При содействии кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр»

При содействии кафедры кардиологии и общей терапии
ФГУ «Учебно-научный медицинский центр»
Управления делами Президента РФ
Школа для пациентов, принимающих
антикоагулянтную терапию
Применение антикоагулянтов непрямого
действия в развитых странах
Население
Принимают АНД
Препарат
Москва
13.000.000
Не менее 300.000 принимают или должны
принимать
Канада
32.000.000
275.000
0,89%
Варфарин
100%
Великобритания
63.000.000
750.000
1,19%
Варфарин
100%
1,00%
Фениндион
Аценокумарол
Варфарин
61%
38%
1%
Франция
60.000.000
600.000
Италия
60.000.000
650.000
1,08%
Варфарин
Аценокумарол
80%
20%
Нидерланды
16.300.000
325.072
1,99%
Аценокумарол
Фенпрокумон
71%
21%
Испания
42.000.000
400.000
0,95%
Аценокумарол
100%
США
280.000.000
2.500.000
0,89%
Варфарин
100%
Pengo V. et al, 2006
Кто Вы?
• Мерцательная аритмия.
• Протезированные клапаны.
• Тромбоз глубоких вен,
тромбоэмболии.
• Другие состояния.
Протезированные клапаны
Биологические
клапаны
видео
Клапаны сердца и их протезирование
 Отсутствие антикоагулянтной терапии
у протезированных механическими
клапанами больных увеличивает риск
тромбоэмболических событий в 17 раз.
 Требуется антикоагулянтная терапия!
Механические
клапаны
Эндоваскулярное
протезирование
Тромбоз глубоких вен/тромбоэмболии
видео
 Отсутствие антикоагулянтной терапии у больных с ТГВ при
определенных ситуациях приводит к тромбоэмболическим событиям в
половине случаев.
 Требуется антикоагулянтная терапия!
Мерцательная аритмия
• Мерцательная аритмия (фибрилляция
предсердий) – одно из наиболее частых
нарушений ритма сердца, которым
страдают миллионы пациентов во всем
мире.
• Мерцательная аритмия является
причиной инсультов и других грозных,
так называемых, тромбоэмболических
осложнений.
• Риск развития инсульта у больных с
мерцательной аритмией в шесть раз
больше, чем без таковой.
• При наличии некоторой сопутствующей
сердечной патологии этот риск
возрастает более чем в 17 раз.
Свертываемость крови является нормальной защитной
реакцией организма на повреждение сосудистой стенки. При
этом образуется тромб, который прекращает кровотечение
видео
Факторы свертывания
и тромбообразование
видео
Сердечные сокращения,
ЭКГ и МА
ЭКГ больного с мерцательной аритмией
Нестабильно прикрепленные к стенке сердца образовавшиеся тромбы
или их отдельные части могут отрываться и, продвигаясь дальше с
током крови, вызывать опасные, а в некоторых случаях и
смертельные, тромбоэмболические осложнения
• Головной мозг – инсульт.
• Сосуды брыжейки –
мезентериальный тромбоз.
• Тромбоз сосудов нижних
конечностей.
 Отсутствие антикоагулянтной
терапии у больных с МА
увеличивает риск
тромбоэмболических событий
в 6 раз.
 В некоторых случаях требуется
пожизненная антикоагулянтная
терапия!
Современные методы выявления тромба
в ушке левого предсердия
1. ЭХО-КГ
2. ЧП-ЭХО
3. МСКТ
V7
Правый
желудочек
Левый
желудочек
Правое
предсердие
Левое
предсердие
Тромб
видео
Основными проявлениями мерцательной
аритмии являются:
• Чувство сердцебиения,
перебоев в работе сердца.
• Однако, в некоторых случаях,
аритмия может протекать и
бессимптомно.
Формы мерцательной
аритмии/алгоритм действия
• Обратитесь к вашему врачу для решения
вопроса о назначении варфарина.
• Проведите подбор дозы варфарина
(занимает до нескольких недель времени
и требует частого контроля МНО).
• Ежемесячно контролируйте
свертываемость крови (МНО).
• Посетите школу для больных с
мерцательной аритмией.
• Самостоятельно заполняйте
дневник дозировок.
Пароксизмальная форма
ПРАВИЛО 48 ЧАСОВ!
• В случае, если пациент обратился за медицинской помощью в
течение первых 48 часов, проводится купирование мерцательной
аритмии.
• Наиболее безопасными методами купирования нарушения ритма
являются электрическая кардиоверсия (восстановление ритма с
помощью электрического тока под кратковременным
внутривенным наркозом) и фармакологическая кардиоверсия (с
помощью антиаритмических препаратов).
Постоянная форма МА
• Существует большое
количество людей во всем
мире, которые страдают
постоянной формой
мерцательной аритмии –
аритмию невозможно
купировать существующими
способами.
Варфарин – самый назначаемый
антикоагулянт в мире
• Появившаяся на рубеже двух
веков новая группа
препаратов, так называемых,
непрямых (оральных)
антикоагулянтов совершила
революцию в борьбе с
тромбоэмболическими
осложнениями.
• Непрямые антикоагулянты,
воздействуя на организм,
снижают свертываемость
крови и предотвращают
образование тромбов.
видео
Варфарин открытие
Дуайт Ейзенхауэр
«Варфарин – удивительное открытие»
Др. Каллахан
видео
Результаты крупных международных
исследований
• Профилактика инсульта варфарином у больных мерцательной
аритмией
Исследование
AFASAK-1
SPAF-1
Частота инсульта (%)
Варфарин
Контроль
Снижение
ОР
2,7
6,2
56%
p<0,005
7,4
67%
p=0,001
2,3
Р
BAATAF
0,4
3,0
86%
p=0,002
CAFA
3,4
4,6
26%
p=0,25
SPINAF
0,9
4,3
79%
p=0,001
EAFT
8,5
16,5
47%
p=0,001
Варфарин требует индивидуального подхода
к каждому пациенту или что такое МНО?
безопасность
2
МНО
эффективность
• Эффективность варфарина зависит от
правильно подобранной вашим врачом
дозы.
• Безопасность – от регулярного контроля.
• В связи с особенностями непрямых
антикоагулянтов существует необходимость
постоянного лабораторного контроля
свертываемости крови в течение всего
периода назначения препарата.
• Для точности и удобства оценки
эффективности и безопасности препарата
разработан специальный метод – измерение
Международного Нормализованного
Отношения (МНО).
3 3,5
безопасность
Геморрагические осложнения
антитромботической терапии
• Малые кровотечения:
15% в течение года
– Носовые, десневые, обильные menses
– Микрогематурия
– Повышенная кровоточивость в ходе оперативных вмешательств,
подкожные гематомы
• Большие кровотечения:
0,7% в течение года
– Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
– Макрогематурия
• Жизнеугрожающие
или фатальные кровотечения
0,07% в течение года
– Геморрагический инсульт
– Кровотечения любой локализации, повлекшие нарушения
гемодинамики
Нет лекарств и ядов, все дело в дозе?
Почему эффективная доза варфарина у всех разная?
• Препарат эффективен лишь в
определенной дозе.
• Доза препарата для каждого
человека индивидуальна.
• При приеме низкой дозы
препарат не эффективен.
• При приеме неадекватно
высокой дозы появляется риск
кровотечений.
Мой лучший друг варфарин или как долго
принимать препарат?
• Варфарин назначается на
определенный срок. Срок
зависит от конкретного
заболевания и клинической
ситуации.
• В некоторых случаях
варфарин назначается
пожизненно.
О чем не забыть
сказать своему врачу?
• Кровотечения
• Заболевания печени, почек
• Высокое артериальное
давление
• Появлении синяков и ушибов
на теле
• Все новые медикаменты
которые вы получаете
• Если вы беременны или
планируете беременность
обязательно сообщите об этом
врачу
• Важна информация о том чем
вы питаетесь, соблюдаете ли
диету
1. Кровотечения:
- носовые
- кровоточивость десен
- сильная кровоточивость при порезах
- синяки и кровоподтеки на теле
- обильные менструации
- кровь в мокроте при кашле
- черный стул
- красная или темная моча
2. Тошнота, рвота, жидкий стул
3. Повышения температуры тела
4. Сыпь, покраснение кожи
Можно ли принимать другие лекарства
вместе с варфарином?
• Некоторые лекарственные
средства могут снизить или
усилить действие варфарина.
• Важно сообщить вашему врачу
о всех лекарствах, которые вы
получаете на момент
назначения варфарина.
• В случае, если во время
приема варфарина возникла
необходимость в назначении
новых или отмене старых
препаратов сообщите врачу.
Метаболизм варфарина.
Система цитохрома
Субстраты:
Варфарин, флувастатин, НПВС, сартаны
Ингибиторы:
Амиодарон, статины, флуконазол, флуоксетин
Индукторы:
Этанол, карбамазепин, фенобарбитал, рифампицин
Нужно ли соблюдать диету при приеме
варфарина?
• Продукты питания, содержащие
большое количество витамина К,
ослабляют действие варфарина.
• Но это вовсе не означает, что
вам необходимо ограничить
употребление таких продуктов,
так как доза варфарина
подбиралась с учетом вашего
рациона питания и пищевых
пристрастий.
• Вашей основной задачей
является не увеличивать
потребление витамин К
содержащих продуктов во время
приема варфарина.
Источники витамина К
Продукты
Зеленый чай, листья
Салат-латук, зеленые листья
Мангольд, листья сырые
Капуста листья
Кочанная капуста, сырая
Брюссельская капуста, верхние листочки
Шпинат листья, сырые
Шпинат листья, свежие/замороженные,
сваренные
Черный чай, листья
Капуста сырая, отварная
Брюссельская капуста,
свежая/замороженная, отварная
Цикорий, сырой
Салат краснолистный
Брокколи сырая
Соевое масло
Брокколи свежая/замороженная,
сваренная
Зеленый лук
Брокколи замороженная
Фасоль
Салат Айсберг
мкг/100 г
продукта
964
850
830
817
487
438
383
360
342
289
289
231
210
205
193
192
190
146
140
123
ВИТАМИН К
• Капуста, шпинат, зеленые
листовые овощи
• Зерновые продукты (хлопья)
Должен ли я изменить физическую
активность при приеме варфарина?
• На фоне приема варфарина у
вас могут с большей
легкостью появляться
кровоточивость, синяки.
• Старайтесь вести обычный
образ жизни, но при этом
избегать тех видов
деятельности и спорта,
которые связаны с риском
получить повреждения.
Что делать, если я забыл принять варфарин?
• Сделайте это как только об этом
вспомните.
• Если настало время очередного
приема варфарина, не пейте
двойную дозу – принимайте
препарат в прежнем режиме.
• Не забудьте указать об этом в
вашем дневнике дозировок.
• Если вы не принимали варфарин
более двух дней подряд –
сообщите об этом вашему врачу.
Что делать, если я случайно принял большую
дозу препарата?
• Если такое произошло,
незамедлительно сообщите
об этом своему врачу. В
особых случаях может
потребоваться введение
витамина К или иные
медицинские вмешательства.
Возраст и варфарин
• Бытующее утверждение о том, что
людям пожилого возраста необходимо
снижать дозу варфарина, дабы
избежать нежелательных явлений,
является грубейшим заблуждением.
• Доза варфарина подбирается
индивидуально для каждого пациента,
исходя из особенностей его организма
и чувствительности к препарату.
• Диапазоны МНО одинаковы для всех
возрастных групп и варьируются лишь
в зависимости от того состояния,
которое послужило причиной
назначения варфарина.
В какое время суток и с какой кратностью
необходимо принимать варфарин?
• Варфарин должен приниматься
в одно и тоже время.
• Варфарин лучше усваивается,
если принимается в вечерние
часы.
• В случае если подобранная
доза превышает одну таблетку
в сутки, необходимо принимать
всю суточную дозу
единовременно.
• При необходимости, таблетку
или ее часть можно разжевать
и запить водой.
Могу ли я посещать места и страны с жарким
климатом, долго пребывать на солнце?
• Прямой взаимосвязи нет.
• Однако, если вы на длительное время
покидаете место постоянного проживания,
позаботьтесь о том, чтобы у вас был
достаточный запас препарата на все время
пребывания в другом городе или стране.
Варфарин может не продаваться на той
территории, куда вы намереваетесь
поехать или распространяться только по
рецепту местного врача.
• Необходимость регулярного контроля МНО.
• Также, при смене места проживания (даже
временном) может повысится или
понизиться количество потребляемого с
пищей витамина К, исходя из особенностей
местной кухни и традиций.
Беременность
• Беременность требует особых
подходов и режимов
проведения антикоагулянтной
терапии.
• Беременность не является
противопоказанием к
антикоагулянтной терапии, но
требует соблюдения правил.
• Консультация врача
необходима.
Недостатки варфаринотерапии и пути
выхода
• Недостатки антагонистов витамина К (варфарина)
Недостаток
Возможный выход
Медленное начало действия
Назначение на фоне
парентеральных антикоагулянтов
Генетическая вариабельность
метаболизма
Широкая вариация режимов
дозирования
Широкое пищевое и лекарственное
взаимодействие
Частый контроль антикоагуляции
(МНО)
Узкое терапевтическое окно
Частый контроль антикоагуляции
(МНО)
Что делать, если планируется хирургическое
вмешательство?
• Если речь идет о небольших
хирургических операциях, то
отмена варфарина может не
потребоваться.
• В особых случаях может
возникнуть необходимость
корректировки дозы
варфарина.
• При некоторых состояниях
отмена варфарина или
изменение дозировки крайне
нежелательны, даже несмотря
на объем планируемого
вмешательства.
Сочетается ли прием алкоголя и варфарина?
видео
Дневник пациента
Технология, упрощающая жизнь
(Самостоятельный контроль МНО)
видео
Контроль МНО
CoaguCheck XS
Золотой стандарт
• Варфарин является препаратом выбора для
профилактики инсульта при мерцательной
аритмии.
• Варфарин – наиболее часто назначаемый
антикоагулянт в мире.
• Терапия Варфарином в индивидуально
подобранных дозах:
– уменьшает относительный риск развития инсульта
(ишемического и геморрагического) на 61% по
сравнению с плацебо;
– снижает возникновение системных тромбоэмболий
на 75% после пересадки механических клапанов;
– снижает риск венозного ретромбоза на
90-95%.
• В настоящий момент Варфарин – это стандарт,
от которого отойти нельзя.