Анкета для сбора информации по фактам отказа пациентам в

Анкета для сбора информации по фактам отказа пациентам в
лекарственных препаратах
Ваши фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения, адрес проживания
(обязательно):
_________________________________________________________________________
Адрес постоянной и временной регистрации, если не совпадает с адресом проживания:
_________________________________________________________________________
Контактная информация (обязательно) – телефон городской, мобильный, адрес
электронной почты (если есть):
_________________________________________________________________________
Ваш диагноз и дата постановки (обязательно):
____________________________________________________________________________
Медицинское учреждение, в котором он поставлен:
____________________________________________________________________________
Если проводилась операция, укажите, когда и в каком медицинском учреждении:
____________________________________________________________________________
Укажите стадию заболевания, если она известна:
____________________________________________________________________________
Для пациентов с РМЖ – дата тестирования на ER/PR и HER2 статус и результат:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проводилась ли операция (да/нет) __________
Если операция проводилась – укажите, когда и какая ______________________________
____________________________________________________________________________
Противоопухолевые препараты, которые Вам назначены (для АМБУЛАТОРНОГО
ЛЕЧЕНИЯ) : ________________________________________________________________
 В каком медицинском учреждении назначены:
________________________________________________
 Дата назначения: ____________
Другие назначенные препараты: _______________________________________________
 В каком медицинском учреждении назначены:
________________________________________________
 Дата назначения: ____________
ЕСЛИ НА НАЗНАЧЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ВЫПИСАН БЕСПЛАТНЫЙ (ЛЬГОТНЫЙ)
РЕЦЕПТ:
 Дата и место выписки рецепта:
_____________________________________________________________________
 Дата и место отказа в получении препарата по рецепту (точный адрес, номер,
название аптеки):
__________________________________________________________________
 Причина отказа по выписанному рецепту:
__________________________________________________________________
ЕСЛИ ОТКАЗАНО В ВЫПИСКЕ БЕСПЛАТНОГО (ЛЬГОТНОГО) РЕЦЕПТА:
 Дата и место отказа в выписке рецепта:
__________________________________________________________________
 Должностное лицо или орган, отказавший в выписке рецепта:
__________________________________________________________________
 Причина отказа в выписке рецепта:
__________________________________________________________________
Когда последний раз получали назначенное лекарство__________________________
ЕСЛИ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРЕПАРАТА НА БЕСПЛАТНОЙ (ЛЬГОТНОЙ) ОСНОВЕ
ОТКАЗАНО ВО ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАРЕ:
 Дата и место отказа в предоставлении препарата:
__________________________________________________________________
 Должностное лицо или орган, отказавший в предоставлении препарата:
__________________________________________________________________
 Причина отказа в предоставлении препарата:
__________________________________________________________________
Обращались ли вы с жалобами и куда:
_____________________________________________________________________________
Какой получен ответ:
_____________________________________________________________________________
Статус по инвалидности:
__________________________________________________________________
Являетесь ли вы федеральным или региональным льготником:
____________________________________________________________________________
Дополнительные комментарии и заявления: