Смирнов_Анестезиолог в онкологии: от терапии

АНЕСТЕЗИОЛОГ в
ОНКОЛОГИИ
ОТ ТЕРАПИИ СОПРОВОЖДЕНИЯ
ДО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
Смирнов МВ
Свердловский Областной
Онкологический Диспансер
АНЕСТЕЗИЯ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ОНКОЛОГИЯ
ЛУЧЕВАЯ
ТЕРАПИЯ
ХИМИО
ТЕРАПИЯ
ХИРУРГИЯ
ПРОБЛЕМЫ:
НУТРИТИВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
 ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
 ФЕБРИЛЬНАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ
 ТОКСИЧЕСКАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ
 СИНДРОМ «КОРОТКОЙ КИШКИ»
 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СЕРОЗИТЫ
 ??????????

ТЕРАПИЯ СОПРОВОЖДЕНИЯ при лечении
онкологического пациента
это комплекс клинических и
фармакологических мероприятий
направленный на:
создание оптимальные условия для проведения
специальных методов лечения
• стабилизацию гомеостаза
• потенцирование эффектов терапии
• уменьшение побочных эффектов лечения
• адекватную анальгезию
• изменение эмоциональной реакции
• нормализация сна
• профилактика нутритивной недостаточности
•
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ
Термин «паллиативный» происходит от
латинского pallium, что обозначает «маска»
или «плащ». Эта этимология указывает на
то, что паллиативная помощь маскирует
проявления инкурабельного заболевания
(устраняет их) или «покрывает плащом тех,
кто оказался на холоде», так как им не
могут помочь средства исцеляющей
(направленной на борьбу с заболеванием)
медицины.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
УЧАСТИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА
Периферическая вена + гиперосмолярные р-ры для
ПП ► быстрое развитие осложнений
•
• Центральный венозный катетер ► ограничение
времени 10 – 12 суток
• Туннелируемый центральный венозный катетер ►
длительное ПП ( > 3 месяцев )
• ПИУ – полностью имплантируемые устройства:
венозные порты ( 1 – 1,5 года)
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА
УЧАСТИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА:
 тяжелая исходная гипопротеинемия
 нутритивная недостаточность – основная причина тяжелых
послеоперационных осложнений
 нарушение энтерального питания после операции
ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ:
 нутритивная недостаточность – причина задержки лечения
 рост частоты и тяжести осложнений
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА
УЧАСТИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ в
НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ у ПАЦИЕНТОВ
ТЕРАПИИ СОПРОВОЖДЕНИЯ и
ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ:
 ЗОНДОВОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ, в т.ч. ДОМА
 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ
 ДОМАШНЕЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА
УЧАСТИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА
СИНДРОМ «КОРОТКОЙ КИШКИ»
 СЛОЖНОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
 ПРОБЛЕМЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДОМАШНЕГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Пациенты с неизлечимыми онкологическими заболеваниями могут
быть включены в программу ДПП, если их нутриционные
потребности не могут быть удовлетворены пероральным или
энтеральным путем и имеется угроза смерти вследствие
недостаточности питания. Прекращение специфического лечения не
является противопоказанием для проведения ДПП
Уровень рекомендаций С
Международная Ассоциация
Исследования Боли
«Боль – это неприятное чувственное
и эмоциональное переживание,
которое возникает при
существующем повреждении и
угрозе повреждения ткани…»
Статья 30 “Основ законодательства РФ
об охране здоровья граждан”, пункт 5:
При обращении за медицинской помощью
и ее получении пациент имеет право на
“... облегчение боли, связанной с заболеванием
и \ или медицинским вмешательством,
доступными способами и средствами
Боль – основная причина дискомфорта у:
30-40% больных в ранних стадиях развития опухоли;
45-100% в поздних стадиях ( Бобров О.Е. и соавт., 2004)
• снижение качества жизни
• формирование «болевого» поведения
• снижение эффективности лечения
• нарушение социальной адаптации
ноцицептивная боль в онкологии
воспаление
растяжение
опухоль
спазм
ишемия
инфекция
Б
О
Л
Ь
ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
УЧАСТИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА
ТРАДИЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К
ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО
БОЛЕВОГО СИНДРОМА
 НПВС и ПАРАЦЕТАМОЛ
 ОПИОИДЫ
 дополнительные анальгетики ( катадолон)
 вспомогательные препараты ( терапия сопровождения)
ВЫБОР БАЗОВОГО
АНАЛЬГЕТИКА ДОЛЖЕН
СООТВЕТСТВОВАТЬ
ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛЕВОГО
СИНДРОМА !!!
мст
терапия нейропатической боли
НО!
ФЕНОМЕН:
БОЛЬ ВНЕ МЕСТА
ПОРАЖЕНИЯ
ОПУХОЛЬЮ !
нейропатическая боль
повреждение
нервной ткани
очаг патологической
импульсации
В основе формирования
боли –
поражение проводящих
путей на любом уровне
( от афферентного
волокна I нейрона до
коры ГМ )
боль в зоне
иннервации
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ как результат поражения опухолевым
процессом любых нервных структур
ПОТЕНЦИАЛЗАВИСИМЫЕ
Са++ КАНАЛЫ
Са++
NMDA + Са++
ОСНОВНЫЕ МЕДИАТОРЫ
В
ГИПЕРАКТИВАЦИИ
НЕРВНОЙ КЛЕТКИ
Na+ каналы
Опиатный
рецептор
Глутамат и субстанция Р
Серотонин
норадреналин
ВСТРЕЧАЕТСЯ ЛИ НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ при
ОСТРОЙ БОЛИ (послеоперационной) ?
 операции с пересечением большого
количества периферических нервных
волокон (мастэктомия, обширная
лимфодиссекция)
 ампутация конечности
 ….. ?
ПОТЕНЦИАЛЗАВИСИМЫЕ
Са++ КАНАЛЫ
антиконвульсанты
прегабалин
Са++
кетамин
NMDA + Са++
местные анестетики
Na+ каналы
Опиатный
рецептор
опиоиды
Глутамат и субстанция Р
Серотонин
норадреналин
ТЦА
амитриптилин
ПОТЕНЦИАЛЗАВИСИМЫЕ
Са++ КАНАЛЫ
Са++
антиконвульсанты
прегабалин
габапентин
уровень доказательности А
ПРЕГАБАЛИН ( Лирика )

Реализует эффекты только на перевозбужденных
нейронах

Имеет четкие точки приложения ( альфа-2-дельта
протеин )

Быстро всасывается, независим от приема пищи

Высокая биодоступность

Быстрая коррекция дозы

Побочные: головокружение и сонливость
АМИТРИПТИЛИН




влияет на процессы модуляции на
уровне задних рогов спинного мозга
антидепрессивный эффект – влияние на
медиаторные системы: моноамины,
серотонин и адренергическую
выражен седативный, снотворный
эффект
режим дозирования: на ночь, каждые 2
дня увеличение дозы 25 мг→50 мг→75
мг→100 мг
Глутамат и субстанция Р
Серотонин
норадреналин
уровень
доказательности А
ТЦА
амитриптилин
Препараты с уровнем
доказательности С или слабый
эффект по результатам
исследований уровня А, В
кетамин
NMDA + Са++
КЕТАМИН
 ВЛИЯНИЕ НА μ-РЕЦЕПТОРЫ
 БЛОКАДА NMDA-РЕЦЕПТОРОВ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ С НЕЙРОПАТИЧЕСКИМ
КОМПОНЕНТОМ - 10-15 мг/час
(Flender et al., 2000)
? Эпидуральное введение 25 мкг/кг/ч
(Takahashi et al., 1998)
??? Субарахноидальное введение
МЕСТНО
Версатис
В/венно: лидокаин
200 – 300 мг
Кратковременный эффект
осложнения
местные анестетики
Na+ каналы
ВАРИАНТЫ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
УЧАСТИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА
регионарная анестезия:
интраплевральная блокада
введение местного анестетика в плевральную
полость на стороне поражения
плевральная полость:
• диффузия анестетика к межреберным нервам
к симпатической цепочке
• возможно эпидуральное распространение
• низкий кровоток
• возможность установки катетера
показания: мастэктомия, диссеминация опухолевого
процесса с вовлечением межреберных нервов и
симпатического ствола, опухоль поджелудочной железы
регионарная анестезия:
эпидуральная блокада
введение местного анестетика, опиоида и адъюванта в
эпидуральное пространство
при локальном сильном ХБС ниже диафрагмы
• подбор дозы местного анестетика от умеренной
анальгезии до полной анестезии
• выбор уровня
• применение опиоидов (морфин)
• применение клонидина
• возможность длительной установки катетера
• возможность установки полностью
имплантируемого устройства (ПИУ) для
продолжительной блокады
регионарная анестезия:
эпидуральная блокада «ЗА» и «ПРОТИВ»
ПОЗВОЛЯЕТ ВЫИГРАТЬ
ВРЕМЯ НА ПОДБОР
ЭФФЕКТИВНОЙ
СХЕМЫ АНАЛЬГЕЗИИ
или НА ПРОВЕДЕНИЯ
СПЕЦИФИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ
ОГРАНИЧЕННОЕ ВРЕМЯ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ !!!
• ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ
• НЕСАНКЦИОНИРОВАННЫЙ
ДОСТУП
• УГРОЗА ИНФИЦИРОВАНИЯ
КАТЕТЕР как инородное тело, соединяет
внешнюю среду с эпидуральным пространством
РИСК КАТЕТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ
• СТРОГОЕ СОБЛЮДЕНИЕ АСЕПТИКИ при ВВЕДЕНИИ
• НЕ РАЗМЫКАТЬ СИСТЕМУ (помпы)
• ЕЖЕДНЕВНО – ПЕРЕВЯЗКИ и КОНТРОЛЬ
ПОДКОЖНОЕ ТУНЕЛИРОВАНИЕ КАТЕТЕРА
ОЦЕНИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ
НАРОПИНОМ И МОРФИНОМ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМ
(МЕТАСТАТИЧЕСКИМ) ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
С НЕЙРОПАТИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ (12 пациентов)
0.2% наропин 2 мл/час + морфин 5 мг/сутки
КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (9 пациентов):
трамадол 600 мг/сутки + габапентин 1800 мг/сутки
оценка боли о
по ВАШ (дин)
2.1 ± 0.4
к
3.8 ± 0.6
ночной сон
≈ 4.5 часа
активность
пациентов
25 – 30 %
≈ 2.5 часа
менее 10 %
регионарная анестезия:
субарахноидальная блокада
ПРОДЛЕННАЯ СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
УСТАНОВКА КАТЕТЕРА, МОНИТОРНОЕ ВВЕДЕНИЕ
М/АНЕСТЕТИКА
ЗОНА АНАЛЬГЕЗИИ ОГРАНИЧЕНА Th IX – X
МОТОРНЫЙ БЛОК !
ПОКАЗАНИЯ: локальный интенсивный болевой синдром у
пациентов, «ожидаемая продолжительность жизни» которых
не превышает 10 -15 дней
ПРОДЛЕННАЯ СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ
УСТАНОВКА КАТЕТЕРА, МОНИТОРНОЕ ВВЕДЕНИЕ
МОРФИНА
ПОКАЗАНИЯ: НЕЛОКАЛИЗОВАННЫЙ ИНТЕНСИВНЫЙ БОЛЕВОЙ
СИНДРОМ С НЕЙРОПАТИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ у ПАЦИЕНТОВ
ПАЛЛИАТИВНОЙ ГРУППЫ ( множественное метастатическое
поражение)
ПОДКОЖНЫЙ ТУННЕЛЬ
СУБАРАХНОИДАЛЬНО КАТЕТЕР 18G
ПОМПА
СТАРТОВАЯ ДОЗИРОВКА МОРФИНА 1 -1,5 МГ/СУТКИ
Мы не можем избавить неизлечимого больного от
мучительного сознания неминуемой смерти, облегчить
скорбь в связи с неизбежной потерей всего, что ему
дорого.
Единственное, чем мы можем помочь ему, - это не оставить
его одного на этом пути.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА
КОРРЕКЦИЯ АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ