3.3 Mb - Ambassade de France
advertisement
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Обработка медицинского оборудования и основные правила : стерилизация, дезинфекция Пример эндоскопии Мари-Жанн Косманн Группа гигиены и борьбы с внутрибольничными инфекциями (UHLIN), Университетский клинический центр Saint-Antoine, Университет Пьера и Мари Кюри Париж 12 Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Профессиональный штатный регламент Устав врачебной деонтологии : врачебная ответственность Статья 71 (article R.4127-71 Устава здравоохранения) •Врач должен располагать на своем рабочем месте необходимым оборудованием, адекватным помещением, которые позволят уважать профессиональные секреты; а также достаточные технические средства для осуществления необходимых процедур лечебного процесса населения. • Он должен вести надзор за стерилизацией и деконтаминацией используемого МО и за уничтожением мед.отходов согласно процедуре регламента. •Он не должен осуществлять свою проф.деятельность в компрометирущих качество лечебного процесса условиях, а также безопасность пациентов. Он должен следить за компетентностью лиц, прошедших конкурс. Устав врачебной деонтологии Статья Устав здравоохранения R.4127 à R.4127-112 (mise à jour du 30 janvier 2010) Штатный регламент оборудования и процедур •Инструкции …449 от 1.12. 2011 по актуализации рекомендаций предназначенных уменьшить риски трансмиссии безусловных возбудителей во время инвазивных актов. •Циркуляр 591 … от 17/12/2003 по методам ручной обработки для дезинфекции эндоскопов не подлежащих автоклавированию в местах, где проводятся процедуры. •Минздрав … март 2007 : Элементы гарантии качества гигиены и микробио.контроля за эндоскопами и правила эндоскопии Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 + Резистентность микроорганизмов к дезинфекции Уровни обработки Стерилизация Бактериальн.споры Микобактерии Virus без оболочки Дезинфекция Высокий уровень (HND) : NDI + спорициды Промежут.уровень (NDI) : bactéricidie, fongicidie, virucidie, actif mycobactéries Fungi Бактерии вегетативн. Virus с оболчкой - Дезинфекция низкого уровня Abréviations : Промежуточная дезинфекция = NDI Высокая дезинфекция = HND Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Классификация МО и уровень обработки Предназначение МО Классификац ия МО Введение в кровеносную систему, в полость или стерильные ткани независимо от первого входа : хирур.инструменты, пинцеты для биопсии, arthroscopes. критическая Инфекц. риск Высокий риск Сделанная обработка Стерилизация или одноразовое оборудование по умолчанию Дезинфекция высокого уровня* DHN В контакте со слизистой или поерхностоно поврежденной кожей Gastroscopes, coloscopes Полукритическая Средний риск Промежуточная дезинфекция DNI В контакте с интактной кожей пациента Дезинфекция низкого или без контакта Некритическая Низкий риск уровня Tensiomètres, кровати… * DHN в случае нвозможности применить метод стерилизации или отсутствия одноразового материала Обработка МО осуществляется не в зависимости от степени загрязнения, но от анатомической локализации и ее составляющих Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Основная схема обработки МО Использование МО Пре-дезинфекция Очистка Обработка по инактивации безусловных возбудителей(ATNC) Сушка Упаковка и стерилизация Хирург.инстр , анестезия, МО « стерильное состояние » Сушка Промежуточная или высокая дезинфекция, замачивание Эндоскопы Способ « чистый » простой Рабочие подносы для анализов, … Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Стерилизация • Метод предназначенный для получения стерильных объектов • Относится к МО многоразового применения и стерилизации • Должен соблюдать целостность МО : физическую, химическую и функциональную • Стерильность абсолютная и относительная • Определение : NF EN 556 pharmacopée européenne • Стерильность абсолютная : «объект избавлен от жизнеспособных микробов » • Стерильность относительная • Каким бы ни был меод стерилизации , «создать условия для получения и Le matériel stérile est protégé par un «emballage » qui garantit sa stérilité гарантии уровня обеспечения стерильности (N.A.S) с возможностью jusqu’à la date de péremption нестерильности <10-6 Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Различные этапы стерилизации Утилизация Блоки Складирование и распре деление стерил.МО Пре-дезинфекция очистка Автоматичес кая Выгрузка МО Упаковка AUTOCLAVE : стерилизация Загрузка Регистрация Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Центральное стерилизационное отделение • Метод референции, под ответственность фармацевта • Совокупность методов, оборудования, обученного персонала • Количественные и качественные показатели для каждой загрузки в автоклав (влажный жар), • Процесс индустриального типа, централизованный Мойка МО в дезинф.устройтсве (автомат) Полная информация для каждой загрузки : Состав загрузки Дата стерилизации Номер (n°) автоклава, n° загрузки Тип цикла, диаграмма стерилизации,бланк результата теста Bowie-Dick и показатели класса 6 Подпись оператора Архивирование информации не менее 5 лет. Предварительное условие для каждой стерилизации : полная очистка Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Стерилизация > Дезинфекция • Отдавать предпочтение одноразовым МО ( наилучшая безопасность) • Стерилизация должна преобладать над дезинфекцией • Высокая эффективность • Лучшая управляемость Она позволяет благодаря спец. упаковке сохранять стерильность • L’utilisationтакже de la chaleur sèche « Poupinel » est désormais proscrite Использование сухого пара «Poupinel” предписано • Стерилизация влажным жаром (стерилизатор под водяным паром под давлением) метод использования для многоразовых МО терморезистентных. (МО из нержавеющей стали, каучук, стекло, текстиль ). • Параметры автоклава при температуре 134°C в течение 18 минут (циркуляр DGS et DHOS n°138 от 14.03 2001, по безусловным возбудителям (ATNC). уничтожаются. ATNC также Промежуточная дезинфекция и высокая дезинфекция строго показаны для МО термочувствительных предназначенных для инвазивных манипуляций не переносящих стерилизацию водным паром Полная информация обработке МО между двумя использованиями создает связь с пациентом, для которого используются МО Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Дезинфекция • Согласно требованиям Французского Агентства по Нормализации (AFNOR) : NFT 72101 • Процедура с моментальным результатом, позволяющая уничтожить или убить микроорганизмы и/или инактивировать нежелательные вирусы, носимые в инертных контаминированных средах, в зависимости от поставленных целей. • Результат этой процедуры ограничен микроорганизмами присутствующими в момент процедуры Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Эндоскопия Гибкий эндоскоп Прибор термо чувствительный, позволяющий производить эндоскопию органов (bronches, œsophage, estomac, duodénum, colon…) Предназначен для диагностики или интервенционных манипуляций Аппарат дорогостоящий, сложный, Не стерилизуемый и предполагающий процесс очистки и дезинфекции точной и многоразовой Какой есть риск инфекции ? Как предупредить риск? Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Механизмы контаминации Пациент с эндоскопией Normal flora Escherichia coli Klebsiella spp Colonisation par : Serratia spp Infections aigues Salmonela spp M. tuberculosis Portage chronique Salmonella spp Herpes B virus M. tuberculosis Контаминация инструментов микроорганизмам и Недостаточная/невы полненная дезинфекция Пацент инфицирован Окруж.среда, продукты Solutionsd’ irrigation Pseudomonas spp Mycobactéria atypiques Lavage automatique des dispositifs Enterobacter spp Citrobacter spp Psyeudomonas spp Nosocomial transmission of microorganisme by endoscopes. Flow diagram shows major routes and sources of nosocomial transmission of microorganisms by endoscopes. From Spach DH, Silverstein FE, Stamm WE. Transmission of infection by gastrintestinal endoscopy. Ann Intern Med 1993;118-117-28. Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Риск инфицирования : • Сложность приборов (очень тонкие трубки, их извилистость) • Инвазивный характер манипуляций (колонизированные слизистые…) • Ошибки в обработке эндоскопов после манипуляций, недостаточные промежутки времени между манипуляциями • Непроизведенные процедуры и различия оборудования • Типы инфицирования • Транслокация (флора пациента) : эндогенный • Перекрестная трансмиссия (флора предыдущего пациента или окружающая среда) : экзогенный • Трансмиссия пациент - медицинский персонал Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Риск инфицирования эндоскопами ЖКТ CHU Amiens Picardie M Belhout, janvier 2014 Infection endogène Infection exogène Осмотр и др.манипуляции (anesthésie…) Endoscope небольшой прибор процедуры Endoscope пациент A Зараженный эндоскоп очистка /дезинфекция складирование Процедура перед след.утилизацией Заражение через окруж. среду Пациент B Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Био-пленка и риск инфицирования • Био-пленка –это скопление бактерий собранных в несколько слоев и обернутые в межклеточное вещество , exopolysaccharides (EPS). • Les EPS цементируют клетки и стенки ( idem для имплантов, венозных сосудов…) Etude Pajkos JHI 2004 Б -5/13 каналов biopsie -12/12 воздух/вода Загрязнения на уровне эрозия/нарушения оболочки трубок эндоскопа CHU Amiens Picardie M Belhout, janvier 2014 Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Данные риска инфицирования эндоскопами (1) (incomplète, inadaptée…) Fréquence des échecs de la désinfection •Étude L. Bisset AJIC 2006 : Cultures aérobies и anaérobies (bactéries), PCR (VHC, VHB, VIH, HP) 1400 gastroscopes и 1000 coloscopes изученных после деконтаминации 1,8% заражены обычными микробами • 1 проба VHC + • 40% из под-образцов 100 проб PCR+ энтеро-бактерии : biofilm ++ Факторы риска : частое использование и другие болезни пациента Инциденты случаев трансмиссии •Исследования в Англии 1966 à 1992 de Spach 286 случаев endoscopie ЖКТ • 86 случаев endoscopie bronchique Все случаи : •Недостаточная обработка эндоскопов и их комплектующих •Слишком краткая обработка или ее отсутствие(недостаток времени, эндоскопов) •Неадаптированная по времени дезинфекция •Недостаточное просушивание •Образование био-пленки Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Данные риска инфицирования эндоскопами (2) Эндоскопия ЖКТ, источники заражения •Étude Douglas B. Nelson, 2003 Автомат.стир.устройства 39% n=153 Неадаптированная дезинфекция 29% n=115 14,53% n=57 Инфицированный флакон для мытья 4,3% n=17 Нет обработки выходной трубки 4,1% n=16 Щипцы для биопсии 3,8% n=15 Нет дезинфекции 1,5% n=6 Нет обработки трубок воздух/вода 1,3% n=15 2% n=8 Недостаточное просушивание неизвестные Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Данные риска инфицирования эндоскопами (2)(3) Сложность эндоскопии ЖКТ •Частота осложнений повышена, если есть сопутствующая биопсия •Частые случаи риска • Склероз вен пищевода 31% инфицирования : бактериемия • Дилатация пищевода 45% инфицирования: бактериемия (cocci G+) • Ретроградная холангиопанкреатография путем эндоскопии 0,2% смертность Сложность бронхоэндоскопии -Mycobactéries Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Факторы заражения эндоскопов Année auteur spécialité Nombre de cas Micro-organisme cause Bronchique 2 ошибочно positifs 2 transmissions M. Tuberculosis Очистка и дезинфекция несоответственные 1997 Michele TM Digestif 2 M. Tuberculosis Недостаточное замачивание Нет просушивания Нестерильные щипцы для биопсии 1998 Da Silveira R Digestif 2 Helicobacter pylori 1999 Ouzan D Digestif 3 Virus hépatite C Недостаточная дезинфекция 2002 Ramsey A Bronchique 10 M. Tuberculosis Нет теста герметичности Повреждение оболочки 2005 Corne P Bronchique 4 infections/ 16 transmissions P Aeruginosa Трубка ввода повреждена неисправными щипцами для биопсии 1997 Agerton T Промывание спиртом или glutaraldéhyde между 2 пациентами Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Случаи подозрения на трансмиссию HCV Обработка эндоскопа HCV+ на 60 день glutaraldéhyde 0,7% (вместо 2%) Обработка эндоскопа glutaraldéhyde 2% 5 minutes (20 minutes нужно) Нет механической очистки трубки биопсии Обработка эндоскопа ?? Gastroentérol Clin Bio 1993; 17:763 2 patients HCV+ (тот же virus) HCV+ NJEM, 1997; 337: 237-40 Ann Int Med 1999; 131:794 5 исследований показали virus hépatite C (HCV) окончательно исчезает после адекватной обработки эндоскопов Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Данные профессионального риска Подверженность в течение акта Mohandas, Indian J Gastroenterol 1999 : 4% попаданий в глаза Риск увеличивается при нахождений H. Pylori у гастроэнтерологов Hildebrand et al, BMJ, 2000 Сыворточный VHC через попадание в глаза . Повышенный риск Hsoglu et al, AJIC, 2003 Недостаток соблюдения мер стандартной защиты Angtuaco et al, Am J Gastroentérol, 2003. Центр координации комитетов борьбы с ВБИ -CCLIN- Sud OuestОценка практик эндоскопии ЖКТ, 2005 81 отделений, 600 gastroentérologues : • Гигиена рук : до 50%, после 65% • Ношение перчаток: 98% • Ношение фартука или доп. одноразового халата : 17% • Ношение маски или маски с козырьком : 18% • Ношение защитных очков или маски с козырьком : 6% Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Неоспоримые риски ифицирования • связанные с контаминирующим характером манипуляции • Полости с повышенной колонизацией • Слизистая более или менее неповрежденная • Бактериальная контаминация колоскопа: около 109 bactéries • Связанные с инвазивным характером • биопсия • Связанная со сложностью прибора - Сочетание различных частей. материалов • Наличие трубок или частей малодоступных • Термочувствительный материал • Связанные с проблемами соблюдения манипуляции независимо от ее этапа • Пре-дезинфекция, срок по отношению к началу манипуляции, эффективность • Полная эффективная очистка, « прочищение » всех трубок, • Полная эффективная дезинфекция. Возобновление процедуры перед повторным использованием, если срок превышает >12 часов • Сушка между двумя актами, перед складированием • Складирование в соответствии с гарантиями отсутствия риска заражения от других приборов или окружающей среды • Связанная с путаницей в циклах : эндоскопы «дезинфицированные » и « контаминированные » Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Обработка эндоскопов • Оновное правило – самое главное избежать любого риска высыхания биожидкостей (biofilm) в трубках эндоскопа, которые сводят на нет эффективность следующих этапов: важна предварительная обработка! • Следующие этапы, являющиеся предварительными условиями соблюдения: • Пре-обработка осуществляется незамедлительно в конце манипуляции • • • • • • (срок <= 5 minutes). Аспирация воды необходима (объем 500ml) Предварительный тест на герметичность перед любым замачиванием Полное замачивание эндоскопа, демонтаж снимающихся частей Прочищение и ирригация трубок посредством : • Детергентов, жидкостями для промывки, дезинфектантами Соблюдение времени контактирования Качественные дополнительные приборы : стерильные щипцы для биопсии, одноразовая щетка . Очистка поверхностей и рабочего места Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Вещества для дезинфекции glutaraldéhyde не используется во Франции (2000). Он неэффективен к безусловным возбудителям (ATNC). Он может фиксировать возможную резидуальную инфицированность Кислота per acétique (APA) презентация емкость 5 litres + активатор. Контрольная полоска формула Смесь APA , peroxyde d’hydrogène (H2o2), кислоты acétique (AA) и воды Противомикробное действие вещества Позволяет достичь концентрации, промежуточной дезинфекции (NDI) и скорейшей дезинфекции (HND) в сроки, заявленные производителем Промежуточная дезинфекция = Bacéricidie, fongicidie, virucidie, actif против mycobactéries = 10 minutes Тип вещества Раствор для приготовления (вещество + активатор) Précurseur APA / PH théorique Acétylcaprolactam . PH 7 à 5 Начальная теоретическая концентрация 1500 ppm после приготовления Контроль стабильности вещества = Контроль концентрации APA Возобновить, как только достигнут один из параметров - В процессе приготовления и употребления(полоски с реактивами)= каждые 4 часа последующих действий и возобновление действий - Соблюдение максимального срока использования (от производителя) - Соблюдение макс.числа погружений (50 эндоскопов максимум) Сочетаемость прибора соответствие Защита персонала Хим.риск : защита (перчатки длинные« nitril), доп.халат,маска, очки) Емкости с крышкой , вентилируемое помещение Скорейшая дезинфекция = Idem + спорицидный = 30 minutes Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Процедура очистки термочувствительных эндоскопов этап цели Пре-обработка на месте акта Убрать загрязнения Быстрая внешняя протирка, аспирация, ирригация трубок <5 minutes после окончания акта Проверить целостность трубок В зале для дезинфекции Перед любым замачиванием даже если машинная обработка Снизить уровень заражения/ профилактика от био-пленки В детергентном растворе для трубок, клапанов, поршней Тест на герметичность прочищение 1 очистка 10 minutes 1 полоскание 2 очистка 5 minutes Промежуточное полоскание дезинфекция /вещество /уровень полоскание сушка Ручная процедура Снизить уровень заражения эндоскопа Полное замачивание в р-ре детергента n°1, ирригация всех трубок Убрать все загрязнения и остатки детергента Вода на месте Ирригация всех трубок Снизить уровень заражения эндоскопа Полное замачивание в р-ре детергента нового (n°2), ирригация всех трубок убрать все загрязнения и остатки детергента Вода на месте Ирригация всех трубок Убрать и/или убить микроорганизмы Полное замачивание в дез.растворе (оценка), ирригация всех трубок Убрать остатки дез.средства в зависимости от уровня дезинфекции Вода стандартная/управление/вода стерил Убрать остатки от полоскания, могущие вызвать развитие микробов ручная Шприц (50ml) или механическая Дез. И моющ.средства Автоматическая обработка Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Ручная очистка и дезинфекция бронхоэндоскопа полоскание/aspir ation/вода Внешнее вытирание Нет пены Замачивание, обработка щеткой, ирригиация всех трубок Пре-обработка эндоскопа (<5 minutes) в палате пациента Тест герметичности на воздух, воду 1 очистка > = 10 minutes механ.дейтствий приготовление раствора n°1 Septanios® Замачивание и ирригация 1 полоскание Вода на месте Замачивание и ирригация 2 очистка > 5 minutes раствор n°2 Septanios® Замачивание и ирригация Вода очищаетca вдоу в трубках (избегать растворения Замачивание и ирригация дезинфекция 10 minutes Anioxyde 1000® контроль дез.активности 2 полоскание Окончат. полоскание стерил.водой чз.12 ч. Сушка всех трубок Сушка воздухом с мед.фильтром Testeur раздувается с манометром 20 ml / 5 litres Одноразовый желоб, щетка (UU) , шприцы 20cc n°1 Желоб и шприц seringue 20cc n°2 Желоб и шприц 20cc n°3 Желоб и шприц 20cc n°4 Бак для дезинфекции шприц 20cc n°5 Бак стерильный, перчатки стерил шприц 20cc n°6 Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Резюме • Все пациенты должны считаться источником • • • • инфицирования: меры « standard » Все эндоскопы должны повергаться стандартизированной соответственной очистке Регламентация определяет уровни процедур применительно ко всем пациентам, во всех структурах, для гарантирования безопасности пациентов Соблюдение соответствующих процедур помогает предотвратить риск инфицирования, связанный с эндоскопией Важна компетентность персонала, осуществляющего обработку приборов
