Загрузил olesia.mazko

Антигипертензивные средства

Реклама
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ
СРЕДСТВА
Артериальная гипертензия (АГ)
 АГ
– хроническое заболевание,
проявляющееся повышением АД
свыше
140/90 мм рт. ст.
•АГ страдают около 25% взрослого населения
и >50% людей в возрасте свыше 60 лет.
В РБ ~1 300 000 больных АГ
АГ – причина опасных осложнений, ССС
катастроф и смерти
• Причины первичной (эссенциальной)
гипертензии не известны
• Только в ~ 5% случаев гипертензия - вторичная
– является следствием
•
•
•
•
•
болезней почек,
феохромоцитомы,
гиперальдостеронизма,
сужения аорты,
ЛС (вазоконстрикторы, ГКС, НПВС, контрацептивы)
Классификация АГ
•
•
•
•
•
•
•
•
АДС
Норма
<130
Высокая норма < 139
Гипертензия
1 стадия
140-159
2 стадия
160-179
3 стадия
180-209
4 стадия
>210
Cистолическая 140
<90
АДД
<80
<89
90-99
100-109
110-119
>120
Пороговый уровень контроля АГ
• <140/90 в группах низкого риска
• <130/85 в группах высокого риска
– (ИБС, диабет, дислипопротеинемии …)
Органы-мишени, поражаемые при АГ
Мозг:
инсульт
гипертензивная
энцефалопатия
Сетчатка:
гипертензивная
ретинопатия
Сердце:
Сосуды:
атеросклероз
аневризмы
Кровь:
повышение
сахара
стенокардия
инфаркт миокарда
гипертрофия миокарда
сердечная недостаточность
аритмии
внезапная смерть
Почки:
гипертензивная
нефропатия
• ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ АГ
– Снизить АД до уровня <140/90 мм рт. ст. (в
идеале)
– ↓ риск развития осложнений
– ↑ продолжительность жизни
• ОСНОВНАЯ СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ АГ
– Коррекция стиля жизни
– Длительная моно- или комбинированная терапия
эффективными ЛС
– Лечение сопутствующих заболеваний (диабет,
ИБС, и др.)
Лечение артериальной гипертензии
A. Коррекция стиля жизни*
1. ↓ потребления натрия и жиров
2. ↓ массы тела
3.  потребления Mg2+, K+, Ca2+ (фрукты, овощи)
4. регулярные физические нагрузки, релаксация,
избегание стрессов
5. отказ от курения и избыточного потребления
алкоголя
*BNF, 2015
Б. Фармакотерапия
артериальной гипертензии
ОСНОВНЫЕ ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ
• 1. Артериальная гипертензия
• 2. Гипертонический криз
• 3. Клинические состояния, требующие
контроля АД
• инфаркт миокарда,
• управляемая гипотензия при хирургических операциях
и др.
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
(КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ)
I. ДИУРЕТИКИ (мочегонные средства)
– Тиазиды и тиазидоподобные
• гидрохлоротиазид, бендрофлуметазид,
хлорталидон, индапамид
– Петлевые
• фуросемид, буметанид, торасемид
– Калий сберегающие
• спиронолактон, амилорид, триамтерен
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
2. ИНГИБИТОРЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВОЙ
СИСТЕМЫ
– Ингибиторы АПФ (АСЕ)
• каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл,
квинаприл, беназеприл, фозиноприл , периндоприл,
трандолаприл
– Антагонисты ангиотензиновых рецепторов
(АТ1)
• лозартан, вальсартан, ирбесартан, кандесартан,
телмисартан, эпросартан, олмесартан
– Ингибиторы ренина
• алискирен
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
3.СИМПАТОПЛЕГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ТОНУС ВАЗОМАТОРНЫХ ЦЕНТРОВ
• α2-агонисты – метилдопа
• I1 агонисты – моксонидин
• α2 И I1-агонисты – клонидин
– Симпатолитики
• резерпин, гуанетидин
– Ганглиоблокаторы
• бензогексоний,гигроний, арфонад
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
3. СИМПАТОПЛЕГИЧЕСКИЕ
– α-Адреноблокаторы
•
•
СРЕДСТВА
Селективные (α1) - доксазозин, празозин,
теразозин
Неселективные (α1, α2) - фентоламин,
феноксибензамин
– β-Адреноблокаторы
•
пропранолол, атенолол, метопролол,
окспренолол, бисопролол, соталол
– α, β-Адреноблокаторы
•
лабеталол, карведилол
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
4. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
(антагонисты кальция)
– Вазолитические – производные
дигидропиридина (ДГП)
•
амлодипин, нифедипин, никардипин,
нимодипин и др.
– Брадикардитические
•
верапамил, дилтиазем
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
5. ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ ПРЯМОГО
ДЕЙСТВИЯ
– Артериолярные
• гидралазин, миноксидил, диазоксид
– Артериолярные и венозные
• натрия нитропруссид, MgSO4
Фармакотерапия эссенциальной АГ
• ЛС 1-й линии: 5 групп
–
–
–
–
–
Диуретики
Ингибиторы АПФ
Блокаторы АТ1 рецепторов (БАР)
Антагонисты Ca
Бета адреноблокаторы
• ЛС 2-й линии: 4 группы
–
–
–
–
Альфа адреноблокаторы
Центральные a2-агонисты
Вазодилятаторы прямого действия
Симпатолитики
17
Фармакотерапия АГ:
общие подходы
– Начинают с минимальных рекомендованных доз
препаратов основной группы
– Наблюдают до 6 недель. Если препарат не
переносится или не эффективен назначают
препарат другого класса из основной группы.
– Если пороговое АД не достигнуто дозу не
повышают, а лучше добавляют препарат
другого класса из основной группы.
– Терапия обычно пожизненная.
ДИУРЕТИКИ в терапии АГ
АГ издавна лечили бессолевой диетой.
Открытие тиазидных диуретиков (салуретиков)
решило проблему длительного
медикаментозного управления балансом натрия
в организме и тем самым уровнем АД.
ТИАЗИДНЫЕ и ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ
ДИУРЕТИКИ
Основные диуретики
в терапии АГП
• ТИАЗИДНЫЕ
– Гидрохлоротиазид
– Бендрофлуметазид
• ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ
– Хлорталидон
– Индапамид
ТИАЗИДНЫЕ и ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ
МЕХАНИЗМ ГИПОТЕНЗИВНОГО ЭФФЕКТА
Ингибируют реабсорбцию Na+ и Cl- в начальном сегменте
дистальных канальцев
Снижают АД путем уменьшения объема крови и отсроченного
вазодилятирующего действия:


ренальный эффект → ↓Na → ↓ объема крови, ↓CВ
экстраренальные эффекты при длительной терапии за
счет влияния на сосуды → ↓ Na+ и ↓Са++ в ГМ сосудов,
↓ прессорных эффектов НА и Ангиотензина → ↓ ОПСС
Тиазиды усиливают действие других гипотензивных
средств, ослабляя компенсаторные реакции
организма − задержку Na,  объема крови,
противодействующие падению АД
Просвет –
моча
ТИАЗИДЫ
Дистальные
конволюты
Интерстициум кровь
ТИАЗИДНЫЕ и ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ
• Клиническая фармакология
 Тиазиды являются средствами 1-го выбора при
неосложненной гипертензии
 Они также специально показаны
 при систолической гипертензии
 гипертензии у стариков и тучных больных (солечувствительных)
 гипертензии, осложненной сердечной недостаточностью
 Преимущества
• Снижают смертность, частоту инсультов и
кардиоваскулярных осложнений гипертензии
• Потенцируют эффекты других антигипертензивных
средств (ингибиторов РААС, бета-блокаторов)
ТИАЗИДНЫЕ и ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ
• Применение
 Назначают 1 раз в день в утренние часы, начиная с
низких доз
 Начало антигипертензивного эффекта: 2-3 дня
 Максимум эффекта: 2-4 недели
 Низкие дозы эффективны у многих больных без
отрицательных метаболических эффектов
 Синергичны с петлевыми диуретиками
ТИАЗИДНЫЕ и ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ
• Побочные эффекты
–
–
–
–
–
↓ K+, ↓Mg++, ↑ Са ++ (!) в крови
↓ толерантности к глюкозе
↑ риск развития диабета 2 типа
↑ атерогенного холестерина (кроме индапамида)
↑ мочевой кислоты, провокация приступов подагры
– ↓ половой потенции (~10%)
Не эффективны при почечной недостаточности
Взаимодействия: НПВС ослабляют
антигипертензивный эффект диуретиков
Профилактика побочных эффектов тиазидов
1. Снижение потребления Na и повышение K в диете.
2. Использование низких доз тиазидов (для снижения
отрицательных метаболических эффектов).
3. Комбинации с ингибиторами РААС (профилактика
гипокалиемии).
4. Комбинации с калийсберегающими диуретиками
(амилорид, триамтерен) или спиронолактоном при
сердечной недостаточности.
Петлевые диуретики
• Фуросемид, торасемид
– Оказывают быстрый и
сильный диуретический
эффект
– Эффективны при почечной
недостаточности
– Средства 1-й линии при
сердечной недостаточности
– Побочные эффекты :
•  Тиазидам
• В отличие от тиазидов
вызывают
гипокальциемию
Фуросемид
Торасемид
Просвет
канальца
Фуросемид
Потенциал
Толстый сегмент
петли Генле
Интерстициум –
кровь
Калийсберегающие диуретики
Спиронолактон, триамтен, амилорид
• Слабые диуретики
• Применяют в комбинации с другими диуретиками (тиазидами,
петлевыми) для снижения риска гипокалиемии и усиления
Na-урического эффекта
• Повышают риск гиперкалиемии:
– при почечной недостаточности
– в комбинации с ингибиторами РААС, НПВС
• Спиронолактон – антагонист альдостерона
 средство выбора при гиперальдостеронизме
29
ИНГИБИТОРЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНАЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ (РААС)
• КЛАССИФИКАЦИЯ
– Ингибиторы АПФ
– Антагонисты ангиотензиновых (АТ-1)
рецепторов
– Ингибиторы ренина
Ингибиторы РААС
Ангиотензиноген
Ингибиторы
ренина
Ингибиторы
АПФ
Ренин
Ангиотензин I
Брадикинин
АПФ
БАР
Ангиотензин II
Неактивный
пептид
AT1
рецептор
AT2 рецептор
•Вазоконстрикция
•Вазодилятация
•Секреция
альдостерона
•Секреция NO
•Ремоделирование
сердца и сосудов
•Симпатическая
стимуляция
•Антиремоделирующее
действие
ИНГИБИТОРЫ АПФ
Группы
Короткого действия
Средней длительности
действия:
Длительного действия
Препараты
Продолжит.
эффекта
(часы)
Каптоприл*
6-8
Эналаприл
Квинаприл
Лизиноприл*
Периндоприл
Спираприл
Рамиприл
12
24
* Первично активные – каптоприл, лизиноприл
Остальные – пролекарства, активируются в
организме
Ингибиторы АПФ
Каптоприл
Лизиноприл
Эналаприл
Активация
Эналаприлат
ИНГИБИТОРЫ АПФ
• МЕХАНИЗМ антигипертензивного эффекта
– Блокируют трансформацию Анг. I в Анг.II
– Предотвращают эффекты активации ренина –
ангиоспазм и секрецию альдостерона
– ↓ образование других вазоконстрикторов
(норадреналина, эндотелина)
– ↑ образование вазодилататоров (брадикинина,
NO, PG)
ИНГИБИТОРЫ АПФ
• ДРУГИЕ ЭФФЕКТЫ
– Антиишемический, ренопротективный,
антиатерогенный
– Предотвращают гипертрофию и
ремоделирование сердца и сосудов под
влиянием Анг. II
ИНГИБИТОРЫ АПФ
• Применение:
–
–
–
–
Средства 1-линии при АГ всех стадий
АГ в сочетании с ХСН
Гипертензивный криз
АГ при диабете, дислипидемии и диабетической
нефропатии
– При длительном применении -- кардио- и
вазозащитное действие
ИНГИБИТОРЫ АПФ
• Побочные эффекты :
–
–
–
–
–
–
Сухой кашель (10-20%) (эффект брадикинина)
Покраснение кожи
Гипотензия (эффект 1-й дозы)
Ангионевротический отек (редко)
Извращение или потеря вкуса
Риск гиперкалиемии
• при почечной недостаточности
• в комбинации с К-сберегающими диуретиками
или НПВС
– Эмбриотоксичность
37
ИНГИБИТОРЫ АПФ
• Противопоказания
– Беременность, лактация
– Двусторонний стеноз почечной артерии
39
Антагонисты ангиотензина
Лозартан, вальсартан,
ирбесартан, кандесартан…
• Механизм действия :
– Блокада Анг. II рецепторов
(AT1)
•  Вазодилятация
•   секреции альдостерона
•   симпатической
активации, вызываемой
ангиотензином
•  защита сердца и сосудов
от гипертрофического
действия ангиотензина
Лозартан - 1-й БАР
Антагонисты ангиотензина
• Побочное действие
– аналогично ингибиторам АПФ,
исключая:
• сухой кашель
• ангионевротический отек
• Показания и противопоказания
– аналогичны ингибиторам АПФ
41
Ингибиторы ренина
• Алискирен (2007)
– Блокирует превращение
ангиотензиногена в Анг. I
– Оказывает
ренопротективный эффект
• Показания
– Эссенциальная АГ
• Побочные эффекты
– Гиперкалиемия
– Отеки
– Диарея
Алискирен – первый
и единственный
ингибитор ренина
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
• Открытие β-АБ – одно из прорывных достижений
фармакологии ХХ века
• 1962 – первый β-АБ – пропроналол (Sir James
Black - Нобелевская премия по медицине,
1988)
• 1981 - β- АБ снижают смертность после инфаркта
миокарда
• 1996 - β- АБ снижают смертность при ХСН
• 1999 - β- АБ снижают периоперативную
смертность в сосудистой хирургии
Пропронолол
1-й бета-блокатор,
повлиявший на судьбы мира
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Классификация
1.
Неселективные (β1 = β2)
–
2.
Кардиоселективные (β1 >>> β2)
–
3.
атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол,
метопролол, небиволол, целипролол,
Смешанные (β1 = β2 ≥α1 > α2)
–
4.
пропронолол, пиндолол, тимолол, надолол, соталол
лабеталол, карведилол
β1 + β2 блокаторы с ВСА (частичные агонисты)
–
пиндолол, бопиндолол
β1 блокаторы с ВСА
5.
–
ацебутолол
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Механизм снижения АД
• Первичный эффект
– ↓ сердечного выброса (β1 блок) без значимого падения АД
(рефлекторный вазоспазм и ОПСС)
• Вторичный эффект
– ↓ ОПСС и АД:
• ↓ ренина, анг.II, альдостерона (β1 блок)
• ↓ объема крови
• ↓ секреции НА
• + Прямые и непрямые вазодилятирующие эффекты
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
• Механизмы вазодилататорного
эффекта
– ВСА – стимуляция β2 рецепторов
сосудов (пиндолол)
– α1 и α2 блокада (лабеталол,
карведилол)
–  NO в эндотелии (небивалол)
– прямое вазодилятирующее действие
без ВСА (карведилол)
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Эффективность
• все β-блокаторы ~ равноэффективны по
антигипертензивному эффекту
• только липофильные β-АБ обладают
кардиопротекторным действием
– бисопролол, метопролол,
пропранолол, карведилол, ацебутолол
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Клиническое значение β1селективности
→ β1 –АБ менее опасны при астме
→ β1–АБ меньше подавляют секрецию
инсулина
→ не угнетают действие пероральных
гипогликемических средств
→ лучше переносятся (меньше выражены
седативные реакции)
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
• ПОКАЗАНИЯ при лечении АГ
– Эссенциальная гипертензия всех
стадий (рейтинг: после диуретиков,
ингибиторов РААС и БКК)
• монотерапия
• комбинации с диуретиками и
вазодилятаторами
– Гипертензивный криз (лабетолол)
– Феохромоцитома (лабетолол)
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
• ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
•
Связанное с β-блокадой
–
–
–
–
–
–
•
Брадикардия
АV-блокада
бронхоспазм (при астме)
ухудшение нестабильной ХСН
периферические вазоспазмы
↓ толерантности к глюкозе
β1 эффект
β1 эффект
β2 эффект
β1 эффект
β2 эффект
β2 эффект
ЦНС – седативное действие, нарушения
сна, импотенция
– меньше проявляются у препаратов с низкой
растворимостью в липидах (атенолол,
надолол, соталол)
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
• ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
– Бронхиальная астма, ХОБЛ
– Перферические расстройства
кровообращения
– A-V блокада 2-3 степени
БЛОКАТОРЫ Са++ КАНАЛОВ
(БКК, антагонисты кальция)
• БКК – препараты, нарушающие трансмембранный
перенос Са++ в вольтаж зависимых кальциевых
каналах
• Существуют два основных типа Ca2+ каналов
–
1. L-тип (медленные) - с медленной инактивацией и
высокой проводимостью
– 2. T-тип - с быстрой инактивацией и низкой проводимостью
Блокаторы Ca2+ каналов действуют на L-тип каналов
в проводящих тканях (SA и AV), кардиомиоцитах,
ГМ сосудов и др. органов
БЛОКАТОРЫ Са++ КАНАЛОВ
• КЛАССИФИКАЦИЯ
– Вазоселективные –
производные
дигидропиридина
• нифедипин
амлодипин
никардипин
фелодипин
нитрендипин …
Амлодипин
– Брадикардитические
• верапамил,
дилтиазем
Верапамил
Локализация действия БКК на кальциевые каналы мембран
БЛОКАТОРЫ Са2+ КАНАЛОВ
Механизм действия при АГ
•
•
•
•
Периферическая вазодилятация и ↓ ОПСС.
↑ почечного кровотока, диуретическое действие.
↓ секреции альдостерона.
БКК особенно эффективны при повышенной
жесткости больших сосудов – одной из причин
повышения АД в пожилом возрасте
• Действие БКК может быть усилено препаратами
магния
• Преимущества
• Отсутствуют метаболические эффекты, свойственные
диуретикам и бета-блокаторам.
БЛОКАТОРЫ Са++ КАНАЛОВ
Показания
– Все стадии АГ
• ДГП длительного действия
• верапамил, дилтиазем (при сочетании АГ с
аритмией и стенокардией)
– Гипертензивный криз:
• нифедипин (сублингвально),
• никардипин в/в
– Стенокардия:
• верапамил, дилтиазем, нифедипин (короткого
действия)
– Аритмия:
• верапамил, дилтиазем
БЛОКАТОРЫ Са++ КАНАЛОВ
Побочное действие
• Нифедипин, амлодипин
–
–
–
–
Гипотензия  риск ишемии сердца и мозга
Тахикардия
Головная боль,
Краснота, периферические отеки
• Верапамил, дилтиазем
– Брадикардия, запоры
58
До встречи!
Скачать