ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ PHARMACOLOGICAL CORRECTION OF THE HYPERTENSION А.В. Бережная
advertisement
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ А.В. Бережная Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, Украина PHARMACOLOGICAL CORRECTION OF THE HYPERTENSION A.V. Berezhnaya Kharkov National Medicine University, Kharkov, Ukraine Артериальная гипертензия (АГ) занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в экономически развитых и развивающихся странах мира. Несмотря на прогресс в лечении данного заболевания, количество пациентов с неконтролируемой и резистентной формой АГ растёт. Остаются крайне актуальными проблемы неэффективности фармакотерапии и недостаточной приверженности пациентов лечению. В связи с этим продолжаются поиски новых препаратов и подходов к лечению АГ. Медикаментозная терапия артериальной гипертензии включает такие группы препаратов: 1) Препараты первого ряда: диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция длительного действия, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета- адреноблокаторы; 2) Препараты второго центральные α2 - ряда: альфа-1-адреноблокаторы, агонисты (клонидин, алкалоиды гуанфацин, раувольфии, метилдопа), агонисты имидазолиновых рецепторов (моксондин). При лечении АГ предпочтение необходимо отдавать препаратам первой линии, поскольку при применении в эквивалентных дозах они способствуют одинаковому снижению АД и существенному уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время в медицине широко применяют препараты из группы диуретиков. Диуретики наиболее эффективны у лиц пожилого возраста, лиц, имеющих изолированную систолическую гипертензию (у людей старшего возраста), при задержке жидкости и признаках гиперволемии недостаточности (отеки, (преимущественно пастозность), петлевые при диуретики), сопутствующей сопутствующей сердечной почечная недостаточности (преимущественно петлевые диуретики), остеопорозе. Диуретики снижают давление благодаря уменьшению реабсорбции натрия и воды, а при длительном применении – снижению сосудистого сопротивления. Наиболее приемлемыми для лечения артериальной гипертензии являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Назначаются в небольших дозах (например, гидрохлортиазид - 12,5 мг ежедневно, индапамид ретард 1,5 или даже 0,625 мг). Важно помнить, что увеличение дозы значительно повышает вероятность побочных явлений. Продолжительность действия гидрохлоротиазида – 12-18 часов, поэтому он может назначаться 1-2 раза в сутки, а хлорталидон и индапамид (особенно ретардная форма), что обладают пролонгированным действием – один раз в сутки. Для предупреждения потери калия рекомендуется препаратами комбинировать (амилорид, триамтерен) тиазидные или диуретики антагонистами с калийсберегающими альдостерона (АА) (спиронолактон), кроме тех случаев, когда диуретики назначаются в низких дозах (6,5-12,5 мг/сут) или в комбинации с ингибитором АПФ. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) применяются для лечения АГ при наличии почечной недостаточности, сопровождающейся повышением креатинина крови до 220 мколь/л и выше, а также у больных с сердечной недостаточностью, когда тиазидные диуретики неэффективны. Отрицательные эффекты диуретиков - гипокалиемия и неблагоприятное влияние на обмен глюкозы, липидов, пуринов. Наименьшее влияние на углеводный и липидный обмен оказывает индапамид. Ингибиторы АПФ. Эти препараты уменьшают концентрацию ангиотензина II в крови и тканях, а также увеличивают в них содержимое брадикинина, благодаря чему снижается тонус сосудов и АД. Применяются для лечения как мягкой, так и тяжелой гипертензии. Особенно эффективны у больных с высокой активностью ренина, а также у тех, кто принимает диуретики (поскольку диуретики повышают уровень ренина и активность системы ренин-ангиотензин в крови). Предпочтение назначению ингибиторов АПФ следует предоставлять в следующих случаях: сопутствующая сердечная недостаточность, бессимптомное нарушение систолической функции левого желудочка, сопутствующий сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, ИБС, в том числе перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз сонных артерий, наличие микроальбуминурии, хроническая болезнь почек (гипертензивная или диабетическая нефропатия). Рекомендуется начинать лечение с небольших доз (например, 12,5 мг каптоприла или 5 мг эналаприла), чтобы предотвратить развитие гипотензии, которая иногда возникает при приеме первой дозы препарата (за исключением периндоприла, который не вызывает гипотензии первой дозы). Преимуществом ингибиторов АПФ является их способность уменьшать смертность больных с сердечной недостаточностью и у больных после острого инфаркта миокарда. У пациентов со стабильной ИБС смертность уменьшается при употреблении периндоприла или рамиприла. Ингибиторы АПФ также уменьшают протеинурию у больных с АГ и сахарным диабетом благодаря способности снижать высокое внутреннегломерулярное давление (последний поддерживается ангиотензина II). Как и антагонисты кальция, ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами. Отрицательные стороны их действия – это способность вызывать почечную недостаточность у больных с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, а также сухой кашель, который наблюдается в 10-12 % больных, принимающих эти препараты. Следующая группа – это блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II), которые наиболее эффективны в следующих случаях: сопутствующая сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, сопутствующий сахарный диабет 2-го типа, наличие микроальбуминурии, хроническая болезнь почек (гипертензивная или диабетическая нефропатия), гипертрофия левого желудочка, фибрилляция предсердий (пароксизмальная), наличие побочных эффектов (кашля) в случае применения ингибиторов АПФ. Механизм их антигипертензивного действия – блокада рецепторов ангиотензина (АТ1-рецепторов), что предотвращает реализации основных физиологических эффектов ангиотензина II (А II). По механизму действия и клинической эффективности эти препараты близки к ингибиторам АПФ. Исследования показали, что ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют сопоставимую антигипертензивную эффективность, что способствует единообразному, зависимом от артериального давления снижение сердечно-сосудистых осложнений. Но ингибиторы АПФ, в отличие от блокаторов рецепторов А II, обеспечивают дополнительное снижение риска ИБС на 9 % независимо от снижения АД. В то же время исследования LIFE, SCOPE, MOSES продемонстрировали высокую эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина II для первичной и вторичной профилактики инсульта. Как правило, эти препараты не вызывают кашля и ангионевротического отека. Отсутствие существенных побочных эффектов является их особенностью. Препараты эффективны при однократном приеме. Гипотензивное действие усиливается при применении с диуретиками. Следующая группа - антагонисты кальция, которые делятся на 3 вида: фенилалкиламина (верапамил, галопамил), производные бензотиазепина (дилтиазем) и дигидропиридина. Предпочтение антагонистам кальция следует предоставлять в следующих случаях: средний и пожилой возраст, изолированная систолическая гипертензия (у людей старшего возраста), атеросклероз сонных / коронарных артерий, стабильная стенокардия, гипертрофия левого желудочка, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия (верапамил, дилтиазем), нарушения периферического кровообращения. Следует применять только антагонисты кальция длительного действия, поскольку короткодействующие дигидропиридиновые производные могут оказывать негативное влияние на течение артериальной гипертензии: есть данные об увеличении риска инфаркта миокарда и повышение смертности у лиц пожилого возраста при применении нифедипина короткого действия. В исключительных случаях, когда препараты длительного действия недоступны (например, по экономическим причинам), на короткий срок можно применять дигидропиридиновая производные короткого действия в комбинации с бета-блокаторами. Последние частично нивелируют побочные эффекты дигидропиридинов, в частности активацию симпатоадреналовой системы. Амлодипин, лацидипин и лерканидипин – препараты, имеющие наибольшую продолжительность действия среди дигидропиридиновых производных. Антагонисты кальция уменьшают АД благодаря снижению сосудистого тонуса, обусловленного уменьшением концентрации кальция в гладких мышцах сосудов. Верапамил и дилтиазем действуют также на синусовый и атриовентрикулярный узлы, в связи с чем они противопоказаны при слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде и выраженной брадикардии. Дигидропиридиновые антагонисты кальция имеют более сильное вазодилатирующее действие, чем верапамил и дилтиазем, из-за чего могут вызывать тахикардию, приливы крови, отеки на ногах. Все антагонисты кальция, кроме амлодипина и фелодипина, противопоказаны при сердечной недостаточности с систолической дисфункцией, поскольку имеют выразительную отрицательное инотропное действие. У больных с сердечной недостаточностью, обусловленной диастолической дисфункцией, антагонисты кальция не противопоказаны. Антагонисты кальция, в отличие от диуретиков и бета-адреноблокаторов, являются метаболически нейтральными: они не влияют на толерантность к глюкозе и уровень липидов в крови. Бета-адреноблокаторы. Препараты этой группы предотвращают развитие сердечной недостаточности, однако менее эффективны, чем антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина II в предупреждении инсульта. У курильщиков бета- адреноблокаторы менее эффективны, чем у людей, которые не курят. Бета-адреноблокаторы более эффективны при наличии таких особенностей пациентов: молодой и средний возраст, признаки гиперсимпатикотонии (тахикардия, гиперкинетический гемодинамический синдром), сердечная недостаточность, сопутствующая ишемическая болезнь сердца (стенокардия и инфаркт миокарда), сопутствующая предсердная и желудочковая экстрасистолия и тахикардии, гипертиреоз, мигрень, глаукома. Бета-адреноблокаторы снижают АД за счет уменьшения сердечного выброса и подавления секреции ренина. Для лечения АГ применяются все группы бета-адреноблокаторов: селективные и неселективные. Побочными эффектами бета-адреноблокаторов является бронхоконстрикторное действие, ухудшение проводимости в миокарде, негативное влияние на метаболизм глюкозы и липидов.
