федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Министерство здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии №1 ЭНДОМЕТРИОЗ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ гормонально- и иммуннозависимое , генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, но находящейся за пределами его обычной локализации и обладающей свойствами инфильтративного роста. ЧАСТОТА ЭНДОМЕТРИОЗА колеблется в широких пределах - от 8 до 50 %. ЭНДОМЕТРИОЗ занимает ТРЕТЬЕ МЕСТО после воспалительных заболеваний и миомы. ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА: Теория эмбрионального происхождения: эндометриоз развивается из остатков мюллеровых протоков и первичной почки (вольфово тело). ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА: Метапластическая теория: эндометриоз брюшины, маточных труб, яичника и шейки матки возникает вследствие метаплазии (перерождения) мезотелия брюшины и эпителия, покрывающего указанные органы, в эндометриальный. ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА: Миграционная (транспортная теория): клетки эндометрия во время выскабливания матки, операции, ГСГ могут попасть в кровяное русло, лимфатические сосуды, а затем осесть в другом органе. ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА: Имплантационная теория (теория ретроградной менструации): во время меструации имеет место ретроградное поступление значительного объема крови из матки через трубы в брюшную полость. Но имплантация клеток эндометрия и развитие заболевания возможно лишь при нарушении иммунного статуса и снижении синтеза прогестерона. ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА: Гормональная теория: развитие эндометриоза обусловлено нарушением содержания и соотношения стероидных и гонадотропных гормонов. ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА: Иммунная теория: клетки эндометрия, циркулирующие в крови или осевшие на других органах, являются аутоантигенами. Имеющаяся гиперэстрогения приводит к повышенному выделению кортикостероидов, которые, являясь антидепрессантами, подавляют клеточный иммунитет и тем самым способствуют внедрению и пролиферации клеток эндометрия в различные органы и ткани. КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА: По локализации: Генитальный эндометриоз; Экстрагенитальный эндометриоз. КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА: Генитальный эндометриоз может быть: Внутренним (эндометриоз матки – аденомиоз); Наружным: а) Экстраперитонеальным (эндометриоз наружных гениталий, влагалища, шейки матки, ретроцервикальный); б) Интраперитонеальным (эндометриоз маточных труб, яичника, связок матки, брюшины). КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА: Начальные формы эндометриоза - имплантанты эндометрия, еще не обладающие свойствами инфильтративного роста. Малые формы эндометриоза - размер имплантантов не превышает 0,5 см. в диаметре. Как правило, начальные формы являются малыми формами. федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Министерство здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии №1 АДЕНОМИОЗ: Формы аденомиоза по характеру роста: Диффузная Узловая Стадии аденомиоза (в зависимости от глубины прорастания в матку): стадия I : патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки; стадия II : патологический процесс переходит на мышечные слои; стадия III : распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова; стадия IV : вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Эндометриоз яичников: - четыре стадии: от микроскопических участков до двухсторонних эндометриоидных кист с выраженным спаечным процессом. Ретроцервикальный эндометриоз: - 4 стадии - от небольших единичных образований до прорастания ректо-вагинальной перегородки, с вовлечением в процесс прямой кишки. Основные жалобы больных: Боль; Нарушение менструальной функции; Бесплодие. ХАРАКТЕР И ВЫРАЖЕННОСТЬ ЖАЛОБ ЗАВИСИТ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ И СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ (АДЕНОМИО3): Является самой частой локализацией эндометриоза. ПРИ АДЕНОМИОЗЕ I СТЕПЕНИ И ЕГО ОЧАГОВОЙ ФОРМЕ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МОЖЕТ ОТСУТСТВОВАТЬ. Клиника заболевания: Заболевание чаще обнаруживается в возрасте 40-50 лет; Пред- и постменструальные кровянистые выделения; Месячные длительные и обильные (меноррагии); Клиника заболевания: Постгеморрагическая анемия; Цикличность болевого синдрома: чувство тяжести внизу живота накануне месячных, усиление болей в первые 2-3 дня менструации и исчезновение их сразу после Клиника заболевания: Утолщение стенки матки и еѐ увеличение до 6-10 недельного срока беременности при диффузной форме эндометриоза; Бугристая поверхность матки при узловой и очаговой форме; Накануне месячных размеры матки увеличиваются, а после менструации уменьшаются. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Гистеросальпингография (на 5-7 день водорастворимым контрастом): «законтурные тени» разной величины и формы. ЭНДОМЕТРИОЗ. ГИСТЕРОГРАФИЯ: направленные перпендикулярно к контурам полости матки контрастированные канальцы. ЭНДОМЕТРИОЗ. ГИСТЕРОГРАФИЯ: затек рентгеноконтрастного вещества в правом углу матки при эндометриозе. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Ультразвуковое исследование: за несколько дней до менструации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Министерство здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии №1 отмечается увеличение матки, ее переднезаднего размера, неодородость структуры миометрия с «кистозными» образованиями от 2 до 5 мм. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Гистероскопия (на 5-7 день цикла): на фоне бледно-розового эндометрия хорошо видны в виде «звездочек» устья эндометриоидных ходов, иногда из них выделяется темная кровь. ЭНДОМЕТРИОЗ. ГИСТЕРОСКОПИЯ: аденомиоз - в слизистой оболочке матки видны эндометриальные ходы. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПОСЛЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ УДАЛЕНН0Й МАТКИ ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ: Часто наблюдается в молодом возрасте после ДЭК по поводу цервикальой эктопии шейки матки. Клиническая картина: Симптомы заболевания могут отсутствовать; Жалобы появляются, когда очаги эндометриоза расположены в цервикальном канале: - пред- и постменструальные кровянистые выделения - контактные темнокровянистые выделения Боли отсутствуют. Диагностика : Осмотр шейки матки в зеркалах: очаги эндометриоза могут иметь разную величину и форму в виде глазков, полосок розового или темно-красного цвета Изменение цвета и размеров эндометриоидных очагов: накануне менструации из бледно-розовых плоских участков они превращаются в сине-багровые образования, выступающие на поверхности шейки матки Простая кольпоскопия; Расширенная кольпоскопия; Цервикоскопия; Гистологическое исследование биоптатов шейки матки. ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ: Занимает третье место после эндометриоза тела и шейки матки. Длительное течение заболевания и несвоевременная диагностика приводят к формированию эндометриоидных кист. Эндометриоидные кисты яичников стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей; стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника Эндометриоидные кисты яичников стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс. Макроскопическая характеристика эндометриоидных кист: Максимальный диаметр их не превышает 10 см.; Толстая капсула; Многочисленные грубые спайки с соседними органами; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Министерство здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии №1 Геморрагическое содержимое, напоминающее жидкий шоколад («шоколадные» кисты). КИСТЫ, КИСТОМЫ: Большая эндометриоидная шоколадная киста яичника; макропрепарат. Клиническая картина: Зависит от степени распространенности процесса; Прогрессирующая альгоменорея (рвота, головокружения, слабость); Анте- и постпонирующие кровотечения; Гиперполименорея; При развитии спаечного процесса нарушается функция кишечника и мочевого пузыря; Клиническая картина: Болевой синдром различной интенсивности - ведущий симптом: - Постоянные боли внизу живота; - Иррадиируют в прямую кишку, поясницу; - Усиливаются накануне или во время менструации; - Резкие боли при перфорации стенки кисты и излитии содержимого в брюшную полость; - При симптомах острого живота больные оперируются с диагнозом острого аппендицита, внематочной беременности, перекрута ножки кисты яичника. При гинекологическом исследовании в области придатков определяется: болезненное опухолевидное образование, овоидной или округлой формы, тугоэластической консистенции, с толстой капсулой, ограничено подвижное (спаянное с маткой и брюшиной прямокишечно-маточного пространства). Дополнительные методы исследования: У3И: Кистозное образование с толстой капсулой и жидкостным содержимым с эхонегативными включениями (взвесь эритроцитов, фибрин). КИСТЫ, КИСТОМЫ: ЛАПАРОСКОПИЯ: эндометриоидная киста яичника. ЭНДОМЕТРИОЗ: ЛАПАРОСКОПИЯ: эндометриоидная киста левого яичника. Хирургическое лечение Лапароскопическая цистэктомия при размере кист более 3 см РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ (ПОЗАДИШЕЕЧНЫЙ) ЭНДОМЕТРИОЗ: Стоит на 4-м месте и возникает чаще в возрасте 30-40 лет. Очаги эндометриоза локализуются: На задней поверхности цервикального канала шейки матки; В истмическом отделе матки; На уровне крестцово-маточных связок. ДАННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЭНДОМЕТРИОЗА ХАРАКТЕРЕН ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ РОСТ В СТОРОНУ ПРЯМОЙ КИШКИ, ВО ВЛАГАЛИЩЕ, ПРОМЕЖНОСТЬ. Размеры поражения колеблются от 0,5 до 5-6 см. РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки; стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки; стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки; РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Министерство здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии №1 стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь). Диагностика заболевания: Жалобы на резкие, «стреляющие» боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные гениталии; Усиление болей при дефекации и половом сношении; Прогрессирующая альгоменорея, метеоризм и задержка стула в дни менструации; Диагностика заболевания: В зеркалах: в заднем своде и на задней стенке влагалища просвечивают мелкие синюшные кистозные образования; Диагностика заболевания: Бимануально: в заднем своде ретроцервикально пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные образовавания различного размера; Гистологическое исследование ткани, взятой из мест, доступных биопсии или удаленной во время операции, подтверждает диагноз. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА: В комплексной комбинированной терапии эндометриоидной болезни ведущая роль, в настоящее время, принадлежит различным хирургическим методам лечения. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА: Соблюдение трехэтапного лечения: - До операции - операция - после операции; Обязательная после операции гормонотерапия с целью воздействия на не удаленные труднодоступные или микроскопические очаги. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА: Хирургическое удаление эндометриоидных кист, так как они не поддаются гормонотерапии. Ведущее значение в лечении перитонеального эндометриоза отводится лапароскопии с ликвидацией его очагов, так как гормональная терапия не ликвидирует, а лишь видоизменяет их. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ: 1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 3-6 мес. 2. Сочетание с гиперпластическим процессом эндометрия. 3. Сочетание с другими заболеваниями женских половых органов, требующих хирургического лечения. 4. Наличие противопоказаний к гормональной терапии. Гормональная терапия направлена на подавление синтеза эстрогенов и регресс очагов эндометриоза. ПРОГЕСТАГЕНЫ: ДИЕНОГЕСТ (визанна) в течение 6 мес непрерывно – в том числе в послеоперационном периоде (при выполнении цистэктомии) или - дидрогестерон по 10 мг. 2 раза в день - прогестерон микронизированный по 200 мг 1 раз в день С 16 по 25 день цикла в течение 3-12 месяцев. Их преимущество: Не вызывают признаков вирилизации; Не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен; Не тормозят овуляцию; Вызывают атрофию очагов эндометриоза, не подавляя активности эндометрия в полости матки. АГОНИСТЫ ГОНАДОЛИБЕРИНА (аГнРГ): БУСЕРЕЛИН Люкрин-Депо федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Министерство здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии №1 1 инъекция 1 раз в 28 дней п/к передней брюшной стенки в течение 3-6 месяцев. Последствия лечения аГнРГ: Наступает псевдоменопауза вследствие возникновения гипоэстрогении, что приводит к регрессии эндометриоза; Менструации восстанавливаются через 2-3 месяца после окончания курса лечения; В возрасте после 40 лет может наступить фармакологическая постменопауза, т.е. возобновление менструаций не происходит. ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ШЕЙКИ МАТКИ: Небольшие бессимптомные очаги лечения не требуют; В зависимости от распространенности и состояния шейки матки (деформация разрывами): - лазерная вапоризация; - радиокоагуляция; - диатермокоагуляция; - ампутация шейки матки. ЛЕЧЕНИЕ ПОЗАДИШЕЕЧНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА: Должно быть комбинированным: Хирургическое (лапароскопия с иссечением очага фокусированным лазерным пучком); Комплексная медикаментозная терапия. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА: Коагуляция; Вапоризация; Лазерное иссечение гетеротопий. ЭНДОМЕТРИОЗ: ЛАПАРОСКОПИЯ: эндометриоидные гетеротопии на брюшинном покрове малого таза.
