И.Ю.КУЗЬМИНА. Харьков, национальный медицинский

И.Ю.Кузьмина
НОВЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РАЗРЫВА
ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Проведены исследования по определению преждевременного разрыва
плодных оболочек у беременных в различных сроках гестации. Доказано, что
применение прокладки AL-REKAH в 100% случаях позволяет определить
подтекание амниотической жидкости.
Ключевые слова: амниотическая жидкость, преждевременный разрыв
плодных оболочек, прокладки AL-REKAH.
Проблема невынашивания беременности является одной из наиболее
актуальной, так как в ее решении заключается резерв повышения
рождаемости
и
здоровья
нации
[4].
Самопроизвольные
аборты
и
преждевременные роды возникают по различным причинам и требуют
тщательного обследования и индивидуального подхода к пациентке после
неблагоприятного исхода беременности [6].
В последнее время выявлены патогенетические факторы прерывания
беременности,
связанные
с
повышенным
выбросом
цитокинов
при
инфекционном поражении, коагулопатическими процессами, приводящими к
микротромбозу
плаценты
с
последующей
отслойкой,
повышением
количества и активацией окситоциновых рецепторов в миометрии, что
способствует открытию кальциевых каналов миоцитов и инициации
сократительной деятельности матки, иммунологический конфликт при
беременности между организмом матери и плода и др. [2]. Одной из причин
прерывания беременности в различные сроки является преждевременный
разрыв плодных оболочек (ПРПО), своевременная диагностика которой
является резервом оптимизации помощи беременной, выбора правильной
тактики ведения и родоразрешения [5].
Околоплодные воды, или амниотическая жидкость (АЖ) – среда
обитания плода, одновременно выполняющая несколько функций: создание
пространства для свободных движений плода, защита от механической
2
травмы, поддержание температурного баланса, предотвращение компрессии
пуповины в родах, осуществление транспортной функции и участие в обмене
веществ [6]. АЖ вначале беременности желтоватая, затем более светлая и
прозрачная, в конце беременности – мутноватая, опалесцирующая; рН – 6,98
- 7,23, удельный вес – 1007 – 1080 г/л, содержание белка – 0,18 -0,2%,
глюкозы – 22 мг%, мочевины – 23%. Для АЖ характерна большая скорость
метаболизма. С помощью радиоактивных изотопов (Nа24) выяснено, что АЖ
в плодном пузыре полностью сменяется за 2,9 ч. [2], а содержащийся в ней
натрий- за 14,5 ч. [1].
Объем АЖ зависит от срока беременности, причем нарастание объема
происходит неравномерно. Источник АЖ в 1 триместре не совсем ясен.
Предполагают, что образование околоплодных вод (ОВ) происходит путем
транссудации материнской плазмы через хорион и амнион или фетальную
плазму через проницаемую кожу до того, как произойдет кератинизация [3].
О причинах образования АЖ во П и Ш триместрах
известно больше.
Основной продуцент АЖ – плод. Объем АЖ зависит от баланса между
продукцией (моча и альвеолярная жидкость) и резорбцией жидкости
(заглатывание плодом и отток через хориальную и амниотическую оболочку
в системы материнского и плодового кровотока) [2]. Доказано, что легкие
плода секретируют
300-400 мл жидкости в сутки [6]. Таким образом,
трансмембранный обмен и заглатывание АЖ плодом – с одной стороны – и
продукция мочи и легочной жидкости – с другой обеспечивает постоянство
объема АЖ [4].
ПРПО встречается приблизительно в 7% случаях в 1-м и
от 5 до 28% во П и Ш триместрах беременности [3].
При
подозрении
на
ПРПО
применяются
следующие
методы
диагностики: исследование в зеркалах, с целью визуализации собравшейся
жидкости в заднем своде и проба кашлевого толчка ( метода Вальсавы усиление подтекания вод при кашле); амниоскопия, позволяющая определять
целостность нижнего полюса околоплодных вод, с помощью лакмусовой
3
бумаги или нитразинового индикатора для определения рН вагинальных
выделений. Микроскопические исследования центрифугата выделений, в
случае ПРПО, позволяют определить волосы (lanugo), клетки эпидермиса,
клетки
сальных
желез
(vernix
caseosa
)
эмбриона
Микроскопическое исследование кристаллизированных
арборизации)
основывается
на
типичном
или
плода.
участков (тест
феномене
околоплодных
жидкостей. Однако слизь, выделяемая шейкой матки, тоже может давать
положительный результат кристаллизационного теста [6].
Лабораторные тесты определения ПРПО представляют собой анализ
на
α-фетопротеин,
пролактин,
эмбриональный
фибронектин,
инсулиноподобный протеин-1, подавляющий фактор роста, человеческий
плацентарный лактогенный гормон, человеческий хорионный гонадотропин,
или плацентарный α-микроглобулин-1 в вагинальной среде [5]. Эти вещества
в высокой концентрации присутствуют в околоплодных жидкостях и
отсутствуют в вагинальных выделениях. Данные тесты трудоемки, требуют
наличия дорогостоящего оборудования, реактивов и квалифицированных
лаборантов, однако
результаты исследований, в большинстве случаев,
трактуются не всегда верно, скорее для исключения ПРПО, чем его
подтверждения . Ультразвуковое исследование
является
непрямым
тестом на ПРПО и не позволяет точно определить подтекание вод из за
различного объема АЖ у беременных [1]. Иногда
применяют
метод с
использованием интра-амниотической синей краски (индиго кармин), после
чего наблюдается его появление в вагинальной среде или на прокладке,
однако он трудоемкий и неблагоприятен для беременной [6].
Материалы и методы
Новый метод диагностики с помощью прокладки AL-REKAH,
(Common Sense, Израиль) отличается
простотой и эффективностью для
диагностики даже небольших количеств выделения АЖ.
Прокладка
содержит инновационный нитразиновый (фенолят) ионный полимер,
который может различать околоплодную жидкость и мочу. Если вкладыш
4
прокладки окрасился в голубой или зеленый цвет, то существует вероятность
подтекания околоплодной жидкости из матки. Если вкладыш не менял
окраску и сохранил исходный желтый цвет после высыхания, в таком случае
вытекающая жидкость является мочой, что иногда бывает во время
беременности.
Для
определения
количества
выделений,
пациентка
использует прокладку в течение 12 часов перед оценкой результатов. Реакция
дифференцирования АЖ от мочи вызывается отделением соединенных
нитразиновых молекул с помощью ионов аммония мочи в процессе
высыхания
прокладки.
Чем
выше
концентрация
ионов
аммония
в
тестируемых выделениях, тем больше ионов могут присоединиться к
ионизированным молекулам нитризана, вызывая окрашивание в синий цвет.
Больше никакие позитивно-заряженные ионы не могут отделить ион
фенолята, пока прокладка высыхает. Полимер служит индикатором рН,
который меняет цвет при контакте с жидкостью с рН>5,2.
Нами обследовано 42 пациентки, из которых 18 беременных были в 1м триместре и 24 женщины во 2-м и 3-м триместре беременности. У всех
больных наблюдались жидкие выделения из влагалища. Диагностика
подтекания околоплодных жидкостей была проведена у всех 42 беременных
путем применения прокладки
AL-REKAH. Прокладка использовалась в
течении 12 часов. Затем производилось
изъятие полоски-индикатора из
прокладки и помещение ее в пластиковую коробочку для высыхания. Оценка
изменения цвета индикатора проводилась совместно с врачам акушеромгинекологом.
Во всех случаях результаты определения ПРПО по тестам прокладки
AL-REKAH сравнивались с результатами других клинических исследований:
микроскопического исследования выделений и лабораторных
тестов
определения α-фетопротеина, пролактина, эмбриональнаго фибронектина,
человеческого
хорионического
плацентарного
гонадотропина
лактогенного
в
гормона,
вагинальной
среде.
человеческого
Соответствие
чувствительности, специфичности и общее соответствие тестов на ПРПО по
5
тестам прокладки AL-REKAH
и результатам других клинических
исследований совпадали во всех 100% наблюдений.
Результаты и обсуждение
Результаты проведенных исследований представлены в таблице.
Как видно из приведенных данных, наиболее часто ПРПО наблюдался в
сроках беременности 11-12 недель, 23-24 недели и в 29-36 недели. Эти сроки
беременности являются наиболее «критическими» в периодах роста и
развития эмбриона и плода и требуют более тщательного наблюдения за
беременной и профилактике возможных осложнений. Большое значение
имели факторы риска ПРПО в
группе наблюдавшихся беременных, у
которых в 4% отмечалось маловодие, в19% - многоводие. Помимо этого,
82% беременных имели акушерскую или экстрагенитальную патологию:
неправильное положение плода – 13%, многоплодную беременность – 8%,
рубец на матке - 4%, истмико-цервикальную недостаточность – 11%,
гипертоническую болезнь – 22%, нарушение обмена веществ – 15%,
хронические инфекционные заболевания женских половых органов – 58%,
резус-отрицательный тип крови (9%), уродства развития плода (4%). У
беременных 2-го и 3-го триместра беременности отмечалось нарушение
маточно-плацентарного
кровообращения
перед
ПРПО
по
данным
допплерометрии.
Таблица
Соответствие положительных и отрицательных результатов ПРПО у
беременных разных сроков по тестам AL-REKAH и клиническим
исследованиям
Срок
КолиРезультаты исследований на ПРПО
беремен- чество
По тестам AL-REKAH
По клиническим
ности
больных
исследованиям
(нед.)
Положитель- Отрицатель- Положитель- Отрицательный
ный
ный
ный
8-10 нед.
4
1
3
1
3
11-12нед.
14
3
11
3
11
6
14-16нед.
3
2
1
2
1
17-22нед.
5
1
4
1
4
23-24нед.
3
3
-
3
-
25-28нед.
29-36нед.
7
6
2
4
5
2
2
4
5
2
Большинство из обследованных беременных (84%) до 30 недель
беременности работали служащими на различных предприятиях, причем 62%
по роду специальности имели контакт с компьютерной техникой, 12% рабочих специальностей, 10%- сельские жительницы и 16% -домохозяйки.
Тест AL-REKAH обнаружил ПРПО во всех случаях. Правильная
диагностика ПРПО является важной, так как своевременная и адекватная
терапия является залогом благоприятного исхода беременности, родов и
состояния новорожденного. Тест AL-REKAH точный, легко выполнимый
самой беременной, снижает риск заноса инфекции во влагалище во время
исследования,
позволяет
отдифференцировать
подтекание
мочи
и
вагинальный секрет от АЖ, исключает проведение бимануального и
влагалищного исследования, что особенно важно при угрозе прерывания
беременности и угрозе преждевременных родов. Тест AL-REKAH способен
правильно диагностировать ПРПО даже при очень малом объеме подтекания
АЖ, т.к. накапливает выделения в течение 12 часов его использования.
Метод определения ПРПО при помощи теста AL-REKAH значительно
сократит пребывание пациентки без необходимости в стационаре, а также
даст возможность снять нервные переживания по поводу ложного
присутствия возможного осложнения.
Выводы
Своевременная и точная диагностика ПРПО является залогом успешного
развития и донашивания беременности. Для диагностики подтекания АЖ
7
рекомендуется использовать тест AL-REKAH, позволяющий в 100% случаях
правильно поставить диагноз.
Литература.
1.Magann E.F.,Chauhan S.P.,Washington W., et al. Ultrasound estimation of
amniotic fluid volume using the lagest vertical pocket containing umbilical cord:
measure to or through the cord?//Ultrasound Obstet. Gynecol.-2002.-N20(5). –
P.464-467.
2.Magann E.F., Sanderson M., Martin J.N. The amniotic fluid index, single
deepest pocket, and two-diameter pocket in normal human pregnancy //Am. J.
Obstet.Gynecol.-2000.-Vol.182.- P,1581-1588.
3.Marino T. Ultrasound abnormalities of the amniotic fluid, membranes,
umbilical cord, and placenta //Obstetrics and gynecolology Clinics.-2004.-Vol.31.N1.
4.Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. – М.,
Медицина., -2002.-176с.
5.Сидельникова
В.М.
Преждевременные
роды
и
недоношенный
ребенок.-М.:ГЭОТАР – Медиа, 2006.- 304с.
6.Hendrix N.W., Chauhan S.P. Intrapartum amniotic fluid index: a poor
predictor of abnormal fetal size //Am.J.Prev Med. – 1998.-N15. October.Vol.3.