1.6 Mb

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Контроль, учет и регистрация нозокомиальных
инфекций
Д-р Фредерик Барбю,
Отделение Гигиены и борьбы с внутрибольничными инфекциями
(UHLIN)
Университетский клинический Центр Saint-Antoine
Университет Пьера и Марии Кюри
Париж 12
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Для чего нужен контроль за нозокомиальными
инфекциями ?
• Описать
-значимость проблемы (сравнения)
• характеристики (типы, обстоятельства, фактор риска …)
-тенденции развития
• Оценить значение профилактических действий или
контроля
• Информировать медперсонал
• Оповещать
• в случае эпидемии
• при выявленных случаях
• в случае реккурентных явлений (сенсибилизация)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Для чего нужен контроль за нозокомиальными инфекциями ?
Контроль
Снижение числа
инфицирования
Информация
к действию
Профилактические меры
обучение
Сенсибилизация
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Значение SENIC Project, USA,1970
Контролировать значит предотвратить
Инфекции
Программа
Уменьшение
Операционное поле
Контроль + профилактика
ретроспективная информация
хирургов
20 %
Инфекция мочевыводящих
путей
Контроль не менее одного года
санитарный работник среднего
звена/250 коек
35 %
Бактериемия
Профилактика
15%
Постооперационная
пневмония
Интенсивный контроль +
санитарный работник среднего
звена/250 коек
27%
-32% vs +18%
(программа контроля vs отсутствие программы)
(Senic Project : Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control ((Haley et coll., Am J Epidemiol, 1985, 182-205)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Значение NNIS System, 1990-1999
CDC. Monitoring Hospital-Acquired Infections to Promote Patient Safety – United States, 1990–1999. MMWR
2000;49:149-152.
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Регламентирующая документация
• Контроль
• Циркуляр от 27 ноября 2003 по распространению резолюции 2 июля 2003
CTIN по контролю нозокомиальных инфекции и в частности, инфекций
операционного поля
• Циркуляры по стандартному заключению по борьбе с нозокомиальными
инфекциями
• Выявление
• Декрет n° 2001-671 от 26 июля 2001 по борьбе с нозокомиальными
инфекциями в ЛПУ – выявление нозокомиальных инфекций и сбор
соответствующей информации
• Инструкция N°DGOS/PF2/DGS/RI3/2012/75 от 13 февраля 2012 (по
внешнему выявлению нозокомиальных инфекций по ЛПУ и надлежащим
структурам по статье R.6111-12 Устава общественного здравоохранения, а
также по способам управления выявленными ситуациями)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Как контролировать?
• Критерии эффективности системы контроля
• Полезный (контролировать надлежащие ВБИ)
- Простой (сбор данных)
- Гибкий (может легко развиваться)
- Приемлемый (по времени, участию заинтересованных отделений)
- Чувствительный (отмечает все контролируемые ВБИ)
- Специфичный (отмечает только истинные случаи ВБИ)
- Репрезентативный ( по активности отделения)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Какие инфекции, связанные с
медобслуживанием
нужно
контролировать?
В теории:
Хирургия: инфекции операционного поля (ВБОП)
Реанимация: все инфекции (пневмонии, катетер-инфекции,
бактериемия и т.д…)
Онкогематология : бактериемии, центральные венозные катетеры
Пациенты на ИВЛ (пневмонии)
Пациенты с центральным катетером
(KT - инфекция)
Пациенты с зондом (инфекция мочевыводящих путей)
На практике
Зависит от мотивации персонала…
Зависит от поставленных задач Комитета борьбы с ВБИ
Зависит от местных источников
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Принцип эпидемиологического контроля
• Наблюдать : записывать наблюдения, оценка
• Aнализировать : подсчитывать количество, статистические
тесты, тенденции к развитию
• Принять к сведению : понять изменения, сравнить себя с
другими
• Возвратить: привлечь больничные отделения
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Различные методы контроля
• Опросы по распространенности
• Опросы по выявлению случаев
• Aктивные (опрашивающий у постели больного) или
пассивные (сбор микробиологических данных)
• Уровень отделения (все ВБОП в хирургии ЖКТ) или уровень
пациента (пациент с холецистоэктомией)
• Продолжительный (12 мес/годы) или
малопродолжительный (2-6 месяца /год)
• Уточненный или нет
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Опрос по распространнености
Определение
-Перекрестный контроль ВБИ в определенный момент
Интерес
- Глобальная оценка частоты ВБИ
- Характеристика пациентов по степени риска
- Мобилизация и сенсибилизация медперсонала
- Простой, быстрый
Преимущества: простой, идентификация ссылок по гигиене
Недостатки:
• Определение неточное
• Трудности сравнения результатов нескольких исследований (« case-mixed »)
• Нет выявления эпидемий
• Невозможность идентифицировать факторы риска
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
5 национальных опросов по рапространнености (1990,
Воможности ЛПУ-участников :
1996, 2001, 2006, 2012)
90,6% стационарных коек FR
300 330 пациентов, включая :
79,9% коек заявленных ЛПУ
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
ENP 2006, questionnaire standardisé
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
ENP 2012 : характеристики пациентов (N=300 330)
Средний возраст : 67 лет (mini : 0, maxi : 111)
Сотношение полов H/F = 0,84
Характеристики
- Хирургия после поступления
-Иммунодефицит
- Тяжелые патологии (Mac Cabe 1 или
2)
- Инвазивные приборы
Катетер
В том числе центральный
%
Hôpital
Saint-Antoine (N=592)
17,7
23.5%
9,6
29.2%
24,9
40.1%
31,4
28,7
6,9
Мочевой зонд
8,1
Интубация
1,5
54.4%
52.0 %
18%
11.8 %
2.4 %
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
ENP 2012 : Инфекции
N
%
Инфицированные пациенты
15 180
5,1
- ≥1 инфекция приобретенная в ЛПУ
11 027
3,7
3 472
1,2
- ≥1 инфекция перенесенная из других
ЛПУ
Hôpital
Saint-Antoine
9.3
10.3
Нозокомиальные инфекции
16 024
5,3
- приобретенные в ЛПУ
11 626
3,9
3 605
1,2
2 585
0,9
1 020
0,3
- Перенесенные из других ЛПУ
- из ЛПУ краткосрочного
- из реабилитационного
отделения, долгосрочного, медикосоциального учреждения
Nota : 793 инфекций у 772 пациентов, у которых не был идентифицирован источник
8.3
2
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
ENP 2012 : Нозокомиальные инфекции по локализации
(N=16 024 )
Hôpital
Saint-Antoine
16.7%
KT
20 %
18.3%
26.7 ( 5% sur KT)
3.3 %
3.3%
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
ENP 2012 : выводы, основные результаты
• Успешное участие: 1 938 ЛПУ, 300 330 пациентов
• Современное «сфотографированная» ситуация по ВБИ во Франции
• Инфицированные пациенты : 5,1% (краткосрочные : 5,6%)
• По каждому ЛПУ, отделениям, харктеристикам пациентов,
локализации,микроорганизмам : приблизительно к 2006
• Пациенты прошедшие курс лечения (АТБ) : 16,6% (краткосрочные : 25,0%)
• 5 видов лекарств = 50% курсов лечений
• Противоположные тенденции
• Инфицированные пациенты
• Стабильное состояние при краткосрочной госпитализации
• Уменьшение (-21%) отд.реабилитации-долгосрочная госпитализация-психиатрия
• Мультирезистентные бактерии
• уменьшение (-50%) des SARM (St.aureus resistant a Methicilline)
• Повышение (+38%) энтеробактерий резистентных к C3G (Cephalosporine 3 Generation)
• Пациенты прошедшие курс лечения (АТБ) : общее стабильное состояние
• Повышение для некоторых лекарственных средств (ceftriaxone, imipénème)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Сбор информации по выявленным случаям
Определение :
Длительный долгосрочный контроль ВБИ
Преимущества:
- Точное измерение частоты ВБИ
- Сенсибилизация и привлечение медперсонала
- Выявление эпидемий
- Идентификация факторов риска
Недостатки :
• Длительно
• Затраты по времени и по персоналу
• Чувствительная интерепретация данных : выявленность на 100 пациентов,
частота выявленности
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Пневмопатии при ИВЛ
Отделение « A » имеет процент
выявленных инфекций 4x > чем отделение
«B»
« A » использует больше респираторов
чем « B »
« A » имеет частоту выявленных случаев
меньше чем « B »
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Национальная система контроля - оповещения
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Сеть групп по точному выявлению
Мультирезистентные бактерии
(BMR-RAISIN)
ВБИ в неонатологии
Инфекции операционного поля
(ISO-RAISIN)
Контроль за употреблением
АТБ (ATB-RAISIN)
Несчастные случае связанные
с кровью
(AES-RAISIN)
ВБИ в реанимации (Rea RAISIN)
Контроль за ВБИ в роддомах
Контроль за ВБИ
при гемодиализе
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Контроль за ВБОП
• ВБОП часто встречаются
• ENP 2012 : 13.5% всех ВБИ (3 место)
• RAISIN 2011: 0.93 % оперированных больных
• Риск варьирует в зависимости от типа хирургического вмешательства
• ВБОП опасны
• Смертность 2%
• Удлинение пребывания в стационаре : 7 дней
• Затраты : 3 000-80 000 $
• Иногда предотвратимы
• Подготовка кожных покровов оперируемого
• Антибиотикопрофилактика
Приоритет PROPIN –
Национальная
Программа
профилактики ВБИ
ы2009-2012
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Организация контроля за ВБОП
• На основе волонтеров
• Входит в группу с 1999
• Классифицированы по значительным вмешательствам
(приоритетные)
• Стандартное определение ВБОП (1999)
• Наблюдение за пациентами до 30 дней
• Выявление случаев:
• Процентное количество brut
• Процентное количество для пациентов с незначительным риском
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Организация сбора данных
Где и когда?
Пре- и послеопераци
нные периоды
Послеоперационный
период
в отделении
Послеопераци
онный период после
выписки из больницы
Действия
Запись пациентов
Документальные данные
Данные по
хирургич.вмешательствам
Наблюдение за пациентом в
стационаре
Наблюдение за пациентом
после выписки до 30
дня(консультации по
телефону,
повт.госпитализация)
Сбор данных
Расшифровка и анализ
данных
Персонал
Персонал ХО
и оперативной
группы гигиены
(ОГГ)
Мед. и парамед.
персонал отделения
ОГГ
ОГГ
CCLIN
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Тенденции развития 1999-2011
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Процентное соотношение ВБОП к NNIS-0 [National
Nosocomial Surveillance Infection System] (N=371
отделений)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Результат контроля в группах: ВБОП 1999-2006
JHI 2009, 72, 127-34.
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Опыт других стран
Система
число
пациентов
Период
Уменьшение
ВБОП
PREZIES
Gueubble
IJ Qual Hcare 2006
21 920
5 ans
-57%
KISS
Brandt ,
ICHE 2011
119 114
4 ans
-25%
INCISO
Rioux,
JHI 2007
150 440
6 ans
-50%
ISO RAISIN
Astagneau ,
JHI 2009
964 128
7 ans
-38%
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Контроль за инфекциями, связанными с
медобслуживанием в реанимации
• Паиенты группы повышенного риска (тяжелое состояние, инвазивные
процедуры)
• Контроль в группах с 2004 (2012: n=196 отделений)
• Уточненный контроль:
• Колонизация /инфекция/бактриемия на центральном венозном КТ (CVC)
• Пневмопатии
• Бактриемии
• Результат на 1000 наблюдаемых пациентов на 1000 дней (частота
•
•
•
•
случаев)
Продолжительность : 6 месяцев минимум (или 1 год)
Cовпадает с общеевропейским контролем
Сбор данных в течение всего периода
Приоритет программы действий 2009-2013
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Число случаев по локализации (2012)
• 29 554 пациентов
• 3864 инфицированных
• 13.1% пациентов имеют минимум одну инфекцию
связанную с медобслуживанием
Число случаев /
100 наблюдаемых
пациентов
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Частота случаев инфекций,связанных с
медобслуживанием (2012)
ИМО
Частота случаев
Средний срок
возникновения (дни)
Пневмопатии
14.7 /1000 дней
интубации
9
Инфекции с ЦВКТ
0.79 /1000 дн.ЦВКТ
15
Бактриемии ЦВКТ
0.68 / 1000 дн.ЦВКТ
16
Бактриемии
3.47 /1000 дней
госпитализации
11
Инфекции
мочевыводящих путей
3.85 /1000 дней мочевого
зонда
13
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Тенденции 2004-2012 по выявлению случаев (RéaRAISIN)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Национальные показатели бактериемии ЦВКТ
Развитие в течение 5 лет (2008-2012)
Год
Отдел
ения
БЦВКТ
Число
случаев
ВЦВКТ/100
дн.ЦВКТ
Распределение числа случаев
средние
ET
Min
P25
P75
Max
2008
174
164
0.84
0.84
1.32
0.00
0.00
1.22
8.85
2009
176
174
0.90
0.90
1.36
0.00
0.00
1.38
11.70
2010
181
96
0.48
0.52
1.13
0.00
0.00
0.77
11.03
2011
184
144
0.66
0.61
1.03
0.00
0.00
0.99
5.54
2012
196
159
0.68
0.73
1.53
0.00
0.00
1.06
16.00
-3%
-19.0%
-13.1%
D 2008- +12.6%
2012
Уточненное число: уменьшить на 25% P75 или 0.92 БЦВКT /1000 дн.ЦВКТ
В 2012 140 отделений (71.4%) находятся под чертой
Пациенты преклонного возраста и самые тяжелые
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Как интерпретировать это число случаев локально?
Пневмопатии на 1000 дней интубации
Réa.
Chirurgicale
(16.7)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Как интерпретировать это число случаев локально?
Бактериемии центрального венозного катетера
Réa.
Chirurgicale
(2.8)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Преимущества контроля по группам
• Стандартизированный способ
• Подсчет количества случаев отдельно по каждому отделению
• Ретроспективный анализ для хирургов
• Сравнение с группами
• Возможность сравнения, benchmarking (процесс сравнения между
группами), динамика группы
• Развитие в течение времени
• Сравнение с международными стандартами
• Конроль RAISIN- ISO и Rea RAISIN совпадает HELICS
• По потреблению времени (группа в ОРИТ и ОГГ)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Другая методика контроля на базе лабораторных
данных
• Типичные внутрибольничные возбудители инфекций
• Пример: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter
• Типичные резистентные внутрибольничные возбудители инфекций
• Пример: SARM (St.Aureus), EBLSE (энтеробактерии
беталактамазы) (с некоторого периода времени уже неточно)
• Документальные данные : дата поступления – дата взятия пробы
>3 дня
• Пример: инфекции мочевыводящих путей
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Другая методика контроля на базе лабораторных
данных
• Предостережение:
• Применяется только к нозокомиальным инфекциям с
выявленной бактериологической характеристикой
• Пример: сепсис, инфекции МВП
• Не каждая инфекция может послужить объектом для
взятия пробы:
• Пример: поверхностная ВБОП
• Контроль чувствителен начиная с микробиологических и
клинических данных: 80% (специфичность: 80 – 100%)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Другие функции микробиологической
лаборатории
• Выявление эпидемий
• Эпидемии определенного типа
• Эпидемии инфицированности
• Типы бактерий
• Доказать нозокомиальный характер передачи
• Идентифицировать резервуар
• Контроль за мультирезистентными бактериями и за
возникновением новых механизмов резистентности
• Взятие проб (вода, воздух, поверхности…)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Учет и регистрация нозокомиальных инфекциях
• Регламентирующие документы
• Закон n°98-535 от 1 июля 1998 об усилении санитарного
надзора «происхождение нозокомиальных инфекций и
ятрогенных заболеваний подчиняются учету…и определяются
декретом государственных органов»
• Декрет n°671 от 26 июля 2001 по борьбе с ВБИ
• Циркуляр N° 383 от 30 июля 2001 по учету и регистрации ВБИ
и информировании пациентов о ВБИ в ЛПУ
• Циркулр N°02 от 3 января 2003 о способах учета и регистрации
ВБИ в ЛПУ
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Задачи учета и регистрации
• Оповещать органы санитарного надзора о часто
возникающих случаях (carbapénémases, ERV –enterocoques
resistents vancomycine)
• Регистрировать, наблюдать, анализировать развитие
случаев, могущее привести к InVS и предлагать меры или
способствовать распространению рекомендаций
Минздрава на национальном уровне
• Способствовать помощи ЛПУ при выявлении или способам
управления при возникновении инфекций
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Критерии учета и регистрации
• Учет и регистрация анонимны
• Критерии учета и регистрации
• ВБИ редкие, особенные по сравнению с эпид.данными на
месте, на региональном или национальном уровне
•
•
•
•
Или по природе возбудителя, или по его профилю резистентности
Или по его локализации
Или по использованию медицинских приборов
Или по процедуре инвазивного характера, подвергшей других людей
одинаковому риску
• Все летальные исходы связанные с ВБИ
• ВБИ возникшие вследствие присутствия возбудителя в воде
или воздухе
• заболевания Обязательного декларирования имеющие
нозокомиальное происхождение
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Примеры учета и регистрации
• Инфекционный нозокомиальный эндокардит
• Абсцесс кожи связанный с периферическим катетером
• Нозокомиальный легионеллез
• Эпидемия чесотки
• Сывороточный гепатит C после несчастного случая с кровью
(AES – Accident d’Exposition au Sang)
• Инфекция возбудителем которой является резистентная
энтеробактерия на imipénème
• Сепсис связанный с Burkholderia cepacia
• Инфекция связанная с Mycobacterium xenopi
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Больница
Национальные рекомендации,
Весь персонал
регламентация
Констатация ВБИ отвечающая
критериям
Министер
ство
DGS
DHOS-орг.
управление
госпитализац
Санитарный врач
Ответственный за оповещение
(определяет критерии оповещения)
ARS
Информация
Расследования
Корреционные меры
Кризисная группа
-Президент CCLIN
-Зав.отделением
-главврач
-COVIRIS –координ.сан рисков
-пациент
CCLIN
InVS
Совет, экспертиза, координация
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Заключение
• Контроль за ВБИ необходим в тех случаях, когда:
• Если существует сенсибилизация к риску инфекции
• Если есть профилактические меры
• Если есть пересмотр практических вопросов
• Если есть замечания по числу случаев
• Контроль помогает снизить число инфекций
• Контроль может быть осуществлен только с активным участием всего
отделения
• Приоритетные направления контроля должны пересматриваться
регулярно
• Предоставление вниманию общественности число случаев инфекций
обсуждается (осторожность интерпретации, «case mix»)
• Оповещение о самых редких или самых опасных ВБИ является
обязательным по регламенту