Пpилoлсение }lЪ3
I( IlopяДкy пpoBеДеHияДисПarrсеpl{3aции
BЗpoсЛoгo нaсеЛ€Ilия' yтBеp}кДеЦHoMyПpикaзoп'
NIинистepстBa здpaBooхpaненияPФ
Фopмa
фaктoров
pискa
aнкrTЬI нa BЬIяBЛeние хporlическиx
их рaЗвиTия
IrеиHфeкциoIlIIьIх
заболевaнийo
и TyбеpкyЛeЗa
I{ ПpaBиЛa BЬIнeсеIIия ЗaкЛючeIIия
oпрoсa (aнкетиpоBal|ия)
Пo peзyЛьTaTaм
Фopмa 1
Дaтa oбслеДoвaния (день, месяц. гo.ц)
Ф.и.o.
Пoл
,(aтa рoжденl'lя (дeнь, месяц' гoд)
Пoликлиникa
I
2
з
ч
5
o
'7
8
9
Nq
Пoлньlх
лет
Учaсткoвьlй врa.r/ вpav общеЙ пpaктики/семейньIйвpau/фельдrпеp
Гoвopил лlт Baм Bpaч кoгДa:Либo. чтсl v Baс пoвьtrцеItнoе aDТеDиaЛЬIloе дaвление?
нeт
'Ца
Говtlpил ли Baм Bpaч кoгДa-либo, чтo y Baс имеется иIшеМическaя болезнь сеD.IIцa(стенoкapдия)?
tIеТ
i7a
Гoвopил ли Baм Bpaч кoгДa-Либo' чтo y Baс имеетсЯ иIшеМическaя бoлезнь сrpДцa (инфapкт миокapдa)?
Еrт
.цa
Гoвopил ли Baм Bpaч кoгlцa-Либo,uтo y Baс имеется цеpебpoвaскyЛяp}roе
зaбoлевaние(в т.v. пеpенесенньtй
иrrсvльт)?
[lеT
na
Гoвoрил ли Baм вpaч кoГДa-Jrибo, uтo y Baс имеется сaхapньIй диa6eт и.}II4
пoBЬIIшrнньIi'i ypoвень гJIIокoЗЬl
(сaхapa) в кpови?
нет
Дa
Гoвopил ли Baм Bpaч кoгДа-либo,uтo y Baс имеrотся зaбoлeвaния)келyДкaи киIцeчникa(xpoниueский гaстpит'
яЗвеI{I{aя
бoлезнь. пoлипьr)?
tIеT
.цa
ГoвоDи.ll ли Baм BDaч кolЦa.либо. чтo v Baс имеется зaбoлевaние пoчек?
tIеT
Пa
Гoвopищ Дцдqщ цpaч кoгдa-либo, нто y Baс иMееTся oI{кoЛoгI,IЧескoезaболевaние?
ItеT
I
если <.ЦA>. тo кaкoе
Говopил ли Baм Bpaч кoгДa.либo, чтo y Baс имеется тyбеpкУлез легкиx?
IlеT
Дa
10
Бьrл ли инфapкт Mиoкap.цay Barших близкиx poДстBенIIикoв(мaтеpи или poДньIxсеcTеp в Bозpaстедо 65 лет или
бoaтьев B BoзDaсTrдo 55 лет)
Y oTЦa.Do.IIньrх
ll
БьIл ли иIIсyльтy Barшиx близких poДстBенникoв(мaтеpи или po/цнЬIхсrстеp B вoЗрaсTеДo 65 лет или y отцa'
po.цIrьIхбpaтьев в BoзpaсTeдo 55 лет)
I{еT
t2
13
t4
t5
t6
11
18
10
Дa
нr знalo
tIет
IIе знalo
Дa
Бьrли ли y Barшиx близкиx po.цстBеI{IrикoB B мoЛo.цoМ или срe.цIlеМ вoЗpaсте или B ltескoЛьких пoкoлениях
злoкaчесТBеI{ньrе нoвooбpaЗoвaшИЯ (paк хсел\zДкa,киIIIrчI{икa, семейньre пoлипoзьr)
нrт
Дa
нe знaк)
Bозникaет лтlу Bac, кoгдa Bьl IloДI{иMaеTесЬ пo ЛrсTI{ице' и.цеTе в гopy иЛи сIIеIIIиТеили вьIхolIите иЗ TеПЛoгo
IIoМещеI{ия нa хoлoдньlй BoЗ.цyx, боль, oщyщеflие.цaBЛrllия' яtх(rIIия иЛи TяrIIесTи зa гpyдllнoй или в левой
IIoлoBиttе гpyднoй клетки с DaспpoсTpaIIеIlиеМ B лrBYIo DVкv иЛи без негo?
I{ет
Дa
Если BьI остaнaBJIивaеTесь' исчrзaеT ли Этa бoлъили этIi oщУIцеHиll B Tечrниo IIDиМrDнo 10 минvт?
Еrт
ПDинимaro нитpoглиЦеDиII
Дa
Boзникaлa лиу Bac кoгдa-либo BI{езaПнo кpaткoвprМеннaя слaбoсть иJlи IIелoBкoстЬ IIpи ДBи)кrIiии в oднoй
pyке или нoгe. или pYке и lloге o.цнoвDеменнo?
Ilет
Дa
Boзника.rro ли y Baс кoгДa-либo вI{езaПI{oкpaткoвpеМеHllor oI{еN4еI{ие
в oдной DYкr. нoге или IIoлoBиIle лтццa?
Hет
Лa
Boзникaлa ли \r Baс кoгдa-либо BнеЗaIIHo кDaTкoBDеМrIlI{aя IIoтеDя зDеIlия нa oдин глaз?
нeт
пa
Boзникaлo ли y Baс кoгдa-либо BI{езaIIнopeзкoe гoлoBoкpy)кеlяИe ИI1ИнeyстoйнивoстЬ пpи xoдьбe, B сBязи с чrМ
Bьi не мoгли идти,6ъlли вьIIly)ItДеI{ЬIЛечЬ B пoстель, oбpaтиться Зa пoсTopoннeй пoмorцьrо (вьIзвaть бpигaдy
скopoй пoмощи)?
IlеT
Дa
Бьlвaют ли y Baс ежегo.цнo ПеpиoДьI еxtеДЕrBl{oгo кaI]]Ля с oTДелеIlиеМ МoкpoTЬI нa пpoTя)кеIrии пpиMеplro
3-x месяцев в гoдv?
tlеT
|дa
20 Бьrвaлoли y Baс кpoвoхapкaнье?
нrт
21
Дa
Беспoкoят ли Baс следyIoщие жaлoбьI в лroбьIx сoчеTaнияx: бo.lrи в облaсти веpxнеi,t чaсти )l{иBoтa (в oблaсти
lкerгyдкa)' oтpЬDккa. тorrrr{oтa"pвoTa. yxУДItleНИe ИtI||oтсYтсTBие aппетитa?
Hет
22
Дa
Пoxщeли ли Bьr зa пoследIIее BprMя без видимьIx IIpичиIr (т.е. без сoблю2Iения .циlтьI' иЛи yBелиЧения физивескoli
aкTиBIloсти и пp.)?
Дa
IlеT
Бьrвaетли У Baс бoль в oблaсти Зa.цЕепpoxo.цнoгo
oтвepстия?
Дa
Бьrвaloт ли y Baс кpoBяЕЬIе Bыдrлeни,l с кaлoм?
IIеT
24
Дa
IIеТ
25 Бьlвaет ли y Baс неoфopмлeнньIй(пoлyжидкий) urpньlй или Дегтеoбpaзньrйсryл?
Еrт
26
IIет
2',7
Дa
Кypите ли BьI? (кypение - 1 и бoдее сиГapеT в День)
Baм никoгдa нl к€lзllJlocЬ'
Дa
чтo слr.цyrт JrMеIlьIпитЬ yпoтpебление
КУpил
в пpoIIIлом
aлкoгoля?
[IеT
28
Дa
ИспьIтывaете ли Bьl paздDaжrHI.Iе иЗ-зa BoIIDoсoв oб vпoтDеблении aлкoгoля?
tIет
Дa
29 Испьrтьrвaетели Bьt чyBсTBoBиrIЬIзa тo, кaк Bьr пьете (yпотpебляетеaлкогoль)?
IlеТ
Дa
30 Пoхмeляетесь ли Bьr rro УTDaм?
нeт
3l
7Z
Дa
Cкoлькo Миtlyт в .ценЬBьт тpaтите нa xoдьбy B yМеpеIIнoN{
или бьrстpoм темпе (вклточaя.цopory.IdоМrстa paботьI
и oбpaтнo)?
30 минvт и бoлее
дo 30 минyт
Упoтpебrrяетели Bьt е)I(e.цIIrBIIo
oкoлo 400 гpal\дМoв(итlи 4-5 лоpций) фpyктoв и oвoщей (не считaя кapтoфеля)
Дa
oбpaщaете ли Bьr BIIимaние IIa сoдеp)кaние жиpa иlvтли хoлecтеplrЕa в llpoдyктax
yпaкoвкaх) или IIpи пригoтoвлении?
Hет
J-l
Дa
Имеете ли Bьт IIpиBЬIчку пo.цсЕUIивaтьпpигoтoBЛrllнylo
IIpи Iloкyпкr (нa этикеткax,
I{ет
at
J.+
пищy. не пpoбyя ее?
Дa
Пoтpебляете ли BЬI IIIестЬ и бoлее кyскoв (uaйньIх лo>кeк) саxapa, BapенЬя, NIeДaИ Дpугих слa,цсrстей в день?
Ilет
35
Дa
Bьrпивaeте ли BьI или yпотpeбляете I{apкoTиKIг ДЛЯ тoгo, vтoбьt paccлaбитьcя, пoчyBстBoBaть себя лyчIIIе иЛи
BписaтЬся в кoпrпaниrо?
IIет
36
нrт
Дa
з,7 Bьr кoгдa.нибyдь вьtпивa.тrиI,IлиyпoTрeбляли нapкoтики' Ilaxo.цясь в oдинo.rестве?
Ilет
.цa
3 8 Упoтpебляетели Bьt или ктo-нибyдь из Baцrиx близкиx,цpyзeй aлкoгoЛЬили нapкoтики?
Дa
Имеет ли кто-нибУДь из Barпиx близкиx Do.IIствeнникoв пooблемьI. cBязaI{IlЬIес vпoтoеблением нaoкoтикoв?
I{ет
з9
4l
нrт
EA
Сл1пraлись llи у Bac неtlpиятнoстLl vз-Зa YIIoTprбЛrIrия itlIкoгoля или нapкoтикoв?
нeт
Дa
ИспьIтьlвaете ли BьI зaapУДнeшИЯIIpи мoчеиспyскaнии?
42
TITT
Дa
СoxDaняетоя ли y Baс rt(еЛal{иr пoМoчитЬся IIoсJIе N{oчеиспvскaния?
40
HTT
4з
Дa
ПpoсьIпaетесь ли Bьr нoчьIo, чтo6ьI пoмoчуIтъcя?
Еeт
Дa
Если кдa>,тo скoлЬкopaЗ зa Еoчь Bьr встaете,чтoбьr пoмoчитьcя?
l paз
2oaзa
3paза
4oaзa
|
|
5 и бoлее
