Экономический взгляд на здоровье и здравоохранение

Вопросы экономистам
Экономика здоровья
Ирина Денисова
1
Расходы на здравоохранение
2
План лекции: некоторые ключевые
темы
• Экономический взгляд на здоровье и
здравоохранение. Роль неопределенности в
здравоохранении, страхование в здравоохранении
• Эффективность в здравоохранении
• Продолжительность жизни как обобщающий
показатель результативности. Детерминанты
смертности в РФ
3
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД
НА ЗДОРОВЬЕ И
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
4
«Здоровье – наше все»?
Взгляд экономиста
• Центральная идея экономистов - рациональность поведения
экономических агентов в использовании ограниченных ресурсов
• Здоровье – фундаментальный товар (Becker, Grossman).
– Самостоятельная ценность и фактор, увеличивающий возможности
потребления других товаров (через увеличение времени здоровой жизни).
• Но потребители НЕ ценят здоровье ПРЕВЫШЕ ВСЕГО.
Потребители делают оптимальный выбор между здоровьем и
другими вариантами использования ресурсов.
• Здоровье не купишь. Здоровье можно только произвести,
затрачивая время и ресурсы. Ключевая роль ОБРАЗА ЖИЗНИ
• Услуги здравоохранения НЕ нужны сами по себе. Услуги
здравоохранения, время, на поддержание здоровья (образ
жизни) – основные факторы «производства» здоровья.
5
Услуги здравоохранения
• Услуги здравоохранения – экономический товар: ограниченные
ресурсы и неограниченные возможности использования этих
ресурсов
– Оценки эластичности спроса на медицинские услуги RAND
• Спрос на медицинские услуги эластичны по цене
• Большее потребление услуг здравоохранения не означает более
хорошего здоровья
• Специфика здравоохранения: неопределенность как в
вероятности заболеть, так и в эффективности средств лечения
(Arrow, 1963, AER)
– Президент Гарфилд
6
Эксперимент RAND corporation в 70-е
• Насколько введение требования софинансирования влияет на
спрос на медицинские услуги?
• Проблема: самоотбор.
• Рандомизация вариантов страховки: полная или с
софинансированием до 95% счета. Верхняя граница платежа
клиента $1000
• Выяснилось, что спрос на медицинские услуги зависит от той
суммы, которую они вынуждены платить: был на 30% меньше
по объему оказанных услуг у тех, кто оплачивал 95% счета.
• При увеличении цены на услуги на 10% спрос падал на 2%.
• Спрос эластичен по цене.
7
Специфика здравоохранения
Неопределенность как вероятности заболеть, так и
эффективности средств лечения
•
Пациенты отличаются от потребителей других товаров
– Нельзя проверить качество товара до его потребления. Даже после
потребления определить качество услуги очень непросто.
– Медицинские знания сложны. Пациенты-потребители знают намного
меньше врачей-продавцов и вынуждены доверять продавцу (навязанный
спрос)
– Действия потребителей взаимозависимы (вакцинация от инфекционных
заболеваний).
•
Поведение докторов отличается от поведения фирм
– Вход в отрасль ограничен регулированием и лицензированием
медицинских услуг
– Ограничение рекламы на рынке медицинских услуг.
– Методы лечения продиктованы клиническими показаниями, а не
финансовыми интересами продавца (навязанный спрос?).
– Продавцы медицинских услуг, которые не максимизируют прибыль,
доминируют на рынке продавцов медицинских услуг. Социальные и
этические факторы очень важны.
– Плата за услуги варьируется в зависимости от дохода: высокие цены для
обеспеченных и невысокие для необеспеченных
8
Спрос, навязанный врачом
(physician induced demand)
• Спрос, навязанный врачом, существует тогда, когда врач
влияет на формирование спроса на медицинские услуги
пациента против интересов пациента в своих интересах
• Насколько распространенной является такая практика
навязывания спроса доктором?
– Центральный вопрос для обоснования принципов политики в
области здравоохранения. Как распределять ресурсы между
здравоохранением и другими секторами экономики и внутри
сектора
• через удовлетворение спроса на медицинские услуги или через
регулирование предложения медицинских услуг?
9
Gruber and Owings,1996 «Навязанный спрос
на операции кесарева сечения»
Распространенность операций кесарева сечения увеличилась вдвое с 1970 по
1975, и еще в два раза к 1984, а затем стабилизировалась.
Одновременно резкое падение рождаемости с 1970 по 1975, с последующим
небольшим увеличением (с 1.84 на 100 человек до 1.59).
Модели навязывания спроса: падение рождаемости (экзогенное) ведет к
замещению более дешевых процедур более дорогими. В 1989 операция кесарева
сечения в США стоила $2,053, а обычные роды $1,492.
10
Результаты
•
Данные National Hospital Discharge Survey (NHDS). Национально
представительные данные по более чем 400 госпиталям, содержит
информацию о 200,000 «выписанных» каждый год.
•
Данные за 1970-1982. Выборка, использованная в исследовании,
содержит более 250,000 случаев родов.
•
Для выявления эффекта падения рождаемости на
распространенность операций кесарева сечения использовалась
региональная вариация в уровне рождаемости.
•
Некоторое подтверждение существования навязанного спроса, однако
эффект невелик.
•
Исследования по подвыборке семей врачей (из Stanford University
Medical School )
11
Проблемы частного страхования рисков
здоровья
•
Страхование: Асимметрия информации у страхователя и страховщика
ведет к проблеме неблагоприятного отбора и оппортунистического
поведения
– Асимметрия: страховщик не знает истинную степень потери здоровья
– Негативный отбор: страховку приобретут агенты с наивысшим риском –
наиболее слабые здоровьем
– Оппортунистическое поведение: недоинвестирование в сохранение
здоровья, избыточное потребление медицинских услуг
•
В этих условиях рынок частного страхования дает сбой: все агенты
заявляют себя агентами с низкими рисками.
– Если проверка типа агента дорога, то страховые компании либо вообще не
будут продавать страховку, либо завысят страховую премию для агентов с
низким риском, и они не купят полную страховку (кроме очень нелюбящих
риск).
•
•
•
Государственные услуги
Государственная система обязательного медицинского страхования
Регулирование частного страхования
12
Структура общественных расходов:
социальное страхование и бюджет
Доля населения,
которое имеет
страховое
покрытие, частное
и государственное
Прямые платежи
домохозяйств
и
частные страховые
расходы
как
доля совокупных
расходов
здравоохранения
ЭФФЕКТИВНОСТЬ В
ЗДРАВООХРАНЕНИИ
16
Есть ли связь показателей здоровья с расходами?
17
Как оценить эффективность в
здравоохранении?
• Экономическая оценка помогает делать выбор между
альтернативными вариантами использования ресурсов.
Ресурсы ВСЕГДА ограничены.
•
– Только развернутая экономическая оценка позволяет быть уверенными, что
в рассмотрение были приняты все альтернативные варианты
использования ресурсов и выбраны те, которые приносят наибольшую
ОБЩЕСТВЕННУЮ пользу/выгоду.
– American Cancer Society утвердило протокол шести последовательных
тестов для выявления рака кишечника. До этого стандартной практикой
было проведение пяти тестов. Экономическая оценка введения
дополнительного теста показала, что каждый дополнительный случай
выявления рака по результатам шестого теста обходится в $47 млн. На эти
средства можно прокормить 12000 человек в течение года (на $10 в день).
• Экономическая оценка предназначена для выявления
социальной привлекательности одного варианта использования
средств/программы по отношению к альтернативе.
18
Четыре основных подхода
• Развернутый подход издержки-выгоды
(CBA)
• Издержки-эффект (CEA)
• Издержки-полезность (CUA)
• Минимизация издержек (CM)
19
Развернутый метод оценки
издержки-выгоды (CBA)
– Отличительная черта CBA состоит в выявлении ДЕНЕЖНОЙ
оценки выгод от программы/направления использования.
Иначе невозможно сравнение ВСЕХ альтернативных
направлений использования ресурсов!
– Оценку выгоды в этом методе можно разделить на два шага:
сначала определяют размер эффекта от программы, а затем
эффекту присваивается денежное значение. Для этого
необходимо определить цену единицы эффекта.
– В отсутствие рынков, на которых торгуются эффекты (как
почти все случаи в здравоохранении), это требует
выявления того, сколько ОБЩЕСТВО готово заплатить за
единицу того или иного эффекта.
– Затем альтернативы сравниваются через сравнение
соответствующих выгод в расчете на единицу издержек
Метод издержки-эффект (CEA)
•
Проблема с развернутым методом CBA состоит в сложности
определения цен эффектов P1 и P2.
•
Есть подмножество случаев, когда можно обойтись без определения
цен эффектов.
– Если эффекты разных программ однородны
– и качественно одинаковы
– Примеры: разные варианты облегчения головной боли; методы диагностики
рака
•
Тогда можно обойтись сравнением непосредственно эффектов E1 и E2.
•
CEA не позволяет сравнивать программы с разными эффектами
– Нельзя сравнить программу облегчения головной боли и метод диагностики
рака
•
Позволяет выбрать наименее затратный способ получения однотипного
эффекта. Позволяет сравнивать разные по величине, но одинаковые по
типу эффекта программы (например, программы снижения давления).
Минимизация издержек (CM)
• Очень специальный случай CEA. Применим только в тех
случаях, когда все эффекты одинаковы качественно, и
количественно.
• Очень сложно оправдать использование CM.
• Адекватный способ сравнения для чрезвычайно узкой группы
программ/направлений использования средств! Применим
только тогда, когда эффект от программ идентичен!
Метод издержки-полезность (CUA)
•
Если требуется сравнить совершенно разнородные эффекты, и нет
возможности выявить цены в явном виде, необходимо найти способ
сопоставить эти разнородные эффекты или общую единицу
выражения.
•
В CUA такой общей единицей выражения эффекта является
концепция «числа лет жизни с поправкой на качество жизни» (QALY).
Идея возникла из того, что любое вмешательство в здравоохранении
позволяет жить дольше и обеспечивать лучшее качество жизни.
•
Идея QALY состоит в том, чтобы выяснить, сколько лет жизни люди
готовы отдать за то, чтобы качество этих лет жизни возросло
(например, сделать ли небезопасную операцию, которая в случае
успеха позволит избавиться от неудобства).
•
Если QALY определены, то CUA становится специальным случаем
CEA, где эффект E измерен в единицах QALY.
•
CUA отличается от CBA в практической плоскости, а не в принципе.
– Люди не привыкли измерять разные эффекты в терминах QALY.
– Многое зависит от того, насколько точно определены QALY для разных
эффектов.
Приписывание полезностей в CUA
• Как перейти от состояния здоровья к единицам QALY?
• Количество QALYs, соответсвующих некоторому состоянию
здоровья, есть произведение числа лет в этом состоянии T и
среднего качества жизни в этом состоянии, U,
QALYs=U*T
– Необходимо знать среднее (ожидаемое) число лет жизни (до
момента смерти) в этом состоянии здоровья в точке среднего
(медианного) возраста попадания в такое состояние
– Необходимо оценить среднее качество жизни (одного года) в этом
состоянии здоровья (в шкале полезности от 0 до 1)
• Три основных метода (т.е. типа вопроса, который задают людям
для выявления их предпочтений, и способ отображения
предпочтений в шкалу от 0 до 1) выявления значений U
– Категорийная шкала (RS) или визуально-аналоговая шкала (VAS) ,
– Стандартная лотерея (SG),
– Модель временного компромисса/трейдофф (TTO).
Best imaginable
health state
90
100
My current
health state
80
70
60
50
Health
state
40
Death
30
20
10
0
Worst imaginable
health state
probability
80%
Accept
treatment
20%
‘Perfect’ health
(utility = 1)
Death
(utility = 0)
No treatment
Health state h
(utility = 0.8)
26
План необходимых измерений
•
Для определения полезностей для конкретного исследования,
необходимы четыре основных шага:
1. Определение тех состояний здоровья, которые имеют отношение к
конкретному исследованию.
•
•
Например, в исследовании по трансплантации почек рассматривали 4
варианта исхода: трансплантация почки, диализ в госпитале, диализ
на дому, смерть.
Есть примеры многомерных шкал полезностей, которые описывают
варианты состояния здоровья по разным направлениям (Kaplan and
Anderson QWB (Quality of Well-Being) index, Rosser, EQ-5D)
2. Описание состояний здоровья.
•
Для выявления предпочтений людей, необходимо адекватно описать
состояние здоровья. Продолжительность пребывания в определенном
состоянии здоровья – важная информация.
3. Отбор респондентов, участвующих в интервью. Это очень важный
момент.
•
Общая публика, пациенты, медики (медсестры и врачи)
4. Выбор инструмента конвертации предпочтений в шкалу 0-1 (RS,
SG и TTO)
Mobility
I have no problems in walking about ............................................. 1
I have some problems in walking about......................................... 2
I am confined to bed ...................................................................... 3
Self-Care
I have no problems with self-care .................................................. 1
I have some problems washing or dressing myself ....................... 2
I am unable to wash or dress myself ............................................. 3
Usual Activities
I have no problems with performing my usual activities
(e.g.. work, study, housework, family or leisure activities) ............. 1
I have some problems with performing my usual activities............ 2
I am unable to perform my usual activities .................................... 3
Pain/Discomfort
I have no pain or discomfort .......................................................... 1
I have moderate pain or discomfort ............................................... 2
I have extreme pain or discomfort ................................................. 3
Anxiety/Depression
I am no anxious or depressed........................................................ 1
I am moderately anxious or depressed .......................................... 2
I am extremely anxious or depresse ............................................3
243 возможных состояний здоровья. Если 5-ступенчатая шкала, то
3125 состояний здоровья
Проблемы использования QALY
• Эффект от лечения, которое улучшает качество жизни тяжело
больного с 0.1 до 0.2 на один год, эквивалентно эффекту от
лечения, улучшающего здоровье практически здорового
человека с 0.9 до 1.0. (линейная аддитивность QoL)
• Эффект от лечения, продлевающего жизнь смертельно
больному ребенку с 5 до 6 лет, равен эффекту лечения
смертельно больного пожилого человека, которое продлевает
оставшиеся годы жизни с 5 до 6 лет (ценность года жизни в
разные периоды жизни)
• Эффект от лечения, улучшающего качество жизни курильщика,
заболевание которого связано с курением, на 0.1,
приравнивается
к
эффекту
от
лечения
генетически
обусловленного заболевания, которое повышает качество
жизни больного на 0.1 (характеристики причин заболевания)
29
ОЖИДАЕМАЯ
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ЖИЗНИ В РОССИИ
31
France
Finland
80
80
85
85
Ожидаемая продолжительность
жизни при рождении
France
75
75
Czech Republic
Russian Federation
70
70
Finland
60
60
65
65
Czech Republic
B. Females
Russian Federation
55
55
A. Males
1970
1980
1990
Year
2000
2010
1970
1980
1990
Year
2000
2010
32
45q15: вероятность 15-летних умереть, не дожив до 60 (на 1000
33
Denisova (2010) “Economics of transition”
ADULT MORTALITY IN
RUSSIA: A MICROANALYSIS
34
Объясняющие переменные
Меры стресса
•
•
Неопределенность доступного потребления: Насколько
Вас беспокоит то, что Вы не сможете обеспечивать себя самым
необходимым в ближайшие 12 месяцев?
Самооценка относительного положения в обществе:
–
Денежная мера: Представьте лестницу из 9 ступеней, где
на нижней ступени находятся нищие, а на высшей –
богатые. На какой ступени сегодня находитесь Вы лично?
–
Неденежная мера:Представьте лестницу из 9 ступеней, где
на нижней ступени находятся люди, которых совсем не
уважают, а на высшей – те, кого очень уважают. На какой
ступеньке этой лестницы находитесь Вы?
Объясняющие переменные
Реакция на шоки
Мобильность (секторальная и профессиональная) на рынке труда
Социальный капитал как средство ослабления воздействия
шока
Размер семьи, наличие детей, тип населенного пункта
Вредные привычки
Потребление алкоголя и курение
Цены на алкоголь
Экономическое благосотояние
Уровень потребления, показатели бедности, в том числе
длительность эпизодов бедности
Ухудшение доступа к услугам здравоохранения
В последние 30 дней были случаи, когда не смогли приобрести выписанные
доктором лекарства, так как не було денег или не смогли найти в аптеке
Контроль
•
•
•
Пол
Образование и квалификация
Показатели здоровья (самооценка здоровья, BMI и BMI^2; случаи инфакта,
инсульта и сахарного диабета)
.85
.9
Survival
.95
1
Predicted surv iv al f unctions at v arious respect rungs
•
4 года
•
8 лет
•
8-10 лет
20
30
40
50
60
70
analysis time
resprk=1
resprk=9
resprk=5
Predicted surv iv al f unctions f or smoker and non-smoker
.9
.8
.85
.85
.9
Survival
.95
.95
1
1
Predicted surv iv al f unctions f or binge drinkers
20
30
40
50
60
analysis time
smokes=0
70
20
30
40
50
60
analysis time
smokes=1
heavy_dr=0
heavy_dr=1
70
Результаты
• Подтверждена ключевая роль избыточного
потребления алкоголя.
• Эмпирически подтвердили негативное влияние
постоянного стресса, измеренного как относительный
социальный статус, или неравенство в не денежных
терминах, на продолжительность жизни.
• Подтвердили негативную роль курения, причем
размер негативного эффекта от курения сопоставим с
влиянием избыточного потребления алкоголя. Это
важный результат, поскольку зачастую роль курения
занижается
Выводы для политики
• Политика, направленная на снижение смертности, должна
включать в себя развитие формальных и неформальных
механизмов облегчения приспособления к изменяющимся
экономическим и социальным обстоятельствам.
• Роль гражданского общества в
– формировании социальных механизмов поддержки
– продвижения здорового образа жизни
Декабрь 2012 –
20 лет РЭШ!
40