Загрузил novikov_da

Презентация 1-ХНН!!!

Реклама
Реферат на тему:
ПЕРВИЧНАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Выполнил: ординатор 2 года
Казань 2019
ВВЕДЕНИЕ
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ПХНН, 1-НН)
(недостаточность коры надпочечников, первичный гипокортицизм) —
клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов
коры надпочечников в результате разрушения последней различными
деструктивными процессами. 1-НН является тяжелым жизнеугрожающим
состоянием вследствие исключительной роли этих гормонов в обеспечении
жизнедеятельности организма, участии в энергетическом и водно-солевом
гомеостазе. 1-НН впервые описана Томасом Аддисоном и поэтому
называется болезнью Аддисона. Дефицит кортизола посредством обратной
связи воздействует на гипоталамо-гипофизарную ось и приводит к
повышению уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ). При дефиците
минералокортикоидов возрастает уровень ренина, синтезирующегося
юкстагломерулярными клетками почек.
НАДПОЧЕЧНИКИ.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Надпочечные железы представляют собой парный
внебрюшинный орган, располагающийся у верхних
полюсов почек, латеральнее позвоночника, на уровне
ThXII и LI позвонков. Каждый надпочечник имеет массу
в среднем 4 г, которая не зависит от пола и массы тела.
На долю коркового слоя у взрослого человека приходится
около 90 % ткани. Этот слой состоит из трех зон: наружной —
клубочковой, средней — пучковой и внутренней — сетчатой.
Клубочковая зона находится непосредственно под
капсулой, занимает примерно 15 % объема коркового
слоя
и
вырабатывает
гормон
альдостерон.
На долю пучковой зоны приходится около 75 % коркового
вещества, ее клетки богаты холестерином и вырабатывают в
основном
кортизол
(гидрокортизон).
Клетки сетчатой зоны также продуцируют кортизол и
вырабатывают половые гормоны — андрогены и эстрогены
Основным глюкокортикоидом у человека является
кортизол, избыток или недостаток которого
сопровождаются угрожающими жизни сдвигами.
В регуляции секреции кортизола принимают
участие по меньшей мере 4 механизма,
регулирующих функцию гипоталамо-гипофизарной
системы: циркадный, стресс, принцип обратной
связи, стимуляция цитокинами.
СИНТЕЗ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ
Альдостерон является основным представителем
минералокортикоидных гормонов, производных холестерола
Синтез альдостерона осуществляется в клубочковой
зоне коры надпочечников. Образованный из
холестерола прогестерон на пути к альдостерону
подвергается
последовательному
окислению
21-гидроксилазой,
11-гидроксилазой и 18гидроксилазой. В конечном итоге образуется
альдостерон
КОРТИЗОЛ
Синтез кортизола (Схема 1) осуществляется в
пучковой зоне коры надпочечников. Образованный
из холестерола прогестерон на пути к альдостерону
подвергается последовательному окислению 17гидроксилазой 21-гидроксилазой и 11гидроксилазой. В конечном итоге образуется
кортизол
РЕГУЛЯЦИЯ СИНТЕЗА АЛЬДОСТЕРОНА
Синтез альдостерона активируют:
ангиотензин II, выделяемый при активации ренинангиотензиновой системы
повышение концентрации ионов калия в крови (связано с
деполяризацией мембран, открытием кальциевых каналов и
активацией аденилатциклазы).
В свою очередь, для активации ренин-ангиотензиновой
системы
существует
два
пусковых
момента:
- снижение давления в приносящих артериолах почек,
которое определяется
барорецепторами
клеток
юкстагломерулярного аппарата. Причиной этого может быть
любое нарушение почечного кровотока – атеросклероз
почечных
артерий,
повышенная
вязкость
крови,
обезвоживание,
кровопотери
и
т.п.
- снижение концентрации ионов Na+ в первичной моче в
дистальных канальцах почек, которое определяется
осморецепторами клеток юкстагломерулярного аппарата.
Возникает в результате бессолевой диеты, при длительном
использовании
диуретиков.
При
выполнении
одного
или
обоих пунктов,
клетки юкстагломерулярного аппарата активируются, и из них
в плазму крови
секретируется фермент ренин.
Для ренина в плазме имеется субстрат – белок α2глобулиновой
фракции
ангиотензиноген.
В результате
протеолиза
от
белка отщепляется
декапептид под
названием ангиотензин I. Далее ангиотензин I при
участии
ангиотензин-превращающего
фермента
(АПФ)
превращается
в
ангиотензин
II.
Главными мишенями ангиотензина II служат гладкие
миоциты кровеносных сосудов и клубочковая зона
коры надпочечников: стимуляция кровеносных сосудов
вызывает их спазм и восстановление артериального
давления.
Из
надпочечников
после
стимуляции
секретируется альдостерон, действующий на дистальные
канальцы
почек.
При воздействии альдостерона на канальцы почек
увеличивается реабсорбция ионов Na+, вслед за натрием
движется вода. В результате, давление в кровеносной
системе восстанавливается, и концентрация ионов натрия
увеличивается в плазме крови и, значит, в первичной моче,
что снижает активность РААС.
Альдостерон воздействует на слюнные железы, на
дистальные канальцы и собирательные трубочки
почек. В почках усиливает реабсорбцию Na+, и
потерю K+ посредством следующих эффектов:
- увеличивает количество Na+, K+-АТФазы на
базальной мембране эпителиальных клеток,
- стимулирует синтез митохондриальных белков и
увеличение количества нарабатываемой в клетке
энергии
для
работы
Na+,K+-АТФазы,
- стимулирует образование Na-каналов на
апикальной мембране клеток почечного эпителия.
РЕГУЛЯЦИЯ СИНТЕЗА КОРТИЗОЛА
Дефицит кортизола по механизму отрицательной
обратной связи приводит к повышению продукции АКТГ и
его предшественника проопиомеланокортина (ПОМК). В
результате протеолиза последнего помимо АКТГ образуется
еще и меланоцитстимулирующий гормон (МСГ,
меланотропин).
Таким образом, при первичном гипокортицизме, кроме
избытка АКТГ формируется избыток МСГ, который и
обусловливает наиболее яркий симптом 1-ХНН –
гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек.
ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОРТИКОИДОВ И ИХ ОСНОВНЫЕ ТАКНИ –
МИШЕНИ
Корковое
вещество
надпочечников
вырабатывает
большое количество гормонов — кортикостероидов,
включающих три основные группы: минералокортикоиды
(альдостерон),
глюкокортикоиды
(гидрокортизон,
кортикостерон) и половые гормоны (андрогены). Действие
этих гормонов очень разнообразно. Они усиливают
реабсорбцию натрия, способствуют выделению ионов калия
и концентрации хлора в крови, а также принимают участие в
регулировании обмена веществ организма: углеводного,
жирового, белкового и водно-солевого
ПЕРВИЧНАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность
(ПХНН) (недостаточность коры надпочечников, первичный
гипокортицизм) — клинический синдром, обусловленный
недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в
результате разрушения последней различными деструктивными
процессами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
1-НН – это относительно редкое заболевание с
распространенностью ≈100–140 случаев на 1 млн человек, а
заболеваемостью – 4:1 млн случаев в год. Однако в последние
годы появились новые данные об увеличении
распространенности, особенно среди женщин.
ЭТИОЛОГИЯ
Основные причины 1-ХНН:
- Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (аутоиммунный
адреналит) (>80% случаев) – органоспецифическое аутоиммунное
заболевание, при котором происходит лимфоцитарная
инфильтрация коры надпочечников. В крови пациентов
обнаруживаются антитела к надпочечниковому ферменту 21гидроксилазе (Р450с21).
- Адренолейкодистрофия (АЛД) (1-2%) – Х-сцепленное
рецессивное заболевание, при котором наследуется дефект
ферментных систем, ответственных за обмен длинноцепочечных
жирных кислот.
- Туберкулез надпочечников (менее 1%).
- Адреналэктомия по поводу двусторонних опухолей
надпочечников.
- Редкие причины (коагулопатии, синдром УотерхаусаФридериксена, метастазы опухолей, ВИЧ-ассоциированный
комплекс).
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенеза ПХНН лежит абсолютный дефицит
кортикостероидов. Наиболее тяжелые метаболические
сдвиги развиваются вследствие дефицита основного
минералокортикоида — альдостерона. Этот дефицит
приводит к потере натрия и воды через почки и ЖКТ. В
результате развиваются обезвоживание, гипотония и
желудочно-кишечные расстройства. В тяжелых случаях, при
развитии выраженной гипонатриемии и гипоосмолярности,
происходит нарушение трансмембранного гомеостаза с
последующим развитием клеточной дегидратации.
Наиболее тяжелые в этом плане изменения наблюдаются
со стороны ЦНС и могут включать прогрессирующее
нарушение сознания, кому и смерть больного. Параллельно
с потерей натрия и воды происходит задержка калия. В
наиболее явной форме гиперкалиемия проявляется
нарушением работы сердца — гиперкалиемической
миокардиодистрофией.
Дефицит кортизола — основного адаптогенного гормона
человеческого
организма
приводит
к
снижению
сопротивляемости к различным эндо- и экзогенным
стрессорным воздействиям (чаще всего инфекциям), на фоне
чего
и
происходит
декомпенсация
заболевания.
Принципиальное значение имеет выпадение такой функции
кортизола, как стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза в
печени, а также пермиссивные эффекты кортизола в
отношении тиреоидных гормонов и катехоламинов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
— Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек.
— Похудение.
— Общая слабость, астения, депрессия.
— Артериальная гипотония.
— Диспептические расстройства (разлитые боли в
животе, тошнота, рвота, анорексия, поносы, запоры).
— Пристрастие к соленой пище.
— Приступы гипогликемии.
Гиперпигментация кожи и слизистых. Это наиболее
известный и типичный симптом ПХНН. Выраженность
гиперпигментации соответствует тяжести и давности
процесса. Вначале темнеют открытые части тела, наиболее
подверженные действию солнца: лицо, шея, руки, а также
места, которые и в норме более сильно пигментированы:
соски, мошонка, наружные половые органы. Большую
диагностическую ценность имеет гиперпигментация мест
трения и видимых слизистых. Характерна гиперпигментация
ладонных линий, которые выделяются на относительно
светлом фоне окружающей кожи, потемнение мест трения
одеждой, воротником, поясом
Оттенок кожи может варьировать от дымчатого, бронзового
(«бронзовая болезнь»), цвета загара, «грязной» кожи вплоть до
выраженной
диффузной
гиперпигментации.
Достаточно
специфична, но не всегда выражена гиперпигментация
слизистой губ, десен, щек, мягкого и твердого неба .
Похудение относится к характерным симптомам ПХНН;
прогрессирующее увеличение веса пациента на протяжении
предполагаемого анамнеза практически исключает диагноз.
Общая и мышечная слабость в начале заболевания
может
быть
выражена
умеренно
(снижение
работоспособности) и достигает значительных степеней при
декомпенсации
(вплоть
до
адинамии).
Важнейший симптом ПХНН — артериальная гипотония.
Наличие у больного выраженной систолической и
диастолической гипертонии в большинстве случаев
позволяет
исключить
диагноз
ПХНН.
Диспептические
расстройства
той
или
иной
выраженности имеются практически всегда.
Характерный симптом ПХНН, патогенетически связанный
с выраженной потерей натрия, — это пристрастие к соленой
пище.
Тяжелые инфекции, прием ряда лекарственных средств,
травма или хирургическое вмешательство могут
спровоцировать декомпенсацию заболевания с развитием
острой надпочечниковой недостаточности (аддисонический
криз).
ДИАГНОСТИКА 1-ХНН
1-НН диагностируется на основании низкой утренней
концентрации кортизола (измеренной в сыворотке или
плазме крови) и подтверждается его низкой концентрацией
при проведении стимуляционной пробы. Плазменный
уровень дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) также
снижен (ДГЭА в меньшей степени) и может дополнительно
исследоваться для первичной диагностики 1-НН.
Однако, в связи с тем, что низкий уровень данного
метаболита может быть снижен и у здоровых, особенно у
лиц старшего возраста, контроль и изолированное
исследование
этого
показателя
нецелесообразны.
В большинстве случаев диагноз наиболее вероятен, если
уровень кортизола не превышает 140 нмоль/л (5 мкг/дл) в
комбинации с концентрацией АКТГ (измеренный в плазме),
повышенной более чем в 2 раза относительно верхнего
предела референсного значения. Максимальная секреция
кортизола ожидается при уровне АКТГ>66 пмоль/л. Если
данные
первичного
исследования
однозначно
не
подтверждают диагноз, проводится стимуляционный тест с
синтетическим АКТГ (1-24-АКТГ).
Тест с 1-24-АКТГ в настоящее время расценивается как
≪золотой стандарт≫ в диагностике 1-НН (но не 2-НН!)
Применяемый для этого теста АКТГ (тетракозактид) –
синтетический пептид, состоящий из первых 24 из 39
аминокислот
эндогенного
гормона.
Однако, все еще продолжаются споры по определению
референсного диапазона кортизола на фоне теста (см. ниже)
и не определен единый протокол этого исследования:
имеются расхождения по продолжительности процедуры,
путям введения (внутримышечно или внутривенно) и дозе 124-АКТГ.
Большинство
экспертов
рекомендуют
короткий
стимуляционный тест с 1-24-АКТГ проводить с исследованием
уровня кортизола исходно, через 30 или 60 мин после
внутривенного (или внутримышечного) введения 250 мкг 1-24АКТГ. Доза 250 мкг при коротком тесте с 1-24-АКТГ является
общепринятой в клинической практике для диагностики 1-НН, но
некоторые исследователи используют 1 мкг. Однако в настоящее
время не получены доказательства лучшей диагностической
точности
низкодозового
теста.
Тест интерпретируется на основании пика стимулированной
серологической концентрации кортизола. Результат теста
существенно не зависит от времени суток, соответственно, может
проводиться без временных ограничений. С осторожностью
необходимо интерпретировать результаты теста при дефиците
кортизолсвязывающего глобулина (КСГ), резистентности к ГК и
аллергии
Особенности диагностики
1. Симптомы 1-НН могут относиться в большей степени либо к НН,
либо к АК.
2. Наиболее подозрительно сочетание нескольких симптомов НН,
а также симптомы 1-НН у пациентов с аутоиммунными
нарушениями или принимающих соответствующие препараты.
3. В некоторых ситуациях необходимо с осторожностью
интерпретировать уровень кортизола, принимая во внимание, что,
например, при тяжелом (критическом) состоянии уровень КСГ
будет снижен, а при беременности повышен.
4. У пациентов с аутоиммунными и системными заболеваниями
часто страдает функция надпочечников, в том числе и при приеме
некоторых препаратов (например, левотироксина натрия),
которые могут ускорять метаболизм кортизола.
Диагностические тесты
1. С целью диагностики НН рекомендуется
внутримышечное введение больным 1-24-АКТГ длительного
действия в 21–22 ч в количестве 0,25–1 мл
(250–1000 мкг) с последующим определением уровня
кортизола плазмы утром в 8–9 ч. При отсутствии 1-24-АКТГ
возможно применение инсулинотолерантного теста (ИТТ):
инсулин короткого действия вводится внутривенно в дозе
0,1–0,15 ЕД/кг, забор крови производится при гликемии
менее 2,2 ммоль/л в сочетании с симптомами
нейрогликопении. Пиковый уровень кортизола менее 500
нмоль/л (18 мкг/дл) указывает на НН (В3).
2. При отсутствии возможности проведения теста с 1-24-АКТГ
и ИТТ для предварительной диагностики 1-НН необходимо
оценить серологические концентрации утреннего кортизола
и АКТГ (В4).
3. Измерение плазменного АКТГ необходимо всем
пациентам при первичном обследовании до проведения
любых тестов. 1-НН диагностируется у больных с
подтвержденным дефицитом кортизола [менее
140 нмоль/л (5 мкг/дл)] и 2-кратным превышением верхнего
референсного диапазона плазменного АКТГ (А2).
4. Для исключения минералокортикоидной недостаточности
показано единовременное исследование уровня
альдостерона и ренина в анализе крови (А2).
5. У всех пациентов с 1-НН необходимо определить
этиологию заболевания;(не классифицировано).
Лабораторные данные, подтверждающие 1-ХНН
ЭКГ-признаки гиперкалиемии (Рис 7):
Высокие, узкие и заостренные положительные зубцы Т;
Постепенное укорочение интервала Q—T;
Нарушения внутрижелудочковой и АВ-проводимости;
Синусовая брадикардия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику ПХНН проводят со
следующими заболеваниями и состояниями:
Вторичная надпочечниковая недостаточность;
Гиперкалиемия иной природы;
Гиперпигментация иного генеза.
Гипонатриемия иной природы;
Снижение веса гипотония, гипогликемия иного генеза;
1. Вторичная надпочечниковая недостаточность
Показатели
Первичная ХНН
Вторичная ХНН
Гипотония
Есть
Есть
Снижение массы тела
Есть
Есть
Гипогликемия
Есть
Есть
Гиперпигментация кожи и
слизистых
Есть
Нет
Повышен
Снижен
Сопутствующий гипотиреоз
Редко
Часто
Сопутствующий гипогонадизм
Редко
Часто
Нет
Часто
Уровень кортизола в крови
Снижен
Снижен
Экскреция кортизола с мочой
Снижена
Снижена
Нормален; повышен при
синдроме Шмидта
Снижен
Нормальны
Снижены
Нет
Часто
Нормальны
Снижены
Уровень АКТГ в крови
Отставание в росте
Уровень ТТГ в крови
Уровни Т3 и Т4
Дефицит СТГ
Уровни ЛГ, ФСГ в крови
2. Гиперпигментация может быть проявлением
бронхогенного рака легких, потребления тяжелых металлов
(железа, серебра), хронических кожных заболеваний и
гемохроматоза. Пигментация слизистых полости рта и
прямой кишки характерна также для синдрома Пейтца—
Егерса. Гиперпигментация часто отмечается вместе с
витилиго, что характерно для аддисоновой болезни, хотя
такое сочетание встречается и при других заболеваниях.
3. Гиперкалиемия
Гиперкалиемия возникает в результате выхода калия из клеток или
нарушения выведения калия почками. Увеличение потребления калия
редко является единственной причиной гиперкалиемии, поскольку
благодаря адаптационным механизмам быстро увеличивается его
выведение.
Ятрогенная гиперкалиемия возникает в результате избыточного
парентерального введения калия, особенно у больных с ХПН.
Псевдогиперкалиемия обусловлена выходом калия из клеток во
время взятия крови. Она наблюдается при нарушении техники
венепункции (если слишком долго затянут жгут), гемолизе,
лейкоцитозе, тромбоцитозе. В последних двух случаях калий выходит
из клеток при образовании тромба. Псевдогиперкалиемию следует
заподозрить, если у больного нет клинических проявлений
гиперкалиемии и отсутствуют причины для ее развития. При этом в
правильно взятой крови и измерении концентрации калия в плазме, а
не в сыворотке эта концентрация должна быть нормальной.
Выход калия из клеток наблюдается при гемолизе, синдроме
распада
опухоли,
метаболическом
ацидозе
вследствие
внутриклеточного захвата ионов водорода (за исключением случаев
накопления органических анионов), недостаточности инсулина и
гиперосмоляльности плазмы (например, при гипергликемии), лечении
бета-адреноблокаторами (возникает редко, но может способствовать
гиперкалиемии, обусловленной другими факторами), применении
деполяризующих миорелаксантов, например суксаметония хлорида
(особенно при травме, ожогах, нервно-мышечных заболеваниях).
Физическая нагрузка вызывает преходящую гиперкалиемию,
вслед
за
которой
может
возникать
гипокалиемия.
Редкая причина гиперкалиемии - семейный гиперкалиемический
периодический паралич. Это аутосомно-доминантное заболевание
обусловлено единичной аминокислотной заменой в белке натриевого
канала поперечнополосатых мышечных волокон. Заболевание
характеризуется приступами мышечной слабости или паралича,
возникающими
в
ситуациях,
способствующих
развитию
гиперкалиемии
(например,
при
физической
нагрузке).
Гиперкалиемия наблюдается также при тяжелой гликозидной
интоксикации вследствие подавления активности Nа+,К+АТФазы. Триметоприм и пентамидин снижают также секрецию
калия за счет уменьшения реабсорбции натрия в дистальных
отделах нефрона. Возможно, именно действием этих препаратов
объясняется гиперкалиемия, часто возникающая при лечении
пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом.
Гиперкалиемия часто наблюдается при олигурической ОПН
вследствие повышения выхода калия из клеток (из-за ацидоза и
усиленного катаболизма) и нарушения его экскреции.
При ХПН увеличение поступления жидкости в дистальные
отделы нефрона до определенного времени компенсирует
снижение количества нефронов. Однако когда СКФ
становится менее 10,15 мл/мин, возникает гиперкалиемия.
Часто причиной гиперкалиемии оказывается
недиагностированная обструкция мочевых путей.
Нарушением экскреции калия также сопровождаются
лекарственный нефрит, волчаночный нефрит,
серповидноклеточная анемия, диабетическая нефропатия.
4. Гипонатриемия
Низкий уровень Na в сыворотке при аддисоновой болезни
следует отличать от гипонатриемии при отеках, связанных с
заболеваниями сердца или печени (особенно при приеме
диуретиков), гипонатриемии разведения (характерной для
синдрома неадекватной секреции АДГ) и сольтеряющего нефрита.
Во всех этих случаях гиперпигментация, гиперкалиемия и
повышение содержания азота мочевины в крови маловероятны.
Патофизиологические причины гипонатриемии.
Патофизиологические механизмы гипонатриемии у пациентов с
острым повреждением мозга нельзя объяснить лишь одной
причиной — часто это многофакторный процесс. Тем не менее
выделяют основные причины гипонатриемии у
нейрохирургических больных: синдром неадекватной секреции
АДГ (SIADH), острая надпочечниковая недостаточность,
церебральный сольтеряющий синдром (СSW), потеря или
избыточное введение жидкости.
Cиндром неадекватной секреции АДГ (SIADH)
В норме осмоляльность сыворотки и ОЦК являются основными стимулами
для высвобождения АДГ. Осморецепторы гипоталамуса при повышении
осмоляльности сыворотки индуцируют секрецию АДГ из задней доли
гипофиза. Барорецепторы каротидных синусов, с другой стороны, при
уменьшении внутрисосудистого объема стимулируют высвобождение АДГ. В
почках АДГ, связываясь с V2- рецепторами, увеличивает проницаемость
дистальных канальцев и повышает реабсорбцию мочи, что приводит к
восстановлению внутрисосудистого объема. При SIADH ни
гиперосмоляльность, ни сокращение объема не являются стимулами для
секреции АДГ. Основная патофизиологическая причина SIADH — это результат
избыточного выброса АДГ вне связи с физиологическими осмотическими
стимулами, что сопровождается неадекватной задержкой жидкости почками
(антидиурез) и гипонатриемией разведения у клинически эуволемического
пациента. АДГ также регулирует водный баланс и стабилизирует осмотическое
давление жидкости на клеточном уровне в головном мозге. Острое
повреждение, ишемия или гипоксия головного мозга приводят к
осмотическому дисбалансу между клеткой и межклеточной жидкостью.
Церебральный
сольтеряющий
синдром
(CSW)
Церебральный сольтеряющий синдром — нечастая
причина гипонатриемии у нейрохирургических больных.
Впервые этот термин предложили J. Peters и соавт. в 1950 г., в
дальнейшем он был описан у больных с различной
интракраниальной патологией, включая САК, ЧМТ,
внутримозговые опухоли и опухоли ХСО, ОНМК. Одним из
возможных механизмов его развития является нарушение
симпатической иннервации почек у больных с церебральной
патологией, вызывающее избыточное выведение Na
(натрийурез) и мочи, что приводит к гипонатриемии и
уменьшению ОЦК.
Основное различие между SIADH и CSW в том, что при
CSW потеря солей почками ведет к гипонатриемии и потере
объема ОЦК, тогда как SIADH является эуволемичным
состоянием.
Однако не исключено, что натрийурез и диурез, входящие
в этот синдром, могут быть следствием SIADH после фазы
антидиуреза. Два последних крупных проспективных
исследования гипонатриемии у больных с САК и
нейротравмой не приводят случаев сольтеряющего
синдрома
.
Однако из данных табл. 8 видно, что диагностические
критерии в большинстве случаев неспецифичны, а
измерение ЦВД проводится преимущественно в отделениях
интенсивной
терапии
и
постановка
диагноза
в
клиническом
отделении
крайне
затруднена.
5. Слабость при аддисоновой болезни в покое исчезает, что
отличает ее от слабости при нейропсихических
расстройствах, которая по утрам часто выражена сильнее,
чем в рабочее время. Большинство сопровождающихся
слабостью миопатий отличается локальным вовлечением
групп мышц и отсутствием аномальной пигментации.
ЛЕЧЕНИЕ 1-ХНН
Заместительная терапия ГК
1. Всем пациентам с 1-НН показана терапия ГК (А1).
2. Для лечения 1-НН предпочтителен гидрокортизон (15–25 мг/сут) или
кортизона ацетат (20–35 мг/сут) перорально в 2 или 3 приема в сутки:
самая высокая доза должна назначаться утром после пробуждения,
следующая днем (около 14 ч) при 2-кратном режиме либо в полдень и
днем (около 16 ч) при
3-кратном. В отдельных случаях возможно увеличение частоты приема
и дозы препарата (В3).
3. Как альтернатива гидрокортизону, особенно для некомплаентных
пациентов, возможно назначение преднизолона (3–5 мг/сут),
перорально однократно или дважды в день (В4).
4. Использование дексаметазона для лечения 1-НН нежелательно в
связи с высоким риском передозировки (В3).
5. Контроль адекватности заместительной терапии проводится по
следующим клиническим признакам: изменение массы тела и
артериального давления (АД), наличие/отсутствие слабости и
симптомы гиперкортицизма (В2).
6. Гормональное обследование в динамике нецелесообразно (В2).
Заместительная терапия минералокортикоидами
7. Всем пациентам с подтвержденным дефицитом
альдостерона показана минералокортикоидная терапия –
флудрокортизон (стартовая доза 50–100 мкг), потребление
соли не ограничивается (А1).
8. Адекватность заместительной минералокортикоидной
терапии оценивается по клиническим признакам (тяга к
соленому, ортостатическая гипотензия, отеки, артериальная
гипертензия – АГ) и электролитам крови (А2).
9. АГ на фоне терапии может свидетельствовать о
передозировке, в этом случае необходимо уменьшить дозу
флудрокортизона. Если АД остается повышенным,
необходимо назначить гипотензивную терапию, а лечение
флудрокортизоном продолжить (В4).
Лечение во время беременности
10. Беременные с 1-НН должны наблюдаться у
эндокринолога не реже чем 1 раз в триместр для
исключения клинических симптомов неадекватной терапии;
например, изменения массы тела, наличия усталости,
ортостатической гипотензии и гипергликемии (не
классифицировано).
11. Беременным с 1-НН необходимо повышение дозы
гидрокортизона, особенно в III триместре (не
классифицировано).
12. В случае беременности предпочтительно назначение
гидрокортизона (В3), дексаметазон противопоказан (А3).
13. При родах показано назначение стрессовой дозы
гидрокортизона, как при хирургических вмешательствах (А3).
Лечение и профилактика АК
1. При подозрении на АК незамедлительно парентерально
вводится 100 мг гидрокортизона, проводится гидратация,
далее в 1-е сутки должно быть введено еще 200 мг
препарата (непрерывно через систему или разделенные на
инъекцию каждые 6 ч); табл. 3 (А2).
2. Терапию АК предпочтительно проводить
гидрокортизоном. В качестве альтернативы возможно
назначение преднизолона и, в исключительных случаях,
дексаметазона (В3).
3. Для профилактики АК необходима адекватная коррекция
дозы ГК в зависимости от тяжести интеркуррентного
заболевания и степени стресса (В3).
4. Необходимо обучение пациентов распознаванию
признаков неадекватной заместительной терапии,
самостоятельной коррекции лечения в стрессовых ситуациях
и при интеркуррентных заболеваниях, самостоятельному
парентеральному введению ГК (не классифицировано).
5. Все пациенты должны иметь идентификационную
карточку (медицинский браслет или кулон) с указанием
заболевания и необходимости введения ГК (не
классифицировано).
4.6. Все пациенты должны иметь ГК в инъекционной форме
для использования в ургентных ситуациях (не
классифицировано).
Наблюдение
1. Всем больным с 1-НН должно проводиться обследование
не реже 1 раза в год для оценки адекватности
заместительной терапии (не классифицировано).
2. Пациенты с аутоиммунным генезом заболевания должны
ежегодно обследоваться на предмет наличия другой
аутоиммунной патологии: заболевание
щитовидной железы, сахарный диабет, гипогонадизм,
целиакия, аутоиммунный гастрит и дефицит витамина В12
(В3).
3. Для исключения моногенных заболеваний необходимо
рассмотрение вопроса о генетическом обследовании (не
классифицировано).
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать