Цирроз печени алкогольной этиологии. Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного
факультета
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Струтынский А.В.
Преподаватель: Пехтерева Д.А.
История болезни
Ф.И.О. больного: Александров Дмитрий Андреевич
Возраст: 40 лет
Дата поступления в стационар: 15.03.2011
Дата курации: 27.03.2011
Клинический диагноз
1. Основное заболевание:
Цирроз
печени
алкогольной
этиологии.Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По
Чайлд-Пью.
Синдром
портальной
гипертензии,
асцит.
Желтуха.
Печеночно-клеточная недостаточность.
2. Осложнения: отсутствуют
3.Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма экзогенная, вне
обострения.Дыхательная недостаточность I ст. Хронический панкреатит в
стадии обострения. Пупочная грыжа, вправимая
Куратор: студент 3 курса группы 300 лечебного факультета:
Маркин Г.С.
Г. Москва
2011
1
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О. – Александров Дмитрий Андреевич
2. Пол – мужской
3. Возраст – 40 лет (21.07.1970)
4. Постоянное место жительства – Москва, Косинская Б. ул., 16-2-175.
5. Профессия – не работает
6. Дата поступления – 15.03.2011
7. Дата курации – 27.03.2011
II. ЖАЛОБЫ.
Больной жалуется на:
Печень и желчный пузырь: ноющие боли продолжительные, средней
интенсивности в правом подреберье.
Поджелудочная железа: опоясывающего характера длительные и
интенсивные боли в левом подреберье, усиливающиеся после приёма
жирной пищи, рвоту и тошноту не приносящие облегчения, метеоризм.
Жалуется на учащение сердцебиения, увеличение живота, одышку при
физической нагрузке экспираторного непродолжительного характера,
местные умеренно выраженные отеки конечностей(голеней и стоп).
III.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
ANAMNESIS MORBI.
Считает себя больным в течении 2-х месяцев, когда появились ноющие
боли в эпигастрии. Постепенно боли усилились, появилась и стала
нарастать слабость, отметил увеличение живота в объеме. Самостоятельно
не лечился. С утра 15.03.11г отмечает усиление болей в животе, тошноту,
сухость во рту, в связи с чем пациент госпитализирован в «скорую
помощь». Бригадой СМП доставлен в приемное отделение ЦКБ МП.
Госпитализирован во 2-е хирургическое отделение.
IV.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
ANAMNESIS VITAE.
Краткие биографические данные: родился в 1970 году в Москве, 1-м и
единственным ребенком в семье. Рос и развивался соответственно
2
возрасту. На военной службе не числился, в боевых действиях не
участвовал.
Семейно-половой анамнез: Начало половой жизни – 17 лет. Женат с 23-х
лет. Детей нет.
Трудовой анамнез: Работает с 21 года в школе учителем физкультуры. В
дальнейшем место и специальность не менял. В условиях труда были
сквозняки, длительное физическое и психоэмоциональное напряжение.
Профессиональные
вредности(воздействие
токсических
химических
веществ, ионизирующей радиации, пыли и других вредностей) отрицает.
Бытовой анамнез: Проживает в однокомнатной квартире со всеми
удобствами вместе с женой. Климатические условия умеренного климата.
Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Питание: 3-х разовое, полноценное, разнообразное, калорийное.
Вредные привычки: Курил с 16 до 19лет.Злоупотребляет приемом пива –
до нескольких литров в день. Употребление наркотиков, токсикоманию
отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, острый тонзилит в 5
лет. Атопическая бронхиальная астма, в течении 11 лет никак не
проявляется. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез
отрицает.
Операции: отрицает, ранения, контузии отрицает
Эпидемиологический
анамнез:
Контакты
с
инфекционными,
лихорадящими больными, животными, пребывание в эндемическом или
эпизоотическом
очаге
многочисленные
без
отрицает.
последствий.
Укусы
Укусы
насекомых
животных
–
комары,
отрицает.
Переливание крови и ее компонентов ранее не проводилось. Травмы,
медицинские и косметологические манипуляции, сопровождающиеся
повреждением кожных покровов – отрицает. Инвазивные методы
диагностики, эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия не проводились.
Санация и экстракция зубов была по поводу кариеса.
3
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на шерсть(собак,
кошек, лошадей). Проявляется в виде чихания, слезотечения.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.
Родители здоровы, живы. Заболеваний наследственных не отмечает.
Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников
злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и
психических заболеваний, геморрагических диастезов, алкоголизма,
туберкулеза и сифилиса нет. Дядя страдает хроническим алкоголизмом и
артериальной гипертензией.
V.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ.
STATUS PRAESENS.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание: ясное.
Телосложение: нормостеническое. масса тела 83 кг, рост 172 см
Температура тела: 36,6
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Кожа сухая, тургор
сохранен, с желтоватым оттенком. Оволосение по мужскому типу.
Пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, рубцов, трофических
изменений, видимых опухолей нет. Есть «сосудистые звездочки» в области
верхнего края лопаток. Ногти обычной формы, розового цвета, поперечная
или продольная исчерченность отсутствует, ногти крепкие, не ломкие .
Стрии отсутствуют.
Высыпания: нет
Кровоизлияния: нет
Рубцы: нет
Трофические изменения: нет
Видимые опухоли: нет
4
Подкожно-жировая
клетчатка:
равномерное. Отмечаются
слабо
развита,
отложение
ее
местные отеки на голенях и стопах,
симметричные. Болезненности при пальпации нет, крепитации не
выявляется.
Лимфатические узлы:
передние
шейные,
Затылочные, задние шейные, околоушные,
подчелюстные,
подъязычные,
надключичные,
подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не
увеличены, кожа над лимфоузлами не изменена.
Полость рта: язык влажный, обложен белым налетом,
зев – не
гиперемирован, миндалины не выступают из-за передней дужки.
Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены.
Болезненность и уплотнений при пальпации нет
Кости: болезненность при пальпации и поколачивании не определяется.
Видимые деформации костей отсутствуют. Осанка нормальная.
Болезненности при пальпации остистых отростков во всех отделах
позвоночника не выявлено.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и
болезненности суставов при их ощупывании, а так же гиперемии,
изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные
движения в суставах сохранены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
ЖАЛОБЫ.
Жалоб на кашель, мокроту, боль, удушье не предъявляет. Жалуется на
одышку при физической нагрузке, экспираторного характера
возникающую из-за асцита.
ОСМОТР.
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого,
гиперемии видимых слизистых нет.
5
Гортань: в области гортани деформаций нет. Голос – охриплости, афонии
нет.
Грудная клетка: нормастеническая ; над- и подключичные ямки
выполнены, ключицы не выступают; эпигастральный угол острый (90);
грудная клетка симметрична; искривлений позвоночника нет.
Дыхание: отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет.
Число дыханий = 20 в минуту в покое. Дыхание ритмичное.
Окружность грудной клетки – 99 см. Дыхательная экскурсия грудной
клетки -6 см.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Грудная клетка безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки
грудной клетки.
ПЕРКУССИЯ
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках
грудной клетки ясный легочный.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди
высота стояния верхушек сзади
Справа
4 см
На
4 см
уровне
отростка
7
остистого
шейного
позвонка
ширина полей Кренига
Слева
На
уровне
отростка
7
остистого
шейного
позвонка
6 см
6 см
по окологрудинной линии
6 межреберье
не определяется
по среднеключичной линии
6 ребро
не определяется
по передней подмышечной линии
7 ребро
7 ребро
по средней подмышечной линии
8 ребро
8 ребро
по задней подмышечной линии
9 ребро
9 ребро
по лопаточной линии
10 ребро
10 ребро
по околопозвоночной линии
Остистый отросток 11
Остистый
грудного позвонка
грудного позвонка
Нижняя граница легких:
отросток
11
6
Дыхательная экскурсия нижнего
края легких:
по средней подмышечной линии
6 см
6 см
по лопаточной линии
5 см
5 см
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по
средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней
аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Основные дыхательные шумы: выслушивается везикулярное дыхание с
обеих сторон
Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются. Бронхофония
определяется одинаковая с обеих сторон на симметричных участках
грудной клетки.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
ЖАЛОБЫ.
Жалуется на учащение сердцебиения при физической нагрузке
ОСМОТР.
Шея: состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений.
Область сердца: выпячиваний в области сердца нет. Видимых пульсаций в
области сердца нет.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Верхушечный толчок – пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от
левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок – не пальпируется.
7
Эпигастральная пульсация – отсутствует. Дрожание на верхушке, на
основании сердца не определяется.
ПЕРКУССИЯ.
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая – расположена по правому краю грудины;
левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя – на уровне III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца –11 см.
Конфигурация сердца – нормальная.
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – по левому краю грудины;
левая – совпадает с левой границей относительной тупости;
верхняя – на уровне IV ребра.
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Тоны: Тоны сердца ритмичные, ЧСС = 70 в минуту.
1 точка аускультации: I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и
сонной артериях, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.
2 точка аускультации: II тон громче I тона
3 точка аускультации: II тон выше I тона по тональности
4 точка аускультации: I тон громче II
5 точка аускультации: громкость обоих тонов в этой точке одинакова
Дополнительные тоны не выслушиваются.
Шумов нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ.
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные,
подколенные,
заднеберцовые
артерии,
артерии
тыла
стопы
безболезненные, эластичные, поверхность их гладкая. Извитость артерий
отсутствует. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
8
При выслушивании сонных, бедренных, почечных, артерий брюшного
отдела аорты шумы или патологические тоны (двойной тон Траубе,
двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) отсутствуют.
Артериальный пульс: на лучевых артериях 80 в минуту, при сравнении на
обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения.
Артериальное давление: 120\80 мм рт. ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухают. Видимая
пульсация вен шеи и положительный венный пульс отсутствуют.
При выслушивании яремных вен «шум волчка» отсутствует.
На нижних конечностях определяются расширенные подкожные вены, при
пальпации безболезненные; уплотнения по ходу вен отсутствуют.
При осмотре вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей
патологии выявлено не было.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.
ЖАЛОБЫ.
Боли в животе:
Печень:Больной жалуется на ноющие боли продолжительные, средней
интенсивности в правом подреберье
Поджелудочная железа:опоясывающего характера длительные и
интенсивные боли в левом подреберье, усиливающиеся после приёма
жирной пищи, рвоту и тошноту не приносящие облегчения, метеоризм.
Диспепсические явления: тошнота, вздутие живота.
Аппетит: понижен
Стул: один раз в сутки, умеренное количество, оформленный, коричневый.
Кровотечения: нет
ОСМОТР.
Полость рта: Язык влажный, чистый. Трещины, язвы отсутствуют.
Глотание свободное.
Состояние зубов: требуют санации.
Запах изо рта: нормальный.
Живот:увеличен в объеме за счет асцита, участвует в акте дыхания.
9
Видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Наличие пупочной
грыжи d~3см.
ПЕРКУССИЯ.
Над всех поверхностью живота определяется притупление перкуторного
звука. В брюшной полости имеется свободная жидкость.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Поверхостная ориентировочная пальпация: болезненность в области
правого подреберья, эпигастрии
Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Поверхностно
расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
сигмовидная кишка - определяется в левой подвздошной области в виде
безболезненного
цилиндра
плотной
консистенции
с
гладкой
поверхностью,
диаметром
2см,
смещаемого
на
3
см,
не
урчащий,
редко
перистальтирующий;
слепая кишка – не пальпируется;
поперечная ободочная кишка – не пальпируется;
восходящая
и
нисходящая
ободочные
кишки
не
пальпируются;
большая кривизна желудка (нижняя граница желудка) – не пальпируется
Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободная жидкость
обнаружена в брюшной полости методом флюктуации.
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика.
Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
ЖАЛОБЫ.
10
Боль в правом подреберье: периодические боли в правом подреберье,
ноющего характера, не иррадиирующие. появляющиеся при сидении, не
связанные с приёмом пищи.
Диспепсические явления: тошнота
Желтуха: отмечается желтушность кожных покровов и склер.
ОСМОТР.
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
ПЕРКУССИЯ.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
- по правой срединно-ключичной линии – на уровне VI ребра.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
- по правой срединно-ключичной линии – на 3 см ниже реберной дуги;
- по передней срединной линии – на уровне XI реберной дуги;
- по левой реберной дуге – на уровне X реберной дуги.
Симптом Ортнера отрицательный.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на
уровне XII реберной дуги, плотный, безболезненный. Пальпируемая часть
передней поверхности печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии – 13 см;
- по передней срединной линии – 12 см;
- по левой реберной дуге – 11 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Кера отрицательный, френикус-симптом – отрицательный
с
правой стороны.
Желчный пузырь не пальпируется
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
11
Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Селезенка
ЖАЛОБЫ.
Боль в левом подреберье: нет
ОСМОТР.
выпячиваний в области левого подреберья нет
ПЕРКУССИЯ.
12 см в длину и 7 см в ширину
ПАЛЬПАЦИЯ.
Не пальпируется
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
наличия шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Поджелудочная железа не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
ЖАЛОБЫ.
Боль: обалсти почек безболезненны
Мочеиспускание: не нарушено
Моча: желтая, прозрачная полностью
ОСМОТР.
Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей и
сглаживания контуров нет.
Надлобковая область: выбуханий нет
ПЕРКУССИЯ.
Надлобковая область: Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон.
ПАЛЬПАЦИЯ.
12
Почки: не увеличены, безболезнены.
Мочевой пузырь: не пальпируется
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы
Жалоб на нарушение роста, телосложения, увеличение или уменьшение
массы тела, жажду, чувство голода, ощущение жара, потливость, ознобы,
судороги, мышечную слабость, повышение температуры тела нет.
Осмотр и пальпация
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей
тела не выявлено.
Подкожная жировая клетчатка слабо выражена.
Кожные покровы слегка влажные. Гиперпигментации кожи, стрий,
кожных складок, атипичного оволосения и лунообразного лица не
выявлено.
Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и
стоп нет.
Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа не увеличена,
смещаема, безболезненна при пальпации. Кожа над железой не
гиперемирована, нормальной температуры.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Больной в сознании, ориентирован в пространстве и во времени.
Состояние спокойное.
VI. Предварительный диагноз и его обоснование
У больного клиническая картина алкогольного цирроза печени в
стадии
декомпенсации
на
фоне
обострения
хронического
панкреатита.
Больной поступил с жалобами на слабость,
боль в правом
подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и
приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки
13
нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль;
снижение работоспособности.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина,
креатинин, билирубин общий, билирубин связанный, билирубин
свободный, холестерин, АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза,
-амилаза, холинэстераза, К, Nа, хлориды, глюкоза)
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. Рентгенологическое исследование грудной клетки
6. ЭКГ.
VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови 17.03.2011
Гемоглобин
123 г/л
Лейкоциты
5,4 х 109/л
Палочкоядерные
2%
Сегментоядерные
54 %
Лимфоциты
40 %
Моноциты
4%
Общий анализ мочи 17.03.2011
Цвет
желтый
Прозрачность
Полная
Реакция
Белок
Щелочная
Abs
14
Эпителий
ед.в поле зрения
Лейкоциты
10 в поле зрения
Билирубин
6мл/М
Уробилиноиды
6мл/М
Биохимический анализ крови 17.03.2011
норма
Общий белок
75,0 г/л
65-86
Мочевина
3,6 ммоль/л
2,5-6,3
Креатинин
73 ммоль/л
65-120
Билирубин общий
91,75 мкмоль/л
0-20,5
Билирубин связанный
14,25 мкмоль/л
0-5
2,65 ммоль/л
3,6-5,2
АлАТ
81 ед
0-46
АсАТ
160
5-34
-амилаза
158
10-220
Щелочная фосфатаза
465
0-130
ГГТ
107
5-85
К
4,76 ммоль/л
3,4-5,4
Na
141 ммоль/л
130,5-156,6
Хлориды
112 ммоль/л
95-110
29%
52,0-68,0
5 ммоль/л
3,9-6,1
Холестерин
Альбумины
Глюкоза
Рентгенологическое исследование грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных
изменений нет. Легочной рисунок несколько усилен и деформирован в
предкорневых зонах базальных отделов за счёт пневмофиброза по
смешанному типу. Контуры диафрагмы ровные, чёткие. Синусы свободны.
15
Сердечнососудистая тень срединно умеренно расширена за счёт дуги
левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена.
УЗИ органов брюшной полости
Печень
увеличена,
повышенной
эхогенности,
структура
диффузно
неоднородная, сосудистый рисунок сглажен. Портальная вена расширена.
Желчный пузырь размерами 132*33 мм(100*40), стенки утолщены до 6
мм(асцит), в полости густая желчь неоднородной структуры, конкременты
не выявлены. Холедох не расширен, конкременты не выявлены.
Печеночные
Поджелудочная
и
внутрипеченочные
железа
протоки
не
расширены.
выявлена.
Селезенка выявлена 35 см2 (норма до 50 см2) , структура однородная.
Аорта 15 мм в диаметре, проходима, стенки не утолщены, не изменены.
НПВ
не
расширена
с
трехфазным
кровотоком.
Во всех отделах брюшной полости большое количество свободной
жидкости.
Почки обычно расположены, не увеличены, Ч. Л. С. Не расширена,
конкременты не выявлены, паренхима сохранена, структурных изменений
не выявлено.
Надпочечники не визуализируются.
Заключение: Асцит. Гепатомегалия. Диффузные изменения печени.
Признаки воспалительных изменений желчного пузыря.
ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 100 уд/мин, P-Q = 0,16”, интервал QRS = 0,08”
Отклонение ЭОС влево. Синусовая Тахикардия. Диффузное измение
миокарда левого желудочка.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
16
Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии.
Активный.
В стадии декомпенсации.
Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная
недостаточность.
Осложнения: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма экзогенная, вне
обострения. Дыхательная недостаточность I ст. Хронический панкреатит в
стадии обострения. Пупочная грыжа, вправимая.
Класс С По Чайлд-Пью.
Классификация по Чайлд-Пью
Прогноз жизни при циррозе печени оценивается по Чайльду-Пью.
Баллы
Параметр
1
2
3
Асцит
Нет
Мягкий, легко поддаётся Напряженный, плохо
лечению
поддаётся лечению
Энцефалопатия
Нет
Легкая (I—II)
Тяжелая (III—IV)
Билирубин,
мкмоль/л(мг%)
менее 34
(2,0)
34—51 (2,0—3,0)
более 51 (3,0)
Альбумин, г
более 35
28—35
менее 28
ПТВ, (сек) или ПТИ
(%)
1—4 (более
60)
4—6 (40—60)
более 6 (менее 40)
17
Питание
Хорошее
Среднее
Сниженное
Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам.
Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — класс B, а при общей
сумме в 10—15 баллов выставляется класс C
Сумма баллов у данного больного составляет 11 – соответствует классу С.
Декомпенсация цирроза печени проявляется:
1. Печеночно-клеточной недостаточностью
2. Асцитом
3. Портальной гипертензией
Обоснование диагноза
В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так
же лабораторных и параклинических иследований были выявлены
следующие синдромы:
1. Боли
2. Астено-вегетативный синдром.
3. Диспепсический синдром
4. Синдром гепатомегалии ъ
5. Печеночно-клеточная недостаточность
6. Портальная гипертензия
7. Желтуха
8. Асцит
9. Холестаз
Боли : Выявлен на основании жалоб больного (жалобы на периодические
боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при
18
сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные
ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и
положением тела, временем суток). Боль появляется в связи с увеличением
печени
Астено-вегетативный синдром : На основании жалоб больного (на
быструю утомляемость, общую слабость, снижение мышечной силы), это
связано с нарушением детоксикацинной функции печени и накопление
катаболических продуктов в крови, эти вещества угнетающе действуют на
ЦНС.
Диспепсический синдром : На основании жалоб больного: Чувство
тяжести в животе после приёма пищи, метеоризм. Эти явления возникают
вследствие неспособности печени в должной степени участвовать в
пищеварении, эмульгировать жиры, способствовать их всасыванию.
Увеличенная печень и асцит - затрудняют нормальную перистальтику,
всасывание и эвакуацию пищи.
Синдром
гепатомегалии
периодические
боли
в
:
На
правом
основании
подреберье,
жалоб
(жалобы
тянущего
на
характера,
появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Последние
несколько месяцев отмечает общую слабость), анамнеза ( длительное
злоупотребление алкоголем,), осмотра (субиктеричность склер, бледножёлтая окраска кожи), объективных данных (гепатомегалия, выраженная
болезненность в области печени, асцит),
На основании объективного исследования ( Край печени выступает за
пределы рёберной дуги на 3см.,болезненный, при перкуссии выявлено
значительное увеличение размеров печени).
19
На основании УЗИ органов брюшной полости: Печень увеличена,
повышенной эхогенности, структура диффузно неоднородная, сосудистый
рисунок сглажен
Печеночно-клеточной недостаточность (альбуминов до 29%, АсАТ до
160, АлАТ до 81, ГГТП до 107, билирубина общего до 91,75 мкмоль/л,
билирубина связанного до 14,25 мкмоль/л, холестерина до 1,65 ммоль/л,
асцит).
Портальная гипертензия боли в эпигастральной области, правом
подреберье, интенсивно нарастает гепатомегалия, асцит.
На основании УЗИ органов брюшной полости. Механизм этого процесса
связан с тем, что цирроз печени - это хроническое заболевание с
дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной
регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой
структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и
постепенным развитием портальной гипертензии. По мере гибели
печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность
ложных долек в том, что в них нет нормальных триад - нет центральных
вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды - портальные
шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены,
постепенно нарушается микроциркуляция. Нарушается кровоток и в
печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных
клеток. В результате описанных процессов поверхность печени становится
шероховатой и бугристой, увеличивается в размерах в начальной стадии.
Желтуха
желтушное
окрашивание
кожи,
слизистых
оболочек.
В
сыворотке крови повышенное содержание билирубина.
20
Асцит
живот равномерно увеличен, вздут, кожа его натянута, блестит.
Наблюдается пупочная грыжа. Выявление жидкости в брюшной полости
на УЗИ и пальпаторно.
Холестаз На основании осмотра (субиктеричность склер, бледно-жёлтая
окраска кожи),лабораторных данных(повышение билирубина и
уробилиноген мочи, щелочной фосфатазы иГГТП)
21