Презентация 28 марта 2014 года

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С.М.Кирова
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Городской клинический онкологический диспансер
«Анестезиологическое обеспечение симультанного хирургического
вмешательства у беременной с онкогинекологической патологией»
Клиническая демонстрация
Клинический ординатор: Ю. Новикова
Руководитель: А.А. Андреенко
 Плановые операции не должны выполняться во время
беременности
 Операций следует избегать в первом триместре беременности
 Наиболее оптимальным сроком выполнения операций является
второй триместр
 Экстренные операции: острая хирургическая патология органов
живота, опухоли, нейрохирургическая патология и
кардиохирургия
 Серьезные заболевания матери – важнее сохранить жизнь
матери
 В ряде случаев следует выполнять симультанно кесарево
сечение или перед основной операцией, когда есть риски для
плода в связи с позицией матери (сидячее или на животе),
длительной анестезией, массивной интраоперационной
кровопотерей, гипервентиляцией матери, гипотензией или
искусственным кровообращением
ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ
У БЕРЕМЕННОЙ ПАЦИЕНТКИ
• По возможности ‒ использование регионарной
анестезии
• Поддержание смещения матки влево в
интраоперационном периоде с 20 недель гестации
• Контроль и поддержание оксигенации, нормокапнии,
нормотензии, нормогликемии
Walton NKD. Anaesthesia for non- obstetric surgery during pregnancy. Critical Care & Pain 2006; 6: 2
Пациентка А., 30 лет
Дата и время поступления:
24.02.2013, 950
Направлена: ЖК №22
Диагноз направившего учреждения:
Злокачественное образование
шейки матки.
Анамнез болезни:
• считает себя больной с августа 2013 г;
• на учете в ЖК № 22 с 6 недель;
• с 31.10 по 13.11.13 лечилась в ГБ № 2
(диагноз: угрожающий выкидыш,
беременность 14 недель);
• 02.02.14 доставлена бригадой скорой
помощи в РД № 18 с обильным
кровотечением из половых путей.
Выполнена биопсия ш/м. Проводилась
консервативная терапия.
УЗИ почек и мочевого пузыря (13.02.14)
Локальные патологические образования не
выявлены
УЗИ щитовидной железы (13.02.14)
Патологических изменений не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости (14.02.14)
Увеличение размеров печени и желчного пузыря.
Очаговое образование паренхимы печени.
Гистологическое исследование
(13.02.14)
Эндоцервикальная эктопия и
пласты многослойного плоского
эпителия без подлежащих тканей со
структурами Ca in situ.
МРТ органов малого таза
(14.02.14 г)
МР картина объемного новообразования
шейки матки с МР признаками инвазии
в верхнюю треть влагалища,
параметральную клетчатку; нельзя
исключить инвазию в стенку прямой
кишки (IIВ? По FIGO)
Основной диагноз:
Рак шейки матки. Беременность
31/32 недели.
Сопутствующий диагноз:
ВСД по смешанному типу.
Хронический гастрит. Хронический
пиелонефрит, (стадия ремиссии).
Анемия средней степени тяжести.
Клинический анализ крови
(24.02.14)
ПОКАЗАТЕЛЬ
WBC
ЗНАЧЕНИЕ
11,9
Единицы измерения
*109/л
LYMPH
16
%
NEU
%
MONO
70
6
BASO
2
%
%
RBC
2,81
*1012/л
HBC
96,9
г/л
HCT
28,9
%
PLT
332
*109/л
Биохимический анализ крови
(24.02.14)
ПОКАЗАТЕЛЬ
ALT
AST
Билирубин
Креатинин
Глюкоза
TP
ЗНАЧЕНИЕ
13
16
8,5
46
5,17
67
Единицы измерения
U/L
U/L
umol/L
umol/L
mmol/L
g/L
Коагулограмма (24.02.14)
ПОКАЗАТЕЛЬ
ЗНАЧЕНИЕ
НОРМА
Протромбиновое
время
11,1
10,4-12,6/секунды
Протромбиновое
отношение
по Квику
92,9
70-130/%
МНО
1,00
0,85-1,15/отн.единицы
План операции и анестезии
1 этап – кесарево сечение в
условиях спинальной анестезии
(комбинированная спинальноэпидуральная анестезия)
2 этап - операция Вертгейма- Мейгса
в условиях сочетанной анестезии
(ОКА с ИВЛ + спинальноэпидуральная)
Исходное состояние
Спинально-эпидуральная анестезия
• Катетеризация эпидурального пр-ва на уровне
ТhXII-LI
• Тест-доза 2% лидокаин – 3,0 мл
• Инициация спинального блока на уровне LII-LIII
«маркаин спинал Хэви» 15 мг + 50 мкг фентанил
• Оценка блока: через 10 минут – верхний край в
зоне реберной дуги, нижний в зоне паховой
связки.
Эпизод кратковременной гипотензии
на фоне спинальной анестезии
I этап
операции:
Кесарево сечение
Начало операции 1032
Извлечение плода 1034
Девочка
Вероника
рост- 42 см
вес 1400 г
Состояние –
5-6 баллов по
шкале Апгар
Индукция общей анестезии:
Пропофол 150 мг
Фентанил 0,1мг
Эсмерон 50 мг
Поддержание анестезии
Анестетики: Севоран (0,7-0,8 МАК),
SEV et 1,3-1,5%;
Аналгезия: инфузия 0,2% наропина
+ фентанила 4 мкг/мл со скоростью 6 мл/час
Миорелаксанты: Эсмерон 20+20+10 мг;
Кровопотеря – 800 мл
ИТТ- 4071 мл : Sol.NaCl 0,9%-1000 ml;
Гелофузин - 500 мл;
Гемохэс – 500 мл;
р-р Рингера – 500 мл;
СЗП – 480 мл;
Эр. взвесь – 1091 мл.
Спасибо
за
внимание!