Приложение 1 к Положению о порядке проведения

Приложение 4 к Положению о
порядке проведения пренатальной
(дородовой) диагностики нарушения
развития ребенка в Иркутской
области
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
в первом триместре беременности (11-14 недель беременности)
№_________________
___________________________
Ф.И.О.
Возраст
Вид исследования:
трансабдоминальный, трансвагинальный
Первый день последней менструации
срок беременности
В полости матки визуализируется
плодное (ых) яйцо(а)
КТР
соответствует
мм
Сердцебиение плода: есть/нет
ЧСС
нед.
ня (ей)
плод (а).
нел. беременности.
уд/мин
Толщина воротникового пространства
Носовая кость не визуализируется
длина
Кровоток в венозном протоке
норма/реверс
Трикуспидальная регургитация
да /нет
мм
АНАТОМИЯ ЭМБРИОНА
Кости свода черепа
Передняя брюшная стенка (целостность)
Сосудистые сплетения
Желудок
Срединное м-эхо
Мочевой пузырь
Позвоночник
Конечности
Сердце 4-х камерный срез
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:
верхние
нижние
Не обнаружено
Особенности строения плода
Преимущественная локализация хориона:
передняя, задняя, дно матки, область внутреннего зева
Структура хориона
не изменена/ изменена
Особенности придатков матки
Миометрий
Визуализация
удовлетворительная/ затруднена
РЕКОМЕНДОВАНО:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Ф.И.О. врача
подпись
2
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
во втором – третьем триместре беременности
___________________________
№_________________
Ф.И.О.
Возраст
Первый день последней менструации
срок беременности
Имеется
в головном /тазовом предлежании
плод (а)
Сердцебиение плода: есть/нет
ритмичное/ аритмичное
ФЕТОМЕТРИЯ: простая
расширенная
Бипариетальный размер головы
мм
Окружность живота
мм
мм
Длина бедренной кости:
мм
Размеры плода соответствуют
Предполагаемая масса плода
нед.
дней
уд/мин
Длина костей голени: левой
правой
Лобно-затылочный размер
нед.
мм
мм
Длина плечевой кости; левой
мм
правой
мм
Длина костей предплечья: левого
мм
правого
мм
Окружность головы
мм
пропорциональны/не пропорциональны и не
позволяют судить о сроке беременности
г
АНАТОМИЯ ПЛОДА:
Кости свода черепа
Позвоночник
Боковые желудочки мозга
Легкие
Большая цистерна
4-камерный срез сердца
Мозжечок
Срез через 3 сосуда
Полость прозр. пер-ки
Желудок
Профиль, носовая кость
Кишечник
Глазницы
Целостность передней брюшной стенки
Носогубный треугольник
Мочевой пузырь
Конечности: верхние
Почки
нижние
ПЛАЦЕНТА. ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:
по передней / задней стенке матки, больше справа /
слева, в дне, на
см выше внутреннего зева
Плацента расположена;
Толщина плаценты
мм
мм. нормальная/ увеличена
Степень зрелости
беременности
Структура плаценты
не соответствует сроку
Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие
Индекс амниотической жидкости
мм
при норме
Пуповина имеет
сосуда
Шейка матки
мм. Внутренний зев: закрыт / открыт
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:
данных не обнаружено
мм
3
Обнаружены:
Особенности строения плода
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток
Маточная артерия правая
левая
Артерия пуповины плода
Нарушения кровотока не выявлены
средне-мозговая артерия
Аорта плода
Кровоток е венозном протоке
умеренные/выраженные/терминальные
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛОДА: удовлетворительная/ затруднена в следствие
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
РЕКОМЕНДОВАНО:
Ф.И.О. врача
Подпись