Департамент Здравоохранения г. Москвы Городская клиническая больница №51 Отделение неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации Амбулаторная поликлиническая служба Школа для пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию Москва Применение антикоагулянтов непрямого действия в развитых странах Население Принимают АНД Препарат Москва 13.000.000 Не менее 300.000 принимают или должны принимать Канада 32.000.000 275.000 0,89% Варфарин 100% Великобритания 63.000.000 750.000 1,19% Варфарин 100% 1,00% Фениндион Аценокумарол Варфарин 61% 38% 1% Франция 60.000.000 600.000 Италия 60.000.000 650.000 1,08% Варфарин Аценокумарол 80% 20% Нидерланды 16.300.000 325.072 1,99% Аценокумарол Фенпрокумон 71% 21% Испания 42.000.000 400.000 0,95% Аценокумарол 100% США 280.000.000 2.500.000 0,89% Варфарин 100% Pengo V. et al, 2006 Кто Вы? • Мерцательная аритмия • Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии • Протезированные клапаны • Антифосфолипидный синдром • Другие состояния Протезированные клапаны Отсутствие антикоагулянтной терапии у протезированных больных увеличивает риск тромбоэмболических событий в 17 раз Требуется пожизненная антикоагулянтная терапия! Биологические клапаны Механические клапаны Эндоваскулярное протезирование Тромбоз глубоких вен/тромбоэмболии Отсутствие антикоагулянтной терапии у больных с ТГВ при определенных ситуациях приводит к тромбоэмболическим событиям в половине случаев Требуется антикоагулянтная терапия! Антифосфолипидный синдром • Заболевание которое характеризуется: – венозным или артериальным тромбозом, – повторными выкидышами или обоими этими признаками, – присутствием антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт, антитела к β2-гликопротеину и кардиолипину); иногда бывает тромбоцитопения. • Может поражаться любой сосуд, поэтому спектр клинических проявлений АФС очень широк. В 70% случаев возникают тромбоэмболии из вен, тромбозы артерий - в 30% случаев. Чаще поражаются артерии головного мозга. В отсутствие антикоагулянтной терапии 50% больных с АФС умирают от тромбоэмболических событий Требуется пожизненная антикоагулянтная терапия! Мерцательная аритмия • Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)- одно из наиболее частых нарушений ритма сердца, которым страдают миллионы пациентов во всем мире. • Мерцательная аритмия является причиной инсультов и других грозных, так называемых, тромбоэмболических осложнений. • Риск развития инсульта у больных с мерцательной аритмией в шесть раз больше, чем без таковой. • При наличии некоторой сопутствующей сердечной патологии этот риск возрастает более чем в 17 раз. Свертываемость крови является нормальной защитной реакцией организма на повреждение сосудистой стенки. При этом образуется тромб, который прекращает кровотечение ЭКГ больного с мерцательной аритмией Нестабильно прикрепленные к стенке сердца образовавшиеся тромбы или их отдельные части могут отрываться и, продвигаясь дальше с током крови, вызывать опасные, а в некоторых случаях и смертельные, тромбоэмболические осложнения • Головной мозг – инсульт • Сосуды брыжейки – мезентериальный тромбоз • Тромбоз сосудов нижних конечностей). Отсутствие антикоагулянтной терапии у больных с МА увеличивает риск тромбоэмболических событий в 6 раз В некоторых случаях требуется пожизненная антикоагулянтная терапия! Современные методы выявления тромба в ушке левого предсердия 1. ЭХО-КГ 2. ЧП-ЭХО 3. МСКТ Основными проявлениями мерцательной аритмии являются • Чувство сердцебиения, перебоев в работе сердца. • Однако, в некоторых случаях, аритмия может протекать и бессимптомно. Формы мерцательной Аритмии/алгоритм действия • Обратитесь к вашему врачу для решения вопроса о назначении варфарина • Проведите подбор дозы варфарина (занимает до нескольких недель времени и требует частого контроля МНО) • Ежемесечно котролируйте свертываемость крови (МНО) • Посетите школу для больных с мерцательной аритмией • Самостоятельно заполняйте дневник дозировок Пароксизмальная форма ПРАВИЛО 48 ЧАСОВ! • В случае, если пациент обратился за медицинской помощью в течение первых 48 часов, проводится купирование мерцательной аритмии. • Наиболее безопасными методами купирования нарушения ритма являются электрическая кардиоверсия (восстановление ритма с помощью электрического тока под кратковременным внутривенным наркозом) и фармакологическая кардиоверсия (с помощью антиаритмических препаратов). Борьба с причиной Постоянная форма • Существует большее количество людей во всем мире, которые страдают постоянной формой мерцательной аритмии – аритмию невозможно купировать существующими способами Варфарин – самый назначаемый антикоагулянт в мире • Появившаяся на рубеже двух веков новая группа препаратов, так называемых, непрямых (оральных) антикоагулянтов совершила революцию в борьбе с тромбоэмболическими осложнениями. • Непрямые антикоагулянты, воздействуя на организм, снижают свертываемость крови и предотвращают образование тромбов. Результаты крупных международных исследований • Профилактика инсульта варфарином у больных мерцательной аритмией Исследование AFASAK-1 SPAF-1 BAATAF CAFA SPINAF EAFT Частота инсульта (%) Варфарин Контроль 2.7 2.3 0.4 3.4 0.9 8.5 6.2 7.4 3.0 4.6 4.3 16.5 Снижение ОР 56% 67% 86% 26% 79% 47% Р p<0,005 p=0,001 p=0,002 p=0,25 p=0,001 p=0,001 Варфарин требует индивидуального подхода к каждому пациенту или что такое МНО? безопасность 2 МНО эффективность • Эффективность варфарина зависит от правильно подобранной вашим врачом дозы • Безопасность – от регулярного контроля. • В связи с особенностями непрямых антикоагулянтов существует необходимость постоянного лабораторного контроля свертываемости крови в течение всего периода назначения препарата. • Для точности и удобства оценки эффективности и безопасности препарата разработан специальный метод – измерение Международного Нормализованного Отношения (МНО). 3 3,5 безопасность Геморрагические осложнения антитромботической терапии • Малые кровотечения: 1,5% в течение года – Носовые, десневые, обильные menses – Микрогематурия – Повышенная кровоточивость в ходе оперативных вмешательств, подкожные гематомы • Большие кровотечения: – Кровотечения из желудочно-кишечного тракта – Макрогематурия • Жизнеугрожающие или фатальные кровотечения 0,7% в течение года 0,07% в течение года – Геморрагический инсульт – Кровотечения любой локализации, повлекшие нарушения гемодинамики Самостоятельный контроль МНО. Как сделать жизнь проще Нет лекарств и ядов, все дело в дозе? Почему эффективная доза варфарина у всех разная? • Препарат эффективен лишь в определенной дозе. • Доза препарата для каждого человека индивидуальна. • При приеме низкой дозы препарат не эффективен. • При приеме неадекватно высокой появляется риск кровотечений. Мой лучший друг варфарин или как долго принимать препарат? • Варфарин назначается на определенный срок. Срок зависит от конкретного заболевания и клинической ситуации. • В некоторых случаях варфарин назначается пожизненно. О чем не забыть сказать своему врачу? • Кровотечения • Заболевания печени, почек • Высокое артериальное давление • Появлении синяков и ушибов на теле • Все новые медикаменты которые вы получаете • Если вы беременны или планируете беременность обязательно сообщите об этом врачу • Важна информация о том чем вы питаетесь, соблюдаете ли диету 1. Кровотечения: - носовые - кровоточивость десен - сильная кровоточивость при порезах - синяки и кроподтеки на теле - обильные менструации - кровь в мокроте при кашле - черный стул - красная или темная моча 2. Тошнота, рвота, жидкий стул 3. Повышения температуры тела 4. Сыпь, покраснение кожи Можно ли принимать другие лекарства вместе с варфарином? • Некоторые лекарственные средства могут снизить или усилить действие варфарина. • Важно сообщить вашему врачу о всех лекарствах, которые вы получаете на момент назначения варфарина. • В случае, если во время приема варфарина возникла необходимость в назначении новых или отмене старых препаратов сообщите врачу. Метаболизм варфарина. Система цитохрома Субстраты: Варфарин, флувастатин, НПВС, сартаны Ингибиторы: Амиодарон, статины, флуконазол, флуоксетин Индукторы: Этанол, карбамазепин, фенобарбитал, рифампицин Нужно ли соблюдать диету при приеме варфарина? • Продукты питания, содержащие большое количество витамина К, ослабляют действие варфарина. • Но это вовсе не означает, что вам необходимо ограничить употребление таких продуктов, так как доза варфарина подбиралась с учетом вашего рациона питания и пищевых пристрастий. • Вашей основной задачей является не увеличивать потребление витамин К содержащих продуктов во время приема варфарина. Источники витамина К Продукты Зеленый чай, листья Салат-латук, зеленые листья Мангольд, листья сырые Капуста листья Кочанная капуста, сырая Брюссельская капуста, верхние листочки Шпинат листья, сырые Шпинат листья, свежие/замороженные, сваренные Черный чай, листья Капуста сырая, отварная Брюссельская капуста, свежая/замороженная, отварная Цикорий, сырой Салат краснолистный Брокколи сырая Соевое масло Брокколи свежая/замороженная, сваренная Зеленый лук Брокколи замороженная Фасоль Салат Айсберг мкг/100 г продукта 964 850 830 817 487 438 383 360 342 289 289 231 210 205 193 192 190 146 140 123 ВИТАМИН К • Капуста, шпинат, зеленые листовые овощи • Зерновые продукты (хлопья) Должен ли я изменить физическую активность при приеме варфарина? • На фоне приема варфарина у вас могут с большей легкостью появляться кровоточивость, синяки • Старайтесь вести обычный образ жизни, но при этом избегать тех видов деятельности и спорта, которые связаны с риском получить повреждения Что делать если я забыл принять варфарин? • Сделайте это как только об этом вспомните. • Если настало время очередного приема варфарина, не пейте двойную дозупринимайте препарат в прежнем режиме. • Не забудьте указать об этом в вашем дневнике дозировок. • Если вы не принимали варфарин более двух дней подряд- сообщите об этом вашему врачу. Что делать, если я случайно принял большую дозу препарата? • Если такое произошло, незамедлительно сообщите об этом своему врачу. В особых случаях может потребоваться введение витамина К или иные медицинские вмешательства. Возраст и варфарин • Бытующее утверждение о том, что людям пожилого возраста необходимо снижать дозу варфарина дабы избежать нежелательных явлений является грубейшим заблуждением. • Доза варфарина подбирается индивидуально для каждого пациента, исходя из особенностей его организма и чувствительности к препарату. • Диапазон МНО одинаковы для всех возрастных групп и варьируются лишь в зависимости от того состояния, которое послужило причиной назначения варфарина. В какое время суток и с какой кратностью необходимо принимать варфарин? • Варфарин должен приниматься в одно и тоже время. • Варфарин лучше усваивается, если принимается в вечерние часы. • В случае если подобранная доза превышает одну таблетку в сутки, необходимо принимать всю суточную дозу единовременно. • При необходимости таблетку или ее часть можно разжевать и запить водой. Могу ли я посещать места и страны с жарким климатом, долго пребывать на солнце? • Прямой взаимосвязи нет. • Однако, если вы на длительное время покидаете место постоянного проживания, позаботьтесь о том, чтобы у вас был достаточный запас препарата на все время пребывания в другом городе или стране. Варфарин может не продаваться на той территории, куда вы намереваетесь поехать или распространяться только по рецепту местного врача. • Необходимости регулярного контроля МНО. • Также, при смене места проживания (даже временном) может повысится или понизиться количество потребляемого с пищей витамина К, исходя из особенностей местной кухни и традиций. Беременность • Беременность требует особых подходов и режимов проведения антикоагулянтной терапии • Беременность не является противопоказанием к антикоагулянтной терапии, но требует соблюдения правил • Консультация врача необходима Недостатки варфаринотерапии и пути выхода • Недостатки антагонистов витамина К (варфарина) Недостаток Возможный выход Медленное начало действия Назначение на фоне парентеральных антикоагулянтов Генетическая вариабельность метаболизма Широкая вариация режимов дозирования Широкое пищевое и лекарственное взаимодействие Частый контроль антикоагуляции (МНО) Узкое терапевтическое окно Частый контроль антикоагуляции (МНО) Дневник пациента Что делать, если планируется хирургическое вмешательство? • Если речь идет о небольших хирургических операциях, то отмена варфарина может не потребоваться. • В особых случаях может возникнуть необходимость корректировки дозы варфарина. • При некоторых состояниях отмена варфарина или изменение дозировки крайне не желательны, даже не смотря на объем планируемого вмешательства. Сочетается ли прием алкоголя и варфарина? Золотой стандарт • Варфарин является препаратом выбора для профилактики инсульта при мерцательной аритмии. • Варфарин – наиболее часто назначаемый антикоагулянт в мире. • Терапия Варфарином в индивидуально подобранных дозах: – уменьшает относительный риск развития инсульта (ишемического и геморрагического) на 61% по сравнению с плацебо; – снижает возникновение системных тромбоэмболий на 75% после пересадки механических клапанов; – снижает риск венозного ретромбоза на 90-95%. • В настоящий момент Варфарин – это стандарт, от которого отойти нельзя. Сайт