Научно-исследовательская работа на тему : Преждевременный разрыв плодных оболочек: диагностика , ведение беременности и родоразрешение Исполнитель : врач-интерн 2 года Ющенко Максим Игоревич. Научный руководитель : заведующая кафедры , профессор Дубоссарская Юлианна Александровна Актуальность ПРПО представляет собой одну из наиболее важных проблем в акушерской практике. Это наиболее частая причина преждевременных родов и тяжёлых осложнений у новорождённых. Неправильный диагноз ПРПО может привести к необоснованным действиям (например, госпитализации или досрочному родоразрешению), а поздняя диагностика влечёт за собой замедленную реакцию акушеров и рост инфекционновоспалительных осложнений. Нельзя забывать, что ведение беременностей, осложнённых ПРПО, является весьма дорогостоящим. ПРПО неминуемо приводит к развитию родовой деятельности в течение нескольких суток. Именно поэтому данное осложнение особенно опасно при недоношенной беременности: адаптационные возможности незрелого плода низкие, а риск преждевременных родов высок, равно как и опасность респираторного дистресс-синдрома плода, инфекционно-воспалительных осложнений у новорождённого и родильницы. Частота неонатальных осложнений зависит от того, при каком сроке беременности произошёл ПРПО. Наличие ПРПО при недоношенной беременности увеличивает перинатальную смертность в 4 раза, заболеваемость новорождённых в 3 раза, в том числе респираторным дистресс-синдромом (возникает в 10–40% случаев ПРПО при недоношенной беременности), а в 40–70% случаев выступает причиной гибели новорождённых. К осложнениям, частота которых повышается при ПРПО, относятся также гипоксия плода и асфиксия новорождённого, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты. Интраамниотическая инфекция развивается у 15–30% беременных, которая в последующем реализуется в послеродовый эндометрит у 2–13% женщин с ПРПО при недоношенной беременности. Хориоамнионит достоверно чаще проявляется после длительного безводного промежутка, маловодия, многократных вагинальных исследований Цели и задачи Цель работы: изучить особенности диагностики, лечения, тактики ведения и родоразрешения у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод. Задачи: 1) Изучить особенности диагностики ПРПО; 2) Определить тактику ведение беременных и родоразрешения с ПРПО на разных сроках; 3) Выяснить связь ПРПО и осложнения у матерей и новорожденных; Материалы и методы Для достижения поставленной цели на базе отделения патологии беременных, второго и первого акушерского отделений коммунального учреждения «Днепропетровский областной перинатальный центр со стационаром» ДОС» обследовано 30 беременных, у которых произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Путем случайного отбора было проанализированы обменные карты беременных женщин ( ф.113/о) , историй беременности и родов ( ф 096/о). Все женщины были обследованы в период с 2017 по 2019 год. У всех исследуемых пациенток произошел преждевременный разрыв плодных оболочек с 22 до 41 неделю гестации. Результаты обработки данных проводились с помощью программы Microsoft Excel. Результаты исследования и их обсуждения Возраст обследованных женщин составил от 22 до 51 года. Средний возраст составил 32,93±2.2года. Во время исследования карт было выявлено , что у всех женщин 28 (93.33%) были жалобы на подтекание околоплодных вод и ПРПО развилось не в стационаре, 2(7.77%) поступили в стационар с другими клиническими диагнозами и жалобами , ПРПО у них развилось уже в стационаре. Среди исследуемых женщин у 7 (23.23%) беременность была первая. У одной из этих женщин беременность наступила с использованием ВРТ. Повторнобеременных было 23 (76.77%) женщин. Из них у двоих женщин беременность наступила с использованием ВРТ. Количество повторнородящих женщин составило 18 (60 %). Одноплодная беременность была у 23 (77.77%) женщин .Многоплодная беременность была у 7 женщин (23.33%).Из них у 2 беременность достигнута ВРТ. Увеличенный индекс массы тела . 13 (43.33%) женщин из 30 имели увеличеный ИМТ. Из них у 10 (33.33%) женщин имелось избыточная масса тела. У 2 (6.66%) имелось ожирение I степени. И одной женщины ожирение III cтепени. Средний ИМТ был 24.18 кг/м2. 10 (33%) 17 (57%) 2 (7%) 1 (3%) Избыточная масса тела Ожирение III cтепени Ожирение I cтепени Нормальная масса тела Акушерско-гинекологический анамнез У 23 (77.77%) женщин был отягощен акушерско-гинекологический анамнез а именно : 1 выкидыш на сроке до 12 недель наблюдалось у 5 женщин (16.67%) , у 2 женщин (6.67%) было привычное невынашивание в анамнезе. Преждевременные роды в сроке 32 и 30 недель были у одной женщины. 25 Отягощенное течение беременности Из 30 исследуемых женщин у 8 не было отягощенного течения беременности. У 22 женщины было отягощенное течение беременности. Структура отягощенного течения беременности выглядит следующим образом. Отягощенное течение беременности было в первом триместре за счет ОРИ у 5 женщин , анемии у 4 , бессимптомной бактериурии у 2. Отягощенное течение беременности было во втором триместре за счет ОРИ у 5 женщин , анемии у 11 , бессимптомной бактериурии у 2 , ИЦН у 7 , ПРПО у 8. Отягощенное течение беременности было в третьем триместре за счет ОРИ у 5 женщин анемии у 2 женщин., ПРПО у 22. (рис 3.2) Одна беременность осложнилась антенатальной гибелью плода в сроке 25 недель 20 15 10 5 0 I триместр ІІ триместр ІІІ триместр ОРИ Анемия Бессимптомная бактериурия ИЦН ПРПО Антенатальная гибель плода N=23 Естественные роды были у 20 ( 66.66%). Из них 2 родов были многоплодными. . Спонтанные роды были у 18 (90%) из 20. Индукция родов – у 2 (10%). Беременность завершились операцией кесарево сечения были у 10 (33.33%). Из них 5 беременностей были многоплодными. Одноплодная беременость Средний срок излития околоплодных вод составил 33.93±1.5недели для одноплодной беременности. Средний срок родов для одноплодной беременности был 34.33±2 недели. Средняя длительность безводного период для одноплодной беременности составил 87.3±4 часов. Средняя длительность родов для одноплодной беременности составил 7.76±3 часа. Головное предлежание было у всех одноплодных беременности. Многоплодная беременность Многоплодная беременность была у 7 женщин (23.33) 5 беременностей закончились операцией кесарево сечение, 2- спонтанными родами . Средний срок излития околоплодных вод для многоплодной беременности составил 29.57 ±1.1 недели. Средний срок родов для многоплодной беременности 30.28±1.1 недели. Средняя длительность безводного периода для многоплодной беременности -89.71±2 часа. У 4 женщин было тазовое ( ножное) предлежание первого плода .Средняя длительность родов для многоплодной беременности была 6,5 часов. Антибиотикопрофилактика и профилактика РДС Тактика ведения женщин с ПРПО согласно клиническому протоколу: выжидательная выбрана у 23 (76.67%), а активное ведение – у 7 (24.33%). Антибиотикопрофилактика проводилась у 23 (76.66%) женщин c выжидательной тактикой У 18 (78,26%) из них она проводилась цефалоспоринами 2 поколения. У 5 (21.73 %) она проводилась цефалоспоринами 2 поколениями и макролидами. Средняя длительность антибиотикопрофилактики составило 5 дней. Выжидательная тактика была применена у 18 (60 %) женщин, активное ведение – у 12 (40%). Профилактика РДС проводилась у 14 (46.67%) из них у 3 (21.41%) женщин она была не закончена в следствии наступления родов. . У 16 женщин профилактика не проводилась (56.67%) поскольку была доношенная беременность не требующая профилактики РДС . Лабораторная диагностика При выжидательной тактике у 12 женщин брали анализ на СРБ, у 11 из них результат был отрицательный, а у одной женщины результат составил 8 мг/л. У 18 женщин анализ не проводился. У 10 женщин проведенный анализ крови на прокальцитонин показал, что у 7 результат не был больше 0.1 нг/мл, а у 3 выявлены результаты: 6 нг/мл, 1.5 нг/мл , 2.0 нг/мл что свидетельствовало о повышенном риске септических осложнений. Средний уровень прокальцитонина составил 1.05±0.2 нг/мл. Осложнения в родах В родах были следующие осложнения : у 7 (35.00%) женщин задержка частей последа без кровотечения , у 3 (10%) женщин был хориоамнионит, . Также были единичные случаи : , разрывов промежности 1 и 2 степени , стремительных родов , предлежаний сосудов пуповины , отслойки плаценты , первичной слабости родовой деятельности , дистресс плода. 3 женщин не имели осложнений в родах. 1 Задержка частей последа без кровотечения Хориоамнионит 1 1 1 7 1 Разрыв промежности I степени Разрыв промежности II степени 1 Cтремительные роды 1 3 n=20 Предлежание сосудов пуповины Операции в родах Операции в родах были у 9 из 20 женщин (45%). Из них 5 (55.55%) инструментальные ревизии полости матки. У 2 (22.22%) – ручная ревизия полости матки. У одной женщины роды осложнились разрывом промежности 1 степени , проводилось ушивание разрыва промежности 1 степени , и одной – ушивание разрыва промежности 2 степени. Средняя кровопотеря в родах составила 308,45±80 мл. 1 (11%) 1 (11%) 5( 56%) 2 (22%) Инструментальные ревизия Ручная ревизия полости матки Ушивание разрыва промежности 1 ст Ушивание разрыва промежности 2 ст n=9 Тазовое предлежание первого плода у двойни Первичная слабость родовой деятельности 1 (10%) Дистресс плода 1 (10%) Ножное предлежание 1( 10%) Предлежание плаценты с кровотечение м 1 (10%) Показания для кесарева сечения у женщин с ПРПО тазовое предлежания первого плода при двойне – 4 (40%) , у 2 (20%) был рубец на матке по кесарева сечения и отказ от попытки вагинальных родов у одной женщины было предлежание плаценты с кровотечением , у одной тазовое ножное , так же по одному случаю был дистресс плода , первичная слабость родовой деятельности. Средняя кровопотеря при операции кесарево сечение составило 640,90±100 мл. Рубец на матке Тазовое предлежание первого плода у двойни 4( 40%) Рубец на матке 2 (20%) Предлежание плаценты с кровотечением Ножное предлежание Дистресс плода Первичная слабость родовой деятельности n=10 Пребывание женщин с ПРПО после родов в стационаре Среднее пребывание женщины в стационаре после естественных родов с ПРПО 5.05 дней. Средне пребывание женщины после КС с ПРПО в стационаре 6.8 дней. Название диаграммы 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Пребывание женщины После естественных родов с ПРПО После КС с ПРПО Данные новорожденных Средняя масса новорожденных при одноплодной беременности составила 2660,65±100г. Средний рост рост новорожденных при одноплодной беременности 46,62±1.5см. Средняя оценка по шкале Апгар на 1 минуте 6±2.5б На 5 минуте 6± 2.7б Средняя маса новорожденных при многоплодной беременности составила 1567,75±80г.Средний рост новорожденных при многоплодной беременности составил 36,84±1 см. Средняя оценка по шкале Апгар на 1 минуте 5 ±1.5б . На 5 минуте 5.±1.9б. Среднее пребывания новорожденного в стационаре от доношенной беременности с ПРПО – 4.53±1.2 дня. Среднее пребывания новорожденного в стационаре от недоношенной беременности с ПРПО- 35±3 дня. Выводы Проанализировав полученные данные, можно сделать следующие выводы : На данный момент золотым стандартом диагностики ПРПО является цитологический мазок , даже несмотря на то что существуют тесты с большей чувствительностью и специфичностью из за большой стоимости они не подходят для рутинной диагностики ПРПО. Тактика ведения беременности с ПРПО напрямую зависит от срока гестации и наличия или отсутствия родовой деятельности. По нашим данным : выжидательная тактика использовалась у 23(76.67%) , активное ведение – у 7 (24.33%) это связано в первую очередь с отстутствием родовой деятельности у женщин при госпитализации. Полученые сведения говорят о том что ПРПО в разные сроки гестации увеличивает риск как перинатальных так и постнатальных осложнений, а также увеличивает длительность пребывания в стационаре матери и новорожденного, что увеличивает риск обсеменения внутрибольничной флорой, которая в будущем может привести к антибиотикорезистентности при различных заболеваниям, таких как: пневмония, колиты и др., а также осложнениям при различных хирургических вмешательствах в будущем. Также у беременных с ПРПО и недоношеной беременностью увеличмваеться риск такого осложнения как задержка частей плаценты без кровотечения, что приводит к дополнительному вмешательству либо ручной либо инструментальной ревизии полости матки что приводит к дополнительной антибактериальной терапии и продлению нахождения в стационаре.
