Осложнения инфаркта миокарда Зав. ОРИТ ГБУЗ ВОККЦ С.Г. Мерзляков
advertisement
Осложнения инфаркта миокарда Зав. ОРИТ ГБУЗ ВОККЦ С.Г. Мерзляков Классификация осложнений инфаркта миокарда осложнения можно условно разделить на: • механические, • электрические (аритмические), • ишемические, • эмболические и • воспалительные. Механические осложнения К ним относятся такие опасные осложнения, как • разрыв межжелудочковой перегородки, • разрыв сосочковой мышцы, • разрыв свободной стенки левого желудочка, • аневризма левого желудочка, • левожелудочковая недостаточность, • кардиогенный шок, • динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка, • правожелудочковая недостаточность. Разрыв межжелудочковой перегородки • До появления тромболизиса это осложнение возникало у 1-2% больных и было причиной 5% смертей в остром периоде инфаркта миокарда. С появлением тромболизиса частота разрывов межжелудочковой перегородки значительно снизилась, составляет примерно 0,2%. Раньше разрывы происходили на 2-5 сутки инфаркта, однако с появлением тромболизиса они стали возникать раньше: половина разрывов происходит в первые сутки. При этом тромболизис не повышает риск разрыва межжелудочковой перегородки. Клиническая картина • В начале разрыв межжелудочковой перегородки может протекать почти бессимптомно, без ортопноэ и застоя в малом круге. Возобновление боли в груди, отек легких, артериальная гипотензия и шок могут появляться позже и нарастать очень быстро. Физикальное исследование • Заподозрить разрыв межжелудочковой перегородки следует при появлении нового пансистолического шума, особенно при одновременном ухудшении гемодинамики и развитии сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения. • отсутствие шума не позволяет исключить разрыв межжелудочковой перегородки. Дополнительные методы исследования • На ЭКГ примерно в 40% случаев обнаруживается АВ-блокада или нарушения внутрижелудочковой проводимости. • ЭхоКГ • Катетеризация правых отделов сердца. Лечение • 1. Раньше считалось, что результаты лучше при отсроченных операция, это объясняли заживлением непрочной ткани миокарда. Смертность при разрыве межжелудочковой перегородки в первые 72 часа составляет 24%, а в первые 3 нед. – 75%. Операцию следует проводить как можно скорее. • 2. Вазодилататоры уменьшают сброс крови слева направо и увеличивают сердечный выброс за счет снижения ОПСС, однако преимущественное снижение легочного сосудистого сопротивления может привести к увеличению сброса. Лучшее средство – нитропруссид натрия в/в в начальной дозе 5-10 мкг/кг/мин с последующим ее увеличением до достижения среднего АД 70-80 мм рт. ст. • Хирургическое закрытие дефекта – лучший метод лечения, даже при стабильной гемодинамике. Митральная недостаточность • Легкая и умеренная митральная недостаточность при инфаркте миокарда развивается довольно часто – у 45% больных. Даже нетяжелая митральная недостаточность ухудшает прогноз. • У митральной недостаточности при инфаркте миокарда может быть несколько причин: • расширение митрального кольца при дилатации левого желудочка • дисфункция нижнемедиальной сосочковой мышцы изза нарушения сократимости стенки левого желудочка в месте ее прикрепления • частичный или полный разрыв хорд или сосочковых мышц. • Раньше считалось, что разрыв сосочковой мышцы чаще всего происходит на 2-7 сутки инфаркта. Однако, по данным регистра SHOCK, разрыв сосочковой мышцы происходит в среднем через 13 часов от начала инфаркта. Разрыв сосочковой мышцы – причина кардиогенного шока в 7% случаев и смерти при инфаркте миокарда в 5% случаев. Частота этого осложнения – 1%. • Разрыв сосочковой мышцы чаще случается при нижних инфарктах. Симптомы и жалобы При разрыве одной или двух головок сосочковой мышцы внезапно возникает тяжелая одышка, развивается отек легких и кардиогенный шок. Дополнительные методы исследования • На ЭКГ обычно имеются признаки нижнего или заднего инфаркта миокарда. • На рентгенограмме грудной клетки могут быть признаки венозного застоя в малом круге кровообращения. Иногда венозный застой может быть только в верхней доле правого легкого из-за струи регургитации, направленной в правые легочные вены. Диагностика • ЭхоКГ с доплеровским исследованием – лучший метод диагностики. • Катетеризация легочной артерии Лечение • Тактика В первую очередь исключают разрыв сосочковой мышцы, поскольку это состояние требует активного медикаментозного лечения и срочной операции. Медикаментозное лечение • 1. Вазодилататоры очень эффективны при острой митральной недостаточности. • 2. Вазодилататоры не назначают при артериальной гипотензии, в этой ситуации показана внутриаортальная баллонная контрпульсация. • Коронарная ангиопластика • Хирургическое лечение • При разрыве сосочковой мышцы показана срочная операция. Разрыв свободной стенки левого желудочка • Это осложнение возникает у 3% больных инфарктом миокарда. Разрыв свободной стенки левого желудочка – причина каждой десятой смерти при инфаркте миокарда. В первые 5 дней после инфаркта происходит половина разрывов, в первые 2 нед. – 90% разрывов. Разрыв свободной стенки левого желудочка происходит только при трансмуральных инфарктах миокарда. • • • • • • К факторам риска относятся пожилой возраст, женский пол, артериальная гипертензия первый инфаркт миокарда плохо развитое коллатеральное кровообращение. • 1. Острое течение • При остром течении развивается тампонада сердца, электромеханическая диссоциация и наступает мгновенная смерть. На начинающийся разрыв может указать внезапное начало боли в груди после натуживания или кашля. • 2. Подострое течение • Иногда разрыв свободной стенки левого желудочка может протекать подостро за счет формированя ложной аневризмы левого желудочка. Диагностика • При остром течении разрыва свободной стенки левого желудочка времени на диагностику обычно нет. • ЭхоКГ при подостром течении позволяет выявить признаки тампонады сердца: • Катетеризация сердца Лечение • Тактика • Основная цель – быстро поставить диагноз и сделать экстренную операцию. • Медикаментозное лечение само по себе малоэффективно. • Перикардиоцентез • Перикардиоцентез проводят сразу же, как только поставлен диагноз тампонады. Тут же больного переводят в операционную. • Хирургическое лечение • Единственный метод лечения – экстренная торакотомия с хирургическим закрытием дефекта. Ложная аневризма левого желудочка • Симптомы • Ложные аневризмы левого желудочка могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно. Иногда они проявляются тахиаритмиями и сердечной недостаточностью. • Физикальное обследование • Ток крови через узкий перешеек может вызвать систолический, диастолический и двухкомпонентный систолодиастолический шум. Дополнительные методы исследования • При рентгенографии грудной клетки иногда обнаруживается увеличение тени сердца и ограниченное выбухание ее контура. • На ЭКГ, как и при истинной аневризме, может быть стойкий подъем сегмента ST. • ЭхоКГ, МРТ или КТ позволяют подтвердить диагноз. Лечение • Примерно в трети случаев происходит внезапный разрыв ложной аневризмы левого желудочка, поэтому независимо от наличия жалоб и от размеров аневризмы рекомендуется аневризмэктомия. Правожелудочковая недостаточность • Легкая правожелудочковая недостаточность часто встречается при нижних и задних инфарктах миокарда, но гемодинамически значимой она бывает только у 10% этих больных – обычно при проксимальной окклюзии правой коронарной артерии. Клиническая картина • Симптомы • Сочетание артериальной гипотензии, набухания шейных вен и отсутствия хрипов в легких и одышки – признак весьма специфичный, но мало чувствительный в отношении инфаркта правого желудочка.Часто развивается артериальная гипотензия и олигурия. Физикальное исследование • Изолированная правожелудочковая недостаточность проявляется набуханием шейных вен и III тоном из правых отделов сердца в отсутствие хрипов в легких. Повышение давления во внутренних яремных венах выше 8 см вод. ст. в сочетании с симптомом Куссмауля (набухание шейных вен на вдохе) – чувствительный и специфичный признак тяжелой правожелудочковой недостаточности. Признаки инфаркта правого желудочка Артериальная гипотензия Набухание шейных вен Симптом Куссмауля (набухание шейных вен на вдохе) Характерный венозный пульс (крутой Y-спад, пологий Хспад) Трикуспидальная недостаточность III и IV тоны из правых отделов сердца Парадоксальный пульс Тяжелая АВ-блокада Дополнительные методы исследования • На ЭКГ видны признаки нижнего инфаркта. Подъем сегмента ST в отведении V4R при подозрении на инфаркт правого желудочка обладает предсказательной ценностью 80%. Подъем сегмента ST более 1 мм может быть виден в отведении V1, а иногда даже в V2 и V3. • Рентгенограмма грудной клетки обычно нормальная, признаков венозного застоя в малом круге нет. Диагностика ЭхоКГ – лучший метод диагностики инфаркта правого желудочка. Катетеризация легочной артерии. Лечение • Медикаментозное лечение 1. Инфузионная терапия Лечение инфаркта правого желудочка заключается во введении жидкости для увеличения преднагрузки и сердечного выброса. В некоторых случаях за 1 час приходится вводить несколько литров.Следует стремиться к центральному венозному давлению около 15 мм рт.ст. • 2. Инотропные средства • Если введением жидкости добиться увеличения сердечного выброса не удается, прибегают к инотропным препаратам. Добутамин заметно увеличивает сердечный выброс и фракцию правого желудочка, он эффективнее нитропруссида натрия, который назначают для снижения постнагрузки. Эндоваскулярные методы • 1. Успешная коронарная ангиопластика правой коронарной артерии улучшает функцию правого желудочка и снижает 30дневную смертность. • 2. При синусовой брадикардии или АВблокаде проводят двухкамерную ЭКС, поскольку при инфаркте правого желудочка очень важна предсердная подкачка. Наилучшие результаты дает АВзадержка около 200 мс и ЧСС 80-90 в мин. • 3. Внутриаортальная баллонная контрпульсация воздействует в основном на левый желудочек, тем не менее она может быть эффективна. Хирургическое лечение • 1.Перикардэктомия может потребоваться при неподдающемся лечению шоке, поскольку она устраняет сдавление желудочка. • 2. Искусственный правый желудочек используется при продолжающемся несмотря на все принятые меры шоке. Аневризма левого желудочка • Клиническая картина • 1. Острые аневризмы • Острая аневризма левого желудочка может вызвать тяжелую сердечную недостаточность и даже шок. • 2. Хронические аневризмы • Это аневризмы, сохраняющиеся более 6 нед. после инфаркта миокарда. Они менее податливы и обычно не выбухают в систолу. Хронические аневризмы развиваются у 1030% больных после инфаркта миокарда, особенно переднего. Хронические аневризмы левого желудочка могут вызывать сердечную недостаточность, желудочковые аритмии и тромбоэмоблию артерий большого круга кровообращения, но часто протекают бессимптомно. Диагностика • ЭКГ • 1. На острую аневризму указывает подъем сегмента ST, который может сохраняться несмотря на реперфузию. • 2. При хронической аневризме подъем сегмента ST сохраняется более 6 нед. • При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить ограниченное выбухание контура сердца. • ЭхоКГ – лучший метод диагностики, позволяющий четко увидеть саму аневризму и уточнить ее локализацию. • Аневризму левого желудочка можно увидеть при МРТ. Лечение • Медикаментозное лечение • 1. Острая аневризма • При сердечной недостаточности, вызванной острой аневризмой, используют вазодилататоры в/в и внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Ингибиторы АПФ препятствуют растяжению зоны инфаркта и постинфарктной перестройке левого желудочка. Поскольку увеличение зоны инфаркта происходит рано, ингибиторы АПФ, если позволяет АД, назначают в первые 24 часа инфаркта миокарда. • 2. Хроническая аневризма • Лечение такое же, как при обычной сердечной недостаточности. • 3. Антикоагулянты • а. Варфарин используют при пристеночном тромбозе. Начинают с в/в введения гепарина, поддерживая АЧТВ на уровне 50-65 с. Одновременно с этим дают варфарин и поддерживают МНО на уровне 2,5-3 в течение 3-6 мес. Эндоваскулярные методы • 1. Проходимость артерии, снабжающей зону инфаркта, благоприятно сказывается на перестройке левого желудочка. При аневризме левого желудочка может быть эффективна коронарная ангиопластика через 12 часов, но не позднее 24 часов после инфаркта. • 2. Имплантация дефибриллятора показана при хронической аневризме левого желудочка и признаках электрической нестабильности миокарда, а также при нормальной функции левого желудочка, но с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями. Хирургическое лечение • Проводится аневризмэктомия с простым ушиванием дефекта или же реконструкция левого желудочка. При наличии жизнеспособного миокарда в области аневризмы эффективно коронарное шунтирование. Тромбоэмболия • Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения с явными клиническими проявлениями происходит у 2% больных инфарктом миокарда, чаще при передних инфарктах. Пристеночный тромбоз левого желудочка возникает в 20% случаев инфаркта миокарда. При больших передних инфарктах эта частота достигает 60%. • Самое частое проявление тромбоэмболии - инсульт, однако возможные также ишемия конечностей, инфаркты почек и мезентериальная ишемия. Тромбоэмболии чаще всего происходят в первые 10 суток инфаркта. Лечение • 1. При больших передних инфарктах и при пристеночном тромбозе проводят инфузию гепарина в/в в течение 3-4 суток, АЧТВ поддерживают на уровне 50-65 с. • 2. Варфарин в течение 3-6 месяцев назначают при пристеночном тромбозе и больших зонах нарушения сократимости по данным ЭхоКГ. СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ. • Предсердная тахикардия. Составляет 10% СВПТ. ЧСС обычно составляет 120-140 в мин. Гемодинамика обычно не страдает. Перед каждым QRS имеется зубец Р1, комплексы QRS обычно «узкие». СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ. • АВ узловая реципрокная тахикардия составляет 40-50% СВПТ. Обусловлена продольной диссоциацией АВ узла. Возникает внезапно. ЧСС 140-250 в мин. Комплексы QRS обычно «узкие», интервал RР1 на ЧПЭГ <100 мс. При высокой ЧСС нередки расстройства гемодинамики, регистрируются «широкие» комплексы QRS обусловленные нарушениями внутрижелудочковой проводимости. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ. • ФП (МА) представляет собой НРС, при котором наблюдается частое (400-700), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Основой ФП являются очаги microre-entri в предсердиях. При этом АВ узел способен «пропустить» лишь небольшое количество предсердных импульсов (обычно 120-200 в мин.), большая их часть застает АВ узел в состоянии рефрактерности. • ТП представляет собой НРС, при котором в предсердиях наблюдается частый (300 в мин.) ритм, в основе которого лежит механизм macrore-entri. При этом АВ узел обычно «пропускает» каждый второй или третий предсердный импульс. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ. • ЖТ – внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащенного желудочкового ритма (120-180, реже более 200 в мин.), берущего свое начало в сократительном миокарде желудочков, системе Гиса – Пуркинье. Чаще при этом регистрируется регулярный ритм. На ЭКГ – «широкие» комплексы QRS. • ЖТ занимают особое место среди НРС, поскольку нередко трансформируются в ФЖ, часто сопровождаются явлениями ОСН (ОЛ, КШ). • В 75% случаев ЖТ развиваются на фоне ОИМ, ХИБС, ХАЛЖ; в 15% случаев – на фоне КМП и миокардита; 5% - ВПС и ППС; 2% - гликозидной интоксикации; 2% - ПМК; 2% - гипокалиемии, интоксикации ААП, кокаином и т.д.; 2% - т.н. идиопатические ЖТ. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ. ПАТОГЕНЕЗ. 1. Механизм re-entry. ЖТ индуцируется ЖЭ с «критическим» интервалом сцепления, обеспечивающим реализацию м-ма re-entry. Реципрокные ЖТ обычно протекают с регулярным ритмом, являются мономорфными, купируются ЭКС и ЭИТ. Составляют подавляющее большинство ЖТ. 2. Эктопический очаг повышенного автоматизма. ЖТ индуцируются физической нагрузкой. В начале приступа – период «разогрева», заканчиваются периодом «охлаждения». Не купируются ЭКС. 3. Эктопический очаг триггерной активности. ЖТ чаще развивается на фоне удлинения интервала QT. При этом ритм нерегулярный, комплексы QRS полиморфные (двунаправленные, веретенообразные типа «пируэт»). ТРЕПЕТАНИЕ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ. • ТЖ – это частое (200-300 в мин.) и ритмичное их сокращение желудочков. В основе ТЖ лежит механизм re-entry. При этом диастола желудочков настолько коротка, что наблюдается клиника остановки кровообращения. • ФЖ – очень частое (300-500 в мин.) и беспорядочное, нерегулярное сокращение отдельных мышечных волокон миокарда желудочков, ведущее к прекращению систолы желудочков и остановке кровообращения. В основе лежит формирование множества очагом microreentry. Различают первичную ФЖ (на фоне ОИМ, ВС) и вторичную ФЖ (на фоне ХСН, ОСН), которая является заключительным звеном сердечной декомпенсации и очень плохо поддается лечению. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ СВПТ. • Тяжелые нарушения гемодинамики ЭИТ. • СССУ ЭКС ЭИТ. • Стабильная гемодин. вагусная проба ЭИТ ААП АТФ Применяемые ААП: АТФ, верапамил, новокаинамид, амиодарон. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ПФП, ПТП. • • • • Тяжелые нарушения гемодинамики СССУ : ЭКС, контроль ЧСС. Синдром: ВПУ, стабильная гемодин. Стабильная гемодин., < 24 час. ЭИТ. ААП. ААП ЭИТ • Стабильная гемодинамика, >24 час. подготовка антикоагулянтами ЭИТ. • Применяемые ААП: новокаинамид, амиодарон. • Контроль ЧСС: БАБ, дигоксин, амиодарон. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ЖТ, ТП, ФЖ. • Синдром остановки кровообращения ЭИТ. • Тяжелые нарушения гемодинамики ЭИТ. • Стабильная гемодинамика ААП .ЭИТ • Отсутствие эффекта после ЭИТ СЛР. • Применяемые ААП: лидокаин, новокаинамид, амиодарон, KCl. • Применяемые ААП при лечении ЖТ типа «пируэт» - MgSO4, KCl. Задачи и объем медицинской помощи при осложнении инфаркта миокарда аритмией определены в таблице «Аритмии при остром инфаркте миокарда» (Табл. 1). Таблица 1. Аритмии при остром инфаркте миокарда Аритмии Объем терапии Задача реанимационной бригады Наджелудочковые экстрасистолии Не требуют лечения. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия Пропранолол до 5 мг в/венно Восстановление синусового ритма медленно или Кордарон 150-300 мг в/венно; Верапамил 5-10 мг в/венно болюсом (не разводить!) Мерцание-трепетание предсердий Кордарон 150-300 мг в/венно медленно болюсом Терапия проводится только при выраженной тахисистолии (ЧСС >140 в мин) Желудочковые экстрасистолы Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом, затем инфузия в дозе 2-4 мг/минуту. Купирование частых, ранних, групповых, полиморфных экстрасистол (3-5 градации по B.Lown) Магния сульфат 25%-20 мл Желудочковая тахикардия: а) однонаправленная Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом, затем инфузия 2-4 мг/минуту б) полиморфная (веретенообразная, Магния сульфат 25%-20 мл в Восстановление синусового ритма случае нестабильной гемодинамики – экстренная дефибрилляция!! Torsade de pointes) Восстановление синусового ритма Фибрилляция желудочков 1. Прекордиальный удар Поддержание жизненных (При наличии дефибриллятора – функций до восстановления экстренная дефибрилляция сердечной деятельности разрядами 250, 300, 360 Дж) 2. НМС, ИВЛ (Не прекращать до восстановления сердечной деятельности минимум 30 минут!) 3. Адреналин по 1 мл в/венно каждые 5 минут Нарушения сердечной проводимости встречаются при остром инфаркте миокарда в 8-12% случаев, чаще при задней локализации. Развивающийся некроз сердечной мышцы создает благоприятные условия для развития аритмогенных брадисистолических осложнений. Отсрочка мероприятий, направленных на учащение ритма сердца, способствует быстрой трансформации брадиаритмогенной недостаточности в истинный кардиогенный шок!!! Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардии Даже при отсутствии уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии. При выраженных нарушениях гемодинамики проводят экстренную электрическую кардиоверсию. • При дефибрилляции начальная энергия разряда 200 Дж, при его неэффективности – 300, затем 360 Дж. • При невозможности немедленного использования дефибриллятора кардиоверсии предшествует прекардиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводится в следующем порядке - по этапам: 1 ЭТАП • Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физиологического раствора). При отсутствии эффекта и стабильной гемодинамике продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 мин. ( до общей дозы 3 мг/кг в течение часа). Лидокаин эффективен в 30% случаев. Лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости. • При желудочковой тахикардии типа «пируэт» , развившийся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0 мл 25% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 12 мин. под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в инфузией 1-2мл/час. При отсутствии эффекта - проводится электроимпульсная терапия. В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности. 2 ЭТАП У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%): • Новокаинамид в/в 1000мг (10мл 10%р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг. Новокаинамид эффективен до 70% случаев. Пременение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан! • Или соталол 1.0-1.5 мг/кг (Сотагексал, Соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10мг/мин. Ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида. У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%): • Амиодарон. Проводится насыщение в дозе 5 мг/кг (разводится в 250 мл 5% р-ра глюкозы от 20 мин. до 2 ч.), поддерживающе лечение 10-20 мг/кг/сут (в среднем 600-800 мг/сут до 1200 мг/сут). При неэффективности амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии. • После стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии: Поддерживающая доза 100-400 мг/сут. • При отсутствии эффекта от проводимой на втором этапе терапии проводится электроимпульсная терапия. Купирование тахикардии типа «пируэт» • Купирование тахикардии типа «пируэт» проводится по следующим принципам: 1) Отмена препарата, вызвавшего тахикардию. 2) В\в введение 10 мл 25% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида. 3) В/в введение лидокаина или бетаблокаторов. Использование новокаинамида для купирования тахикардии типа «пируэт» противопоказано! • После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия показано по крайней мере в течение 24 часов. При синоатриальной и проксимальной атриовентрикулярной блокаде ΙΙ-ΙΙΙ степени, учащение ритма может быть достигнуто внутривенным болюсным введением 0,5-1,0 мг 1% раствора Атропина. Противопоказания к его использованию могут не учитываться, если брадикардия сопровождается гемодинамическими нарушениями. В случае дистального типа атриовентрикулярной блокады, замещающий источник ритма располагается в структурах ножек пучка Гиса, либо волокнах Пуркинье (водители ритма ΙΙ-ΙΙΙ порядка), что делает применение Атропина неэффективным. Добиться некоторого временного увеличения числа желудочковых сокращений, в ряде случаев можно внутривенным капельным или медленным струйным введением симпатомиметиков (изупрела, астмопента, алупента, допмина). Однако препараты этого ряда способствуют увеличению потребности миокарда в кислороде, поддерживают высокий риск развития опасных аритмий, и усугубления гемодинамических нарушений. Методом выбора при дистальных блокадах на догоспитальном этапе является временная эндокардиальная или пищеводная электростимуляция сердца. Лечение атриовентрикулярной блокады при остром инфаркте миокарда A-V блокада II ст. 2:1 (I и II тип) Как правило, не требует терапии. Далекозашедшая блокада II cт (3:1 и более) и полная A-V блокада (III ст.) а) проксимальная (QRS < 0,1 сек, ЧСC > 40 в мин) б) дистальная (QRS > 0,1сек, ЧСС < 40 в мин) 1. Атропин 0,1% — 0,5-1,0 Учащение ритма. в/венно При отсутствии эффекта — 2. Преднизолон 60-90 мг в/венно временная электрокардиостимуляция Только временная электрокардиостимуляция Терапия сопутствующих осложнений. При затяжном приступе МЭС – реанимационные мероприятия
