Годоба Н.П. Тема: Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Противоаллергические средства. Иммунотропные средства. 1. Годоба Н.П. – Тема1. - № 1,3. Тема2. - № 2,4 Тема3 - 1; Сам. раб . №1-4,1. №2 – 4,7,11. №3 – п.1(Аспирин), п.2 – a.c.g. Тесты – противовоспалительные ср-ва № 4,13,23,33; Тесты – Ср-ва , вл. на иммунные процессы - № 3,12,23,33,43 Тема 1. Нестероидные противовоспалительные средства. КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ 1. Карбоновые кислоты -производные салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота, салициламид); -производные уксусной кислоты (ацеклофенак, диклофенак, кеторолак); -производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, кетопрофен); -производные никотиновой кислоты (нифлумовая кислота) 2. Энолиновые кислоты –пиразолоны (метамизол натрия, фенилбутазон); -оксикамы (лорноксикам, пироксикам, мелоксикам); 3. Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб) 4. Производные других химический соединений (набуметон, нимесулид). КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС ПО СЕЛЕКТИВНОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЦОГ 1 И ЦОГ 2 1. Неселективные ингибиторы ЦОГ: большинство НПВС 2. Селективные ингибиторы ЦОГ 1: ацетилсалициловая кислота в малых дозах 3. Селективные ингибиторы ЦОГ 2: целекоксиб, рофекоксиб, мелоксикам, нимесулид. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ 1. Короткого действия (Т1/2 = 2-8 часов): - ибупрофен; кетопрофен; индометацин; фенопрофен; - вольтарен; фенаматы; - толметин; 2. Средней продолжительности действия (Т1/2 =10-20 часов): - напроксен; - сулиндак; - дифлюнизал; 3. Длительного действия (Т1/2 = 24 и более часов): - оксикамы; - фенилбутазон. Годоба Н.П. 2) Сравнительная характеристика препаратов разных химических групп. Производные анилина (пара-аминофенола) используются только как анальгетические жаропонижающие и средства. Фенацетин в настоящее время практически не используется, изредка встречается в составе комбинированных анальгетиков, во многих странах запрещен к применению. Препарат рекомендуется при наличии противопоказаний к аспирину и другим НПВС (при бронхиальной астме, у лиц с язвенным анамнезом, у детей с вирусными инфекциями). По анальгезирующей и жаропонижающей активности парацетамол близок к аспирину. Салицилаты имеют некоторые особенности: слабое иммунодепрессивное и мутагенное действие, а также гипогликемизирующий эффект, не задерживают жидкость, могут стимулировать дыхательный центр, слабо уменьшают синтез протромбина, повышают выведение с мочой мочевой кислоты. Помимо обычных для НПВС взаимодействий ослабляют действие урикозурических средств. Эта группа препаратов больше других вызывает раздражение ЖКТ. Производные пиразолона: группа неоднородна - часть препаратов используется как анальгетики и антипиретики (Анальгин, Амидопирин), так как противовоспалительный эффект слабо выражен, остальные являются типичными НПВС. По анальгезирующей и антипиретической активности близки к салицилатам, по противовоспалительной - превосходят их. Пиразолоны отличаются большей частотой побочных эффектов со стороны крови и почек. Производные карбоновых кислот: включают несколько групп (производные фенилпропионовой кислоты, фенилуксусной кислоты, индолуксусной кислоты, антраниловой кислоты и других карбоновых кислот). Производные индолуксусной кислоты - основной препарат индометацин. Индометацин (Метиндол, Индоцид) - является стандартным НПВС, с ним часто сравнивают другие препараты. Является одним из наиболее мощных НПВС. Особенно эффективен при болезни Бехтерева и остром приступе подагры. Индометацин больше, чем другие НПВС, ухудшает почечный кровоток, поэтому может значительно ослаблять действие диуретиков и антигипертензивных средств. Сочетание Индометацина с диуретиком триамтереном очень опасно, так как провоцирует развитие острой почечной недостаточности. Производные пропионовой кислоты: у этих препаратов противовоспалительный эффект несколько меньше, чем у наиболее активных препаратов, и лучше выражен анальгетический эффект. Ибупрофен (Бруфен, Долгит) - больше выражен анальгетический эффект, а вот по Годоба Н.П. противовоспалительному действию уступает многим другим препаратам, однако при приёме ибупрофена в суточных дозах 1200 мг и выше достигается удовлетворительный противовоспалительный эффект. Производные антраниловой и других кислот: противовоспалительное действие выражено меньше, чем у стандартных препаратов, поэтому используются как анальгетические и жаропонижающие средства. Противовоспалительное действие больше у толфенамовой кислоты. Все препараты достаточно хорошо переносятся, изредка возникают желудочно-кишечные расстройства. Производные оксикама - группа достаточно активных, хорошо переносимых и пролонгированных препаратов, но их противовоспалительный эффект развивается медленнее, чем у других НПВС. Препараты могут применяться сублингвально (всасываются в полости рта). Тема 2. Противоаллергические средства 2)Классификация. 2. Классификация 1) Антигистаминные средства, блокирующие Н1-рецепторы; 1-е поколение (седативный) Дифенгидрамин=Димедрол Прометазин=Дипразин Хлоропирамин=Супрастин Клемастин=Тавегил 2-е поколение (неседативный) Азеластин Левокабастин Фенкарол Диазолин пролонгированные Астемизол=Гисманал Лоратидин=Кларитин Цетиризин=Зиртек 3-е поколение Фексофенадин=Телфаст Цетиризин 2) Средства, препятствующие дегрануляции тучных клеток; Годоба Н.П. (средства, стабилизирующие мембраны тучных клеток) Недокромил Кромоглициевая кислота (кромолин, интал) Кетотифен (задитен) 3) Глюкокортикоиды; (Преднизолон, Дексаметазон) 4) Симптоматические средства. (Адреналин, β2-адреномиметики, ксантины (эуфиллин)) Н 2 - ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ 1-е поколение Циметидин 2-е поколение Ранитидин меньше проникают через ГЭБ 3-е поколение Фамотидин Низатидин КСАНТИНЫ I поколение: Короткого действия: Эуфиллин Теуфиллин Теубромин II поколение: Длительного действия: Теопек Теотард Теодур БЛОКАТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ Зафирлукаст (Аколат) Монтелукаст 4)Н1-гистаминоблокаторы. Фармакологическая и сравнительная характеристика. Нежелательные эффекты. Принципы лечения анафилактического шока. Основные эффекты блокаторов H 1 -гистаминовых рецепторов I поколения. Антигистаминный эффект. Блокаторы H 1 -гистаминовых рецепторов I поколения не влияют на синтез гистамина. Они препятствуют высвобождению гистамина из тучных клеток и базофилов крови. Обладают прямым бронхорасширяющим действием. Блокаторы H 1 -гистаминовых рецепторов I поколения Годоба Н.П. ингибируют реакцию гладкой мускулатуры бронхов на гистамин, уменьшают зуд, предотвращают расширение сосудов и увеличение их проницаемости под влиянием гистамина. Антихолинергический эффект. Блокаторы H 1 -гистаминовых рецепторов I поколения способны приводить к уменьшению экзокринной секреции, повышению вязкости секретов. Седативный эффект. Атропиноподобный эффект. Противорвотный и противоукачивающий эффекты. Дифенгидрамин, прометазин, циклизин, меклизин способны уменьшать стимуляцию вестибулярных рецепторов, в связи с чем они могут применяться при кинетозах. Недостатки блокаторов H 1 -гистаминовых рецепторов I поколения Неполная связь с H 1 -гистаминовыми рецепторами, поэтому необходимы высокие дозы. Побочные эффекты не позволяют достигать высоких концентраций этих препаратов в крови, достаточных для выраженной блокады H 1 -гистаминовых рецепторов. Кратковременный эффект. Тахифилаксия. Преимущества блокаторов H 1 -гистаминовых рецепторов II поколения. Высокая специфичность и высокое сродство к H 1 -гистаминовым рецепторам при отсутствии влияния на серотониновые и м-холинорецепторы. Быстрое наступление клинического эффекта. Длительность антигистаминного действия (до 24 ч.). Минимально выраженный седативный эффект при использовании препаратов в терапевтических дозах. Отсутствие тахифилаксии. Недостатки блокаторов H 1 -гистаминовых рецепторов II поколения. Способны блокировать калиевые каналы клеток проводящей системы сердца, что сопровождается удлинением интервала QT и нарушением ритма сердца (желудочковая тахикардия по типу «пируэт»). Блокаторы H 1 -гистаминовых рецепторов III поколения. Дезлоратадин – самый мощный из существующих в настоящее время антигистаминных препаратов. Его сродство к H 1 -гистаминовым рецепторам в 25-1000 раз превышает аналогичный показатель у блокаторов H 1 -гистаминовых рецепторов I и II поколений. Препарат способен угнетать продукцию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ13). Не оказывает седативного и антихолинергического эффектов. Не вызывает удлинения интервала QT на ЭКГ. Не вступает в клинически значимые взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты На фоне применения блокаторов H 1 -гистаминовых рецепторов I поколения могут наблюдаться следующие побочные эффекты. Со стороны ЦНС: o Сонливость. o Головокружение. o Нарушения координации. o Снижение способности концентрировать внимание. Со стороны пищеварительной системы: o Повышение или снижение аппетита. o Тошнота. o Рвота. o Диарея. o Чувство дискомфорта в эпигастральной области. Годоба Н.П. Прочие: o Тахифилаксия. На фоне применения блокаторов H 1 -гистаминовых рецепторов II поколения может наблюдаться кардиотоксический эффект, обусловленный блокадой калиевых каналов кардиомиоцитов и проявляющийся удлинением интервала QT на ЭКГ. На фоне применения блокаторов H 1 -гистаминовых рецепторов III поколения могут наблюдаться следующие побочные эффекты. Повышенная утомляемость. Сухость во рту. Головная боль. Тахикардия. Повышение активности ферментов печени. Увеличение концентрации билирубина. Аллергические реакции. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АШ 1. Адреналин (эпинефрин, эпипен) Механизм действия Адреналин увеличивает за счет стимуляции α-рецепторов общее периферическое сосудистое сопротивление и повышает уровень АД, через βрецепторы вызывает бронходилатацию, оказывает положительный инотропный и хронотропный эффекты за счет повышения уровня цАМФ, снижения уровня внутриклеточных медиаторов. Адреналин отменяет эффекты медиаторов аллергии, ингибирует последующее высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Рекомендуемые дозы ЛС и способы введения Вводить 0,1% (0,18%) раствор адреналина взрослым в дозе 0,3-0,5 мл (0,01 мл /кг, максимально 0,5 мл) внутримышечно в латеральную поверхность бедра или в плечо, детям – 0,05 мл/кг массы тела (максимально 0,3 мл), новорожденным – 0,01 мл/кг. 2. Инфузионная терапия (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, низкомолекулярные декстраны) Рекомендуемые дозы ЛС Внутривенная инфузия жидкости должна проводиться с достаточной скоростью - 5-10 мл/кг массы тела в течение 5 минут, позволяющей достичь уровня систолического давления не ниже 90 мм.рт.ст. 3. Вазопрессорные амины (допамин, норадреналин, мезатон) Используют при рефрактерной гипотензии. Вводят внутривенно, капельно 0,2 % норадреналин 0,2-1 мл, растворив препарат в 400 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 4-8 мкг/мин. Годоба Н.П. введении составляет 1.5 мг/мин. Детям вводят в дозе 4-6 мкг/кг/мин. Противопоказания Повышенная чувствительность к компонентам препарата, а также к другим симпатомиметикам, тиреотоксикоз, феохромоцитома, закрытоугольная глаукома, тяжелые нарушения сердечного ритма: фибрилляция желудочков, декомпенсированные формы тахиаритмии, доброкачественная гиперплазия предстательной железы с клиническими проявлениями; 4. Глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон) Механизм действия ГКС являются необходимым средством патогенетической терапии шока. Оказывают многогранный противоаллергический и метаболический эффект, связываясь с внутриклеточными глюкокортикостероидными рецепторами. Предупреждают развитие поздней фазы анафилаксии (двухфазное течение шока). Не оказывают эффекта на немедленную фазу анафилаксии. Внутривенно струйно, затем капельно (20-30 кап/мин) вводят преднизолон из расчета 1-5 мг/кг массы тела в зависимости от тяжести АФ (чаще всего 60-90 мг преднизолона или эквивалентные дозы других ГКС). 5. Антагонисты Н1 - рецепторов гистамина (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин) Парентеральные формы антагонистов Н1 - рецепторов гистамина 1-го поколения вызывают снижение АД, потому их применяют на фоне стабилизации показателей гемодинамики (АД не ниже 90/60 мм.рт.ст) или в период начатой инфузионной терапии. 6. Антагонисты Н2 - рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, циметидин) Механизм действия Блокируют эффекты гистамина, связываясь с Н2-рецепторами. Уменьшают вазодилатацию, гиперсекрецию. Используются для лечения анафилакии, плохо поддающейся действию антагонистов Н1 - рецепторов гистамина. Усиливают эффекты антагонистов Н1 - рецепторов гистамина, но не являются препаратами первой линии. Циметидин 300 мг перорально, внутривенно или внутримышечно каждые 6 часов. Детям: 5-10 мг/кг перорально, внутривенно или внутримышечно каждые 6 часов. Ранитидин 50 мг внутривенно или внутримышечно каждые 6-8 часов. Внутривенно струйно: 50 мг в 20 мл 0,9 раствора натрия хлорида (концентрация 2,5 мг/мл). 7. Бронходилататоры (ингаляционные β2-агонисты короткого действия, препараты теофиллина) 8. Искусственная вентиляция легких Годоба Н.П. Показания Отек гортани и трахеи, стойкий бронхоспазм, отек легких, некупируемая гипотония, нарушение сознания, развитие коагулопатического кровотечения. 9. Трахеостомия (коникотомия) Показания Резко выраженный отек верхних дыхательных путей и невозможность интубации трахеи. 10. Дополнительная симптоматическая терапия Ингаляции увлажненного кислорода Осуществляют всем пациентам со скоростью 6-8 л/мин с помощью носового катетера или маски. Судорожный синдром Седуксен 0,5 % раствор 2-4 мл внутримышечно или 2-4 мл реланиума, при их неэффективности - тиопентал натрия, гексенал или оксибутиратнатрия; миорелаксанты и ИВЛ (в условиях реанимационного отделения). Мочегонные ЛС Применяют и при угрозе отеке мозга или легких. Допустимо использование фуросемида (лазикс) 20-80 мг/сут. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 1500 мг. Из-за наличия общих антигенных детерминант, у пациентов с аллергической реакций на новокаин использование фуросемида противопоказано. Предпочтение следует отдавать маннитолу, который вводится в виде 10-20% раствора в дозе 1,5 мл/кг Тема 3. Иммунотропные средства. 1.Понятие об иммунофармакологии, иммуномодуляторах, иммуностимуляторах и иммунодепрессантах. Виды иммунокоррекции (заместительная, стимулирующая, угнетающая). Иммунофармакология-раздел,фармакологии,который изучает взаимодействие лекарственных средств и ИС человека. Иммуностимуляторы-это ЛС,вызывающие активацию иммунитета. Иммуносупрессоры-это ЛС,подавляющие активность ИС. Иммуномодуляторы-этоЛС,восстанавливающие в терапевтических дозах патологически измененные звенья иммунитета,оказывающие разнонаправленное действие на ИС в зависимости от ее исходного состояния:способны повышать пониженные и понижать повышенные показатели иммунного статуса,т.е. моделировать иммунный ответ. ВИДЫ ИММУНОТЕРАПИИ Заместительная - применяется при инфекционных патологиях и представлена использованием сывороток и вакцин. Стимулирующая-применяется при лечении первичных и вторичных иммунодефицитных состояниях. Угнетающая-используется при трансплантации органов и тканей с целью снижения реакции отторжения тканей. Годоба Н.П. Комбинированная-в зависимости от стадии заболевания применяется иммуностимуляторы или иммунодепрессанты. Задание №1 Решение ситуационных задач 1)Для лечения ревматизма больному был назначен индометацин. Какие нежелательные эффекты можно ожидать? Что рекомендовать больному для их снижения? ОТВЕТ: Нежелательные эффекты: — Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боли и неприятные ощущения в животе, запор или диарея, — Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, депрессия, чувство усталости; редко - тревога, обморок, сонливость, судороги, дизартрия, паркинсонизм — Со стороны сердечно-сосудистой системы: отеки, повышение АД, тахикардия, боли в грудной клетке, аритмия, пальпитация, артериальная гипотензия, — Аллергические реакции: редко - зуд, крапивница, ангиит, узловатая эритема, кожная сыпь, — Со стороны системы кроветворения: редко - лейкопения, петехии или экхимозы, пурпура, апластическая и гемолитическая анемия, тромбоцитопения, синдром ДВС. — Со стороны органов чувств: редко - нарушение четкости зрительного восприятия, 4)Больной с аллергическим дерматитом получал антигистаминный препарат. Вскоре появилась сонливость, слабость, заторможенность. Какое лекарственное средство было назначено? ОТВЕТ: СУПРАСТИН Задание №2 Выписать рецепт и обосновать выбор препарата: 4)Rp.: Dr. Indometacini 0,025 D.t.d N. 30. S. по 1 др. 3 р/д. Показания - Для системного применения: суставной синдром (в т.ч. ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит, подагра) 7)Rp.: Tab. Suprastini 0,025 D.t.d №10 S. По I таб. 2 р/д во вр/еды. Показания Годоба Н.П. — крапивница; — сывороточная болезнь; — сезонный и круглогодичный аллергический ринит; — конъюнктивит; — контактный дерматит; 11)Rp.: Tab. Naproxeni 0,25 D.t.d N. 30. D. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день. Показания: Первичная дисменорея; Суставной синдром при ревматизме; Периартрит; Ревматоидный артрит; Задание №3 1. Сопоставьте индексы лекарственных средств и их фармакологические эффекты. Аспирин - Неселективный ингибитор ЦОГ, обладает противовоспалительным, жаропонижающим, анальгетическим и антикоагулянтным эффектами 2)Назовите препарат. a) Обладает анальгезирующим и жаропонижающим действием, имеет небольшую терапевтическую широту, противопоказан при заболеваниях печени, почек, крови, детям до 3-х месяцев, при дефиците фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. ПАРАЦЕТАМОЛ с) Высокоактивный ингибитор ЦОГ-2, применяется при ревматоидном артрите НИМЕСУЛИД g)Относится к группе цитокинов, оказывает противовирусное, иммуностимулирующее антипролиферативное действие, применяется для лечения вирусных заболеваний. ИНТЕРФЕРОН Тесты – противовоспалительные ср-ва № 4,13,23,33; 4)2,3,4,5 13)3 23)1,2,3,4 33)1,3 Тесты – Ср-ва , вл. на иммунные процессы - № 3,12,23,33,43 и Годоба Н.П. 3) 1,2,4,5 12)1,4 23)2 33)2,3,4 43)3
