и родами называются послеродовыми заболеваниями. Сразу следует отметить, что к послеродовым заболеваниям не относятся заболевания, выявляемые в послеродовом периоде, но непосредственно с беременностью и родами не связанные. По современной классификации различные формы послеродовой инфекции рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса. • Первый этап определяется местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны: послеродовый эндомиометрит, послеродовая язва и др. • На втором этапе местные проявления инфекционного воспалительного процесса распространяются за пределы раны, но остаются локализованными: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен. При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникают вульвиты, кольпиты, паракольпиты и т. п. • На третьем этапе инфекция по тяжести близко стоит к генерализованной: разлитой перитонит, анаэробная (газовая) инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. • Четвертый этап - генерализованная инфекция – сепсис, септический шок. Частота послеродовых заболеваний варьирует в зависимости от клинической формы и составляет от 2 до 6%. Значительно чаще послеродовые заболевания развиваются после операции кесарева сечения (эндометрит отмечается у 10-15% оперированных женщин). Этиология послеродовых инфекций претерпела существенную динамику, обусловленную применением антибактериальных препаратов и антисептических средств в медицинской практике. Характерной особенностью послеродовых инфекций является полиэтиологичность: различные клинические формы могут быть вызваны различными микроорганизмами. В то же время послеродовые инфекции нередко связаны с полимикробной инфекцией. Ряд факторов способствует развитию послеродовых инфекций: • во время беременности: кольпит, внегенитальная бактериальная инфекция, поздние токсикозы, анемия, кровотечения из половых органов, экстрагенитальные заболевания и др. • во время родов: преждевременное излитие околоплодных вод, длительные роды, родовой травматизм, акушерские операции, кровотечения из половых органов и др. • в послеродовом периоде: субинволюция матки, задержка частей плаценты, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, наличие внегенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания и др. Развитие послеродовой инфекции и выраженность ее клинических проявлений в значительной мере зависят от иммунологического статуса родильниц. Послеродовые инфекции развиваются при занесении микроорганизмов из окружающей среды или вследствие активации собственной микрофлоры. Послеродовая инфекция - преимущественно раневая. В области раны, служащей входными воротами инфекции, формируется первичный очаг. Такой очаг в большинстве случаев локализуется в матке, так как ее внутренняя поверхность после родов представляет собой обширную раневую поверхность. Возможно инфицирование разрывов промежности, влагалища, шейки матки. В связи с более широким применением в последнее время в акушерской практике операции кесарева сечения инфекция может развиться как в матке, так и в операционной ране брюшной стенки. Если первичный очаг своевременно не выявлен и не начато лечение, инфекция распространяется за его пределы. Основные пути ее распространения - лимфатические и кровеносные сосуды. Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Его следует начинать как можно раньше, при начальных проявлениях послеродовой инфекции, что в значительной мере способствует предупреждению развития более тяжелых, генерализованных форм. Лечение должно включать антибактериальные препараты, дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства, методы повышения иммунитета, при наличии показаний своевременное оперативное вмешательство. Основным компонентом в комплексной терапии являются антибиотики, их рациональное применение в значительной мере определяет эффективность проводимого лечения. При лечении антибиотиками и продолжающемся грудном вскармливании новорожденного следует учитывать выделение антибиотиков с женским молоком. При необходимости ребенка необходимо отлучать от груди (на период лечения или полностью). Новорожденный не должен служить препятствием к рациональной антибиотикотерапии. Контакты с больной матерью в процессе вскармливания значительно повышают риск его инфицирования. Прогноз при ранней диагностике и своевременной терапии локализованных послеродовых инфекций благоприятный; при сепсисе, септическом шоке и акушерском перитоните прогноз сомнительный. В связи с проводимой профилактикой, ранним выявлением и рациональной терапией начальных проявлений послеродовой инфекции, генерализованные септические процессы у родильниц (а также смертельные исходы при них) в современных условиях наблюдаются редко. Профилактика: ещё на этапе дородового наблюдения необходимо выявлять беременных, относящихся к группе риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия. 49) МАСТИТ. Мастит возникает в результате инфицирования молочной железы бактериями. Проявляется набуханием железы, увеличением в размере, болезненности и повышении чувствительности, покраснением кожи и повышением температуры. Заболеваемость маститом среди кормящих матерей колеблется в пределах от 1% до 16% в зависимости от региона. В среднем этот показатель равен 5% кормящих женщин, и меры по снижению заболеваемости на протяжении последних лет пока что малоэффективны. Подавляющее большинство – первородящие (или впервые осуществляющие грудное вскармливание). Это связано с более высокой частотой развития застоя молока в связи с неумелым сцеживанием. Причины мастита. Чаще всего мастит вызывается стафилококковой инфекцией. Но при имеющемся в организме женщины источнике бактериальной флоры мастит может вызываться ей. Иногда молочная железа инфицируется кишечной палочкой. Бактерии попадают в молочную железу с током крови и по млечным протокам. Чаще всего мастит развивается как результат продолжительного патологического лактостаза. При длительном отсутствии оттока молока из какой-либо области молочной железы там формируется благоприятная среда для размножения бактерий, развивающаяся инфекция провоцирует воспалительную реакцию, лихорадку, нагноение. Классификация мастита. Мастит различают по характеру имеющегося воспалительного процесса: серозный, инфильтративный, гнойный, абсцедирующий, гангренозный и флегмонозный мастит. Серозный, инфильтративный и гнойный маститы представляют собой последовательные стадии воспалительного процесса в ткани железы от образования набухшего участка серозного воспаления, до формирования инфильтрата и развития гнойного процесса. При абсцедирующем мастите гнойный очаг локализован и ограничен, флегмонозный мастит характеризуется распространением гнойного воспаления по ткани железы. При продолжительном течении или ослабленных защитных силах организма воспаленные ткани железы некротизируются (гангренозный мастит). • Острый послеродовой мастит – это чаще всего воспалительное осложнение лактостаза у кормящих матерей. Иногда развивается без предшествования выраженных признаков застоя молока. Проявляется появлением болезненного уплотнения в молочной железе, покраснением и увеличением температуры кожи в области уплотнения, лихорадкой и общими симптомами интоксикации. При прогрессировании боль усиливается, грудь увеличивается, становится горячей на ощупь. Кормление и сцеживание резко болезненно, в молоке может обнаруживаться кровь и гной. Гнойный мастит часто прогрессирует с развитием абсцесса молочной железы. • Плазмоклеточный мастит представляет собой редкое заболевание, развивающееся у неоднократно рожавших женщин старшего возраста после прекращения лактации. Характеризуется инфильтрацией тканей под соском и гиперплазией эпителия выводящих протоков. Такой мастит не нагнаивается и имеет некоторые общие внешние черты с раком молочной железы. • Мастит новорожденных – довольно часто возникающее состояние у детей обоих полов, проявляется набуханием молочных желез, выделениями при надавливании на них (как правило, является результатом остаточного действия половых гормонов матери). При развитии острого гнойного воспаления и образовании абсцесса производят хирургическую санацию гнойного очага, но чаше всего симптоматика стихает через три-четыре дня. Диагностика мастита. Очаг воспаления в молочной железе определяется пальпаторно. Также отмечается увеличение (иногда умеренная болезненность при пальпации) подмышечных лимфоузлов со стороны пораженной груди. Нагноение характеризуется определением симптома флюктуации. При проведении УЗИ молочных желез обнаруживается типичная картина воспаления молочной железы. Серозный мастит характеризуется сглаживанием эхографической картины дифференцированных структур железы, расширением млечных протоков, утолщением кожи и подкожной клетчатки. Инфильтрат в молочной железе выглядит как хорошо очерченная ограниченная зона сниженной эхогенности, при прогрессировании возникает картина «пчелиных сот». Хорошо визуализируется при УЗИ формирование абсцессов, и выявляются зоны некроза. Специфичность и достоверность методики достигает 90%. Поскольку диагностика мастита, как правило, не вызывает сложностей, маммографию обычно не проводят. При сомнительной ультразвуковой картине для гистологического исследования берут аспират (тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы под контролем УЗИ). Для бактериологического исследования можно взять молоко из пораженной железы. В случае вялого течения воспаления и в результате формирования вокруг него валика фиброзной ткани говорят о развитии хронического мастита. При этом клинические проявления обычно слабо выражены, но при пальпации определяется плотный малоподвижный, спаянный с кожей очаг. Лечение мастита. При малейшем подозрении на развитие воспаления в молочной железе необходимо срочно обратиться к врачу маммологу, поскольку в лечении этого заболевания очень важно своевременное выявление и незамедлительное принятие мер к устранению причины мастита и подавлению инфекционного процесса. В случае развития гнойного мастита необходимо оперативное лечение. При выявлении мастита на стадии серозного воспаления или инфильтрата проводят консервативное лечение мастита. Назначается антибиотикотерапия с применением сильно действующих средств широкого спектра действия. Серозный мастит при этом, как правило, проходит через 2-3 дня, для рассасывания инфильтрата может потребоваться до 7 дней. Если воспалению сопутствует выраженная общая интоксикация, проводят дезинтоксикационные мероприятия. При выраженной избыточной лактации назначают средства для ее подавления. Гнойные формы мастита, как правило, требуют хирургического вмешательства. Развившийся абсцесс молочной железы является показанием к экстренной хирургической санации: вскрытию мастита и дренированию гнойного очага. Прогрессирующий мастит вне зависимости от его стадии является противопоказанием к дальнейшему вскармливанию (в том числе и здоровой грудью), поскольку грудное молоко, как правило, инфицировано и содержит токсические продукты распада тканей. Для ребенка патологически измененное грудное молоко может стать причиной развития дисбактериоза и расстройства функционального состояния пищеварительной системы. Поскольку терапия мастита включает антибиотики, кормление в этот период так же не безопасно для младенца. Антибиотики могут заметно повредить нормальному развитию и росу органов и тканей. Во время лечения мастита можно сцеживать молоко, пастеризовать и только после этого давать ребенку. Показания к подавлению лактации: отсутствие динамики при серозном и инфильтративном мастите не протяжении трех суток антибиотикотерапии, развитие гнойной формы, сосредоточение воспалительного очага непосредственно под соском, имеющийся гнойный мастит в анамнезе матери, сопутствующие патологии органов и систем, значительно ухудшающие общее самочувствие матери. 50) ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК. Внезапно возникающее и прогрессирующее нарушение функций жизненно важных систем, причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов. Причиной является: • грамотрицательные м/о – кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка; • грамположительная флора - стафилококки, стрептококки, энтерококки; • анаэробы, клостридии, бактероиды, вирусы. Клиника: гипертермия до 39-40°С, озноб; частый, но ритмичный пульс с первых часов; сухие, а иногда и влажные хрипы в легких; в более поздний период прогрессирует легочная недостаточность, сопровождающаяся развитием отека легких; парестезии, сильные мышечные боли; возбуждение, чувство беспокойства, затем безразличие; в первые часы шока багрово-красный цвет кожных покровов резко контрастирует с синюшной окраской губ, ногтевых лож и кончиков пальцев; на коже могут появиться высыпания геморрагического и гипертонического характера; АД понижено. Нарушение функции жизненно важных органов: по мере нарастания тяжести шока появляются схваткообразные боли в животе, спустя 6-8 ч может появиться частый обильный стул с характером мелены; моча кровянистая, с большим содержанием белка и разрушенных эритроцитов; позже она становится бурой, а в последующие дни цвет ее обычный; развиваются олиго- и анурия и острая почечная недостаточность. Клиническая картина шока во многом определяется нарушениями микроциркуляции, обусловленными ДВС-синдромом. Различают 3 фазы развития ИТШ: 1. Ранняя, или «теплая», гипотензивная фаза характеризуется повышением температуры тела до 38-40°С. Лицо красное, озноб, тахикардия, снижение АД (80-90 мм рт. ст), почасовой диурез 30 мм/ч. Продолжительность составляет несколько часов и зависит от тяжести инфекции. 2. Поздняя, или «холодная», гипотензивная фаза характеризуется нормальной температурой тела, геморрагиями. Кожа на ощупь холодная, влажная, нарушается чувствительности кожи; АД снижается до 70 мм рт. ст., цианоз ногтевого ложа, быстрый нитевидный пульс, олигурия. 3. Необратимый шок: падение АД, анурия, респираторный дистресс-синдром и кома. Наблюдается тяжелый метаболический ацидоз, быстрое нарастание молочной кислоты. Диагностика: --- общий анализ крови (лейкоцитарная формула, гемоглобин, гематокрит); --- бактериологическое исследование крови, особенно во время ознобов; --- ежечасный контроль за диурезом, бактериологическое исследование мочи; --- определение концентрации электролитов в сыворотке, мочевины, креатинина, рН; --- постоянный мониторный контроль ЭКГ, ЧСС; --- Ren-исследование грудной клетки, брюшной полости при вертикальном положении --- исследование показателей свертывания крови. Лечение: 1. Раннее полное удаление септического очага или дренирование гнойника. 2. Антибактериальная терапия. 3. Восполнение ОЦК с использованием препаратов, улучшающих реологию. 4. Коррекция дыхательной недостаточности, оксигенотерапия, кислородная маска. 5. Введение иммунных сывороток, бактериофагов, иммуноглобулинов. 6. Коррекция нарушений вводно-электролитного баланса и КОС. 7. Применение противотромботических препаратов: --- антиагрегантов (курантил, компламин), --- антикоагулянтов (гепарин 20000-60 000 ЕД/сут); 8. Показано переливание нативной или свежезамороженной плазмы по 250-400 мл/сут 9. Гемофильтрация, гемо- или плазмосорбция. 51) ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД. Один из видов аномалий родовой деятельности – расстройства сократительной активности матки в процессе родов, которые приводят к нарушению процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу (в полости малого таза). Нарушения могут касаться любой составляющей родовой деятельности: тонуса матки (длительное напряжение мышц матки), характеристик схваток (интенсивность, частота, ритмичность, продолжительность), координированности всех происходящих при родах процессов. Патологический прелиминарный период: характеризуется увеличением продолжительности прелиминарного периода — периода, предшествующего началу родовой деятельности. Возникающие нерегулярные схваткообразные сокращения матки болезненны, прелиминарный период продолжается более 6 часов и может ослабить женщину, нарушить ее сон. Для лечения используют: • препараты, блокирующие сокращение матки; • успокаивающие средства; • медикаментозный сон: назначают в ночное время или при выраженном утомлении. • подготовку шейки матки к родам (используют гормональные средства). • профилактика внутриутробной гипоксии - улучшение маточно-плацентарного кровотока. • при достаточной зрелости мягких родовых путей – стимуляция родовой деятельности • спазмолитическая терапия: назначают препараты, расслабляющие шейку матки. • обезболивающая терапия (наркотические и ненаркотические анальгетики). 52) АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Это расстройства сократительной активности матки в процессе родов, которые приводят к нарушению процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу (в полости малого таза). Нарушения могут касаться любой составляющей родовой деятельности: тонуса матки (длительное напряжение мышц матки), характеристик схваток (интенсивность, частота, ритмичность, продолжительность), координированности всех происходящих при родах процессов. Патологический прелиминарный период: характеризуется увеличением продолжительности прелиминарного периода — периода, предшествующего началу родовой деятельности. Возникающие нерегулярные схваткообразные сокращения матки болезненны, прелиминарный период продолжается более 6 часов и может ослабить женщину, нарушить ее сон. Используют: • препараты, блокирующие сокращение матки; • успокаивающие средства; • медикаментозный сон: назначают в ночное время или при выраженном утомлении. • подготовку шейки матки к родам (используют гормональные средства). • профилактика внутриутробной гипоксии - улучшение маточно-плацентарного кровотока. • при достаточной зрелости мягких родовых путей – стимуляция родовой деятельности • спазмолитическая терапия: назначают препараты, расслабляющие шейку матки. • обезболивающая терапия (наркотические и ненаркотические анальгетики). Первичная слабость родовой деятельности: выражается снижением частоты, интенсивности и длительности схваток с самого начала родовой деятельности. Является наиболее часто встречающейся аномалией. Применяется: • амниотомия (вскрытие плодного пузыря). • назначение препаратов, усиливающих сократительную деятельность матки. • назначение средств, снимающих спазм шейки матки. • профилактика внутриутробной гипоксии - улучшение маточно-плацентарного кровотока. • медикаментозный сон: в случае, если слабость возникла на фоне переутомления. • кесарево сечение – по показаниям. Вторичная слабость родовой деятельности: при изначально удовлетворительной родовой деятельности выявляется снижение интенсивности, частоты и длительности схваток или же полное их прекращение со временем. Применяется: • Назначение препаратов, усиливающих сократительную деятельность матки. • Назначение средств, снимающих спазм шейки матки. • Профилактика внутриутробной гипоксии плода. • Медикаментозный сон: если слабость возникла на фоне переутомления женщины. • Кесарево сечение – по показаниям. • Применение акушерских щипцов – по показаниям --- длительное стояние головки плода в одной плоскости малого таза; --- острая гипоксия плода, ПОНРП. • Перинео / эпизиотомия: защищает от разрыва, уменьшает препятствие для плода. Чрезмерно сильная родовая деятельность: выражается в усилении общего тонуса матки (постоянного напряжения матки) и увеличении интенсивности, длительности и частоты схваток. • Назначают препараты, снижающие сократительную деятельность матки. • Средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток. • Эпизиотомия во втором периоде родов (в периоде изгнания плода) с целью предотвращения самопроизвольного глубокого разрыва промежности и влагалища. Дискоординированная родовая деятельность: выражается в отсутствии координации между сокращениями отдельных частей матки. При этом родовая деятельность становится непродуктивной: раскрытия шейки матки и продвижения плода не происходит или оно крайне замедленно. • Назначают препараты, снижающие сократительную деятельность матки. • Назначение средств, снимающих спазм шейки матки (способствующие ее раскрытию). • Средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток. • Кесарево сечение – по показаниям. • Обезболивание родов, в том числе длительная эпидуральная анальгезия. Акушерские причины: --- преждевременное излитие околоплодных вод; --- клинически узкий таз; --- ригидность шейки матки (уплотнение шейки матки и спазм ее мышц); --- перерастяжение матки вследствие многоводия и многоплодия; --- аномалии расположения плаценты; --- тазовые предлежания; крупный плод; --- переношенная беременность; Причины, связанные с патологией репродуктивной системы: --- генитальный инфантилизм (недоразвитие половой системы); --- возраст женщины старше 30 лет или моложе 18 лет; --- нарушения менструального цикла в анамнезе; --- аномалии развития половых органов (двурогая, седловидная матка); --- рубец на матке после оперативных вмешательств; --- миома матки (доброкачественная опухоль матки); --- искусственные аборты в анамнезе; --- предшествующее бесплодие; --- невынашивание беременности в прошлом; --- хронический эндометрит в анамнезе. Общие заболевания: --- инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ и пр.); --- острые и хронические интоксикации (отравления); --- ожирение; --- артериальная гипертензия; --- заболевания щитовидной железы (гипотиреоз и пр.); --- заболевания ЦНС (травмы, сосудистые заболевания, опухоли); Факторы, связанные с состоянием плода: --- внутриутробная задержка развития плода (отставание роста и развития плода); --- внутриутробные инфекции; --- пороки развития плода; --- хроническая гипоксия (кислородное голодание) плода; --- плод при переношенной беременности. Ятрогенные факторы: --- неграмотное применение родостимулирующих средств; --- несвоевременное вскрытие плодных оболочек; --- неадекватное обезболивание родов; --- грубые манипуляции на матке. 53) СЛАБОСТЬ РОДОВЫХ СИЛ. Слабость встречается приблизительно в 10% случаев и делится на два вида: • Первичная слабость родовой деятельности (8-10%). Начинается уже в первом периоде родов и характеризуется слабыми непродолжительными схватками, которые по мере прогрессирования родового акта не имеют тенденции к усилению своей силы и частоты. • Вторичная слабость родовой деятельности (2,5%). Интенсивность и частота схваток снижается в периоде раскрытия шейки матки и изгнания плода. Основные клинические проявления слабости родовой деятельности: • возбудимость и тонус матки снижены; • схватки редкие (1-2 за 10 минут), слабые (менее 30 мм. рт. ст.), короткие (15-20 секунд); • шейка матки раскрывается медленно, без прогрессии; • происходит замедленное продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Лечение первичной слабости родовой деятельности. При установлении данного диагноза необходимо приступить к лечению. Прежде всего, по возможности, нужно устранить причины, вызывающие слабость родовых сил. Для создания благоприятного фона для действия родостимулирующих средств используют эстрогены, витамины С, В, хлорид кальция, спазмолитики. При утомлении роженицы используют лечебный акушерский наркоз 20% раствором натрия оксибутирата, электроанальгезию в комбинации с предварительным введением промедола, пипольфена. Если после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, прибегают к родостимуляции. Показано в/в введение окситоцина 1 мл (5 ЕД) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, начиная с 6-8 капель в мин. Возможно в/в введение простагландинов. Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, является показанием для оперативного родоразрешения. Ведение родов при вторичной слабости. Тактика ведения родов зависит от степени раскрытия маточного зева, положения головки плода в малом тазу, состояния плода и сопутствующей акушерской и соматической патологии. Наилучшим средством борьбы с вторичной слабостью родовой деятельности в первом периоде родов является предоставление отдыха роженице (электроанальгезия, промедол, седуксен). Затем возможна стимуляция окситоцином или простагландинами. Если вторичная слабость родовой деятельности наступает когда головка плода находится в широкой или узкой части малого таза или в выходе из малого таза, родостимулирующая терапия начинается сразу. Чем выше стоит головка, тем активнее должна быть родостимуляция. По показаниям производят перинеотомию или эпизиотомию. При затянувшемся периоде изгнания, хориоамнионите, асфиксии плода накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. 54) ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется отсутствием координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, между верхними и нижними отделами матки, между всеми отделами матки. Дискоординация может проявляться в виде гипертонуса матки, судорожных схваток, в виде сокращения циркулярных мышц матки. Причины дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки, дистония шейки матки (ригидность, рубцовые изменения), нарушение иннервации (перенесенные воспалительные заболевания, операции на матке), новообразования (миома матки). Основные симптомы дискоординированной родовой деятельности. Схватки обычно нерегулярные, очень болезненные, болезненность в нижних отделах живота и пояснице. При пальпации матки обнаруживается неодинаковое ее напряжение в различных отделах. При многоканальной записи сократительной деятельности матки определяется асинхронность, аритмичность сокращений различных отделов матки. Схватки различной интенсивности и продолжительности, тонус матки обычно повышен. Шейка матки, как правило, незрелая, ее раскрытие идет замедленно. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. В дальнейшем наступает утомление роженицы, процесс родов замедляется или останавливается. Ввиду нарушения маточно-плацентарного кровообращения плод часто страдает от гипоксии. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдается кровотечение. Дискоординацию родовой деятельности следует дифференцировать от слабости и несоответствия между размерами плода и тазом матери. Лечение дискоординированной родовой деятельности. При лечении дискоординации родовой деятельности, которое направлено на устранение чрезмерного тонуса матки, используют успокаивающие средства, препараты устраняющие спазм, обезболивающие и токолитические препараты, акушерский наркоз. Эффективна электроаналгезия. В случае развития судорожных схваток, или тетании матки, лечение зависит от причины этого осложнения. Если родовые пути подготовлены, то под наркозом извлекают плод при помощи акушерских щипцов (при головном предлежании) или за ножку (при тазовом предлежании). При неэффективном лечении, а также при наличии дополнительных осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии. 55) УЗКИЙ ТАЗ. Об анатомически узком тазе говорят, когда размеры таза уменьшены по сравнению с нормальными – хотя бы один из размеров уменьшен на 2 и более см. Клинический узкий таз – несоответствие головки плода и размеров таза в родах. Узкий таз не влияет на течение беременности и зачастую никак не проявляет себя до наступления родов. Анатомически узкий таз выявляется при специальных измерениях, которые проводит врач или акушерка. Признаки клинически узкого таза (определяются в родах). • Болезненные нерезультативные схватки. • Несинхронизированность процессов продвижения плода и открытия шейки матки. • Появление потуг при высоком стоянии головки плода. • Отек шейки матки и наружных половых органов. • Прекращение самостоятельного мочеиспускания у женщины. • Болезненность нижнего сегмента матки. • Признаки гипоксии плода: --- учащение ЧСС до 160 ударов и выше или замедление до 110 и ниже; --- глухость тонов сердца плода; отхождение мекония при головном предлежании. Формы суженного таза. • Поперечносуженный таз - сужение только поперечных размеров. • Плоский таз - уменьшены прямые размеры таза. • Общеравномерносуженный таз - уменьшенные размеры при правильной форме. • Кососуженный и кососмещенный: размеры изменены неравномерно, ассиметрично. • Таз, суженный опухолями, экзостозами (костными выступами). При планировании родоразрешения имеет значение степень сужения таза. Для определения степени ориентируются на показатель истинной коньюгаты. 1 степень: истинная коньюгата от 9 до 11 см. 2 степень: истинная коньюгата от 7,5 до 9 см. 3 степень: истинная коньюгата менее 7,5 см. Для характеристики поперечносуженного таза использования только истинной коньюгаты недостаточно: здесь ориентируются на поперечные размеры входа в малый таз: 1 степени: 12,5 – 11,5 см; 2 степени: 11,5 – 10,5 см; 3 степени: менее 10,5 см. Диагностика узкого таза. Анализ анамнеза жизни – какие заболевания и травмы были у женщины в детстве и подростковом возрасте, какие операции она перенесла. Особое внимание обращают на наличие рахита, патологию позвоночника, травмы таза, нижних конечностей. Анализ акушерскогинекологического анамнеза, уточняется информация о предшествующих беременностях и родах, их особенностях, каков был вес родившихся ранее детей. Данные общего осмотра — измеряется рост беременной, ее масса, уточняется наличие хромоты, видимого искривления позвоночника, подвижность суставов, форма живота. Данные специального осмотра — влагалищное исследование (измеряются внутренние размеры таза), измерение наружных размеров таза. Рентгенологическое измерение (рентгенпельвиометрия) внутренних размеров таза — используется по показаниям; применяется до наступления беременности или после 38-ми недель. УЗИ — также может помочь в установлении внутренних размеров таза. Диагностика клинически узкого таза в родах заключается в выявлении его признаков. ••• Клинически узкий таз. Диагностика. Тактика врача. 1 степень несоответствия называется относительной. Основными признаками являются: затруднения мочеиспускания; длительное стояние головки во входе или в плоскостях полости малого таза; несвоевременное излитие околоплодных вод; нарушение процессов синхронизации раскрытия шейки матки и продвижения головки плода; выраженная конфигурация головки и образование родовой опухоли; увеличение длительности течения родов. Однако механизм родов точно соответствует форме анатомически узкого таза, родовая деятельность не нарушена. При 2 степени клинически узкого таза (значительное несоответствие) признаки узкого таза резко выражены. Кроме перечисленных симптомов, имеет место аномальная сократительная деятельность матки (чаще слабость). У плода в результате резкого сдавления головки возникают нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг, кефалогематома и другие виды церебральных нарушений. Симптом Вастена вровень. Роды протекают длительно, у роженицы развиваются синдром утомления, слабость родовой деятельности, при которой необходима родостимуляция или применение вакуум-экстракции плода, акушерских щипцов. Роды через естественные родовые пути при клинически узком тазе 2 степени представляют высокую опасность для жизни и здоровья матери и ребенка. Необходимо своевременно изменить тактику ведения родов в пользу кесарева сечения до появления признаков асфиксии плода. При длительном ведении родов через ЕРП могут образоваться мочеполовые свищи (через 2-3 недели). 3 степень несоответствия (абсолютное несоответствие) является абсолютным показанием к родоразрешению путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мертвом плоде). Механизм родов нарушается и не соответствует данной аномальной форме таза. С началом родовой деятельности головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз. Симптом Вастена положительный. За 6-8 ч до развития симптомов угрозы разрыва матки прекращается самостоятельное мочеиспускание. На головке, прижатой ко входу в малый таз, образуется значительная родовая опухоль. Головка не продвигается в полость малого таза даже при полном открытии шейки матки. Дальнейшее консервативное ведение родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, смерти плода. Ведение родов: • осторожное применение средств, усиливающих сокращения матки • не рекомендуется вставать во избежание раннего излития ОВ • если ОВ излились – влагалищное исследование на наличие выпавших частей • при признаках несоответствия – КС • АБ терапия после 12 часов безводного периода • профилактика разрыва промежности и кровотечений Родоразрешение: • искусственно родовозбуждение при раннем излитии ОВ, головном предлежании, нормальных размерах плода, 1 степени сужения таза. • мониторинг, партограмма, профилактика гипоксии плода и кровотечений у матери. • КС при 2-3 степенях сужения, деформациях, экзостозах. • при возникновении осложнений – экстренное КС. 56) ЭПИЗИОТОМИЯ, ПЕРИНЕОТОМИЯ. Рассечение промежности производят в конце второго периода во время прорезывания головки плода по показаниям как со стороны матери, так и плода. Показания: угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой, ригидной, рубцово изменённой промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и т.д. Необходимость укорочения второго периода родов при кровотечениях, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания. Гипоксия плода. Преждевременные роды. Техника: наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают антисептическим раствором. Во время прорезывания головки на максимальной высоте потуги и растяжения промежности производят разрез между предлежащей частью и стенкой влагалища. В зависимости от направления разреза различают: срединную эпизиотомию (перинеотомию), срединно-латеральную и латеральную эпизиотомию. При срединно-латеральной эпизиотомии разрев производят под углом 30-40 градусов от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, ПЖК, стенку влагалища, фасции и мышцы. При латеральной эпизиотомии разрез производят с одной стороны через большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе пересекают периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и образованию гематом. В настоящее время предпочтение отдают срединно-латеральной и перинеотомии, при которых сосудисто-нервные образования травмируются минимально и не повреждается большая железа преддверия и её протоки. 57) КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. Показания: предлежание плаценты, ПОНРП, предыдущие операции на матке (два и более КС, операции по поводу пороков развития), неправильное положение и предлежание плода, многоплодная беременность, беременность 41 неделя и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам, плодово-тазовые диспропорции, анатомические препятствия родам, угрожающий или начинающийся разрыв матки, преэклампсия тяжёлой степени, HELLP синдром; соматические заболевания, требующие выключения потуг; дистресс плода, выпадение пуповины, некоторые формы материнской инфекции (ВИЧ, генитальный герпес). Подготовка к операции КС включает в себя: • сбор анамнеза; оценка состояния плода и матери. • анализ крови, определение группы крови и резус-фактора. • консультация анестезиолога и смежных специалистов при необходимости. • использование мочевого катетера; удаление волос с места предполагаемого разреза. • использование компрессионного трикотажа для профилактики тромбоэмболий. • проверка положения плода, предлежания и позиции, наличие сердцебиения. • начало инфузии кристаллоидных растворов; антибиотикотерапия. Хирургическая техника кесарева сечения. • положение женщины на спине или с боковым наклоном. • разрез кожи вертикальный или поперечный в нижней части живота. • существует несколько видов разрезов на матке: поперечный разрез нижнего сегмента, низкий вертикальный, классический, Т-образный разрез. Рекомендуется повторное КС для женщин с предшествующим классическим или Т-образным разрезом на матке. • методы проведения разреза на матке: разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлён в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру (всегда при полном открытии шейки) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря – по Гусакову. • рождение плода: при головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже её уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют её прорезыванию в рану. После рождения головки её осторожно захватывают обеими руками и с помощью бережных тракций поочерёдно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. • после рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечений начинают инфузию окситоцина 10 МЕ, капельно на физиологическом растворе (500 мл). Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, т.к. этот вариант сопровождается меньшей кровопотерей. • экстериоризация – матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Если выводить матку: болевой синдром, тошнота и рвота, однако продолжительность операции и кровопотеря уменьшаются. • выбор шва на матке: преимущество двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза и снижение риска разрыва матки при последующей беременности; применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани и меньшим количеством инородного шовного материала. • восстановление брюшины при технике по Пфаненштилю. • восстановление прямых мышц живота • зашивание апоневроза – непрерывным швом и медленно рассасывающимся материалом. • для зашивания кожи используют отдельные швы или непрерывный подкожный. 58) РАЗРЫВ МАТКИ. Это нарушение целостности стенок матки во время беременности и родов. Чаще всего разрыв матки происходит в пределах измененных тканей матки (на месте рубцов), однако может затронуть и неизмененную маточную стенку. Нижняя часть матки наиболее подвержена разрывам. Данное осложнение беременности и родов крайне опасно для жизни матери и плода, поэтому требует скорейшего начала лечения и профилактики осложнений. Симптомы разрыва матки: • Дискомфорт и напряжение в нижних отделах живота. • Острая режущая боль в области матки. • Затрудненное мочеиспускание, кровь в моче. • Значительная болезненность схваток и потуг. • Кровянистые выделения из влагалища. • Активные шевеления плода. • Появление и нарастание отечности в нижнем отделе живота. • Слабость, а затем и прекращение родовой деятельности. • Бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот. • Падение АД матери, частый, едва ощутимый пульс. Самопроизвольные разрывы связаны с: --- изменениями стенки матки (послеоперационные рубцы, последствия абортов); --- наличием препятствия движению плода (тазовое кольцо матери слишком маленькое). Насильственные разрывы возникают при родоразрешающих влагалищных операциях. По обширности повреждений матки различают: • полный разрыв – повреждение захватывает все слои и проникает в брюшную полость; • неполный разрыв – повреждаются только слизистый и мышечный слои матки, а брюшной покров остается целым. Таким образом, проникновения в брюшную полость не происходит. Угрожающий разрыв: --- ткани матки еще целые; --- определяется болезненность и чрезмерная растянутость нижней трети матки; --- виден отек шейки матки и наружных половых органов; --- схватки интенсивные, частые, болезненные; --- головка плода стоит высоко относительно костного кольца малого таза матери. Начавшийся разрыв: --- начинающийся надрыв слоев стенки матки; --- судорожные, резко болезненные схватки; --- появление крови в моче; --- появление и увеличение в размерах припухлости над лоном; --- появление кровянистых выделений из влагалища; --- активные движения плода, замедление его сердечной деятельности. Совершившийся разрыв матки: --- сильная режущая боль в области матки; --- бледность кожных покровов и слизистых, липкий холодный под, потеря сознания; --- прекращение схваток или потуг; --- частый, едва ощутимый пульс; низкое артериальное давление; --- кровотечение из влагалища; --- определяются части плода через переднюю брюшную стенку; --- смерть плода. При разрыве матки по послеоперационному рубцу: Угрожающий разрыв: --- боли в поясничной области или в верхней части живота; --- тошнота и/или рвота; --- боли внизу живота. Начавшийся разрыв (расползание рубца): --- повышение мышечного напряжения матки; --- резкая болезненность прикосновений в области матки; --- усиленные, частые, неритмичные схватки или потуги; --- выделение крови через влагалище; --- замедление пульса плода. Совершившийся разрыв рубца матки: --- очень сильная боль в области матки; --- выделение крови из влагалища; --- прекращение схваток или потуг; --- падение АД матери и увеличение частоты пульса. К разрыву матки может привести несколько причин. • Наличие препятствия для движения плода: • Несоответствие размеров плода и таза матери: • тазовое кольцо матери слишком узкое для прохождения головки плода; • крупный плод (масса плода более 4000 граммов); • гидроцефалия плода (накопление жидкости в полости черепа). • Поперечное положение плода. • Наличие опухоли в малом тазу. • Наличие патологического изменения стенки матки: • Изменения воспалительного характера (хронический эндометрит). • Рубцовые изменения - рубец на матке. Лечение разрыва матки. Основная цель лечения – скорейшее родоразрешение для спасения жизни плода и остановка кровотечения для спасения жизни матери. Консервативная терапия должна быть направлена на: • остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза; • снижение мышечного напряжения матки с помощью мышечных релаксантов; • борьбу с последствиями потери крови --- внутривенное введение водных и коллоидных растворов --- низкомолекулярных декстранов — препаратов на основе производного крахмала, • профилактику инфекционных осложнений с помощью антибактериальных препаратов Экстренное оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения всегда выполняется при разрывах матки. После того, как ребенок извлечен из матки, разрыв ушивается, достигается остановка кровотечения. Операция по удалению матки проводится только при крайне большом дефекте стенок матки и невозможности его ушивания. 59) ДИАГНОСТИКА РАЗРЫВА ПРОМЕЖНОСТИ И ТЕХНИКА УШИВАНИЯ. Несмотря на то, что ткани промежности растяжимы, нередко происходит их разрыв в конце второго периода родов. Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, которые наблюдаются при проведении влагалищных родоразрешающих операций. По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени. 1 степени - разрывы кожи промежности и стенки влагалища нижней трети. 2 степени - нарушении целостности ещё и мышц тазового дна (в основном m. levator ani). 3 степени - с вовлечением сфинктера прямой кишки, а иногда и части прямой кишки. Разрыв промежности III степени является тяжелой акушерской травмой. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки (недержание газов, кала). Редко встречается центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохранными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, но очень сильно повреждаются мышцы. В некоторых случаях происходят повреждения мышц без нарушения целости кожи. Клиническая картина и диагностика: 1 стадия — нарушение венозного оттока крови из тканей промежности в силу их перерастяжения предлежащей частью. При этом определяется цианоз кожи промежности; 2 стадия — отек тканей; к цианозу кожи присоединяется своеобразный её «блеск»; 3 стадия — нарушение кровообращения в сосудах. Цианоз кожи промежности сменяется ее бледностью. Ткани не в состоянии противостоять растяжению, происходит их разрыв. Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов. Лечение заключается в ушивании разрыва сразу или в течение 30 мин после родов. Разрывы ушивают на гинекологическом кресле или на родильной кровати с соблюдением всех правил асептики и антисептики под внутривенной анестезией. Если применялось регионарное обезболивание, его продолжают в период наложения швов. При разрывах промежности I степени операцию следует начинать с наложения шва на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами или пальцами левой руки. Затем осуществляется восстановление задней стенки влагалища с помощью отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей до формирования задней стенки. Следующий этап — восстановление кожи промежности с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва. Восстановление тканей при разрыве II степени начинается с наложения шва на угол раны, на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Затем накладывают погружные швы на мышцы промежности и однорядные швы на кожу. Восстановление разрывов промежности III степени начинается с восстановления стенки прямой кишки. Накладывают отдельные швы шелком на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет. Затем тонким кетгутом или викрилом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки. Вторым этапом является восстановление сфинктера прямой кишки. При этом необходимо отыскать и извлечь зажимом сократившиеся части круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами. После этого меняют инструменты, обрабатывают руки и приступают к следующему этапу, который не отличается от такового при разрыве II степени. 60) РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ. Это нарушение целостности шейки матки из-за повреждения в процессе родов. Прохождение головки или реже тазового конца плода во время родов может привести к нарушению целостности шейки матки, поскольку ко времени прохождения плода края маточного зева значительно истончаются и легко подвергаются разрывам. Разрывы шейки матки могут явиться причиной кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Самопроизвольные разрывы связаны с: --- ригидностью шейки матки (шейка матки плотная, плохо подвергается растяжению); --- чрезмерным растяжением шейки матки: --- крупным плодом (масса плода более 4000 граммов) --- разгибательными положениями плода; --- быстрыми родами (у первородящих — менее 6 часов, у повторнородящих – менее 4); --- длительным сдавлением шейки матки (возникает при узком тазе). Насильственные разрывы возникают при родоразрешающих влагалищных операциях. В зависимости от размера и глубины повреждений: 1 степень – разрыв с одной или двух сторон не более 2 см; 2 степень – разрыв более 2 см, но не доходящий до сводов влагалища, более 1 см; 3 степень – разрыв, доходящий до сводов влагалища и переходящий на него. Осложненные разрывы шейки матки: --- разрыв доходит до сводов влагалища; --- разрыв переходит на своды влагалища; --- разрыв поднимается по цервикальному каналу и доходит до внутреннего зева; --- разрыв захватывает брюшину или параметрий (жировую прослойку вокруг матки). Неосложненные разрывы шейки матки – разрывы 1 и 2 степеней. К разрыву матки может привести несколько причин: Воспалительные и дистрофические заболевания шейки матки: цервицит (воспалительное заболевание шейки матки); истинная эрозия шейки матки; рубцы шейки матки; последствие конизации шейки матки; длительное сдавление шейки между головкой плода и тазовым костным кольцом; чрезмерное растяжение краев маточного зева: крупный плодом (масса плода более 4000 граммов); разгибательными положениями плода; гидроцефалией плода. Основным методом лечения является хирургическая коррекция разрывов: • Ушивание дефектов шейки матки применяется во всех случаях, кроме поверхностных, не кровоточащих трещин шейки матки. • Чревосечение (хирургическая операция со вскрытием брюшной полости) необходимо при осложненном разрыве шейки матки с переходом на параметрий (жировую ткань вокруг матки) и образование там гематомы (скопления крови) для ушивания дефекта в самой матке. Осложнения и последствия: • Инфекционные осложнения разрывов шейки матки: цервицит, послеродовой эндометрит. • Разрывы матки (нарушение целостности стенки матки). • Образование гематомы в параметрии. • Геморрагический шок. 61) ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ. Показания со стороны матери: • тяжелые заболевания СС и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.; • тяжелый гестоз, эклампсия; • миопия высокой степени; • слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии. Показания со стороны плода: • острая гипоксия; • выпадение петель пуповины в конце второго периода родов; • преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания. Условия наложения щипцов: • живой плод; • полное раскрытие маточного зева; • отсутствие плодного пузыря; • отсутсвие выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность; • головка в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом размере таза; • опорожненный мочевой пузырь. Противопоказания к наложению акушерских щипцов: • мертвый плод; • неполное раскрытие маточного зева; • гидроцефалия, анэнцефалия; • глубоко недоношенный плод; • высокое расположение головки плода; • угрожающий или начинающийся разрыв матки. Подготовка к операции. Роженицу укладывают в положение для влагалищных операций (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната, октенисептом, октенидермом и др. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище. При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляционное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить. Техника операции. Следует руководствоваться следующими правилами. Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону под контролем левой руки. Рукоятку щипцов захватывают по типу писчего пера или по типу смычка. Такой тип захвата ложки щипцов позволяет избежать приложение силы при её введении. Рукоятку щипцов по мере введения ложки опускают книзу. Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в середине ложек щипцов. Третье правило – три позиции, три тракции. Направление тракций соответствует проводной линии таза. Первое направление – от широкой части полости таза к узкой части – книзу и назад. Второе направление – от узкой части таза до плоскости выхода – книзу. Третье направление тракций – выведение головки в щипцах – кпереди. Снятие щипцов: взять правую рукоятку в правую руку, левую рукоятку – в левую, развести их в стороны и разомкнуть замок. Вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились – сначала правую ложку, затем левую. 62) ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЯХ. Некоторые акушерские операции почти всегда проводятся без обезболивания, за исключением тех случаев, когда обезболивание показано в связи с особенно тяжелым состоянием женщины. Примером такой операции является амниотомия, при которой обезболивание проводится, например, в случае тяжелой преэклампсии на фоне предсудорожного состояния, когда даже обычное влагалищное исследование полагается выполнять на фоне обезболивания. Перинеотомия, как правило, делается без обезболивания, но зашивается промежность всегда под обезболиванием. Некоторые операции всегда проводятся только под общим обезболиванием в связи с обширным и болезненным вмешательством, причем при больших операциях речь идет о продолжительном и сложном методе обезболивания. Например, операция кесарево сечение в современных условиях чаще всего проводится под эндотрахеальным наркозом. Местная инфильтрационная анестезия сейчас применяется только при зашивании раны промежности и разрывов наружных половых органов. Для производства акушерских операций применяется проводниковая анестезия: пудендальная, пара-цервикальная и эпидуральная. Внутривенное обезболивание в акушерской практике применяется чаще всего — как при малых операциях, так и в качестве вводного наркоза при операции кесарево сечение. Для внутривенного обезболивания могут использоваться средства: сомбревин, кетамин (кеталар, калипсол), натрия оксибутират (ГОМК), диприван и др. Ингаляционный масочный наркоз применяется в акушерской практике более 150 лет. Для ингаляционного масочного наркоза применяется чаще всего закись азота, реже — фторотан и трилен. Эпидуральная анестезия может применяться как при малых операциях, так и для проведения кесарева сечения. Преимуществом этого метода является сохранение сознания. Для этого вида анестезии используется тримекаин и лидокаин. Парацервикальная анестезия применяется для обезболивания операций по прерыванию беременности, но в последнее время все реже и реже. В какой-то мере этот вид обезболивания является методом подготовки шейки, так как способствует ее большему раскрытию. Пудендальная анестезия раньше применялась для лучшего расслабления мышц промежности, но в настоящее время применяется обычно только при зашивании промежности. Для местной инфильтрационной, пудендальной и парацервикальной анестезии могут применяться 0,25—0,5% растворы новокаина или лидокаина. Эндотрахеальный наркоз проводится обычно только при полостных операциях, в акушерстве — при кесаревом сечении. При этом виде обезболивания выполняются следующие этапы: 1. Премедикация: снотворные или седативные средства. За полчаса до операции вводится 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% димедрола. Введение наркотических анальгетиков не показано. 2. Вводный наркоз проводится после полной готовности к операции, к интубации и основному наркозу. Чаще всего применяется внутривенный наркоз (гексенал, тиопентал натрия). 3. Миорелаксация при помощи миорелаксантов короткого действия (дитилин, листенон). 4. Интубация трахеи проводится немедленно после миорелаксации. 5. Основной наркоз при помощи закиси азота в смеси с кислородом. До извлечения плода наркоз менее глубокий, следует учитывать действие внутривенного наркоза; после извлечения плода наркоз углубляют, по ходу операции добавляют миорелаксанты, используют нейролептаналгезию (комбинацию нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика, например фентанила или промедола). К концу операции действие этих средств ослабевает, и возможно произвести экстубацию трахеи и перевести женщину на естественное дыхание. 63) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ. Роды, наступившие в сроке беременности от 22 недель до 36 недель 6 дней, начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле. При этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 грамм. Классификация по срокам гестации: - до 28 недель – очень ранние ПР, глубокая недоношенность, экстремально низкая масса. - до 30 недель – ранние ПР, тяжёлая недоношенность, очень низкая масса тела. - до 34 недель – преждевременные роды, недоношенность средней степени. - до 37 недель – поздние ПР, лёгкие почти зрелые, не требуется введение сурфактанта. Диагностика преждевременных родов: • динамические изменения шейки матки – укорочение, расширение и размягчение. • регулярные схватки – не менее 4х схваток в течение 20 минут. • тест ACTIM PARTUS. • амниотест – при подозрении на подтекание околоплодных вод. Врачебная тактика при преждевременных родах. Тактика при преждевременных родов зависит от сроков гестации, клинической картины (угрожающие или начавшиеся преждевременные роды), целостности плодного пузыря и должна придерживаться следующих основных направлений: • прогнозирование наступления преждевременных родов. • повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС). • пролонгирование беременности, подготовка к рождению недоношенного ребёнка. • профилактика и лечение инфекционных осложнений. Профилактика РДС плода. Проводится 4 дозами дексаметазона в/м по 6мг с интервалом 12 часов. Показания: преждевременный разрыв плодных оболочек; клинические признаки преждевременных родов в 24-34 недели; беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ЭГЗ. 64) ПЕРЕНАШИВАНИЕ. Как известно, физиологическая беременность продолжается в среднем 40 недель. За это время развивается зрелый плод, способный к внеутробной жизни. Беременность, которая продолжается на 10-14 дней дольше, называют переношенной. При этом возможно как пролонгирование физиологической беременности, так и истинное перенашивание. • Пролонгированной считается беременность, которая продолжается дольше физиологической на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и "старения" плаценты. • Истинное перенашивание характеризуется рождением ребенка с выраженными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщиванием кожи. В этом случае уменьшается также и количество околоплодных вод. При значительном перенашивании в водах появляется примесь мекония. Причины перенашивания беременности многообразны. Среди них особое значение имеют эндокринные нарушения — изменения в работе щитовидной железы, сахарный диабет и др., а также функциональные сдвиги в деятельности ЦНС. Перенашиванию способствует измененное соотношение гормонов, в частности эстрогенов и прогестерона. У женщин, перенесших аборты или воспалительные заболевания органов малого таза, может снижаться сократительная активность матки, что тоже часто вызывает перенашивание беременности. Перенашивание беременности также может быть связано с перенесенными женщиной психоэмоциональными потрясениями. Имеют значение перенапряжение, связанное с разнообразными эмоциональными нагрузками, а также недостаточная физическая нагрузка. У беременных, длительное время соблюдающих постельный режим в связи с сопутствующими заболеваниями, головка плода может своевременно не опуститься во вход в малый таз и не оказать раздражающего действия на рецепторный аппарат шейки матки. Кроме перечисленных, существуют и другие факторы риска: --- различные нарушения функции яичников; --- привычное невынашивание беременности; --- угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами; --- перенашивание предыдущей беременности; --- предшествующее рождение ребенка с массой тела более 4 кг; --- возраст первородящей более 30 лет; --- наличие сопутствующей патологии; Перенашивание беременности отнюдь не полезно для плода. При рождении плод может оставаться нормальных размеров, а может становиться крупным. Кости головки переношенного плода становятся плотнее, швы и роднички уменьшаются, и, как следствие, снижается способность головки плода к конфигурации (уменьшению размеров за счет нахождения костей черепа друг на друга) во время родов. Потребность плода в кислороде при перенашивании возрастает, а плацента уже не может обеспечить доставку необходимого количества кислорода и других, важных для жизнедеятельности веществ. При перенашивании в ней снижается синтез гормонов, обмен веществ, интенсивность биохимических процессов, происходят дистрофические изменения в ворсинах, нарушается кровоснабжение, возникают инфаркты — участки, лишенные кровоснабжения. Пуповина при значительном перенашивании становится дряблой. Количество околоплодных вод уменьшается, а их состав изменяется. Все это приводит к ухудшению условий внутриутробной жизни плода. В некоторых случаях переношенная беременность осложняется ранним токсикозом и поздним гестозом, угрозой прерывания беременности в ранние и более поздние сроки, внутриутробной гипоксией плода (нехваткой кислорода). Гипоксия, в свою очередь, может сопровождаться расслаблением сфинктера прямой кишки и выделением мекония (первородного кала). Это иногда становится причиной легочных осложнений, поражения головного мозга, аспирации мекония и т.н. Возможные проблемы. Что касается родов при переношенной беременности, то они также нередко осложняются, что неблагоприятно сказывается на здоровье как матери, так и плода. Наиболее характерными осложнениями являются: --- преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; --- слабость родовой деятельности; --- асфиксия у ребенка при рождении; --- возрастает частота родового травматизма; --- кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде. Особенности ведения беременности и родов. В 41 неделю беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных родильного дома. Там ей проводят дообследование и решают вопрос о дальнейшей тактике ведения. Родовая деятельность при переношенной беременности может возникнуть самопроизвольно, но иногда врачам приходится прибегать к родовозбуждению, принимая во внимание неблагоприятное влияние перенашивания на плод. Тревожными сигналами при этом являются снижение двигательной активности плода, ухудшение его сердечной деятельности. Если шейка матки беременной не готова к родам, то на протяжении нескольких дней проводят ее подготовку при помощи специальных гормоносодержащих гелей, при введении которых шейка матки размягчается, а ее канал расширяется. После подготовки шейки матки к родам беременной назначают препараты, стимулирующие сократительную деятельность матки. Необходимым условием ведения родов при переношенной беременности является постоянный контроль за сердечной деятельностью плода. Врач акушер-гинеколог, ведущий роды, выслушивает сердцебиение плода каждые 15 минут в первом периоде родов и после каждой потуги — во втором периоде. Незаменимым в данном случае является кардиомониторинг, при котором на живот роженице прикрепляется специальный датчик, осуществляющий контроль сердечных сокращений плода. В случаях возникновения признаков гипоксии плода проводят необходимое лечение и, по возможности, стараются ускорить роды. Роды у женщин с переношенной беременностью не всегда заканчиваются через естественные родовые пути. При возникновении осложнений приходится прибегать к оперативному родоразрешению, то есть к операции кесарева сечения. Такими осложнениями являются возникновение острой внутриутробной гипоксии плода, слабость родовой деятельности, клинически узкий таз и т.д. Если в период изгнания, когда уже произошло полное открытие шейки матки, обнаруживается несоответствие между размерами головки плода (который при переношенной беременности может быть крупным) и таза матери, то есть если при нормальной родовой деятельности головка не продвигается по родовым путям, говорят о клинически узком тазе. При этом размеры таза могут быть абсолютно нормальными, но этот таз будет представлять затруднения или препятствия для течения данных родов. В некоторых случаях врачи сразу принимают решение произвести роды путем операции кесарева сечения. К ним относятся сочетание перенашивания беременности с крупным плодом, тазовым предлежанием плода, возрастом первородящей старше 30 лет, рубцом на матке и т.д. 65-66) МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННОГО. Асфиксия новорожденных является одной из основных причин, приводящих детей к смерти сразу и в первые дни после рождения, к серьезным заболеваниям (вплоть до инвалидности) в последующей жизни ребенка. Асфиксия новорожденного – комплекс патологических изменений, происходящих в его организме под влиянием кислородной недостаточности. Причинами асфиксии новорожденного являются: — внутриутробная острая и хроническая гипоксия плода; — внутричерепная травма; — иммунологическая несовместимость крови матери и плода; — внутриутробная инфекция; — полная или частичная закупорка дыхательных путей плода или новорожденного; — пороки развития плода. Развитию асфиксии новорожденных способствуют: — экстрагенитальные заболевания матери; — поздние гестозы беременности; — перенашивание беременности; — преждевременная отслойка плаценты; — патология пуповины, плодных оболочек и плаценты; — осложнения в родах (несвоевременное излитие ОВ, аномалии родовой деятельности). Диагноз асфиксии устанавливают на основании обследования: — нарушение становления дыхания, — изменения цвета кожных покровов, мышечного тонуса, рефлексов, ЧСС. Для ориентировочного суждения можно использовать шкалу Апгар: — 10-8 баллов – удовлетворительное состояние ребенка; — 7-6 баллов – легкая асфиксия; — 5-4 балла – асфиксия средней тяжести; — 1-3 балла – тяжелая асфиксия; — 0 баллов – клиническая смерть. Сразу после рождения дифференцировать преимущественно гипоксическое или травматическое поражение ЦНС довольно сложно. Уточнить диагноз позволяет тщательное неврологическое обследование. При преимущественно гипоксическом поражении ЦНС у новорожденных очаговая симптоматика, как правило, не выявляется, чаще преобладает синдром угнетения ЦНС. У некоторых детей отмечается повышение нервно-рефлекторной возбудимости: двигательное беспокойство, тремор конечностей, умеренная флексорная мышечная гипертония, усиление рефлексов орального автоматизма. Изредка может наблюдаться непостоянный нистагм, периодически сходящееся косоглазие. У новорожденных с преобладанием травматического компонента при рождении выявляются сосудистый шок с выраженной бледностью кожи и гипервозбудимостью. Новорожденные бывают беспокойными, у них появляется тремор конечностей, пронзительный крик. Для дифференциальной диагностики целесообразно проводить спинномозговую пункцию с цитологическим исследованием жидкости. УЗИ и трансиллюминацию черепа. 67) РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. Цель: Остановка кровотечения в раннем послеродовом периоде. Задачи: максимально быстро и с наименьшей кровопотерей ликвидировать данное осложнение раннего послеродового периода. Показания к операции ручного отделения плаценты и выделения последа: • кровотечение, зависящее от нарушений отделения и выделения последа; • задержка последа в полости матки свыше 30-40 минут даже в отсутствии кровотечения; • задержка в полости матки частей плаценты. Методика: --- операция проводится под внутривенным наркозом, который обеспечивается анестезиологом. Проведение операции без обезболивания приводит к развитию травматического шока. --- Положение при этой операции такое же, как и при других влагалищных операциях. --- Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Применяют стерильные перчатки. --- После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят правую руку сложенную конусообразно, после чего левую руку помещают на дно матки. --- Правой рукой введенной в полость матки следуя по пуповине до места прикрепления ее к плаценте, и плодовой поверхности перемещают ее до края. Достигнув до края плаценты плотно прилегающими к друг другу пальцами, ладонной поверхность обращенной к плаценте, тыльной – к плацентарной площадке пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. --- После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке тщательно проверяют стенки матки особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. --- При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани. Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки не выполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщь матки необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. 68) НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА. Это положение, при котором ось плода не совпадает с осью матки. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным; если этот угол меньше 90°, то положение плода считается косым. Практически, о поперечном положении плода можно говорить в случае расположения его головки выше гребня подвздошной кости, о косом - ниже. Причины неправильного положения. Среди причин формирования неправильных положений плода основное значение принадлежит снижению тонуса мускулатуры матки, изменению формы матки, чрезмерной или резко ограниченной подвижности плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, аномалиях развития плода, предлежании плаценты, многоводии, маловодии, многоплодной беременности, дряблости передней брюшной стенки, а также при состояниях, которые затрудняют вставление предлежащей части плода во вход в малый таз, например при опухолях нижнего сегмента матки или при значительном сужении размеров таза. Аномальное положение, особенно косое, может быть временным. Течение и тактика ведения беременности. Беременность при неправильном положении плода проходит без особых отклонений от нормы. Повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, особенно в III триместре. Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в сроке беременности 30 недель, окончательный - в 37-38 недель. Начиная с 32 недели частота самопроизвольного поворота резко уменьшается, поэтому коррекцию положения плода целесообразно проводить именно после этого срока беременности. В женской консультации в сроке 30 недель для активации самоповорота плода на головку беременной необходимо рекомендовать корригирующую гимнастику: положение на стороне, противоположной позиции плода; коленно-локтевое положение по 15 мин 2-3 раза в сутки. С 32 по 37 неделю назначают комплекс корригирующих гимнастических упражнений. Противопоказаниями к выполнению гимнастических упражнений являются угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II-III степени. Не проводят в условиях женской консультации наружный профилактический поворот плода на головку. Дальнейшая тактика ведения беременности заключается в выполнении попытки наружного поворота плода на головку при доношенной беременности и дальнейшей индукции родов или выжидательном ведении беременности и попытке поворота плода с началом родов, если его неправильное положение сохранится. В большинстве случаев при выжидательной тактике ведения беременности плоды, которые имели неправильное положение, располагаются продольно к началу родов. Только меньше 20 % плодов, которые располагались поперечно до 37 недель беременности, остаются в таком положении к началу родов. В сроке 38 недель определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня по таким показаниям: --- наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, --- осложненное течение данной беременности, --- экстрагенитальная патология, --- возможность проведения внешнего поворота плода. В акушерском стационаре с целью уточнения диагноза проводят УЗИ, оценивают состояние плода (БПП, по необходимости проводят допплерометрию), определяют возможность проведения внешнего поворота плода на головку, готовность женского организма к родам. План ведения родов разрабатывает консилиум врачей при участии анестезиолога и неонатолога и согласовывает его с беременной. В случае доношенной беременности в стационаре III уровня к началу родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии информированного согласия беременной. Наружный поворот плода на головку в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании. Наружный поворот плода на головку. Проведение наружного поворота на головку при доношенной беременности дает возможность чаще осуществиться спонтанному повороту плода. Таким образом, ожидание срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота. При доношенной беременности в случае возникновения осложнений поворота можно выполнить экстренное абдоминальное родоразрешение зрелым плодом. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты. Недостатками внешнего поворота плода при доношенной беременности является то, что его проведению может помешать преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, которые начались до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Использование токолитиков при наружном повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода. Эти преимущества применения токолитиков следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом относительно сердечно-сосудистой системы матери. Следует отметить, что риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родовом отделении с беспрерывным мониторингом состояния плода. Условия для проведения наружного поворота: --- предполагаемая масса тела плода < 3700 г, --- нормальные размеры таза, --- опорожненный мочевой пузырь беременной, --- возможность проведения ультразвуковой оценки положения и состояния плода --- достаточная подвижность плода, достаточное количество околоплодных вод, --- нормальный тонус матки, целый плодный пузырь, Техника поворота. Врач сидит с правой стороны (лицом к лицу беременной), одну руку располагает на головке плода, вторую - на его тазовом конце. Осторожными движениями головку плода постепенно смещает ко входу в малый таз, а тазовый конец - ко дну матки. • Осложнения. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае осторожного и квалифицированного выполнения внешнего поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1 %. Тактика родов при поперечном положении. Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в первый период. При поперечном положении плода нет деления околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. При нормальной родовой деятельности плечо плода все глубже опускается в полость малого таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки и при отсутствии адекватной помощи может произойти ее разрыв. Во избежание подобных осложнений за 2-3 недели до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где ее обследуют и готовят к завершению беременности. Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, который обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения в сроке 38-39 недель. 69) БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК. Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым болезням. Наиболее часто встречаются пиелонефрит, значительно реже — гломерулонефрит и мочекаменная болезнь. Беременность и пиелонефрит. Пиелонефрит – это инфекционное заболевание, которое может возникать впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хроническую форму. Предрасполагающими факторами для развития гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности являются нарушение мочевыделения, обусловленное с ростом матки, перестройкой гормонального и иммунного статуса. Гестационный пиелонефрит может возникать при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется через кровь или по мочевым путям. Клиническая картина. Гестационный пиелонефрит чаще всего возникает на 22-28-й неделе беременности или на 2-5-й день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновременно появляются дизурические нарушения, боли в пояснице. Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов. Диагностика. Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка. Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для выяснения состояния почек. Лечение. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. Впервые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отделение. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная. Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем. Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод. Прием антибиотиков сочетают с противогрибковыми препаратами. Обязательно назначение витаминов. Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики(но-шпу). При отсутствии эффекта от вышеперечисленных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. Ведение беременности и родов. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточноплацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерывании беременности ставится в том случае, когда оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским показаниям. Беременность и хронический гломерулонефрит. Гломерулонефрит - инфекционноаллергическое заболевание, приводящее к иммунному поражению почек. Возбудителем заболевания является стрептококк. Входными воротами инфекции служат миндалины. Клиническая картина. Клиническая картина гломерулонефрита во многом определяется особенностями клинических форм. Возможны: массивные отеки, повышение артериального давления. Диагностика. Для диагностики гломерулонефрита используют результаты лабораторных исследований. Лечение. Беременные должны находиться под постоянным наблюдением нефролога и акушера, поэтому должны неоднократно госпитализироваться для контрольного обследования и лечения, которое по сути дела является симптоматическим. Одновременно проводят общеукрепляющую терапию. При выраженной анемии назначают препараты железа. Течение и ведение беременности. Беременность часто осложняется развитием гестоза, который проявляется рано, протекает весьма тяжело и может способствовать развитию тяжелейших осложнений гломерулонефрита. Эти осложнения могут быть причиной гибели женщины. Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется невынашиванием и внутриутробной смертью плода. Во время родов возможны кровотечения. Врачи всегда должны быть готовы к изменению тактики ведения и лечения беременных с гломерулонефритом. Роды ведутся через естественные родовые пути с применением анальнетических средств. Кесарево сечение у беременных с хроническим нефритом производят редко, в основном по акушерским показаниям, при гипоксии внутриутробного плода. Беременность и мочекаменная болезнь. Эта патология у беременных встречается довольно часто. В развитии ее играют роль изменения минерального обмена. Большое значение в происхождении камней почек имеет инфекция. Инфекция способствует образованию камней. У 1/3 больных женщин течение мочекаменной болезни во время беременности ухудшается, особенно в сроки, близкие к срокам доношенной беременности. Клиническая картина. Заболевание проявляется классической триадой признаков: боль, кровь в моче, отхождение конкрементов. Боль локализуется в пояснице, может отдавать в пах, половые губы, в ногу, в область желудка и другие отделы брюшной полости. Несмотря на выраженное беспокойство, общее состояние беременных остается удовлетворительным. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьшаются боли: коленно-локтевое, на боку, противоположном болям в пояснице. Для диагностики используют УЗИ. Лечение почечной колики. Для снятия боли при почечной колике используют анальгетические и спазмолитические средства (но-шпа). Течение беременности и родов. Болевые приступы при мочекаменной болезни провоцируют угрозу выкидыша, преждевременных родов. Возможно развитие и более грозных осложнений — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Роды проводят через естественные родовые пути. В послеродовом периоде состояние больных значительно улучшается. У беременных с частыми, плохо поддающимися лечению приступами в сроки, близкие к срокам доношенной беременности, ставят вопрос о досрочном родоразрешении. Исход заболевания для плода благоприятный. 70) АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. Это повышение абсолютной величины АД до 140/90 и выше или подъём АД по сравнению с его значениями до беременности или в I триместре: систолического АД — на 25 и более, диастолического АД — на 15 и более от нормального при 2-х последовательных измерениях. Классификация артериальной гипертензии. • существовавшая ранее АГ — повышение АД, диагностированное до беременности или в течение первых 20 нед гестации и сохраняющееся не менее 42 дней после родов; • гестационная АГ — АГ, зарегистрированная после 20 нед беременности, у женщин с изначально нормальным АД (при этом АД нормализуется в течение 42 дней после родов); • преэклампсия — сочетание гестационной гипертензии и протеинурии (протеинурия — наличие белка в моче в количестве >300 мг/л или >500 мг/сут, или более «++» при качественном его определении в разовой порции мочи); • существовавшая ранее АГ с гестационной гипертензией и протеинурией — состояние, при котором АГ диагностирована до беременности, но после 20 нед беременности степени выраженности АГ нарастает, появляется протеинурия; • неподдающаяся классификации АГ — повышение АД, неклассифицированное в виду недостатка информации. По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии: I стадия — повышение АД от 140/90 до 159/99; II стадия — повышение АД от 160/100 до 179/109; III стадия — повышение АД от 180/110 и выше. Стадии гипертонической болезни. ● Стадия I — отсутствие поражений органов-мишеней. ● Стадия II: гипертрофия левого желудочка; локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки; микроальбуминурия, протеинурия, повышение креатинина в плазме; признаки поражения аорты, венечных, сонных или бедренных артерий. ● Стадия III: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность; НМК, инсульт, гипертоническая энцефалопатия; почечная недостаточность; расслаивающая аневризма, окклюзивные поражения артерий. Этиология артериальной гипертензии. На начальных этапах развития гипертоническая болезнь является своего рода неврозом, возникшим под влиянием стрессовых факторов, отрицательных эмоций нервно-психического перенапряжения, приводящих к срыву высшей нервной деятельности. Имеет значение сочетание психоэмоционального перенапряжения с другими предрасполагающими факторами. К их числу относят особенности высшей нервной деятельности, наследственную отягощенность, перенесённые в прошлом поражения головного мозга, почек. Определённое значение могут иметь избыточное потребление поваренной соли, курение, алкоголь. Считают, что формирование и развитие гипертонической болезни происходит вследствие нарушения функции центральных нервных звеньев, регулирующих уровень АД, а также в результате сдвигов в функции систем гуморальной регуляции. В процессе развития гипертонической болезни возможны как чрезмерная активизация прессорных факторов, так и угнетение вазодилататорных систем, приводящих к преобладанию вазопрессорной системы. Начальные стадии заболевания, как правило, протекают на фоне активации прессорных систем и повышения уровня простагландинов. На ранних этапах депрессорные системы в состоянии компенсировать сосудосуживающие эффекты и АГ носит лабильный характер. В последующем ослабление как прессорных, так и депрессорных систем, приводит к стойкому повышению АД. Клиническая картина гипертонической болезни определяется степенью повышения АД, функциональным состоянием нейроэндокринной системы, различных органов, состоянием гемодинамики и реологии крови. Известно, что на различных этапах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течении I триместра беременности АД (особенно систолическое) имеет тенденцию к снижению, а в III триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно в родах, наблюдается умеренная тахикардия, и сразу после родов, т.е. в раннем послеродовом периоде, — брадикардия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах вследствие окклюзии дистального отдела аорты. Увеличение уровня ранее повышенного АД часто обусловлено соединением гестоза беременных и тогда появляются отёчность, и альбуминурия. Временное снижение АД у больных с АГ обычно наблюдается в I или II триместре; в III триместре и после родов после устранения депрессорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установленные до наступления беременности. Характерные жалобы больных — периодические повышенная утомляемость, головные боли, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, иногда жажда, никтурия, гематурия, немотивированное чувство тревоги, реже носовые кровотечения. Вначале повышение АД носит транзиторный, непостоянный характер, затем оно становится постоянным и степень его соответствует тяжести болезни. В большинстве случаев у беременных с гипертонической болезнью есть анамнестические данные о повышении АД ещё до беременности. Ведение беременности и родов. Гипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Гестоз проявляется рано с 28-32 недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное. Для определения тактики наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки беременности (до 12 недель). При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена IIA стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений; II Б и III стадии служат показанием для прерывания беременности. Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 недель. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению. Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляемой гипо-, а точнее нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода. 71) САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ. Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся недостаточностью в организме инсулина, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество этого гормона. До того, как инсулин стали применять в качестве лекарства, роды у женщин, больных сахарным диабетом, были редкостью. Беременность наступала только у 5% женщин и угрожала их жизни, внутриутробная смертность плода достигала 60%. Лечение инсулином позволило подавляющему большинству женщин, больных диабетом, иметь детей. Хотя внутриутробная смертность плода возможна и при рациональной тактике лечения и ведения беременности, вероятность ее может быть значительно уменьшена. О предрасположенности к заболеванию можно думать в следующих случаях: • если оба родителя женщины больны диабетом, • если ее однояйцовый близнец — диабетик, • если ранее у женщины рождались дети с массой тела больше 4500 г, • если женщина страдает ожирением, • если у нее были привычные выкидыши, • при глюкозурии (обнаружении сахара в моче). Симптомы заболевания. Инсулин оказывает влияние на все виды обмена веществ. При недостатке этого гормона нарушается усвоение глюкозы, увеличивается ее распад, результатом чего является повышение уровня глюкозы в крови — основной признак сахарного диабета. Больные сахарным диабетом жалуются на сухость во рту, жажду, потребление увеличенного количества жидкости (более 2 л), обильное мочевыделение, повышенный или пониженный аппетит, слабость, похудание, зуд кожи, особенно в области промежности, нарушение сна. У них выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, фурункулезу. Для диагностики сахарного диабета необходимы лабораторные исследования, прежде всего определение количества сахара в крови. Диагноз «сахарный диабет» может быть поставлен при уровне глюкозы в крови, взятой натощак из вены, выше 7,0 ммоль/л или в крови, взятой из пальца, выше 6,1 ммоль/л. Такой уровень и называется гипергликемией. Вторым важным показателем сахарного диабета является обнаружение сахара в моче (глюкозурия), но при одновременном наличии гипергликемии (повышения уровня сахара в крови). Глюкозурия без гипергликемии нередко встречается у здоровых женщин и носит название «глюкозурия беременных». Это состояние не является признаком болезни. Выраженный сахарный диабет нарушает не только углеводный, но и жировой обмен. При декомпенсации сахарного диабета появляется кетонемия (увеличение в крови количества продуктов жирового обмена — кетоновых тел, в том числе ацетона), и ацетон находят в моче. Сахарный диабет протекает с поражением многих органов и систем организма: страдают мелкие сосуды глаз, почек, кожи, мышц, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Особенно опасно заболевание глаз — диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся прогрессирующим падением остроты зрения, кровоизлиянием в сетчатку и угрожающая слепотой. Поражение почек проявляется повышением артериального давления, наличием белка в моче, отеками, ухудшением зрения, хронической почечной недостаточностью, которая в этом случае развивается раньше, чем при других заболеваниях почек. Сахарный диабет поражает и половые органы. У женщин отмечаются самопроизвольные аборты, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. 1 степень (легкая): гипергликемия натощак меньше 7,7 ммоль/л; нормализация уровня сахара в крови может быть достигнута с помощью одной диеты. 2 степень (средняя): гипергликемия натощак меньше 12,7 ммоль/л; для нормализации уровня сахара в крови недостаточно диеты, нужно лечение инсулином. 3 степень (тяжелая): гипергликемия натощак больше 12,7 ммоль/л, выражены сосудистые поражения органов, имеется ацетон в моче. Особенности течения заболевания у беременных. Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить несколько стадий этих изменений. • В I триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, и это может привести к развитию гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают. • С 13 недель беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к коме. Дозу инсулина необходимо увеличить. • С 32 недель беременности и до родов возможно вновь улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20—30%. • В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови; может развиться гипергликемия под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха) или гипогликемия как следствие проделанной физической работы, утомления женщины. • После родов сахар в крови быстро снижается и затем постепенно повышается, к 7—10-му дню послеродового периода достигая того уровня, что был до беременности. Беременность неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета. Прогрессируют сосудистые заболевания, в частности диабетическая ретинопатия диагностируется у 35% больных, диабетическое поражение почек способствует присоединению гестоза — осложнения беременности, проявляющегося повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче, повторению обострений пиелонефрита. При сочетании гестоза и диабетического поражения почек опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться почечная недостаточность вследствие значительного ухудшения функции почек. Частота мертворождаемости при гестозе у больных диабетом составляет 18—46%. Самопроизвольное прерывание беременности происходит у 15—31% женщин в 20—27 недель беременности или раньше. Но при осуществлении тщательного наблюдения и лечении угроза спонтанного выкидыша не превышает таковую у здоровых женщин. Преждевременные роды часты, женщины, больные диабетом, редко донашивают до срока родов. У 20— 60% беременных может быть многоводие. При многоводии часто диагностируют пороки развития плода и мертворождаемость. Роды не всегда протекают благополучно для матери и плода из-за крупных размеров последнего, обусловливающих травматизм — как материнский, так и детский. Частота послеродовых инфекционных осложнений у больных диабетом существенно выше, чем у здоровых женщин. Наблюдается недостаточная лактация. Беременность противопоказана: --- при диабетических микрангиопатиях, --- при инсулинорезистентных формах болезни, --- при заболевании диабетом обоих супругов, --- при сочетании диабета и резус-конфликта, --- при сочетании диабета и активного туберкулеза, --- при наличии в прошлом у женщины повторных мертворождений. Если беременность протекает благополучно, сахарный диабет компенсирован, роды должны быть своевременными и проводятся через естественные родовые пути. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности проводят преждевременное родоразрешение в 37 недель. Нередко у больных сахарным диабетом возникает необходимость оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Дети у женщин, больных сахарным диабетом, рождаются крупными за счет жировой ткани (масса более 4500 г, рост 55—60 см). Для них характерна диабетическая фетопатия: отечность, цианоз, лунообразное лицо, избыточное отложение жира, незрелость. Эти дети значительно хуже адаптируются в раннем послеродовом периоде, что проявляется развитием желтухи, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением. Другая крайность — гипотрофия плода (малая масса тела) — встречается при сахарном диабете в 20% случаев. Врожденные пороки развития наблюдаются в 2—4 раза чаще, чем при нормальной беременности. Факторами риска их возникновения при сахарном диабете являются плохой контроль диабета до зачатия, длительность болезни свыше 10 лет и диабетическая патология сосудов. Нельзя исключить и генетические причины.
