Наименование лечебного учреждения БМУ КОКБ Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20. Отделение кардиологическое палата №5 Непереносимость лекарственных препаратов нет Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет Ф.И.О. Козлов Николай Петрович Возраст 63 года Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1 Место работы, профессия, должность пенсионер Телефон экстренной связи тел. 26-45-01 Кем направлен поликлиника Курского района Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия II. Лист первичного сестринского обследования Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Субъективные данные Объективные данные ДЫХАНИЕ Окраска кожных покровов и слизист Одышка: да нет Частота дыхания 16 в мин Кашель: да нет Глубина дыхания средней глубины Мокрота: да нет Ритм дыхания ритмичное Требуется ли специальное положение в постели: Одышка (экспираторная, инспиратор да нет Мокрота (гнойная, кровянистая, серо Дополнения/замечания сестры: _____________ Запах: да нет ____________________________________________________________ Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмич АД 180 / 100 мм рт.ст. Пульс твердый, напряженный Субъективные данные Объективные данные ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Диета № 10 Жажда: да нет Рост 179 см. Вес 85 кг Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Долженствующий вес 79 кг Что предпочитает жареную, жирную пищу Суточное потребление жидкости 100 Погрешности в диете: да нет Характер рвотных масс съеденной пи Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Зубные протезы: да нет Сухость во рту: да нет Нарушение жевания: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Нарушение глотания: да нет Дополнения/замечания сестры: не знает о диете при повышении АД Гастростома: да нет ВЫДЕЛЕНИЕ Колостома (илеостома) нет Кратность стула 1 раз в сутки Вздутие живота: да нет Характер стула (жидкий, оформленный) Характер мочи (обычная мутная, цве Патологические примеси нет Катетер нет Недержание кала: да нет _________________________ Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Цистостома: да нет Суточное количество 700 мл ________________________________ _________________________ Отеки: да нет Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ СОН Спит ночью: да нет Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница) Днем: да нет Постельный комфорт: да нет ______________ Дополнения/замечания сестры: _____________ ________________________________ Субъективные данные Объективные данные ГИГИЕНА И СМЕНА Состояние кожи и слизистых (нормал ОДЕЖДЫ Цвет (обычный, бледность, цианоз, г Зуд: да нет Тургор сохранен Локализация ________ Пролежни нет Заботится ли о своей внешности да Другие дефекты (расчесы, опрелости Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Слизистые оболочки чистые Дополнения/замечания сестры: _____________ Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, части ПОДДЕРЖАНИЕ Температура тела 36,6°С температуры ТЕЛА ________________________________ Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ БЕЗОПАСНОСТЬ Ориентация во времени и пространс Факторы риска: Резервы: очки, линзы, слуховой аппа Аллергия нет Способность самостоятельно поддер Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие нет Отношение к болезни спокойное Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации имеется Субъективные данные Объективные данные Боль да, головная боль в затылочной области Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием ДВИЖЕНИЕ Двигательный режим (общий, палатн Передвигается самостоятельно: да, нет Положение в постели (активное, пас Передвигается с помощью без посторонней помощи Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение ОБЩЕНИЕ Сознание ясное Семейное положение женат Речь (нормальная, нарушена, отсутст Поддержка семьи: да нет Память соответствует возрасту Поддержка вне семьи родственники Зрение (нормальное, нарушено) Трудности при общении нет Слух (нормальный, снижен) Дополнения/замечания сестры: _____________ ОТДЫХ И ТРУД Досуг сельхозработы в огороде Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения Нарушенные потребности: 1. Есть. 2. Пить. 3. Выделять. 4. Избегать опасности. 5. Быть здоровым. 6. Двигаться. 7. Работать. 8. Отдыхать и общаться. Проблемы пациента: Настоящие: 1. Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД. 2. Гипертензия. 3. Головокружение, мелькание мушек перед глазами. 4. Рвота. 5. Тахикардия. 6. Снижение аппетита. 7. Снижение трудоспособности. 8. Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике. 9. Дефицит знаний о диете. Приоритетная: 1. Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД. 2. Гипертензия. Потенциальные: 1. Риск ухудшения состояния. 2. Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности). 3. Лист динамического наблюдения 4. Ф. И. О. пациента Козлов Николай Петрович Параметры / Дата 03.03 04.03 05.03 06.03 Режим Постельный Постельный Постельный Палатный Диета № 10 № 10 № 10 № 10 Сон + + + + Стул нет + нет + норм. норм. норм. норм. Мочеиспускание Жалобы все нет нет нет Аппетит снижен нормальный нормальный нормальный Вес (кг) 65 65 65 65 36,6°С 36,6°С 36,6°С 36,6°С 36,6°С 36,6°С 36,6°С 36,6°С Слизистые оболочки чистые чистые чистые чистые чдд (в мин) 16 16 16 16 Пульс 92 80 80 84 180/100 150/90 140/90 150/90 Температур утро а тела вече р АД (мм рт. ст.) чистые, норм. чистые, норм. чистые, норм. чистые, норм. влажн. влажн. влажн. влажн. Кожные покровы обычный обычный обычный обычный норм. норм. норм. норм. Сыпь нет нет нет нет Кашель нет нет нет нет Живот мягкий, безболезненн ый мягкий, безболезненн ый мягкий, безболезненн ый мягкий, безболезненн ый Рвота + нет нет нет Боль Головная боль нет нет нет Цвет Тургор карта № ____ Ф. И. О. Козлов Николай Петрович палата № 5 Дата 03.03 04.03 05.03 06.03 День болезни 3 4 6 7 День пребывания в стационаре 1 2 3 4 П АД Т °С у 140 200 41 120 175 40 в у в у в у 5 в 6 7 8 9 10 11 12 13 у в у в у в у в у в у в у в у в у в 100 150 39 90 125 38 80 100 37 70 75 36 60 50 35 Дыхание 16 16 16 16 Вес 85 85 85 85 Выпито жидкости 1000 1000 1000 1000 Суточное количество мочи 700 700 700 700 Стул + + + + Ванна План сестринских вмешательств Цели краткосрочные: Снизить головную боль с 5 до 2 баллов в течение 4 часов. Снизить АД до 140/90 мм рт. ст. через 12 часов. Пациент будет ознакомлен с сущностью заболевания, убедится в необходимости лечения, соблюдения диеты и назначенного режима двигательной активности. Цели долгосрочные: к моменту выписки пациент будет ознакомлен с возможными осложнениями заболевания, их профилактикой и риск их развития снизится и будет убеждён в необходимости продолжать гипотензивное лечение, соблюдение диеты, режима двигательной активности. Сестринские вмешательства Мотивация Реализация Оценка 1. Вести наблюдение за состоянием пациента и параметрами гемодинамики Для своевременной диагностики осложнений и оказания неотложной доврачебной помощи. 1.Вызвала врача. Состояние пациент а не ухудшается. Наблюдение продолжается. 2.Уложила пациента в постель с приподнятым головным концом, попросила не вставать и не двигаться. 3.Расстегнула стесняющую одежду. 4.Открыла окно, обеспечив доступ воздуха. 5.Дала пациенту обезболивающее средство (баралгин 1 таб.) по назначению врача. 6. Беседовала с пациентом о том, что через некоторое время ему станет лучше, пыталась отвлечь его от боли. Внушала надежду на улучшение состояния. 7. Наблюдала за общим состоянием пациента. 8. Осуществляла контроль показателей АД и пульса, оценивала характеристики пульса, измеряла АД, ЧДД. 8. Зарегистрировала результат в листе динамического наблюдения. 2. Контролировать соблюдение диеты №10 с ограничением соли до 5 г и жидкости до 1,5 л в Для уменьшения ОЦК, нагрузки на ССС. Контролировала соблюдение пациентом диеты, режима питания и передач от родственников. Провела с пациентом беседу Пациент и родственники демонстрируют знания о диете и понимают Сестринские вмешательства Мотивация сутки. Реализация Оценка об особенностях диеты, необходимость ее соблюдения. необходимость ее соблюдения Дала пациенту памятку о диете №10 при ГБ (приложение 1). Проверила усвоение знаний пациентом о диете, задавала ему вопросы, проверяла правильность ответов. Провела беседы с родственниками о содержании передач пациенту. 3. Контролировать ограничение режима двигательной активности. Для уменьшения нагрузки на сосуды и сердце Контролировала соблюдение постельного режима, обеспечила физический комфорт и психический покой — удобное положение в постели; проветрила палату. Посоветовала пациенту соблюдать запрет на психоэмоциональные напряжения. 4. Провести беседу с Для предотвращения пациентом и влияния стрессовых родственниками о факторов на пациента недопущении психоэмоциональных нагрузок и о создании психологического комфорта. Беседовала с родственниками и пациентом о значении стресса в развитии его заболевания или обострения, для возникновения осложнений. Рассказала родственникам и пациенту о методах повышения стрессоустойчивости, релаксации для профилактики осложнений. Ответила на возникшие у Пациент отмечает улучшение общего состояния, режим не нарушает. Родственники пациента демонстрируют знания о заболевании, его лечении и профилактике осложнений. Сестринские вмешательства Мотивация Реализация Оценка пациента и родственников вопросы. Убедила родственников оказывать пациенту необходимую помощь в создании режима психологического покоя. 5. Провести с пациентом беседу о сущности заболевания, возможных осложнениях и их профилактике. Для эффективного лечения и профилактики осложнений. Провела беседу с пациентом о его заболевании, о причинах возникновения, осложнениях, методах лечения, об их значении для положительного исхода заболевания и профилактики осложнений. Пациент демонстрирует знания о заболевании, его лечении и профилактике осложнений Ответила на возникшие у пациента вопросы. Проверила усвоение знаний, задавала вопросы пациенту убедилась в правильности его ответов. 6. Провести беседу с родственниками пациента о сущности и длительности заболевания, об опасности возможных осложнений и их профилактике Для эффективного лечения ГБ и профилактики осложнений. Беседовала с родственниками пациента о необходимости постоянного контроля АД, приема назначенных врачом гипотензивных препаратов, соблюдения диетического питания и психоэмоционального благополучия. Рассказала родственникам пациента о возможных осложнениях и их профилактике, мероприятиях первой помощи. Задала им вопросы, чтобы проверить Родственники пациента демонстрируют знания о заболевании, его лечении и профилактике осложнений. Сестринские вмешательства Мотивация Реализация Оценка усвоение знаний, понимание важности обсуждаемых вопросов. Убедила их оказывать пациенту необходимую помощь и поддержку в его лечении. 7. Подготовить Для уточнения диагноза пациента к и коррекции лечения. дополнительным методам исследования (УЗИ сердца, холтеровское мониторирование и пр.) Объяснила пациенту сущность назначенного обследования, правила подготовки к нему. Обеспечила взятие крови на биохимическое исследование. Результаты обследования занесены в историю болезни пациента. Проконтролировала своевременное взятие у пациента назначенных общих анализов крови лаборантом. Обеспечила наличие результатов обследования в истории болезни пациента. 8. Проводить дезинфекцию оснащения и предметов ухода. Для соблюдения санитарнопротивоэпидемического режима Выполняла требования СанПиН при работе с биоматериалами пациента и при проведении инъекций. Нарушений сан-эпид. режима не отмечено Контролировала работу младшего медперсонала. Обеспечила правильную утилизацию отходов. 9. Выполнять назначения врача. Для эффективного лечения. До прихода врача поставила пациенту горчичники на затылок и икроножные мышцы. По назначению врача внутривенно вводила Все назначения выполнены своевременно, без осложнений. Сестринские вмешательства Мотивация Реализация Оценка пациенту: Состояние больного улучшилось. раствор дибазола 1% 5мл, раствор лазикса 1% 4мл, раствор сибазона 0,5% 2 мл. Под контролем АД и пульса дала таблетку нифедипина 10 мг под язык (разжевать и держать под языком, не проглатывая). 10. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств. Для эффективного лечения и стабильного снижения АД до нормальных цифр. Объяснила пациенту правила и условия приема назначенных лекарственных препаратов, делая акцент на важности соблюдения приема их в сочетании с диетой, своевременно и пожизненно. Пациент демонстрирует знания эффективного приема гипотензивных средств. 10. Осуществлять уход при рвоте Для облегчения состояния и профилактики аспирации рвотными массами Придала пациенту положение сидя, позволяющее избежать аспирации рвотных масс. Рвота прекратилась. Осложнений не возникло. Кожа и белье пациента чистые. Дала пациенту лоток для сбора рвотных масс, стакан с водой для полоскания рта, салфетку на грудь. Предложила пациенту прополоскать рот водой после рвотного акта. Предложила пациенту прохладное питье в небольшом количестве. Убрала рвотные массы, Сестринские вмешательства Мотивация Реализация Оценка проветрила палату, сменила нательное белье, успокоила пациента. Осмотрела рвотные массы и определила их количество, провела забор на исследование (по назначению врача), провела их обеззараживание. Обучила пациента методике расслабления и глубокого дыхания для удержания позывов к рвоте. Оценка принимаемого лекарства Препарат Фармакол. группа Показания Дибазол Антигипертензивные Артериальная лекарственные гипертензия, спазм артерий средства (коронароспазм, спазм периферических артерий); спазм гладкой мускулатуры внутренних органов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная колика); заболевания нервной системы (остаточные явления полиомиелита, периферический паралич лицевого нерва). Лазикс Диуретики Отечный синдром различного генеза (сердечный, Противопоказания Побочное действи Гиперчувствительность. Развитие артериа гипотензии, наруш ЭКГ, головокруже кожных аллергиче реакций. При применении преп в форме раствора парентерального применения возм болевые ощущени месте инъекции. Гиперчувствительность (в т.ч. к др. сульфон- и сульфаниламидам), Гипотония, аритм сухость во рту, тош рвота, диарея, Препарат Сибазон Фармакол. группа Успокаивающие лекарственные средства, транквилизаторы Показания Противопоказания Побочное действи печеночный, почечный после второго месяца беременности, интоксикационный), отек легких и мозга, артериальная гипертензия, форсированный диурез, почечная недостаточность. острый гломерулонефрит, почечная недостаточность с анурией, печеночная кома, нарушение водно-солевого баланса и КЩС (гипокалиемия, гипонатриемия). панкреатит, гиповолемия, дегидратация, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз, гипокальциемия, гиперурикемия, дерматит, наруше слуха, зрения, парестезия, головокружение, мышечная слабос задержка мочи у больных с аденом простаты, гиперхолестерине гипертриглицерид снижение толерантности к глюкозе, острый панкреатит, аллергические ре (высыпания, лихо васкулиты, интерстициальны нефриты); у недоношенных детей — нефрокальциноз. При невротических расстройствах; абстинентных состояниях; тревожных расстройствах; первичной, вторичной гипертензии; дисфории; бессоннице; психосоматических нарушениях в Тяжелая печеночнопочечная недостаточность, миастения. Сонливость, слабо головные боли, аллергические ре Препарат Фармакол. группа Показания Противопоказания Побочное действи Тяжелые формы сердечной недостаточности, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, синдром слабости синусного узла (заболевание сердца, сопровождающееся нарушением ритма), выраженная артериальная гипотензия (пониженное артериальное давление). При беременности и кормлении грудью. Осторожность — водителям транспорта и лицам других профессий, требующих быстрой психической и физической реакции. окраснение лица кожи верхней час туловища, головн боль, вероятно связанная со снижением тонуса церебральных (мозговых) сосудо (главным образом емкостных) и их растяжением вследствие увелич притока крови по артериовенозным анастамозам (соединениям арт и вены). В этих слу дозу уменьшают и препарат принима после еды. Возмо также сердцебиен тошнота, головокружение, нижних конечност гипотензия (пониж артериального давления), сонлив гинекологии; неврозах; психопатии; шизофрении; сенестоипохондрических расстройствах; инфаркте миокарда. Нифедипин Антигипертензивные ИБС с приступами лекарственные стенокардии, для снижения АД при средства различных видах гипертензии, включая почечную гипертензию. В комплексной терапии хронической сердечной недостаточности V этап. Оценка результатов Козлов Николай Петрович, 63 лет, находился на госпитализации в БМУ КОКБ с 1 марта 2014 года с врачебным диагнозом: Гипертоническая болезнь, II стадия Проблемы при поступлении: головная боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Оценка результатов ухода: за время пребывания в кардиологическом отделении была купирована головная боль, нормализовано давление, с пациентом проведены беседы о соблюдении двигательного режима; о необходимости приема препаратов; о рациональном питании, о возможности осложнения заболевания, о регулярном осмотре у лечащего врача, о вреде курения. Пациент благодарен всем участникам лечебного процесса и готов следовать рекомендациям медицинского персонала. Рекомендации для пациента 1. Выполнять рекомендации врача, регулярно принимать лекарственные препараты. 2. По возможности отказаться от курения. 3. Следить за физической активностью, она должна быть адекватной. 4. Следить за рациональным питанием, контролировать прибавку в весе, соблюдать диету. 5. Лечебная гимнастика. Памятка для пациента. Лечебная гимнастика при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. 1 - свободное дыхание, при выдохе нажать слегка на грудную клетку и живот. 3-4 раза; 2 - кисти рук и ступни ног согнуть и разогнуть. 4-6 раз; 3 - поднимание рук вверх - вдох; опустить вниз - выдох. 3-4 раза; 4 - имитация ходьбы - сгибание ноги в колене (нога скользит по постели) и одновременно сгибание руки в локтевом суставе. 3-4 раза; 5 - прогибание в грудной части с опорой на локти - вдох; опускание тела, нажать слегка руками на грудную клетку и живот – выдох. 3-4 раза; 6 - поднимание рук вверх через стороны - вдох; опускание вниз вдоль тела – выдох. 3-4 раза; 7 - поднимание таза, вдох; опускание - выдох. 3-4 раза; 8 - поднимание корпуса до положения сидя, 3-4 раза; 9 - сесть с опорой на руки - вдох; лечь - выдох 3-4 раза; 10 - переход в положение сидя, ноги вниз. Спокойное дыхание
