Загрузил Евгений Решетов

lektsia po gestozu-2009-1

Реклама
Анестезиологическое
обеспечение и интенсивная
терапия при тяжелых формах
позднего гестоза
Грицан А.И.
Определение гестоза
• Гестоз – это осложнение беременности,
обусловленное нарушением
иммунологической адаптации между матерью
и антигенно чужеродным ей плодом, которая
приводит к дисфункции эндотелиоцитов,
тромбоцитов и трофобласта, волемическим и
гемодинамических нарушениям с развитием
синдрома полиорганной недостаточности.
Грицан А.И., Слепнева Г.З., 2003
Определения (1)
• тяжелый гестоз (преэклампсия) синдром мультисистемной дисфункции,
возникающий при беременности, в
основе которого лежит увеличение
проницаемости сосудистой стенки с
последующим развитием волемических и
гемодинамических нарушений
Определения (2)
• Эклампсия – это состояние, при котором
в клинических проявлениях
преэклампсии преобладают поражения
головного мозга, сопровождаемые
судорожным синдромом и комой
(Шифман Е.М., Павлов А.Г., 2000)
Степень тяжести гестозов
• легкой степени (МКБ: О12.0 – вызванные
беременностью отеки, О12.1 – вызванная
беременностью протеинурия, О12.2 –
вызванные беременностью отеки с
протеинурией; О13 – вызванная беременностью
гипертензия без значительной протеинуриии);
• средней степени (МКБ: О14.0 – преэклампсия
[нефропатия] средней тяжести);
• тяжелой степени (МКБ: О14.1 – тяжелая
преэклампсия);
• эклампсия (МКБ: О15.0 – эклампсия во время
беременности, О15.1 – эклампсия в родах,
О15.2 – эклампсия в послеродовом периоде).
Волемические нарушения при
гестозе (1)
• интерстициальные отеки органов и тканей, и
гиповолемия, уровень которых зависит от динамики
сил фильтрации и абсорбции жидкости на уровне
капилляра, описанных в уравнении Э.Старлинга.
• Q = K (Pc – Pi ) – r(pc – pi), где
Q – транссосудистый ток жидкости, К – коэффициент
фильтрации, Рс – гидростатическое давление в
капиллярах, Pi – гидростатическое давление в
интерстициальном пространстве, r – коэффициент
отражения, рс – онкотическое давление плазмы, pi –
онкотическое давление в интерстиции
Волемические нарушения при
гестозе (2)
• при нормальной беременности коэффициент
фильтрации (К) увеличивается на 16%,
гидростатическое давление в капиллярах
(Рс) – на 30%, а онкотическое давление
плазмы – наоборот снижается, что приводит
к возрастанию фильтрации жидкости из
капилляров в интерстициальное
пространство
Волемические нарушения при
гестозе (3)
• При гестозе уровень фильтрации
жидкости увеличивается, за счет
снижения коэффициента отражения (r),
что приводит к интерстициальной
гипергидратации и увеличению
гидростатического давления в
интерстициальном пространстве с
формированием периваскулярных отеков
Резюме
• транссосудистый ток жидкости
становится положительным – в
интерстицальное пространство поступает
больше жидкости, чем реабсорбируется
обратно в сосудистое русло, что и
приводит с одной стороны к развитию
отеков во всех органах и тканях, в том
числе в легких, а с другой стороны – к
относительной гиповолемии
Наиболее частые осложнения при
тяжелом гестозе, приводящие к
высокому уровню летальности
• Кровотечения, геморрагический шок, острый ДВС
крови
• Судорожный синдром, отек-набухание мозга и его
вклинение
• Синдром острого повреждения легких (острый
респираторный дистресс-синдром)
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Острая почечная недостаточность
• Острая печеночная недостаточность, НЕLLP
синдром
Алгоритм предоперационной
подготовки (1)
• 1) Перевод беременной в РАО на каталке.
• 2) Установить мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ,
ЧДД, SaО2, PetCO2).
• 3) Обеспечить подачу увлажненного кислорода
через носовые канюли и надежный венозный
доступ.
• 4) Провести клинический анализ крови, мочи,
гемостаза, биохимический анализ крови.
Алгоритм предоперационной
подготовки (2)
• 5) Начать антигипертензивную терапию: сульфат
магния 25% 4–5 граммов в/венно в течение 20–30
минут болюсно с переходом на постоянную
инфузию со скоростью 1 – 2 г/час. Одновременно
назначить нифедипин в дозе 0,2 мг/кг.
• При повышении САД выше 120 мм.рт. ст
однократно в/в ввести клофелин 0,75–1,5 мкг/кг, с
последующим переходом на в/м введение 50 –100
мкг через 4 – 6 часов.
• Артериальное давление нежелательно снижать
более чем 20% от исходного уровня, что бы не
ухудшить мозговую и плацентарную перфузию.
Алгоритм предоперационной
подготовки (3)
• 6) Назначить седативные препараты (мидозолам 0,03
мг/кг в/венно или реланиум 5-10 мг в/мышечно).
• 7) Проводить осмотр родовых путей лучше на фоне
анальгезии (промедол 20 мг или фентанил 100 мкг
в/венно).
• 8) Проводить инфузионную терапию, учитывая
состояние волемии, в среднем со скоростью 1,5–2
мл/кг/час (кристаллоиды + ГЭК).
• 9) Перевод на ИВЛ до операции показан, если имеется
кома, шок любой этиологии, синдром острого
повреждения легких (тахипноэ, участие
вспомогательной мускулатуры, цианоз, SaO2<90%) .
Коррекция судорожного синдрома
в предоперационном периоде
• 1) обеспечить проходимость дыхательных путей;
• 2) ввести в/в болюсно тиопентал натрия 1 мг/кг
или реланиум 5–10 мг, при сохраняющихся
судорогах болюсы повторять на фоне
кислородотерапии;
• 3) Если не вводился сульфат магния – начать
введение;
• 4) начать ИВЛ, если у больной во время судорог
произошла остановка дыхания, имеется
клинически значимая гиповентиляция или
отсутствует сознание.
Принципы респираторной
поддержки при острой ЦН
• Режимы CMV, CPPV, стартовые параметры: F=
10-12 дых/мин, Vt= 8-10 мл/кг ДМТ, I/E=1:2,
РЕЕР= 4-5 смН2О, концентрация кислорода во
вдыхаемой газовой смеси (FiO2) – необходимая
для поддержания SaO2= 95-98%.
• При наличии капнографии, число аппаратных
дыхательных циклов в зависимости от
клинической ситуации увеличивают или
уменьшают до уровня, при котором PetCO2= 3336 мм.рт.ст.
DDS судорог
• Эпилепсия – анамнез, судороги длительностью 1–2 мин, может
сопровождаться длительным бессознательным состоянием,
переходящим в сон, возможно проявление судорог до 20 недель
беременности, которые не сопровождаются симптомами гестоза.
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Нейроинфекция – часто сопровождается высокой температурой,
лейкоцитозом, менингиальными знаками, рвотой, признаками
специфичной инфекции (клещевой менингоэнцефалит,
герпетическая инфекция, бактериальные и вирусные менингиты).
• Гипогликемия.
• Экстрапирамидная симптоматика характеризуется мышечными
подергиваниями на фоне сохраненного сознания, встречается после
применения нейролептиков.
• Опухоль мозга различной локализации.
Региональные методы обезболивания
(перидуральная анестезия) используется у
больных с тяжелым гестозом если нет
признаков: острой церебральной
недостаточности (головная боль, мелькание
мушек перед глазами, нарушение зрения,
судорог), острого повреждения легких,
коагулопатии
После окончания оперативного
родоразрешения больная должна быть
переведена в реанимационное отделение
(палату интенсивной терапии) на
искусственной вентиляции легких
под круглосуточное наблюдение врача
анестезиолога-реаниматолога
Интенсивная терапия после
родоразрешения (1)
• 1) Респираторная поддержка проводится в
режимах СМV, CPPV, PRVS c подбором
адекватного РЕЕР.
• 2) Антигипертензивная терапия продолжается
препаратами, которые использовались в
предоперационную подготовку.
• 3) Медикаментозная седация проводится
бензодиазепанами (мидазолам, реланиум).
Интенсивная терапия после
родоразрешения (2)
• 4) При эклампсии проводится защита мозга
путем в/венного титрования тиопентала натрия
в дозе 1,5–2–3 мг/кг/час в сочетании с
наркотическими анальгетиками (морфий 4–10
мг/час либо промедол 0,15–0,3 мг/кг/час) не
менее двух суток. Критерием адекватности
подобранной дозы является миоз и отсутствие
спонтанной двигательной активности.
Интенсивная терапия после
родоразрешения (3)
• 5)Инфузионная терапия проводится
кристаллоидными растворами и растворами ГЭК.
Количество вводимой жидкости не должно быть
меньше потерь. Темп инфузии определяется
состоянием волемии (поддержание ЦВД= 7–12
смН2О, почасовой диурез – около 1,5 мл/ч).
• Введение альбумина показано при
гипопротеинемии (ниже 45 г/л) не более 20-30
граммов в сутки.
• При снижении гемоглобина ниже 70 г/л
используется эритроцитарная масса.
Интенсивная терапия после
родоразрешения (4)
• Коррекция изменений в системе гемостаза. Необходимо
определить направленность расстройств в системе
гемостаза (АВСК, АЧТВ, ТВ, уровень АТIII, количество
тромбоцитов и степень их агрегации, наличие РФМК и
продуктов деградации фибрина).
• При гиперкоагуляционных сдвигах назначаются
антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан или их
комбинация).
• При дефиците АТIII и факторов свертывания крови
вводится СЗП в дозе 5-10 мл/кг.
• При гипокоагуляционных сдвигах – СЗП (до 30 мл/кг),
криопреципитат (25-40 ЕД/кг), тромбомасса (4-6 доз).
Интенсивная терапия после
родоразрешения (5)
• 7) Для улучшения почечной перфузии
используют дофамин в дозе 2,5–4 мкг/кг/мин.
• При выраженном отечном синдроме назначается
лазикс 0,2–0,4 мг/кг болюсно на фоне
диуретического эффекта сульфата магния и
дофамина.
• 8) Профилактика стрессорных язв и желудочнокишечного кровотечения осуществляется Н2блокаторами и антацидами.
Критерии для начала отмены ИВЛ
• 1) Полное восстановление сознания, нормальный
мышечный тонус.
• 2) Стабильный уровень АД (25 – 30% от исходных
цифр) поддерживается с помощью титрования
магния сульфата в дозе не более 1 г/ч в сочетании с
клофелином и нифедипином.
• 3) Отсутствие судорог и судорожной готовности в
течении последних двух суток.
• 4) Отсутствие проявлений синдрома острого
повреждения легких, геморрагического синдрома.
• 5) Восстановление кислородной емкости крови
(уровень Hb не менее 70 г/л).
• 6) Диурез составляет 1 мл/кг/ч.
Регионарная анестезия
Понятие о местной анестезии
• Определение: под местной анестезией
понимается обезболивание (обратимое
угнетение всех видов чувствительности)
в определенном участке человеческого
тела при полном сохранении сознания
Достоинства МА
• простота проведения
• отсутствие необходимости в сложном
оборудовании
• малая токсичность препаратов, применяемых для
местной анестезии ( по сравнению с препаратами
для общей анестезии)
• небольшой риск оперативного вмешательства и
анестезии у неподготовленных больных и у
больных с полным желудком
• сохранение длительного без болевого периода
• дешевизна
Недостатки МА
• невозможность управления жизненно-важными
функциями организма при обширных и
травматических вмешательствах
• отсутствие мышечной релаксации, что создает
трудности ревизии органов брюшной полости
• не всегда можно добиться полного обезболивания;
• факт «присутствия больного на собственной
операции»
Показания к МА
• небольшие по объему и недлительные по
продолжительности операции
• противопоказания к ОА
• травмы
• болевой синдром и т.п.
Противопоказания к МА
• Аллергия и повышенная чувствительность к местным
анестетикам
• Психические заболевания и психомоторные возбуждения,
состояние алкогольного опьянения
• Ранний детский возраст
• Необходимость использования миорелаксантов
• Категорический отказ больного от применения местного
обезболивания
• Инфицирование тканей и деформации в местах
предполагаемой блокады
• Поражения нервной системы
• Геморрагический синдром
• Эмоциональная неустойчивость больного и отсутствие
должного контакта с больным
Классификация МА
•
•
•
•
•
Местная анестезия может вызываться химическими и
физическими факторами.
Химические факторы - использование местно
анестезирующих препаратов
• В зависимости от способа введения
местноанестезирующего препарата различают:
Поверхностную (терминальную, аппликационную)
Инфильтрационную
Регионарную анестезию
Физические факторы - охлаждение области
предполагаемой операции или повреждения льдом или
хлорэтилом
Местно анестезирующие средства –
это лекарственные вещества,
временно подавляющие возбудимость
окончаний чувствительных нервов и
блокирующие проведение импульсов
по нервным волокнам и вызывающие
местную или регионарную потерю
чувствительности.
Классификация МА
• сложные эфиры ароматических кислот
(кокаин, дикаин, анестезин и новокаин)
• сложные амиды кислот (лидокаин,
тримекаин, мепивакаин, прилокаин,
бупивакаин, этидокаин, артикаин,
анилокаин, ропивакаин)
Уровень анестезии
• Легкие, трахея, бронхи – T2-T5
• Желудок, печень, поджелудочная железа –
T6-T8
• Слепая и восходящая толстая кишка – T8T11
• Нисходящая толстая и сигмовидная кишка
– L1-L4
• Почки и мочеточники – T6-L2
• Матка – T12-L2
• Нижние конечности – T10-L3
Методы идентификации
эпидурального пространства
Тактильные:
• Метод "потери сопротивления". При прохождении иглы через
желтую связку из-за значительной ее плотности жидкость не
может покинуть шприц. В момент попадания иглы в эпидуральное
пространство после ощущения провала становится возможным
легко, при минимальном давлении на поршень, ввести жидкость.
• Метод "пузырька воздуха". В шприце с жидкостью находится
небольшой пузырёк воздуха. При надавливании на поршень
шприца во время прохождения плотных связок пузырек
сжимается, уменьшаясь в объёме, и после прекращения давления
вновь расширяется. При попадании в эпидуральное пространство
пружинящий эффект теряется, раствор легко проходит через иглу,
пузырёк не меняет своего объёма.
• Метод Лунда. Предлагается использовать дистиллированную
воду, при попадании которой в эпидуральное пространство у
бодрствующего больного возникает чувство жжения, у
наркотизированного - мышечные подергивания.
Методы идентификации
эпидурального пространства
Визуальные:
• Метод «висячей капли». После удаления
мандрена к павильону иглы «подвешивают»
каплю раствора анестетика. После того, как
игла входит в эпидуральное пространство,
капля засасывается.
• Различные механические приспособления
(баллон Макинтоша, пружина Икла,
капиллярная трубка и др.) представляют
исторический интерес и сейчас в клинике не
используются.
Показания
• Собственно ЭА
• Послеоперационное обезболивание
• Купирование стойких болевых синдромов, не поддающихся
другим методам лечения (онкологические заболевания)
• Обезболивание родов
• Диагностические эпидуральные блокады, например, для
дифференциальной диагностики артериальной и венозной
окклюзии сосудов конечностей, прогнозирования
эффективности симпатэктомии при облитерирующем
эндартериите и т.д.
• Эпидурография - методика контрастирования
эпидурального пространства для рентгенологического
выявления объемных процессов в позвоночном канале
Противопоказания
• Любой местный инфекционный процесс кожи - целлюлит,
дерматит, гнойничковые поражения, хронический
инфекционный процесс, а также остеомиелит позвоночника.
• Острая генерализованная инфекция - сепсис.
• Нарушение свертывающей системы крови в сторону
гипокоагуляции, антикоагулянтная терапия. Возникает
опасность развития эпидуральной гематомы.
• Деформации или другие изменения позвоночника, создающие
препятствия для выполнения эпидуральной пункции и
катетеризации.
• Органические заболевания ЦНС.
• Повышенная чувствительность к веществам, предполагаемым
для введения в эпидуралъное пространство.
Преимущества ЭА (1)
• Сохранение сознания
• Постепенное развитие эпидуральной блокады
способствует сохранению стабильности ССС в
отличие от гипертензивного ответа на индукцию при
общей анестезии и гипотензивной реакции на быструю
симпатическую блокаду, связанную со спинальной
анестезией
• Относительное сохранение двигательной способности,
несмотря на адекватную сенсорную блокадупреимущество над спинальной анестезией, особенно у
больных с мышечной патологией, например
миопатией
Преимущества ЭА (2)
• Отсутствие раздражения верхних дыхательных путей. В
связи с этим эпидуральная анестезия более
предпочтительна у больных с бронхо – легочной
патологией
• При затянувшемся оперативном вмешательстве
использование продленной анестезии с помощью
катетеризации эпидурального пространства позволяет
продлить операцию на любой период
• Для послеродовой аналгезии в эпидуральное
пространство могут быть введены опиоиды.
Недостатки ЭА (1)
• Ошибочное внутрисосудистое введение большой дозы
местного анестетика может привести к развитию
судорог и коллапсу вследствие токсического действия
на ЦНС и сердечно – сосудистую систему.
• В результате случайного прокола твердой мозговой
оболочки и введения дозы местного анестетика
предназначенного для эпидуральной анестезии может
развиться тотальный спинальный блок.
• Эпидуральная анестезия по своим техническим
возможностям, является более сложной по сравнению
с общей или спинальной анестезией.
Недостатки ЭА (2)
• Случайная пункция субарахноидального пространства
может привести к мучительным головным болям в
послеоперационном периоде, так как эпидуральная
игла в несколько раз шире в диаметре, чем спинальная.
• При проведении эпидуральной анестезии мозаичность
обезболивания возникает чаще, чем при спинальной
анестезии.
• Требуется до 20 минут времени от введения основной
дозы анестетика до наступления адекватного
обезболивания. Следовательно, в срочных и
экстренных ситуациях эпидуральная анестезия не
может применяться.
Осложнения и неудачи (1)
Технические неудачи более свойственны методике катетеризации
эпидурального пространства (при правильно выполненной
эпидуральной пункции)
• Выход катетера за пределы эпидуралъного пространства может
произойти при неосторожном извлечении иглы, введении в
эпидуральное пространство катетера на избыточную глубину (не
рекомендуется введение катетера на глубину более 5 см).
• Узлообразование катетера - также при избыточно глубоком введении.
• Прохождение катетера через межпозвонковое отверстие.
Клинический признак - парестезия нервного корешка с соответствующей
стороны, ощущается как острая жгучая боль.
• Нарушение проходимости катетера. Происходит при: перегибе его
конца; закупорке просвета сгустком крови; деформации части,
находящейся в толще тканей спины.
• Все эти неудачи выявляются и уточняются при рентгенологическом
исследовании (если катетер рентгенонегативен, то в его просвет вводят
контраст).
• Откорректировать положение и проходимость катетера можно
частичным извлечением его с одновременным медленным введением
через него раствора анестетика или изотонического раствора хлорида
натрия.
Осложнения и неудачи (2)
• Инфекционные осложнения - эпидурит, менингит,
абсцесс. Развиваются при нарушении правил
асептики и антисептики.
• Эпидуральные гематомы - при пренебрежении
противопоказаниями.
• Токсическое действие препаратов, введенных в
эпидуральное пространство Обязательна
аспирационная проба на появление крови и
спинномозговой жидкости, введение тест-дозы
раствора.
• Тотальный субарахноидальный блок при
незамеченном проколе твёрдой мозговой оболочки.
Необходимо немедленное обеспечение витальных
функций организма, коррекция расстройств дыхания
и гемодинамики.
Осложнения и неудачи (3)
• Неврологические осложнения - от головных болей
до параплегии. Развиваются в результате
повреждения пункционной иглой или катетером
нервных и сосудистых образований, химического
повреждения нервных клеток вводимыми
лекарственными веществами, сосудистых
расстройств - тромбоза, спазма артерии спинного
мозга из-за гемодинамических расстройств.
• Задержка мочи.
• Понижение АД, брадикардия.
Средние дозы препаратов,
использующиеся для ЭА
Препарат
Лидокаин, мг
Бупивакаин, мг
Ропивакаин, мг
Адреналин, мкг
Фентанил, мкг
Морфин, мг
Мезатон, мкг
Эфедрин, мг
концентрация
2,0%
0,5%
0,75%
Адъюванты
0,1%
0,005%
1,0%
Симпатомиметики
0,005%
0,5%
Диапазон доз
300-600
100
100-150
50-100
100
3-5
50-300
5-50
Технические особенности ЭА (1)
• До начала проведения катетеризировать
периферическую или центральную вену (G 16)
• Перед выполнением пункции в/венно 3-5 мг
реланиума (седусена) - предотвращение вазовагальной реакции
• Для обработки кожи использовать спирт без
добавок антисептиков, после обработки кожа
должна быть сухой
• Не проводить эпидуральную анестезию без
постановки катетера в эпидуральное пространство
Технические особенности ЭА (2)
• Желательно использовать мягкие катетеры
• По возможности не проводить эпидуральную
анестезию ночью (с 00 часов до 06 часов)
• Не прикасаться к той части катетера, которая будет
установлена в эпидуральное пространство
• Если во время операции возникли осложнения,
приведшие к гипокоагуляции, эпидуральный
катетер можно удалить через 24 часа после
нормализации гемостаза (не раньше)
• При попадании эпидуральной иглы в вену, иглу
удалить и провести пункцию на 1 межостистый
промежуток выше или ниже места первой пункции
Технические особенности ЭА (3)
• Если при продвижении катетера он попадает в
вену, необходимо удалить иглу и подтянуть
катетер на 1-2 см. После прекращения выделения
крови, катетер фиксировать и проводить анестезию
(не подтягивать катетер через иглу, это может
привести к обрезанию катетера). В данном случае
не желательно пользоваться бупивакаином
• Как только установлен и зафиксирован
эпидуральный катетер вводится тест доза:
лидокаин 60 мг, бупивакаин 15 мг или ропивакаин
15 мг
Осложнения ЭА (1)
•
Не преднамеренная пункция твердой мозговой оболочки
• Канюляция эпидуральной вены
• Эпидуральная гематома. Проявляется болью в спине с
частичным сохранением блока, могут быть парестезии.
Клиническая картина может проявится сразу после
операции или в первые три дня.
• Асептический менингит
• Инфекционный менингит
• Эпидуральный абсцесс. Проявляется болевым синдромом.
• Транзиторные неврологические нарушения
Осложнения ЭА (2)
• Задержка мочи
• Повреждение нерва - возникает при повреждении
иглой и проявляется внезапной колющей болью в
момент травмы и парестезиями после операции.
Если больная жалуется на резкую боль с
иррадиацией необходимо изменить положение
иглы или повторить спинальную анестезию на
позвонок выше или ниже
• Высокая блокада
Введение основной дозы в
субарахноидальное пространство
• Жалобы: чувство онемения всего тела,
головокружение, после чего наступает
потеря сознания
• Объективно определяется падение АД,
бледность кожного покрова, тахикардия,
а в дальнейшем брадикардия, остановка
дыхания. Клиника развивается в течение
1-4 минут
Тактика (1)
• Позвать на помощь врачей анестезиологов и сестер
анестезисток.
• Хирургам быть готовым к проведению торакотомии и
прямого массажа сердца.
Дальнейшие мероприятия выполняются по возможности
несколькими врачами и сестрами одновременно.
• Подключить монитор, если он не подключен.
• Струйная инфузия в имеющуюся вену и введение
последовательно адреналина 0,1% 1,0 мл, атропина
0,1%- 1,0 мл, мезатона 1% 0,1 мл.
Тактика (2)
• Интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию
легких, FiO2=100% (в/венного анестетиков и миорелаксантов
не требуется, так как больная без сознания и полностью
релаксирована).
• Подготовить две дополнительные системы для инфузии
(одну с коллоидами, другую с кристаллоидами).
• Заправить три шприцевых насоса: а) дофамин 0,5% - 20,0 мл,
начальная скорость инфузии 10 мл/час; б) адреналин 0,1% 2,0 мл развести до 20,0 мл физиологическим раствором
хлорида натрия - начальная скорость инфузии 10 мл/час, в)
мезатон 1% - 2,0 мл развести до 20 мл NaCl 0,9% - начальная
скорость инфузии 5 мл/час.
Тактика (3)
•
Катетеризировать две центральные вены, стерильность по
возможности.
• Струйная инфузия в 2-3 вены и подключение шприцевых
насосов на фоне проведения ИВЛ.
• Поддерживать ЦВД выше 70 мм вод.ст.
• Тактика реанимационных мероприятий зависит от
клинической картины. Возможно, потребуется
неоднократное введение атропина, симпатомиметиков,
анестетиков, препаратов для защиты мозга,
глюкокортикоидов и других. Использовать алгоритмы
действий при нарушении ритма сердца, асистолии и другие
в зависимости от ситуации.
Введение основной дозы МА в
вену
• Клиническая картина зависит от применяемого
анестетика и наличия в нем адреналина. Первые
симптомы это онемение губ и появление
тревожности. Если анестетик с добавлением
адреналина, то сразу возрастет ЧСС.
• В зависимости от дозы анестетика реакция ЦНС
варьирует от возбуждения до клоникотонических судорог. Снижение АД, нарушение
ритма сердца. Если использовался бупивакаин то
картина следующая – снижение АД, АВ-блокада,
фибрилляция желудочков или асистолия.
Тактика (1)
• При возбуждении и нарушении ритма сердца
• Седативная терапия: в/венно реланиум (седуксен)
5-10 мг, тиопентал натрия 50-100 мг. Коррекция
нарушений ритма сердца в зависимости от вида
аритмии.
• При развитии судорог
• Внутривенно реланиум (седуксен) 10 мг, тиопентал
натрия 200-400 мг, сукцинилхолин 100-200 мг.
• Интубация трахеи, перевод на ИВЛ.
• Дальнейшие действия в зависимости от
клинической картины.
Тактика (2)
• Если в вену был введен бупивакаин
• Подключить монитор, если он не подключен.
• Позвать на помощь врачей анестезиологовреаниматологов и сестер-анестезисток.
• Интубация трахеи и перевод на ИВЛ, FiO2=100%.
• Хирургам быть готовым к проведению
торакотомии и прямого массажа сердца.
Тактика (3)
• Дальнейшие мероприятия выполняются по возможности
несколькими врачами и сестрами одновременно
• Коррекция блокады или других видов аритмии.
• Приготовится к фибрилляции желудочков и асистолии.
• При необходимости струйная инфузия в имеющуюся вену и
последовательное введение адреналина 0,1% -1,0 мл,
атропина 0,1%- 1,0 мл.
• Подготовить две дополнительные системы для инфузии
(одну с коллоидами, другую с кристаллоидами).
Тактика (4)
• Заправить три шприцевых насоса: а) дофамин 0,5% 20,0 мл, начальная скорость инфузии 10 мл/час, б)
адреналин 0,1% - 2,0 мл развести до 20,0 мл
физиологическим раствором хлорида натрия,
начальная скорость инфузии 10 мл/час, в) мезатон 1% 2,0 мл развести до 20,0 мл NaCl 0,9%, начальная
скорость инфузии 5 мл/час.
• Катетеризировать центральную вену.
• При необходимости струйная инфузия в 2 вены и
подключение шприцевых насосов на фоне проведения
ИВЛ.
• Поддерживать ЦВД выше 70 мм вод.ст.
Протокол LipidRescue при
внутрисосудистом введении
местного анестетика
Если остановка сердца произошла (или
подозревается) в результате
передозировки или внутрисосудистого
введения местного анестетика и обычная
терапия неэффективна, рекомендуется
применение 20% раствора Интралипида
по следующей схеме:
Схема (1)
• Первое введение – 1 мл/кг в течение 1 минуты.
• Повторить дважды с интервалом в 3- 5 минут.
• Если удалось восстановить стабильное
кровообращение, начинают инфузию в режиме 0,25
мл/кг/мин, продолжая ее до стабилизации
гемодинамики.
• Увеличение дозы более чем 8 мг/кг не
рекомендуется.
Схема (2)
В повседневной клинической практике проведения
для реанимации у взрослого пациента весом 70 кг
необходимо наличие 500 мл 20% раствора
Интралипида и 50 мл шприц.
Первоначально вводится 50 мл Интралипида, затем
добавляют еще 20 мл.
Далее повторяют процедуру еще дважды.
Оставшийся в мешке Интралипид присоединяют к
системе для внутривенных капельных инфузий и
переливают оставшееся количество в течение 15
минут
Спинальная анестезия (средства)
• Большие и малые салфетки, марлевые шарики,
стерильные перчатки.
• Иглы и шприцы для анестезии кожи и подкожной
клетчатки.
• Стаканчики, мензурки с растворами местных
анестетиков, если производится спинальная
анестезия и раствор рентгеноконтрастного
вещества для проведения рентгеновского
исследования.
• Иглы для спинальной пункции. У игл должна быть
метка на павильоне, указывающая направление
среза, а также мандрен, чтобы игла не забилась.
Противопоказания к СА
• Любой местный инфекционный процесс кожи
- целлюлит, дерматит, гнойничковые
поражения, хронический инфекционный
процесс, а также остеомиелит позвоночника
• Нарушение свертывающей системы крови в
сторону гипокоагуляции, антикоагулянтная
терапия. Возникает опасность развития
эпидуральной гематомы
• Органические заболевания ЦНС, опухоли
• Коллапс, шок, гипотония, кровотечения
Преимущества СА
• Минимальный риск аспирации
• Качественная анестезия на всех этапах
операции
• Быстрота развития блока
• Отсутствие депрессии плода
• Присутствие матери при рождении ребенка
• Меньший объем кровопотери
• Относительная простота выполнения, по
сравнению с эпидуральной анестезией
Недостатки СА
• Постпункционная головная боль
• Сохраняется процент неудач недостаточное обезболивание
• Недостаточная управляемость, если
спинальная анестезия проводится без
катетеризации субарахноидального
пространства
• Резкое изменение гемодинамики, после
развития симпатического блока
Осложнения СА (1)
• Осложнения в момент пункции
(повреждение корешков спинного мозга,
кровотечение из венозных сплетений)
• Осложнения в период наступления
анестезии (снижение АД и угнетение или
остановка дыхания при высоком спинальном
блоке)
• Осложнения послеоперационного периода
(тошнота, рвота, головная боль, гнойные
осложнения, поздние парестезии и
параличи)
Осложнения СА (2)
• Инфекционные осложнения - эпидурит,
менингит, абсцесс. Развиваются при нарушении
правил асептики и антисептики.
• Головная боль, тошнота, рвота, явления
менингизма. Учащаются при стоянии и
сидении, применении толстых спинальных игл.
• Токсические реакции на анестетик.
• Тяжелый коллапс (острая сосудистая
недостаточность), острая сердечная
недостаточность, дыхательные расстройства,
возможен смертельный исход от нарушения
витальных функций.
Осложнения СА (3)
• Смерть от вклинения миндалин мозжечка и ствола мозга в
большое затылочное отверстие — в результате истечения
большого количества ликвора одномоментно или при
небольшой ликворее через перфорированную твёрдую
мозговую оболочку в течение нескольких часов или суток.
• Эпидуральные гематомы - при пренебрежении
противопоказаниями.
• Тотальный субарахноидальный блок при введении
большого количества анестетика. Необходимо немедленное
обеспечение витальньгх функции организма, коррекция
расстройств дыхания и гемодинамики.
• Неврологические осложнения - от головных болей до
параплегии. Развиваются в результате повреждения
пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых
образований, химического повреждения нервных клеток
вводимыми лекарственными веществами, сосудистых
расстройств - тромбоза, спазма артерий спинного мозга изза гемодинамических расстройств.
Средние дозы препаратов,
использующиеся для СА
Препарат
концентрация
Доза
Лидокаин, мг
2,0%
60
Маркаин спинал, мг
0,5%
12-15
Адъюванты
Фентанил, мкг
Морфин, мг
0,005%
15-50
1,0%
0,25-1,0
Симпатомиметики
Мезатон, мкг
0,005%
50-800
Эфедрин, мг
0,5%
5-10
Технические особенности СА (1)
• До начала проведения анестезии должна быть
катетеризирована периферическая или центральная
вена (оптимальный диаметр катетера G 16).
• Подключить пациента к многофункциональному
монитору: АД, ЧСС, ЭКГ, SaO2, чтобы не
пропустить исходные патологические показатели
гемодинамики и оксигенации.
• С целью преинфузии начать внутривенное введение
400 мл физиологического раствора натрия хлорида.
Технические особенности СА (2)
• Перед пункцией субарахноидального пространства, в/в
ввести 3-5 мг реланиума (седуксена), это предотвратит
развитие вазо-вагальной реакции, а так же тошноты и рвоты
во время операции.
• Для обработки кожи использовать спирт без добавок
антисептиков, после обработки кожа должна быть сухой.
• Место пункции может быть обезболено с помощью введение
под кожу 1,0% лидокаина или 0,25–0,5% новокаина.
• 8. Интрадъюсер для спинальной иглы проводится по средней
линии между остистыми отростками примерно под углом
20–25 градусов. В качестве интрадъюсера может быть
использована игла от шприца для инъекций. У тонких и
невысоких больных возможна пункция субарахноидального
пространства интрадъюсером.
Технические особенности СА (3)
• Раствор анестетика лучше подогреть до 37 градусов
• В интрадъюсер проводится спинальная игла 25 – 29
размера
• Подсоединять шприц с раствором местного анестетика
следует медленно, чтобы не продвинуть вперед
спинальную иглу. Для этого лучше использовать зажим для
фиксации иглы (методика описана ниже). Доза маркаина
составляет от 12–15 мг, лидокаина - 60 мг.
• После введения основной дозы анестетика, отсоединяется
шприц, вставляется обратно в иглу мандрен и спинальная
игла извлекается только с мандреном.
Зажим для фиксации иглы
Обозначения: 1 – зажим для фиксации иглы, 2 –
интрадъюсер, 3 – игла для спинальной анестезии
Благодарю за внимание!
Скачать