Презентация 04 декабря 2015 года

ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕМОНСТРАЦИЯ
Анестезия у пациентки с ожирением.
Докладчик: клинический ординатор
Шаповалов Н.С.
Руководитель: к.м.н., Андреенко А.А.
Ожирение - это мультифакторное хроническое
заболевание, имеющее в основе своего развития
социальные, культурные, психологические,
физиологические, метаболические,
эндокринные, генетические и поведенческие
причины. Ожирение проявляется избыточным
накоплением жировой ткани в организме.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА
ИМТ = вес (кг) / рост (м)²
Интерпретация результатов:
-ИМТ менее 18, 5 – дефицит массы тела;
-18,5-24,9 - нормальный вес;
-25-29,9 - избыточная масса тела;
-30 – 34,9 - ожирение І степени,
-35-39,9 - ожирение ІІ степени,
-40-49,9 - ожирение ІІІ степени,
-50 и более - ожирение ІV степени (экстремальное ожирение).
Индекс Брока. Идеальный вес тела рассчитывается по
следующей формуле: рост (см) – 100 (для мужчин), рост (см) –
105 (для женщин). Считается, что пациент имеет излишний вес,
если его масса тела на 20% превышает предсказанный
идеальный вес. Выраженное ожирение диагностируется, если
фактический вес в два раза превышает идеальный.
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИИ
Повышается чувствительность к наркотическим
анальгетикам.
Увеличиваются объем и кислотность желудочного
содержимого. Риск аспирации возрастает.
Увеличивается потребление кислорода и продукции СО2,
нарушается механика дыхания, снижается комплайнс
грудной клетки, увеличивается сопротивление дыхательных
путей.
Снижается функциональная и жизненная емкость легких
емкость. При этом диффузионная способность лёгких
остаётся нормальной.
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИИ
Сниженное разгибание шеи, отложение жира на
груди и в окологлоточном пространстве, увеличенный
язык – все эти факторы могут затруднять масочную
вентиляцию и ограничивать видимость при
ларингоскопии. Если ИМТ>40 кг/м², то вероятность
трудной интубации 13-15%.
Наблюдается увеличение объема циркулирующей
крови, однако при перерасчёте массу тела получаемое
значение оказывается меньшим, чем у людей без
ожирения. Венозный возврат к сердцу относительно
снижен.
Увеличивается пропорционально потреблению
кислорода сердечный выброс и ударный объём.
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИИ
Жировая инфильтрация сердца может приводить
к нарушению проводящей системы сердца.
Хроническая гипоксия, гиперкапния могут
вызывать различные нарушения ритма.
Повышается риск тромбоза глубоких вен ног и
эмболии легочной артерии.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С
ОЖИРЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
 Сложный венозный доступ.
 Трудности при «укладке» пациента на
операционном столе.
 Трудности с вентиляцией.
 Трудности с мониторингом (необходимы больших
размеров манжетки, желателен инвазивный
мониторинг).
 У хирургов могут возникать технические
сложности, соответственно время анестезии
увеличивается.
ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ
Нарушается фармакодинамика и
фармакокинетика препаратов для анестезии,
вследствие этого «обычные» дозировки
пациентам с ожирением не вполне подходят.
Так, липофильные вещества (например,
пропофол) имеют повышенный объем
распределения, а гидрофильные
(миорелаксанты) – пониженный. Следует
учитыввать наличие жировой дистрофии
печени, которая также изменяет
фармакокинетику и фармакодинамику
лекарственных средств.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ПРОВЕДЕНИЮ АНЕСТЕЗИИ ПАЦИЕНТАМ С
ОЖИРЕНИЕМ
 Желательно избегать премедикации седативными
препаратами.
 Необходимо дать пациенту маску с кислородом и
проводить постоянное наблюдение за его состоянием.
 Назначение Н-2 блокаторов или антацидов.
 При трудной канюляции периферических вен
целесообразным будет применение ультразвука или
катетеризация центральной вены.
 Рекомендуется инвазивное измерения АД.
 Мониторинг нейромышечной проводимости тоже
обязателен, так как трудно предсказать фармакокинетику и
фармакодинамику препаратов этой категории больных.
Следует рассмотреть необходимость
фиброоптической интубации трахеи.
Дозы лекарственных препаратов должны быть
рассчитаны до индукции, при этом дозы
жирорастворимых веществ (например бензодиазепины
и опиоиды) вычисляются на основании реальной
массы тела, а дозы водорастворимых препаратов
(например, миорелаксанты)- на основании идеальной
массы тела.
 Если растворимость используемого препарата
неизвестна, то лучше всего полагаться на идеальную, а
не фактическую массу тела.
Хорошей практикой считается фракционное введение
препаратов до требуемого клинического эффекта, а не
введение расчётной дозы.
Пациентам с ожирением необходимо применять
режим вентиляции с контролем по давлению, с
ПДКВ 3-6 см. вод. ст. Концентрация О2 в газовой
смеси должна быть не менее 50%. Должна
проводиться капнография.
Необходим контроль ЦВД.
При применении общей анестезии предпочтение
следует отдавать коротко действующим препаратам:
рокуроний, пропофол, ингаляционные анестетики
(десфлюран).
Нужно спланировать, где и когда экстубировать
больного (в операционной, в палате
посленаркозного наблюдения или же
вентилировать пациента в течение некоторого
времени после операции).
Экстубация пациента должна проводиться только
в полном сознании, после полного восстановления
нейромышечной функции, в положении на боку
или полусидя.
Профилактика тромбоэмболических осложнений
должна быть начата до операции и продолжаться
во время, а также после операции.
Пациентка К., 35 л.
Диагноз: рецидив саркомы тела матки в брюшную полость.
Состояние после оперативного лечения в 2014 году.
Поступила в ГКОД для
удаления опухоли
больших размеров в
брюшной полости.
Рост 167 см
Вес 167 кг
ИМТ=59,88 кг/м2
Сопутствующие заболевания
1) Ишемическая болезнь сердца.
Атеросклеротический кардиосклероз.
2) Гипертоническая болезнь II стадии,
артериальная гипертензия 3 степени, риск
сердечно-сосудистых осложнений 4.
3) ЖКБ. Хр. Гастродуоденит, ремиссия.
Хронический холецисто-панкреатит,
ремиссия.
4) Варикозная болезнь вен нижних
конечностей.
5) Ожирение IV степени.
6) Анемия.
7) Хроническая почечная недостаточность.
Анамнез
• 18.09.2014 выполнено оперативное
вмешательство по поводу саркомы тела матки:
Лапаротомия. Пангистерэктомия.
• 20.06.2015 появились боли в животе,
обратилась в поликлинику.
• 27.06.2015 выполнена КТ брюшной полости:
объемное патологическое образование 86 на
64 мм по левому боковому флангу.
• 31.08.15г.- в связи с усилием болевого
синдрома вызвала «скорую»,
госпитализирована ГКОД.
По итогам врачебного консилиума
пациентке решено выполнить
оперативное вмешательство по
жизненным показаниям в объёме:
Лапаротомия. Удаление опухолевых масс из
брюшной полости. Санация и
дренирование брюшной полости.
Данные лабораторных анализов
 Гемоглобин – 82,9 г/л.
 Эритроциты – 3,36 *
1012/л
 Гематокрит – 26,4%
 Тромбоциты – 358 *
109/л
 Лейкоциты – 10,7 *
109/л
 Сахар крови – 6,62
ммоль/л
 Общий белок 56,5 г/л
 Креатинин 118
мкмоль/л
 ВСК 3 минуты
 Протромбиновое
время 14,5 секунд
 ПТИ 60,2%
 МНО 1,33
Осмотр анестезиолога
 Рост 167 см, вес 167 кг, ИМТ= 59,88,
фактический вес более чем в 2,5 раза (на
170%) превышает идеальный, расчитанный по
индексу Брока.
 ЧСС=96 ударов в минуту, АД = 140/80 мм рт.
ст.
 Тоны сердца глухие. Дыхание везикулярное,
ослабленное в нижних отделах.
 Тест по Малампати -3. Шея короткая.
 Вероятность трудной интубации (+)
 Риск по ASA IV/3
 Риск ВТЭО - высокий
• Жалобы на одышку, выраженную общую
слабость, боль внизу живота, учащенное
сердцебиение, задержку мочи.
• Объективно: живот значительно увеличен в
объеме за счет выраженной подкожножировой клетчатки, имеется отечность
передней брюшной стенки. При пальпации
живот болезненный в нижних отделах.
Диурез снижен.
План анестезии
• Пункция и катетеризация эпидурального
пространства на уровне Th12-L1.
• Инициация эпидурального блока: болюсное
введение 0,2% р-ра наропина – 25,0 мл +
фентанил 0,2 мг, затем постоянная инфузия
0,2% р-ра наропина со скоростью 5 мл в час.
• Индукция анестезии севораном на фоне
самостоятельного дыхания. Интубация трахеи
с помощью видеоларингоскопа.
• Поддержание гипнотического компонента:
переход на десфлюран с концентрацией на
выдохе 2-3 об%. (МАК awake).
Премедикация
•
•
•
•
01.09.2015 в 20:00 Феназепам 0,05 мг
02.09.2015 в 08:00 Феназепам 0,05 мг
02.09.2105 за 1 час до операции
р-р Трамадола 5%-2,0 в/м
В операционной
• Налажен мониторинг
инвазивного АД
• Исходное АД =
110-130/60-90
мм рт. ст.
• Пульс = 95-100
в минуту.
• SatO2 = 96-99%,
• Pet CO2 = 43-44 mmHg
Интраоперационные потери
жидкости и ИТ тактика
Примерный объем потери жидкости (легкие, кожа,
операционная рана) 4000 мл.
Асцит 10000 мл. Кровопотеря 1500-2000?? мл.
Диурез 100 мл.
ИТ терапия:
0,9% раствор хлорида натрия 1000 мл,
Гелофузин 1500 мл,
Эритромасса 3 дозы (1010 мл),
СЗП 850 мл.
Данные лабораторных анализов
(окончание операции)
 Гемоглобин – 54  Гематокрит –
г/л.
16,3%
 Эритроциты – 1,92  Тромбоциты – 208
* 1012/л
* 109/л
Послеоперационный период
• Сознание почти полностью восстановилось
в операционной, через несколько минут
после окончания оперативного
вмешательства.
• Пациентка доставлена из операционной в
сопровождении анестезиолога на ИВЛ
мешком АМБУ.
• Экстубация по абсолютным показаниям
через 6 часов после окончания операции.
Данные лабораторных анализов
(через 2 часа после операции)
 Гемоглобин – 74  Общий белок 39
г/л.
г/л
 Эритроциты – 2,52  Протромбиновое
* 1012/л
время 13,8 секунд
 Гематокрит –
 ПТИ 68,5%
21,3%
 МНО 1,27
 Тромбоциты – 159
* 109/л
Цель клинической демонстрации
• Показать возможность применения УЗ
технологий пациенту с ожирением при
сосудистом доступе.
• Продемонстрировать тактику анестезии:
управляемый гипнотический компонент
(десфлюран)+эпидуральная аналгезия,
отказ от системного применения опиоидов,
снижение количества релаксантов.
• Предложить вариант действия при
прогнозируемой трудной интубации:
индукция севораном с сохранением
спонтанного дыхания.
Спасибо за внимание!