Презентация 3 декабря 2010 года
advertisement
Вспомогательное кровообращение с помощью внутриаортального баллонного контрпульсатора при тяжелой сердечной недостаточности (клиническая демонстрация) Клинический ординатор 1 года Кириллов Д.И. Внутриаортальная баллонная контрпульсация в настоящее время самый простой и распространённый метод механической поддержки кровообращения* * Kaplan J.A. Kaplan’s Cardiac Anesthesia / Philadelphia / J.A Kaplan, D.L. Reich, C.L. Lake, S.N. Konstadt. – Saunders Elsevier, 2006. – 1276 p. Механизмы улучшения снабжения миокарда кислородом: снижение нагрузки на левый желудочек: снижение КДД в левом желудочке; увеличение градиента на аортальном клапане перед систолой желудочков; увеличение коронарного кровотока за счёт перераспределения крови и увеличения давления в аорте в момент раздувания баллона. Принцип работы: быстрая подача в баллон контрпульсатора газообразного гелия и быстрое опорожнение баллона с точно определёнными временными интервалами ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ В РАЗЛИЧНЫЕ ФАЗЫ РАБОТЫ ВАБК (ПО BOLOOKI, 1984): Основные эффекты Улучшение коронарного кровотока Снижение преднагрузки Раздувание Сдувание ХХ Х Снижение постнагрузки ХХ ХХ Повышение сердечного выброса Х ХХ Улучшение мозгового кровотока ХХ Урежение ЧСС ХХ ХХ Увеличение артериальной оксигенации Х ХХ Увеличение диуреза Х ХХ Современное оборудование для ВАБК Arrow AutoCAT 2 WAVE Datascope CS300 Оптиковолоконный внутриаортальный баллонный катетер фирмы «Datascope» (США) «Sensation», 7 Fr Синхронизация по кривой центрального пульса Синхронизация по ЭКГ Показания: кардиогенный шок; осложненный острый инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; контузия сердца; пороки сердца: • стеноз аорты; • митральный стеноз. катетерная баллоная митральная вальвулопластика. Противопоказания: гемодинамически значимая недостаточность аортального клапана; аневризма грудной аорты; структурные заболевания стенки аорты. Осложнения: повреждение стенки аорты; тромбоз; эмболия; инфекционные осложнения; тромбоцитопения; разрыв баллона; геморрагические осложнения. Недостатки: высокая частота осложнений (до 20%); ограниченное увеличение сердечного выброса; отсутствие эффективного снижения преднагрузки; ограниченная эффективность при тахикардии, аритмиях и правожелудочковой недостаточности. Клиническая демонстрация Больной С. Возраст 71 год. Диагноз (при поступлении): ИБС. Состояние после АКШ в 2007 и 2010 гг. Прогрессирующая сердечная недостаточность. Кардиогенный отёк лёгких. An. morbi: острый инфаркт миокарда в 1998 году, аорто-коронарное шунтирование в 2007 году, реаорто-коронарное шунтирование, пластика митрального клапана в июне 2010 года. Состояние при поступлении Объективно: АД = 80 и 60 мм. рт. ст., пульс 100 в минуту, частота дыхания 24 в минуту; аускультативно над всей поверхностью лёгких разнокалиберные влажные хрипы; на рентгенограмме усиление лёгочного рисунка по смешанному типу, жидкость в плевральной полости с обеих сторон (300 – 400 мл); ЭхоКГ: ФВ = 22%. Заключение: акинезия межжелудочковой перегородки, передней и нижней стенки; диастолическая деформация левого желудочка. Тактика лечения в ПО: внутривенно: • дофамин 3 мкг/кг/мин, с последующим увеличением до 5-10 мкг/кг/мин; • магния сульфат 25% - 10,0; • аспангин 20,0; • лазикс 40 мг; перорально: • верошпирон 50 мг. Состояние на 1 сутки в ОРИТ крайне тяжёлое, критическое. Дыхание жёсткое. Над всей поверхностью лёгких разнокалиберные влажные хрипы Параметры Гемодинамика: Газообмен: Показатель 1 сутки АД 83 и 60 ЧСС 100 СИ 1,6 УО 28,8 ДЗЛА 38 РаО2 55 РаСО2 Диурез 40,6 РvО2 31 РvСО2 55 1450 Показатели гемодинамики до установки баллона Показатели гемодинамики после установки баллона Терапия в ОРиТ (1 сутки): интубация трахеи, ИВЛ; внутриаортальная баллонная контрпульсация 1:1; внутривенно: • инотропная поддержка: дофамин 6,5 мкг/кг/мин, адреналин 0,09 мкг/кг/мин, мезатон 0,9 мкг/кг/мин; • нитроглицерин 2,5 мкг/кг/мин; • лазикс 40 мг; Состояние на 2 сутки в ОРИТ тяжёлое, без отрицательной динамики. Дыхание жёсткое. Над всей поверхностью лёгких влажные разнокалиберные хрипы Параметры Гемодинамика: Газообмен: Показатель 1 сутки 2 сутки АД 83 и 60 124 и 50 ЧСС 100 75 СИ 1,6 2,2 УО 28,8 52,8 ДЗЛА 38 21 РаО2 55 117 40,6 47,8 РvО2 31 49 РvСО2 55 55,6 1450 2300 РаСО2 Диурез Терапия в ОРиТ (2 сутки): ИВЛ; внутриаортальная баллонная контрпульсация 1:1; внутривенно: • • • • • • инотропная поддержка: дофамин 3,3 мкг/кг/мин, адреналин 0,01 мкг/кг/мин, инфузия мезатона прекращена; нитроглицерин 0,1 мкг/кг/мин; лосек 40 мг; неотон 2,0 г; фраксипарин 0,3 мг; лазикс 20 мг. Состояние на 3 сутки в ОРИТ тяжёлое, с положительной динамикой. Дыхание самостоятельное, жёсткое. Влажные хрипы более не выслушиваются. Параметры Гемодинамика: Газообмен: Показатель 1 сутки 2 сутки 3 сутки АД 83 и 60 124 и 50 122 и 50 ЧСС 100 75 75 СИ 1,6 2,2 2,7 УО 28,8 52,8 64,8 ДЗЛА 38 21 20 РаО2 55 117 232 40,6 47,8 47,1 РvО2 31 49 46 РvСО2 55 55,6 51,3 1450 2300 1900 РаСО2 Диурез Терапия в ОРиТ (3 сутки): экстубирован, инсуфляция увлажнённого кислорода через маску; внутриаортальная баллонная контрпульсация 1:4; внутривенно: • инотропная поддержка: добутамин 5,3 мкг/кг/мин, инфузия дофамина, адреналина прекращена; • нитроглицерин 0,1 мкг/кг/мин; • лосек 40 мг; • неотон 2,0 мг; • фраксипарин 0,3 мг; • лазикс 20 мг. Состояние на 4 сутки в ОРИТ средней степени тяжести, с положительной динамикой. Дыхание самостоятельное, жёсткое. Параметры Гемодинамика: Газообмен: Показатель 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки АД 83 и 60 124 и 50 122 и 50 125 и 55 ЧСС 100 75 75 78 СИ 1,6 2,2 2,7 2,5 УО 28,8 52,8 64,8 60 ДЗЛА 38 21 20 18 РаО2 55 117 232 178 40,6 47,8 47,1 41,8 РvО2 31 49 46 38 РvСО2 55 55,6 51,3 52,9 1450 2300 1900 1150 РаСО2 Диурез Терапия в ОРиТ (4 сутки): инсуфляция увлажнённого кислорода через маску; внутриаортальная баллонная контрпульсация 1:8; внутривенно: • инотропная поддержка: добутамин 5,3 мкг/кг/мин; • нитроглицерин 0,1 мкг/кг/мин; • эналаприл 5,0 мг; • фраксипарин 0,3 мг; • лазикс 20 мг; перорально: • верошпирон 50 мг, 2 раза/сутки. Состояние на 5 сутки в ОРИТ средней степени тяжести, с положительной динамикой. Дыхание самостоятельное, жёсткое. Параметры Гемодинамика: Газообмен: Показатель 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки АД 83 и 60 124 и 50 122 и 50 125 и 55 115 и 60 ЧСС 100 75 75 78 70 СИ 1,6 2,2 2,7 2,5 2,7 УО 28,8 52,8 64,8 60 69,4 ДЗЛА 38 21 20 18 18 РаО2 55 117 232 178 108 40,6 47,8 47,1 41,8 49,5 РvО2 31 49 46 38 43 РvСО2 55 55,6 51,3 52,9 55,3 1450 2300 1900 1150 1200 РаСО2 Диурез Терапия в ОРиТ (5 сутки): инсуфляция увлажнённого кислорода через маску; внутриаортальная баллонная контрпульсация отключена; внутривенно: • инотропная поддержка: добутамин 1,6 мкг/кг/мин; • нитроглицерин 0,1 мкг/кг/мин; • эналаприл 5,0 мг; • фраксипарин 0,3 мг; • лазикс 20 мг. ЭХОКГ М-режим ФВ 22% при поступлении в ОРиТ ФВ 44% при выписке из ОРИТ Диагноз при выписке: ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Лёгочная гипертензия. Гипертоническая болезнь III степени, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность III, IV функционального класса по NYHA. ХОБЛ. Дыхательная недостаточность II степени. Повторный инфаркт миокарда не выявлен. Спасибо за внимание
