Пример написания истории болезни (Цирроз печени)

I. Паспортная часть:
ФИО: Савин Павел Павлович
Пол: мужской
Возраст: 62 года
Профессия: водитель
Дата поступления в клинику: 22.03.2011 год
II. Жалобы:
- периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, не связанные с приѐмом
пищи;
- постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приѐмом пищи и
положением тела;
- кожный зуд;
- повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности,
вялость;
- увеличение живота в объеме;
- снижение массы тела;
- одышка при незначительной физической нагрузке.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
Считает себя больным с 2001 года, когда впервые отметил тяжесть и боли в правом
подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Обратился в поликлинику по
месту жительства и после полного обследования в условиях стационара (включая биопсию
печени) был установлен диагноз «цирроз печени». На фоне проводимой терапии самочувствие
пациента улучшилось, состояние стабилизировалось. В 02.2005 года неоднократные
госпитализации по поводу кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. С 02.2005
года отмечается выраженная спленомегалия, гиперспленизм. Регулярную терапию не получал.
Настоящее ухудшение с 01.2011 г., когда отметил появление одышки при незначительной
физической нагрузке, выраженную общую слабость, повышенную утомляемость, кожный зуд,
снижение массы тела, увеличение живота в объеме. В связи с прогрессирование вышеуказанных
жалоб, обратился в поликлинику по месту жительства. Госпитализирован в ГКБ№64.
IV. История жизни (Anamnesis vitae):
Родился в Германии в 1948 году. Рос и развивался нормально, в физическом и умственном
развитии от сверстников не отставал.
Профессиональный анамнез: образование высшее, долгое время в Германии был
директором фирмы, после переезда в Москву в 1991 году работает водителем.
Семейный анамнез: женат, один ребенок. Мать умерла в 74 года от инфаркта.
Бытовой анамнез: в настоящее время проживает с женой в отдельной квартире со всеми
удобствами. Помещение достаточно освещенное, температура, влажность соответствуют
санитарно-гигиеническим нормам. Пребывание в зонах экологического риска отрицает.
Питание: 3-4 раза в день в одно и то же время. Пищевые добавки не использует.
Перенесенные заболевания: Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию,
тифы и туберкулез отрицает. В 2009 году перенес операцию по поводу аденомы предстательной
железы.
Вредные привычки: курит уже около 50 лет по 1 пачке в день, алкоголем злоупотреблял с
1969 года (употреблял по 2-3 бутылки водки в неделю), с 2001 года употребление алкоголя в
любых количествах отрицает.
Аллергологический анамнез: наличие аллергии отрицает.
V. Настоящее состояние (Status praesens).
1. Общий осмотр.
Общее состояние: относительно удовлетворительное.
Сознание: ясное, психических расстройств нет.
Положение больного: активное.
Рост: 186 см
Вес: 83 кг
ИМТ = 24 кг/м2.
Температура тела в подмышечной впадине: 36,6 ºC.
Кожные покровы: бледно-желтая, сухая, тургор снижен. На передней поверхности грудной
клетки определяются множественные телеангиэктазии. Пальмарная эритема. Периферических
отеков нет.
Видимые слизистые: слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая
субэктеричность склер.
Лимфатическая система: затылочные, околоушные, шейные, надключичные, локтевые,
подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные, подмышечные, паховые
лимфатические узлы – не увеличены, безболезненны, округлой формы, мягкой консистенции,
подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над лимфатическими
узлами нормального цвета.
Мышцы: нормальное развитие, тонус мышц удовлетворительный, при пальпации
безболезненны.
Кости: жалоб нет, деформации, искривления, утолщения концевых фаланг – нет.
Болезненность при ощупывании и поколачивании не выявлена.
Суставы: жалоб на болезненность, ограничение подвижности нет, припухлостей и других
изменений при осмотре не обнаружено.
2. Система органов дыхания.
Жалобы: на одышку при незначительной физической нагрузке.
Осмотр:
Дыхание: через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхательных движений: 18/в минуту.
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки
симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой.
Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки
прослеживаются.
Пальпация:
Болевые точки: болевых точек нет
Эластичность грудной клетки: эластичность сохранена
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лѐгких
не усилено, над симметричными участками одинаковое.
Перкуссия:
Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лѐгких в симметричных
участках перкуторный звук одинаковый, легочной.
Топографическая.
Высота стояния верхушек:
слева
справа
спереди
3 см над ключицами
сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Топографическая линия
по l. parasternalis
по l. medioclavicularis
по l. axillaris anterior
по l. axillaris media
по l. axillaris posterior
по l. scapularis
по l. paravertebralis
справа
верхний край 6-го ребра
нижний край 5-го ребра
6 ребро
7 ребро
9 ребро
10 ребро
на уровне остистого
отростка 11-го грудного
позвонка
слева
7 ребро
9 ребро
9 ребро
10 ребро
на уровне остистого
отростка 11-го грудного
позвонка
Аускультация:
Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лѐгких дыхание
везикулярное.
Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное
Дополнительные звуки: не определяются
Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет.
3. Система органов кровообращения.
Жалобы: нет.
Осмотр и пальпация области сердца:
Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.
Верхушечный толчок: не пальпируется
Толчок правого желудочка: не определяется
Дрожание в области сердца: не обнаруживается
Пальпация: болезненных точек нет
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis
Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины
Верхняя - на уровне 4-го ребра
Левая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация сердца:
Общая характеристика тонов: ясные, ритмичные.
I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после
длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.
Ритм галопа: отсутствует.
Артериальный пульс на лучевых артериях на обеих руках: симметричный
ритм: правильный
частота: 92
наличие дефицита: не определяется
напряжение: удовлетворительное
наполнение: удовлетворительное
Измерение АД: АД измерено в положении сидя после 5-минутного отдыха.
АД на правой руке 110/65 мм рт. ст.
АД на левой руке 120/60 мм рт. ст.
Дальнейшее измерение АД следует проводить на левой руке.
АД лежа 120/70 мм рт.ст.
АД стоя через 1 минуту 110/65 мм рт.ст.
АД стоя через 3 минуты 106/62 мм рт.ст. Признаков ортостатической недостаточности нет.
Исследование вен: шейные вены не набухшие, подкожные вены передней стенки живота
расширены («caput medusae»). Варикозных узлов и тромбофлебитов нет.
4. Желудочно-кишечный тракт.
Жалобы: периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, не связанные с
приѐмом пищи; постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приѐмом пищи и
положением тела; кожный зуд; повышенная утомляемость, немотивированная слабость,
снижение работоспособности, вялость; снижение массы тела; увеличение живота в объеме,
одышка при незначительной физической нагрузке.
Осмотр:
Полость рта: слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек
розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены.
Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.
Живот: Увеличен в размере (окружность живота составляет 112 см) за счет асцита,
участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу
«Голова медузы», хорошо просвечивают полнокровные вены.
Перкуссия: притупление перкуторного звука в боковых отделах, при перемещении на левый
бок, смещение тупого звука книзу, в верхней области выявляется тимпанический звук. Явление
флюктуации.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско: затруднена в
связи с наличием асцита.
5. Поджелудочная железа.
Жалоб не предъявляет.
Пальпация:
Болезненность отсутствует. Увеличение и уплотнение поджелудочной железы не
пальпируются.
6. Печень и желчный пузырь.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову: по правой l. medioclavicularis 20/9 см, по передней срединной
линии 15/6 см, по левой реберной дуге 13 см.
Пальпация:
Пальпация затруднена виду наличии асцита.
7. Селезенка.
Перкуссия:
Длинник – 16 см, поперечник – 12 см.
Пальпация:
Пальпация затруднена виду наличии асцита.
8. Мочевыделительная система.
Жалобы: отсутствуют
Болезненность и рези при мочеиспускании (странгурия), боль в поясничной области
отсутствуют. Мочеиспускание – 900 мл в сутки. Моча обычного цвета, без примесей.
Дизурические расстройства (полиурия, олигурия, анурия, урежение или учащение
мочеотделения, никтурия) не отмечаются.
Осмотр:
Гиперемия кожи, отѐчность, припухлость, сглаживание контуров в поясничной области
отсутствуют. Выбуханий в надлобковой области не выявлено. Отеки на лице отсутствуют.
Отмечается пастозность голеней.
Перкуссия:
Поясничная область – симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательный с обеих
сторон. Надлобковая область – тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевых точек не выявлено.
Аускультация:
Шум в околопупочной области не выслушивается.
9. Эндокринная система.
Жалоб со стороны эндокринной системы нет.
Осмотр и пальпация:
Гиперпигментация, стрии, проявления синдрома Иценко–Кушинга, микседема, экзофтальм
не выявлены. Щитовидная железа нормальных размеров, нормальной консистенции,
безболезненна, без узловатых образований.
Жалобы:
повышенная
работоспособности, вялость.
10. Нервная система и органы чувств.
утомляемость,
немотивированная
слабость,
снижение
Осмотр:
Сознание ясное. Интеллект соответствует уровню развития. Больной контактен,
ориентирован во времени и пространстве. Память нормальная. Сон не нарушен. Менингеальная
симптоматика не выявлена. Мышечный тонус в норме. Патологических рефлексов не выявлено.
Зрение и слух в норме. Обоняние и вкус не нарушены.
VI. План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Коагулограмма.
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
6. ЭКГ.
7. ФЭГДС.
8. УЗИ органов брюшной полости и почек
9. Определение АТ к Tr.pallidum, HCV, HIV; Hbs-Ag
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
1. Общий анализ крови.
Показатель
Результат
Норма
Эритроциты
2,44
Гемоглобин
89, 0
MCV
MCH
Лейкоциты
Лимфоциты
Моноциты
Эозинофилы
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Тромбоциты
СОЭ
84,0
29,0
3,0
22,0
10,0
2,0
1,0
65,0
80
10
4,5-5,1
132,0 –
164,0
80,0-100,0
26,0-34,0
4,7 – 7,6
19,0 – 37,0
3,0 – 11,0
0,5 – 5,0
0,6
47,0-72,0
140-440
2 -15
Единицы
измерения
1012/л
Заключение: у пациента регистрируется панцитопения, наиболее вероятно как
синдрома гиперспленизма у пациента с циррозом печени.
г/л
фл
Пг
109/л
%
%
%
%
%
109/л
Мм/ч
проявление
2. Биохимический анализ крови.
Показатели
Результат
Норма
Единицы
измерения
Общий белок
65,9<
66,00-87,00
г/л
Альбумин
22,0<
34,0-48,0
г/л
Общий билирубин
36,9
5,00-21,00
Мкмоль/л
Прямой билирубин
14,6>
0,0-3,42
Мкмоль/л
Креатинин
122>
80,00-115,00
Мкмоль/л
СКФ (MDRD)
90-140
Мл/мин/1,73м2
Мочевина
7,6
1,7-8,3
Моль/л
Мочевая кислота в крови
377
202,00-416,00
Мкмоль/л
+
К
4,9
3,50-5,10
Ммоль/л
+
Na
144
135,00-150,00
Ммоль/л
Cl109,3>
96,0-108,0
Ммоль/л
Холестерин
3,48
3,40-5,50
Моль/л
Железо
4,8<
10,60-28,30
Мкмоль/л
Трансферрин
1,8<
2,00-3,60
Г/л
% железа в трансферрине
15,0<
20,0-55,0
%
Ферритин
10
20-400
Нг/мл
АСТ
124,0
00,0-50
Е/л
АЛТ
114,3
00,0-40,0
Е/л
ЛДГ
314,0
226,00-451,00
Е/л
Щелочная фосфатаза
348,0>
40,00-270,00
Е/л
Гамма-ГТ
115
11,00-49,00
Е/л
Холинстераза
3866,0<
4000-12600
Е/л
Глюкоза
5,11
3,89-6,15
Ммоль/л
Заключение: лабораторные признаки синдрома цитолиза (повышение АСТ и АЛТ),
холестаза (гипербилирубинемия, повышение уровня ЩФ, Гамма-ГТ), печеночно-клеточной
недостаточности
(гипоальбуминемия,
снижение
уровня
холинэстеразы),
признаки
железодефицита (снижение уровня сывороточного железа, низкий уровень ферритина).
3. Общий анализ мочи.
Показатель
Цвет
Прозрачность
Относительная плотность
Реакция
Белок
Глюкоза
Кетоновые тела
Билирубин
Уробилиноиды
Эпителий плоский
Лейкоциты
Слизь
Заключение: показатели в пределах физиологической нормы.
Результат
Светло-желтый
Прозрачная
1012
Кислая
Отриц.
Abs
Отриц.
Abs
N
Немного
1-2
Немного
4. Коагулограмма.
Показатель
Результат
Норма
Единицы
измерения
МНО
1,2 >
1,0 – 1,2
Протромбиновый
54,0 <
70– 120
%
индекс
Концентрация
477,0>
200,0 – 400,0
мг/дл
фибриногена
АЧТВ
40,0 >
23 – 35
сек
РФМК
9,0 >
0 – 3,5
г/л x 100
Заключение: снижение ПТИ (в рамках печеночно-клеточной недостаточности).
5. Рентгенологическое исследование.
На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых инфильтративных изменений нет.
Легочный рисунок несколько утолщѐн и деформирован в предкорневых зонах базальных отделов
за счѐт пневмофиброза по смешанному типу. Высокое стояние куполов диафрагмы. Контуры
диафрагмы ровные, чѐткие. Синусы свободны. Сердечнососудистая тень срединно умеренно
расширена за счѐт дуги левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена.
6.ЭКГ.
Результаты исследования:
Ритм правильный, синусовый. ЧСС = 75 уд/мин. Интервал PQ = 0,14 сек. Ширина
комплекса QRS = 0,09 сек.
Индекс Соколова-Лайона (SV1 + RV5) = 33 мм (N<35 мм у лиц старше 40 лет).
Корнельское произведение ((SV3 + RaVL), мм х QRS, мс) = 2300 мм х мс (N<2440 мм х мс).
Корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) = 24 мм (N<28 мм).
Заключение:
Патологии не выявлено.
7. ФЭГДС.
Пищевод, кардия свободно проходимы. Кардия смыкается полностью. В пищеводе
по всей длине определяются расширенные варикозные вены в виде фиолетовых продольных
тяжей, размерами до 0,3см в диаметре.
Заключение: ВРВП 1 степени.
8. УЗИ органов брюшной полости и почек.
Заключение: диффузные изменения паренхимы печени по типу цирроза.
Расширение v.portae до 15 мм. Гепатоспленомегалия. Асцит.
9. АТ к Tr.pallidum, HCV, HIV; Hbs-Ag – не обнаружены.
Выявленные синдромы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Синдром цитолиза
Синдром холестаза
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
Синдром портальной гипертензии
Синдром гиперспленизма
Гепатолиенальный синдром
Анемический синдром
Циркуляторно-гипоксический синдром
VII. Клинический диагноз.
Основной: Цирроз печени алкогольного генеза, класс С по Чайлд – Пью. Синдромы цитолиза,
холестаза, печеночно – клеточной недостаточности, портальной гипертензии (асцит,
варикозное расширение вен пищевода, «голова медузы», спленомегалия), синдром
гиперспленизма, гепатолиенальный синдром.
Сопутствующий: Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.
VIII. Обоснование диагноза.
В пользу диагноза Цирроз печени алкогольного генеза, класс C по Чайлду - Пью
свидетельствуют:
- наличие стигм злоупотребления алкоголем: телеангиоэктазии, пальмарная эритема,
преимущественное повышение γ-ГТП над ЩФ, преимущественное повышение АСТ над АЛТ;
- отрицательные результаты определения маркеров аутоиммунного и вирусных гепатитов;
- анамнестические данные, указывающие на злоупотребление алкоголем: с 1969 года (употреблял
по 2-3 бутылки водки в неделю), с 2001 года употребление алкоголя в любых количествах
отрицает.
- жалобы больного: периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, не связанные
с приѐмом пищи; постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приѐмом пищи и
положением тела; кожный зуд; повышенная утомляемость, немотивированная слабость,
снижение работоспособности, вялость; увеличение живота в объеме; снижение массы тела;
одышка при незначительной физической нагрузке.
- данные физического обследования: гепатомегалия (размеры печеночной тупости по Курлову
20/9 – 15/6 –13 см); «caput medusaе»; асцит;
- данные УЗИ: эхо-признаки диффузных изменений паренхимы печени по типу цирроза;
Портальная гипертензия:
 симптомы усиления коллатерального кровообращения – «caput medusaе»; ВРВП I степени
 спленомегалия;
 асцит;
 данные УЗИ: воротная вена до 15 мм.
Печеночно-клеточная недостаточность:
 снижение синтетической функции печени (снижение альбумина – 22г/л, протромбина –
ПТИ = 54%, снижение холинэстеразы до 3866 Е/л);
 асцит;
Цитолиз:
 лабораторные данные: повышенная активность АСТ (124 Е/л) > АЛТ (АЛТ = 114,9 Е/л)
Холестаз:
 жалобы на кожный зуд;
 желтушность кожных покровов, субиктеричность склер
 лабораторные данные: повышение прямого билирубина (14,6 мкмоль/л), повышение
активности щелочной фосфатазы (348 Е/л) и ГГТ ( 115,00 Е/л)
Гиперспленизм:
- лабораторные данные: лейкопения (3,0 х 109/л), тромбоцитопения (80 х 109/л), нормоцитарная,
нормохромная анемия средней степени тяжести (эритроциты 2,44 х 1012/л).
Гепалиенальный синдром:
- гепатомегалия по данным физического исследования и УЗИ
- спленомегалия по данным физического исследования и УЗИ
Степень тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью:
класс А (компенсированный) – 5-6 баллов
класс В (субкомпенсированный) – 7-9 баллов
класс С ( декомпенсированный) – 10-15 баллов
Показатель
1 балл
2 балла
Энцефалопатия
1–2
0
Мягкий,
Асцит
нет
поддается
лечению
легко
3 балла
3-4
Напряженный,
плохо поддается
лечению
Концентрация
билирубина
сыворотки
крови,
мкмоль/л (мг%)
Менее 34 (2,0)
34-51 (2,0-3,0)
Более 51 (>3,0)
Уровень альбумина
сыворотки крови, г.
Более 35
28-35
Менее 28
Протромбиновое
время
(с),
или
протромбиновый
индекс (%)
1-3 (>60)
4-6 (40-60)
Более 6 (<40)
Результат: 1+2+2+3+2=10 - класс С ( декомпенсированный)
Диагноз Хроническая железодефицитная анемия поставлен на основании:
- циркуляторно-гипоксический синдром (повышенная утомляемость,
слабость, снижение работоспособности, вялость);
немотивированная
- данных общего и биохимического анализа крови: эритроциты = 2,44 х 1012/л, гемоглобин = 89
г/л, Fe сыворотки = 4,8 мкмоль/л, ферритин = 10 нг/мл.
План лечения и его обоснование:
Немедикаментозная терапия:
Диета с ограничением употребления соли, острой, жареной пищи, газированных напитков,
минеральных вод, ограничением белковой пищи. Полный отказ от алкоголя
Медикаментозная терапия:
1. Верошпирон - диуретик из группы антагонистов альдостерона. Он блокирует
внутриклеточные рецепторы, с которыми взаимодействует альдостерон, и повышает
выведение с мочой ионов натрия, хлора и соответствующих количеств воды. Секрецию ионов
калия и магния понижает. Дозировка: 25 мг, 2 таблетки х 2 раза в день (утро, обед).
2. Фуросемид - петлевой диуретик. Дозировка: 40 мг, 1таблетка х 1 раз в день (утром натощак).
3. Омепразол - ингибитор протонового насоса париетальных клеток желудка. Эффективно
подавляет
вызванную
различными
раздражителями
и
базальную
секрецию
хлористоводородной кислоты. Угнетает выделение пепсиногена. Не изменяет продукцию
внутреннего фактора Касла. Обладает гастропротекторной активностью. Дозировка: 20 мг,
1таблетка x 2раза/сутки
4. Анаприлин - относится к группе неселективных β-адреноблокаторов без ВСА. Назначают с
целью снижения портальной гипертензии. Дозировка: 40 мг, 1/4таблетки x 3 раза/сутки.
5. Сорбифер дурулес. Для коррекции дефицита железа. Дозировка: 1таблетка х 3 раза/сутки.
6. Лактулоза синтетический дисахарид. В тонком кишечнике практически не всасывается. В
толстом кишечнике метаболизируется с образованием органических кислот, которые не
всасываются и создают повышенное осмотическое давление, что приводит к увеличению
содержимого толстого кишечника и повышению перистальтики. Дозировка: 15мл, 1-2 раза до
нормализации стула до 2-х раз в день.
7. Панкреатин 25000ЕД, 1таблетка х 3 разав день (во время еды).
8. Викасол - синтетический заменитель витамина K3, антигеморрагическое средство,
способствует нормализации процесса кроветворения. Дозировка: 1% 1мл x 1раз, в/м.
9. Гепамерц - гипоазотемическое средство, оказывает гепатопротекторное действие, снижает
концентрацию аммиака в крови способствует нормализации КОС в крови, применяют по 1п. х
2раза в течение месяца.
10. Урсофальк – препарат урсодезоксихолевой кислоты. Дозировка: 250 мг, 1капс. x 3 раза в день.
11. Tab. Ampicillini – группа полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия.
Дозировка: 0,25mg x 2табл. x 3 раза.
Дневник.
07/04/2011