Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия при тяжелых формах позднего гестоза Грицан А.И. Определение гестоза • Гестоз – это осложнение беременности, обусловленное нарушением иммунологической адаптации между матерью и антигенно чужеродным ей плодом, которая приводит к дисфункции эндотелиоцитов, тромбоцитов и трофобласта, волемическим и гемодинамических нарушениям с развитием синдрома полиорганной недостаточности. Грицан А.И., Слепнева Г.З., 2003 Определения (1) • тяжелый гестоз (преэклампсия) синдром мультисистемной дисфункции, возникающий при беременности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений Определения (2) • Эклампсия – это состояние, при котором в клинических проявлениях преэклампсии преобладают поражения головного мозга, сопровождаемые судорожным синдромом и комой (Шифман Е.М., Павлов А.Г., 2000) Степень тяжести гестозов • легкой степени (МКБ: О12.0 – вызванные беременностью отеки, О12.1 – вызванная беременностью протеинурия, О12.2 – вызванные беременностью отеки с протеинурией; О13 – вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинуриии); • средней степени (МКБ: О14.0 – преэклампсия [нефропатия] средней тяжести); • тяжелой степени (МКБ: О14.1 – тяжелая преэклампсия); • эклампсия (МКБ: О15.0 – эклампсия во время беременности, О15.1 – эклампсия в родах, О15.2 – эклампсия в послеродовом периоде). Волемические нарушения при гестозе (1) • интерстициальные отеки органов и тканей, и гиповолемия, уровень которых зависит от динамики сил фильтрации и абсорбции жидкости на уровне капилляра, описанных в уравнении Э.Старлинга. • Q = K (Pc – Pi ) – r(pc – pi), где Q – транссосудистый ток жидкости, К – коэффициент фильтрации, Рс – гидростатическое давление в капиллярах, Pi – гидростатическое давление в интерстициальном пространстве, r – коэффициент отражения, рс – онкотическое давление плазмы, pi – онкотическое давление в интерстиции Волемические нарушения при гестозе (2) • при нормальной беременности коэффициент фильтрации (К) увеличивается на 16%, гидростатическое давление в капиллярах (Рс) – на 30%, а онкотическое давление плазмы – наоборот снижается, что приводит к возрастанию фильтрации жидкости из капилляров в интерстициальное пространство Волемические нарушения при гестозе (3) • При гестозе уровень фильтрации жидкости увеличивается, за счет снижения коэффициента отражения (r), что приводит к интерстициальной гипергидратации и увеличению гидростатического давления в интерстициальном пространстве с формированием периваскулярных отеков Резюме • транссосудистый ток жидкости становится положительным – в интерстицальное пространство поступает больше жидкости, чем реабсорбируется обратно в сосудистое русло, что и приводит с одной стороны к развитию отеков во всех органах и тканях, в том числе в легких, а с другой стороны – к относительной гиповолемии Наиболее частые осложнения при тяжелом гестозе, приводящие к высокому уровню летальности • Кровотечения, геморрагический шок, острый ДВС крови • Судорожный синдром, отек-набухание мозга и его вклинение • Синдром острого повреждения легких (острый респираторный дистресс-синдром) • Субарахноидальное кровоизлияние • Острая почечная недостаточность • Острая печеночная недостаточность, НЕLLP синдром Алгоритм предоперационной подготовки (1) • 1) Перевод беременной в РАО на каталке. • 2) Установить мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, ЧДД, SaО2, PetCO2). • 3) Обеспечить подачу увлажненного кислорода через носовые канюли и надежный венозный доступ. • 4) Провести клинический анализ крови, мочи, гемостаза, биохимический анализ крови. Алгоритм предоперационной подготовки (2) • 5) Начать антигипертензивную терапию: сульфат магния 25% 4–5 граммов в/венно в течение 20–30 минут болюсно с переходом на постоянную инфузию со скоростью 1 – 2 г/час. Одновременно назначить нифедипин в дозе 0,2 мг/кг. • При повышении САД выше 120 мм.рт. ст однократно в/в ввести клофелин 0,75–1,5 мкг/кг, с последующим переходом на в/м введение 50 –100 мкг через 4 – 6 часов. • Артериальное давление нежелательно снижать более чем 20% от исходного уровня, что бы не ухудшить мозговую и плацентарную перфузию. Алгоритм предоперационной подготовки (3) • 6) Назначить седативные препараты (мидозолам 0,03 мг/кг в/венно или реланиум 5-10 мг в/мышечно). • 7) Проводить осмотр родовых путей лучше на фоне анальгезии (промедол 20 мг или фентанил 100 мкг в/венно). • 8) Проводить инфузионную терапию, учитывая состояние волемии, в среднем со скоростью 1,5–2 мл/кг/час (кристаллоиды + ГЭК). • 9) Перевод на ИВЛ до операции показан, если имеется кома, шок любой этиологии, синдром острого повреждения легких (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, SaO2<90%) . Коррекция судорожного синдрома в предоперационном периоде • 1) обеспечить проходимость дыхательных путей; • 2) ввести в/в болюсно тиопентал натрия 1 мг/кг или реланиум 5–10 мг, при сохраняющихся судорогах болюсы повторять на фоне кислородотерапии; • 3) Если не вводился сульфат магния – начать введение; • 4) начать ИВЛ, если у больной во время судорог произошла остановка дыхания, имеется клинически значимая гиповентиляция или отсутствует сознание. Принципы респираторной поддержки при острой ЦН • Режимы CMV, CPPV, стартовые параметры: F= 10-12 дых/мин, Vt= 8-10 мл/кг ДМТ, I/E=1:2, РЕЕР= 4-5 смН2О, концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) – необходимая для поддержания SaO2= 95-98%. • При наличии капнографии, число аппаратных дыхательных циклов в зависимости от клинической ситуации увеличивают или уменьшают до уровня, при котором PetCO2= 3336 мм.рт.ст. DDS судорог • Эпилепсия – анамнез, судороги длительностью 1–2 мин, может сопровождаться длительным бессознательным состоянием, переходящим в сон, возможно проявление судорог до 20 недель беременности, которые не сопровождаются симптомами гестоза. • Субарахноидальное кровоизлияние • Нейроинфекция – часто сопровождается высокой температурой, лейкоцитозом, менингиальными знаками, рвотой, признаками специфичной инфекции (клещевой менингоэнцефалит, герпетическая инфекция, бактериальные и вирусные менингиты). • Гипогликемия. • Экстрапирамидная симптоматика характеризуется мышечными подергиваниями на фоне сохраненного сознания, встречается после применения нейролептиков. • Опухоль мозга различной локализации. Региональные методы обезболивания (перидуральная анестезия) используется у больных с тяжелым гестозом если нет признаков: острой церебральной недостаточности (головная боль, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, судорог), острого повреждения легких, коагулопатии После окончания оперативного родоразрешения больная должна быть переведена в реанимационное отделение (палату интенсивной терапии) на искусственной вентиляции легких под круглосуточное наблюдение врача анестезиолога-реаниматолога Интенсивная терапия после родоразрешения (1) • 1) Респираторная поддержка проводится в режимах СМV, CPPV, PRVS c подбором адекватного РЕЕР. • 2) Антигипертензивная терапия продолжается препаратами, которые использовались в предоперационную подготовку. • 3) Медикаментозная седация проводится бензодиазепанами (мидазолам, реланиум). Интенсивная терапия после родоразрешения (2) • 4) При эклампсии проводится защита мозга путем в/венного титрования тиопентала натрия в дозе 1,5–2–3 мг/кг/час в сочетании с наркотическими анальгетиками (морфий 4–10 мг/час либо промедол 0,15–0,3 мг/кг/час) не менее двух суток. Критерием адекватности подобранной дозы является миоз и отсутствие спонтанной двигательной активности. Интенсивная терапия после родоразрешения (3) • 5)Инфузионная терапия проводится кристаллоидными растворами и растворами ГЭК. Количество вводимой жидкости не должно быть меньше потерь. Темп инфузии определяется состоянием волемии (поддержание ЦВД= 7–12 смН2О, почасовой диурез – около 1,5 мл/ч). • Введение альбумина показано при гипопротеинемии (ниже 45 г/л) не более 20-30 граммов в сутки. • При снижении гемоглобина ниже 70 г/л используется эритроцитарная масса. Интенсивная терапия после родоразрешения (4) • Коррекция изменений в системе гемостаза. Необходимо определить направленность расстройств в системе гемостаза (АВСК, АЧТВ, ТВ, уровень АТIII, количество тромбоцитов и степень их агрегации, наличие РФМК и продуктов деградации фибрина). • При гиперкоагуляционных сдвигах назначаются антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан или их комбинация). • При дефиците АТIII и факторов свертывания крови вводится СЗП в дозе 5-10 мл/кг. • При гипокоагуляционных сдвигах – СЗП (до 30 мл/кг), криопреципитат (25-40 ЕД/кг), тромбомасса (4-6 доз). Интенсивная терапия после родоразрешения (5) • 7) Для улучшения почечной перфузии используют дофамин в дозе 2,5–4 мкг/кг/мин. • При выраженном отечном синдроме назначается лазикс 0,2–0,4 мг/кг болюсно на фоне диуретического эффекта сульфата магния и дофамина. • 8) Профилактика стрессорных язв и желудочнокишечного кровотечения осуществляется Н2блокаторами и антацидами. Критерии для начала отмены ИВЛ • 1) Полное восстановление сознания, нормальный мышечный тонус. • 2) Стабильный уровень АД (25 – 30% от исходных цифр) поддерживается с помощью титрования магния сульфата в дозе не более 1 г/ч в сочетании с клофелином и нифедипином. • 3) Отсутствие судорог и судорожной готовности в течении последних двух суток. • 4) Отсутствие проявлений синдрома острого повреждения легких, геморрагического синдрома. • 5) Восстановление кислородной емкости крови (уровень Hb не менее 70 г/л). • 6) Диурез составляет 1 мл/кг/ч. Регионарная анестезия Понятие о местной анестезии • Определение: под местной анестезией понимается обезболивание (обратимое угнетение всех видов чувствительности) в определенном участке человеческого тела при полном сохранении сознания Достоинства МА • простота проведения • отсутствие необходимости в сложном оборудовании • малая токсичность препаратов, применяемых для местной анестезии ( по сравнению с препаратами для общей анестезии) • небольшой риск оперативного вмешательства и анестезии у неподготовленных больных и у больных с полным желудком • сохранение длительного без болевого периода • дешевизна Недостатки МА • невозможность управления жизненно-важными функциями организма при обширных и травматических вмешательствах • отсутствие мышечной релаксации, что создает трудности ревизии органов брюшной полости • не всегда можно добиться полного обезболивания; • факт «присутствия больного на собственной операции» Показания к МА • небольшие по объему и недлительные по продолжительности операции • противопоказания к ОА • травмы • болевой синдром и т.п. Противопоказания к МА • Аллергия и повышенная чувствительность к местным анестетикам • Психические заболевания и психомоторные возбуждения, состояние алкогольного опьянения • Ранний детский возраст • Необходимость использования миорелаксантов • Категорический отказ больного от применения местного обезболивания • Инфицирование тканей и деформации в местах предполагаемой блокады • Поражения нервной системы • Геморрагический синдром • Эмоциональная неустойчивость больного и отсутствие должного контакта с больным Классификация МА • • • • • Местная анестезия может вызываться химическими и физическими факторами. Химические факторы - использование местно анестезирующих препаратов • В зависимости от способа введения местноанестезирующего препарата различают: Поверхностную (терминальную, аппликационную) Инфильтрационную Регионарную анестезию Физические факторы - охлаждение области предполагаемой операции или повреждения льдом или хлорэтилом Местно анестезирующие средства – это лекарственные вещества, временно подавляющие возбудимость окончаний чувствительных нервов и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам и вызывающие местную или регионарную потерю чувствительности. Классификация МА • сложные эфиры ароматических кислот (кокаин, дикаин, анестезин и новокаин) • сложные амиды кислот (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин, анилокаин, ропивакаин) Уровень анестезии • Легкие, трахея, бронхи – T2-T5 • Желудок, печень, поджелудочная железа – T6-T8 • Слепая и восходящая толстая кишка – T8T11 • Нисходящая толстая и сигмовидная кишка – L1-L4 • Почки и мочеточники – T6-L2 • Матка – T12-L2 • Нижние конечности – T10-L3 Методы идентификации эпидурального пространства Тактильные: • Метод "потери сопротивления". При прохождении иглы через желтую связку из-за значительной ее плотности жидкость не может покинуть шприц. В момент попадания иглы в эпидуральное пространство после ощущения провала становится возможным легко, при минимальном давлении на поршень, ввести жидкость. • Метод "пузырька воздуха". В шприце с жидкостью находится небольшой пузырёк воздуха. При надавливании на поршень шприца во время прохождения плотных связок пузырек сжимается, уменьшаясь в объёме, и после прекращения давления вновь расширяется. При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект теряется, раствор легко проходит через иглу, пузырёк не меняет своего объёма. • Метод Лунда. Предлагается использовать дистиллированную воду, при попадании которой в эпидуральное пространство у бодрствующего больного возникает чувство жжения, у наркотизированного - мышечные подергивания. Методы идентификации эпидурального пространства Визуальные: • Метод «висячей капли». После удаления мандрена к павильону иглы «подвешивают» каплю раствора анестетика. После того, как игла входит в эпидуральное пространство, капля засасывается. • Различные механические приспособления (баллон Макинтоша, пружина Икла, капиллярная трубка и др.) представляют исторический интерес и сейчас в клинике не используются. Показания • Собственно ЭА • Послеоперационное обезболивание • Купирование стойких болевых синдромов, не поддающихся другим методам лечения (онкологические заболевания) • Обезболивание родов • Диагностические эпидуральные блокады, например, для дифференциальной диагностики артериальной и венозной окклюзии сосудов конечностей, прогнозирования эффективности симпатэктомии при облитерирующем эндартериите и т.д. • Эпидурография - методика контрастирования эпидурального пространства для рентгенологического выявления объемных процессов в позвоночном канале Противопоказания • Любой местный инфекционный процесс кожи - целлюлит, дерматит, гнойничковые поражения, хронический инфекционный процесс, а также остеомиелит позвоночника. • Острая генерализованная инфекция - сепсис. • Нарушение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, антикоагулянтная терапия. Возникает опасность развития эпидуральной гематомы. • Деформации или другие изменения позвоночника, создающие препятствия для выполнения эпидуральной пункции и катетеризации. • Органические заболевания ЦНС. • Повышенная чувствительность к веществам, предполагаемым для введения в эпидуралъное пространство. Преимущества ЭА (1) • Сохранение сознания • Постепенное развитие эпидуральной блокады способствует сохранению стабильности ССС в отличие от гипертензивного ответа на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на быструю симпатическую блокаду, связанную со спинальной анестезией • Относительное сохранение двигательной способности, несмотря на адекватную сенсорную блокадупреимущество над спинальной анестезией, особенно у больных с мышечной патологией, например миопатией Преимущества ЭА (2) • Отсутствие раздражения верхних дыхательных путей. В связи с этим эпидуральная анестезия более предпочтительна у больных с бронхо – легочной патологией • При затянувшемся оперативном вмешательстве использование продленной анестезии с помощью катетеризации эпидурального пространства позволяет продлить операцию на любой период • Для послеродовой аналгезии в эпидуральное пространство могут быть введены опиоиды. Недостатки ЭА (1) • Ошибочное внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к развитию судорог и коллапсу вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно – сосудистую систему. • В результате случайного прокола твердой мозговой оболочки и введения дозы местного анестетика предназначенного для эпидуральной анестезии может развиться тотальный спинальный блок. • Эпидуральная анестезия по своим техническим возможностям, является более сложной по сравнению с общей или спинальной анестезией. Недостатки ЭА (2) • Случайная пункция субарахноидального пространства может привести к мучительным головным болям в послеоперационном периоде, так как эпидуральная игла в несколько раз шире в диаметре, чем спинальная. • При проведении эпидуральной анестезии мозаичность обезболивания возникает чаще, чем при спинальной анестезии. • Требуется до 20 минут времени от введения основной дозы анестетика до наступления адекватного обезболивания. Следовательно, в срочных и экстренных ситуациях эпидуральная анестезия не может применяться. Осложнения и неудачи (1) Технические неудачи более свойственны методике катетеризации эпидурального пространства (при правильно выполненной эпидуральной пункции) • Выход катетера за пределы эпидуралъного пространства может произойти при неосторожном извлечении иглы, введении в эпидуральное пространство катетера на избыточную глубину (не рекомендуется введение катетера на глубину более 5 см). • Узлообразование катетера - также при избыточно глубоком введении. • Прохождение катетера через межпозвонковое отверстие. Клинический признак - парестезия нервного корешка с соответствующей стороны, ощущается как острая жгучая боль. • Нарушение проходимости катетера. Происходит при: перегибе его конца; закупорке просвета сгустком крови; деформации части, находящейся в толще тканей спины. • Все эти неудачи выявляются и уточняются при рентгенологическом исследовании (если катетер рентгенонегативен, то в его просвет вводят контраст). • Откорректировать положение и проходимость катетера можно частичным извлечением его с одновременным медленным введением через него раствора анестетика или изотонического раствора хлорида натрия. Осложнения и неудачи (2) • Инфекционные осложнения - эпидурит, менингит, абсцесс. Развиваются при нарушении правил асептики и антисептики. • Эпидуральные гематомы - при пренебрежении противопоказаниями. • Токсическое действие препаратов, введенных в эпидуральное пространство Обязательна аспирационная проба на появление крови и спинномозговой жидкости, введение тест-дозы раствора. • Тотальный субарахноидальный блок при незамеченном проколе твёрдой мозговой оболочки. Необходимо немедленное обеспечение витальных функций организма, коррекция расстройств дыхания и гемодинамики. Осложнения и неудачи (3) • Неврологические осложнения - от головных болей до параплегии. Развиваются в результате повреждения пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми лекарственными веществами, сосудистых расстройств - тромбоза, спазма артерии спинного мозга из-за гемодинамических расстройств. • Задержка мочи. • Понижение АД, брадикардия. Средние дозы препаратов, использующиеся для ЭА Препарат Лидокаин, мг Бупивакаин, мг Ропивакаин, мг Адреналин, мкг Фентанил, мкг Морфин, мг Мезатон, мкг Эфедрин, мг концентрация 2,0% 0,5% 0,75% Адъюванты 0,1% 0,005% 1,0% Симпатомиметики 0,005% 0,5% Диапазон доз 300-600 100 100-150 50-100 100 3-5 50-300 5-50 Технические особенности ЭА (1) • До начала проведения катетеризировать периферическую или центральную вену (G 16) • Перед выполнением пункции в/венно 3-5 мг реланиума (седусена) - предотвращение вазовагальной реакции • Для обработки кожи использовать спирт без добавок антисептиков, после обработки кожа должна быть сухой • Не проводить эпидуральную анестезию без постановки катетера в эпидуральное пространство Технические особенности ЭА (2) • Желательно использовать мягкие катетеры • По возможности не проводить эпидуральную анестезию ночью (с 00 часов до 06 часов) • Не прикасаться к той части катетера, которая будет установлена в эпидуральное пространство • Если во время операции возникли осложнения, приведшие к гипокоагуляции, эпидуральный катетер можно удалить через 24 часа после нормализации гемостаза (не раньше) • При попадании эпидуральной иглы в вену, иглу удалить и провести пункцию на 1 межостистый промежуток выше или ниже места первой пункции Технические особенности ЭА (3) • Если при продвижении катетера он попадает в вену, необходимо удалить иглу и подтянуть катетер на 1-2 см. После прекращения выделения крови, катетер фиксировать и проводить анестезию (не подтягивать катетер через иглу, это может привести к обрезанию катетера). В данном случае не желательно пользоваться бупивакаином • Как только установлен и зафиксирован эпидуральный катетер вводится тест доза: лидокаин 60 мг, бупивакаин 15 мг или ропивакаин 15 мг Осложнения ЭА (1) • Не преднамеренная пункция твердой мозговой оболочки • Канюляция эпидуральной вены • Эпидуральная гематома. Проявляется болью в спине с частичным сохранением блока, могут быть парестезии. Клиническая картина может проявится сразу после операции или в первые три дня. • Асептический менингит • Инфекционный менингит • Эпидуральный абсцесс. Проявляется болевым синдромом. • Транзиторные неврологические нарушения Осложнения ЭА (2) • Задержка мочи • Повреждение нерва - возникает при повреждении иглой и проявляется внезапной колющей болью в момент травмы и парестезиями после операции. Если больная жалуется на резкую боль с иррадиацией необходимо изменить положение иглы или повторить спинальную анестезию на позвонок выше или ниже • Высокая блокада Введение основной дозы в субарахноидальное пространство • Жалобы: чувство онемения всего тела, головокружение, после чего наступает потеря сознания • Объективно определяется падение АД, бледность кожного покрова, тахикардия, а в дальнейшем брадикардия, остановка дыхания. Клиника развивается в течение 1-4 минут Тактика (1) • Позвать на помощь врачей анестезиологов и сестер анестезисток. • Хирургам быть готовым к проведению торакотомии и прямого массажа сердца. Дальнейшие мероприятия выполняются по возможности несколькими врачами и сестрами одновременно. • Подключить монитор, если он не подключен. • Струйная инфузия в имеющуюся вену и введение последовательно адреналина 0,1% 1,0 мл, атропина 0,1%- 1,0 мл, мезатона 1% 0,1 мл. Тактика (2) • Интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких, FiO2=100% (в/венного анестетиков и миорелаксантов не требуется, так как больная без сознания и полностью релаксирована). • Подготовить две дополнительные системы для инфузии (одну с коллоидами, другую с кристаллоидами). • Заправить три шприцевых насоса: а) дофамин 0,5% - 20,0 мл, начальная скорость инфузии 10 мл/час; б) адреналин 0,1% 2,0 мл развести до 20,0 мл физиологическим раствором хлорида натрия - начальная скорость инфузии 10 мл/час, в) мезатон 1% - 2,0 мл развести до 20 мл NaCl 0,9% - начальная скорость инфузии 5 мл/час. Тактика (3) • Катетеризировать две центральные вены, стерильность по возможности. • Струйная инфузия в 2-3 вены и подключение шприцевых насосов на фоне проведения ИВЛ. • Поддерживать ЦВД выше 70 мм вод.ст. • Тактика реанимационных мероприятий зависит от клинической картины. Возможно, потребуется неоднократное введение атропина, симпатомиметиков, анестетиков, препаратов для защиты мозга, глюкокортикоидов и других. Использовать алгоритмы действий при нарушении ритма сердца, асистолии и другие в зависимости от ситуации. Введение основной дозы МА в вену • Клиническая картина зависит от применяемого анестетика и наличия в нем адреналина. Первые симптомы это онемение губ и появление тревожности. Если анестетик с добавлением адреналина, то сразу возрастет ЧСС. • В зависимости от дозы анестетика реакция ЦНС варьирует от возбуждения до клоникотонических судорог. Снижение АД, нарушение ритма сердца. Если использовался бупивакаин то картина следующая – снижение АД, АВ-блокада, фибрилляция желудочков или асистолия. Тактика (1) • При возбуждении и нарушении ритма сердца • Седативная терапия: в/венно реланиум (седуксен) 5-10 мг, тиопентал натрия 50-100 мг. Коррекция нарушений ритма сердца в зависимости от вида аритмии. • При развитии судорог • Внутривенно реланиум (седуксен) 10 мг, тиопентал натрия 200-400 мг, сукцинилхолин 100-200 мг. • Интубация трахеи, перевод на ИВЛ. • Дальнейшие действия в зависимости от клинической картины. Тактика (2) • Если в вену был введен бупивакаин • Подключить монитор, если он не подключен. • Позвать на помощь врачей анестезиологовреаниматологов и сестер-анестезисток. • Интубация трахеи и перевод на ИВЛ, FiO2=100%. • Хирургам быть готовым к проведению торакотомии и прямого массажа сердца. Тактика (3) • Дальнейшие мероприятия выполняются по возможности несколькими врачами и сестрами одновременно • Коррекция блокады или других видов аритмии. • Приготовится к фибрилляции желудочков и асистолии. • При необходимости струйная инфузия в имеющуюся вену и последовательное введение адреналина 0,1% -1,0 мл, атропина 0,1%- 1,0 мл. • Подготовить две дополнительные системы для инфузии (одну с коллоидами, другую с кристаллоидами). Тактика (4) • Заправить три шприцевых насоса: а) дофамин 0,5% 20,0 мл, начальная скорость инфузии 10 мл/час, б) адреналин 0,1% - 2,0 мл развести до 20,0 мл физиологическим раствором хлорида натрия, начальная скорость инфузии 10 мл/час, в) мезатон 1% 2,0 мл развести до 20,0 мл NaCl 0,9%, начальная скорость инфузии 5 мл/час. • Катетеризировать центральную вену. • При необходимости струйная инфузия в 2 вены и подключение шприцевых насосов на фоне проведения ИВЛ. • Поддерживать ЦВД выше 70 мм вод.ст. Протокол LipidRescue при внутрисосудистом введении местного анестетика Если остановка сердца произошла (или подозревается) в результате передозировки или внутрисосудистого введения местного анестетика и обычная терапия неэффективна, рекомендуется применение 20% раствора Интралипида по следующей схеме: Схема (1) • Первое введение – 1 мл/кг в течение 1 минуты. • Повторить дважды с интервалом в 3- 5 минут. • Если удалось восстановить стабильное кровообращение, начинают инфузию в режиме 0,25 мл/кг/мин, продолжая ее до стабилизации гемодинамики. • Увеличение дозы более чем 8 мг/кг не рекомендуется. Схема (2) В повседневной клинической практике проведения для реанимации у взрослого пациента весом 70 кг необходимо наличие 500 мл 20% раствора Интралипида и 50 мл шприц. Первоначально вводится 50 мл Интралипида, затем добавляют еще 20 мл. Далее повторяют процедуру еще дважды. Оставшийся в мешке Интралипид присоединяют к системе для внутривенных капельных инфузий и переливают оставшееся количество в течение 15 минут Спинальная анестезия (средства) • Большие и малые салфетки, марлевые шарики, стерильные перчатки. • Иглы и шприцы для анестезии кожи и подкожной клетчатки. • Стаканчики, мензурки с растворами местных анестетиков, если производится спинальная анестезия и раствор рентгеноконтрастного вещества для проведения рентгеновского исследования. • Иглы для спинальной пункции. У игл должна быть метка на павильоне, указывающая направление среза, а также мандрен, чтобы игла не забилась. Противопоказания к СА • Любой местный инфекционный процесс кожи - целлюлит, дерматит, гнойничковые поражения, хронический инфекционный процесс, а также остеомиелит позвоночника • Нарушение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, антикоагулянтная терапия. Возникает опасность развития эпидуральной гематомы • Органические заболевания ЦНС, опухоли • Коллапс, шок, гипотония, кровотечения Преимущества СА • Минимальный риск аспирации • Качественная анестезия на всех этапах операции • Быстрота развития блока • Отсутствие депрессии плода • Присутствие матери при рождении ребенка • Меньший объем кровопотери • Относительная простота выполнения, по сравнению с эпидуральной анестезией Недостатки СА • Постпункционная головная боль • Сохраняется процент неудач недостаточное обезболивание • Недостаточная управляемость, если спинальная анестезия проводится без катетеризации субарахноидального пространства • Резкое изменение гемодинамики, после развития симпатического блока Осложнения СА (1) • Осложнения в момент пункции (повреждение корешков спинного мозга, кровотечение из венозных сплетений) • Осложнения в период наступления анестезии (снижение АД и угнетение или остановка дыхания при высоком спинальном блоке) • Осложнения послеоперационного периода (тошнота, рвота, головная боль, гнойные осложнения, поздние парестезии и параличи) Осложнения СА (2) • Инфекционные осложнения - эпидурит, менингит, абсцесс. Развиваются при нарушении правил асептики и антисептики. • Головная боль, тошнота, рвота, явления менингизма. Учащаются при стоянии и сидении, применении толстых спинальных игл. • Токсические реакции на анестетик. • Тяжелый коллапс (острая сосудистая недостаточность), острая сердечная недостаточность, дыхательные расстройства, возможен смертельный исход от нарушения витальных функций. Осложнения СА (3) • Смерть от вклинения миндалин мозжечка и ствола мозга в большое затылочное отверстие — в результате истечения большого количества ликвора одномоментно или при небольшой ликворее через перфорированную твёрдую мозговую оболочку в течение нескольких часов или суток. • Эпидуральные гематомы - при пренебрежении противопоказаниями. • Тотальный субарахноидальный блок при введении большого количества анестетика. Необходимо немедленное обеспечение витальньгх функции организма, коррекция расстройств дыхания и гемодинамики. • Неврологические осложнения - от головных болей до параплегии. Развиваются в результате повреждения пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми лекарственными веществами, сосудистых расстройств - тромбоза, спазма артерий спинного мозга изза гемодинамических расстройств. Средние дозы препаратов, использующиеся для СА Препарат концентрация Доза Лидокаин, мг 2,0% 60 Маркаин спинал, мг 0,5% 12-15 Адъюванты Фентанил, мкг Морфин, мг 0,005% 15-50 1,0% 0,25-1,0 Симпатомиметики Мезатон, мкг 0,005% 50-800 Эфедрин, мг 0,5% 5-10 Технические особенности СА (1) • До начала проведения анестезии должна быть катетеризирована периферическая или центральная вена (оптимальный диаметр катетера G 16). • Подключить пациента к многофункциональному монитору: АД, ЧСС, ЭКГ, SaO2, чтобы не пропустить исходные патологические показатели гемодинамики и оксигенации. • С целью преинфузии начать внутривенное введение 400 мл физиологического раствора натрия хлорида. Технические особенности СА (2) • Перед пункцией субарахноидального пространства, в/в ввести 3-5 мг реланиума (седуксена), это предотвратит развитие вазо-вагальной реакции, а так же тошноты и рвоты во время операции. • Для обработки кожи использовать спирт без добавок антисептиков, после обработки кожа должна быть сухой. • Место пункции может быть обезболено с помощью введение под кожу 1,0% лидокаина или 0,25–0,5% новокаина. • 8. Интрадъюсер для спинальной иглы проводится по средней линии между остистыми отростками примерно под углом 20–25 градусов. В качестве интрадъюсера может быть использована игла от шприца для инъекций. У тонких и невысоких больных возможна пункция субарахноидального пространства интрадъюсером. Технические особенности СА (3) • Раствор анестетика лучше подогреть до 37 градусов • В интрадъюсер проводится спинальная игла 25 – 29 размера • Подсоединять шприц с раствором местного анестетика следует медленно, чтобы не продвинуть вперед спинальную иглу. Для этого лучше использовать зажим для фиксации иглы (методика описана ниже). Доза маркаина составляет от 12–15 мг, лидокаина - 60 мг. • После введения основной дозы анестетика, отсоединяется шприц, вставляется обратно в иглу мандрен и спинальная игла извлекается только с мандреном. Зажим для фиксации иглы Обозначения: 1 – зажим для фиксации иглы, 2 – интрадъюсер, 3 – игла для спинальной анестезии Благодарю за внимание!
