гинекология ЕМС
advertisement
HEALTH IS WORTH THE BEST Гинекологические новообразования. Алгоритмы и тактика. Башанкаев Бадма Николаевич Руководитель Международной Школы Практической Хирургии www.practicalsurgery.org www.emc-mos.ru www.facebook.com/emcmos Владимир Борисович Носов, к.м.н. http://nosov.repsar.ru 8 (963) 765-13-46 GYN.ONC.NOSOV@GMAIL.COM ДИСПЛАЗИЯ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ По статистике в России рак шейки матки – >18 000 новых случаев ежегодно – >8000 смертей ежегодно – №1 по смертности от гинекологических раков – Средний возраст – 38-42 года – Выживаемость при I-II стадии – 50-70%, при III-IV – 10-40% ФАКТОРЫ РИСКА – Инфицирование ВПЧ высокого риска * 99% карцином шейки содержат ВПЧ высокого риска * из них 70% приходится на ВПЧ 16 и 18 типов – Раннее начало половой жизни – Большое количество половых партнёров – Курение сигарет * увеличение риска в 3 раза ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ - Предшественник рака шейки матки - 3 степени тяжести – Дисплазия 1, 2, 3 - Дисплазия 3 = Карцинома in situ - Выявление – мазок на онкоцитологию - При аномальных результатах – кольпоскопия и биопсия - Окончательный диагноз – гистологический (биопсия, а не цитология) ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ СОБЫТИЙ 1. Инфицирование ВПЧ высокого риска 6-24 месяца 2. Дисплазия-1-2 (CIN1, CIN2) 22-36 месяцев 3. Дисплазия 2-3 (CIN2, CIN3) 22-36 месяцев 4. Дисплазия 3 (CIN3 = карцинома in situ) 12-24 месяца 5. Инвазивный рак шейки матки ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ СОБЫТИЙ 1. Инфицирование ВПЧ высокого риска 6-24 месяца СКРИНИНГ 2. Дисплазия-1-2 (CIN1, CIN2) 22-36 месяцев 3. Дисплазия 2-3 (CIN2, CIN3) 22-36 месяцев 4. Дисплазия 3 (CIN3 = карцинома in situ) 12-24 месяца 5. Инвазивный рак шейки матки СУТЬ СКРИНИНГА (РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ) - Выявление дисплазии, когда возможно консервативное лечение - Мазок шейки матки на цитологию *Периодичность – 1 раз в год ВСЕМ женщинам 18 лет+ *Традиционная или жидкостная цитология *Адекватный мазок – присутсвуют клетки ЭКТО- и ЭНДОЦЕРВИКСА *Если ЭНДОЦЕРВИКСА нет повтор мазка! - При наличии дисплазии и отсутствии ВПЧ переход в рак практически никогда не происходит!!! *Дисплазия может иметь воспалительную природу ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ - Исключение более тяжёлых форм дисплазии и рака - Иссечение поражённых участков шейки - Проверенного и безопасного лечения ВПЧ инфекции в мире пока не сушествует * часто применяемые в России препараты НЕ ЯВЛЯЮТСЯ лекарственными средствами НЕ ПРОШЛИ клинических испытаний безопасности и эффективности НАЛИЧИЕ ЭРОЗИИ (ЭКТРОПИОНА) ИЛИ ДИСПЛАЗИЯ по результатам цитологии КОЛЬПОСКОПИЯ + БИОПСИЯ подозрительных участков • «Прижигание» эрозии без кольпоскопии НЕДОПУСТИМО • Если дисплазии при эрозии нет, лечение НЕ ПОКАЗАНО АДЕКВАТНАЯ КОЛЬПОСКОПИЯ видна вся переходная зона НЕАДЕКВАТНАЯ КОЛЬПОСКОИЯ при дисплазии требуется КОНИЗАЦИЯ для исключения дисплазии канала ПУНКТАЦИЯ ПУНКТАЦИЯ + ГРУБАЯ МОЗАИКА (CIN3) МОЗАИКА НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ Ацето-белый эпителий МИКРОИНВАЗИВНАЯ КАРЦИНОМА КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ - Проводится на границе нормальной ткани и патологического образования - При наличии нескольких зон дисплазии, проводят биопсию каждой - Инструмент – КОНХОТОМ или ПЕТЛЯ СУРГИТРОНА - ВСЕГДА необходимо выскабливание канала (кроме беременности) – ложка Фолькмана КОНХОТОМ СУРГИТРОН ЛОЖКА ФОЛЬКМАНА РЕЗУЛЬТАТЫ БИОПСИИ НОРМА * Цитология - норма (при наличии эрозии) – мазок через 1 год * Цитология – Д1 повтор мазка через 6 месяцев * Цитология - Д2-Д3 несоответствие с гистологией конизация РЕЗУЛЬТАТЫ БИОПСИИ CIN1 * Цитология – норма (эрозия) или Д1 наблюдение и повтор мазка через 6 месяцев ИЛИ коагуляция (сургитрон, лазер и т.д.) * Д2-Д3 по цитологии – несоответствие с гистологией конизация шейки матки CIN2 (вне зависимости от цитологии) конизация шейки матки электропетлёй или петлёй сургитрона РЕЗУЛЬТАТЫ БИОПСИИ CIN3 – карцинома in situ НОЖЕВАЯ конизация шейки матки (необходимы чистые необгоревшие края конуса) Дисплазия цервикального канала (железистая) высокая и узкая конизация + аспирация эндометрия ИНВАЗИВНАЯ КАРЦИНОМА НАПРАВЛЕНИЕ К ОНКОГИНЕКОЛОГУ МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ШЕЙКИ НАПРАВЛЕНИЕ К ОНКОГИНЕКОЛОГУ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ – КЛИНИЧЕСКОЕ 1. ОСМОТР (невидимая глазом, < 4 см, >4 см) 2. БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ – вовлечение влагалица, параметриев, стенки таза 3. ГИСТОЛОГИЯ - глубина и ширина инвазии 4. ЦИСТОСКОПИЯ, ПРОКТОСКОПИЯ – исключение инвазии в мочевой пузырь и прямую кишку 5. РЕНТГЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ – исключение метастазов ЛЕЧЕНИЕ 1.ОПЕРАБЕЛЬНЫЕ СТАДИИ – IA-IIA 2.Стадии IIA-IIIB – лучевая терапия + еженедельная химиотерапия цисплатином 3.Стадия IV – паллиативная химиотерапия 4.У молодых женщин со стадиями IA2-IB1 возможна ТРАХИЛЭКТОМИЯ без придатков - сохранение матки для дальнейшего деторождения РАДИКАЛЬНАЯ ТРАХИЛЭКТОМИЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ И РАК МАТКИ ФАКТОРЫ РИСКА ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ • Ожирение * увеличение риска от 3 до 10 раз!!! • Отсутствие беременностей * увеличение риска в 2 раза • Синдром поликистозных яичников • Диабет, гипертония * увеличение риска в 2-3 раза ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ И РАК МАТКИ Защитные факторы • Приём КОК в течение > 2 лет • Беременности и роды в анамнезе • Курение ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ – 2 типа 1.НЕ-АТИПИЧЕСКАЯ (= железистая, железисто-кистозная) * редко перерождается в атипическую 2. АТИПИЧЕСКАЯ * без лечения переходит в рак в 30%!!! * сочетается с карциномой на момент диагноза в 30-40%! ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ДИАГНОСТИКА • Нерегулярные или обильные месячные у больной >35 лет аспирационная биопсия эндометрия (выскабливание) • Постменопаузальное кровотечение аспирационная биопсия эндометрия (выскабливание) • Полипы эндометрия на УЗИ выскабливание ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ Диагноз ГИПЕРПЛАЗИЯ – гистологический, а не ультразвуковой Информативность ПАЙПЕЛЯ (аспирационной биопсии) = информативности ВЫСКАБЛИВАНИЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ - ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗИСТАЯ (не-атипическая) ГИПЕРПЛАЗИЯ * Прогестероны (Дюфастон, провера) * ВМС Мирена * КОКи * Консервативное наблюдение ПОВТОР БИОПСИИ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ - ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (гистерэктомия) ОНКОГИНЕКОЛОГОМ Частое (30-40%) сочетание с карциномой Необходимость интраопеационной гистологии Возможная необходимость стадирования во время операции АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ - ЛЕЧЕНИЕ В отдельных случаях у нерожавших молодых (<35 лет) женщин – консервативная терапия • Прогестерон – ВМС Мирена, Провера (таблетки, инъекции) • Прогестерон + агонисты ГнРГ * Максимальная продолжительность терапии – 6 месяцев под контролем биопсии раз в 3 месяца * Если атипия не регрессировала оперативное лечение * Регресс атипии беременность или поддерживающая терапия прогестероном РАК ЭНДОМЕТРИЯ (АДЕНОКАРЦИНОМА) СИМПТОМЫ • Аномальное маточное кровотечение – 80% • Повышение выделений из влагалища – 90% • Боль в тазу (поздние стадии) РАК ЭНДОМЕТРИЯ (АДЕНОКАРЦИНОМА) ДИАГНОСТИКА • УЗИ – низкая информативность, кроме постменопаузальных женщин * М-эхо <5 мм риск рака матки <2% • Аспирационная биопсия эндометрия * чувствительность 93% • Раздельное диагностическое выскабливание * чувствительность 95% РАК ЭНДОМЕТРИЯ (АДЕНОКАРЦИНОМА) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОНКОГИНЕКОЛОГОМ • Гистерэктомия и придатками и лимфатическим узлами • Возможность лапароскопического доступа • Возможно дальнейшее лечение лучевой или химиотерапие ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ • №1 по причине смертности от гинекологических заболеваний • Риск заболевания – 1 из 70 здоровых женщин • Риск смерти от РЯ – 1 из 100 здоровых женщин • 70% злокачественных опухолей яичников – эпителиальные (рак) • 75% рака яичников впервые выявляются на III – IV стадиях ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ • Распространённость опухолей яичников – 7% от всех женщин без симптомов • Клинически значимая классификация 1. Функциональные кисты *не требуют хирургического лечения 2. Персистирующие доброкачественные опухоли * при достоверной доброкачественности- резекция яичника (аднекэктомия) гинекологом лапароскопистом 3. Подозрительные опухоли – требуют оперативного лечения ОНКОГИНЕКОЛОГОМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КИСТЫ * Обычно < 8 см * Исчезают самостоятельно через 1-2 менструальных цикла, неосложнённое течение * Требуют повторное УЗИ через 6-8 недель * Возможно, рецидивирование функциональных кист предотвращается приёмом КОК * При персиситенции может потребоваться хирургическое лечение ПЕРСИСТИРУЮЩИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ * Обычно < 10 см, но муцинозные кисты крупнее (до 30 см) * Персистируют или медленно растут * Не вызывают конституциональных симптомов - слабость, потеря веса, тошнота и т.д. * Не имеют подозрительных УЗИ-характеристик * Могут вызывать повышение СА125 * Требуют консервативного хирургического лечения (лапароскопическая резекция придатков или аднексэктомия) ПЕРСИСТИРУЮЩИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ • • • • • • • Цистаденома (серозная, муцинозная) Цистаденофиброма Персистирующая киста (фолликулярная, желтого тела) Эндометриома Тератома (дермоидная киста) Пара-овариальные кисты Тубо-овариальный абсцесс ЦИСТАДЕНОМА ПАРАОВАРИАЛЬНАЯ КИСТА ЭНДОМЕТРИОМА ТУБО-ОВАРИАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС ТЕРАТОМА (ДЕРМОИДНАЯ КИСТА) ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ УЗИ-ХАРАКТЕРИСТИКИ Комплексность (кистозный + солидный компонент) Крупный размер (более 6-8 см) Перегородки толще 2-3 мм, с сосудами Узелки (выросты) на поверхности яичника Допплерометрические характеристики - низкий (<0,4) индекс резистентности, высокая скорость кровотока, кровоток в солидной части опухоли Асцит РАК ЯИЧНИКОВ РАК ЯИЧНИКОВ ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ Пограничные опухоли яичников Цистаденокарциномы (серозные и муцинозные) Гранулёзо-клеточные опухоли Герминогенные опухоли (молодая возрастная категория) Метастазы из молочной железы и ЖКТ ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ Часто (но не всегда) сопровождаются конституциональными симптомами (тошнота, слабость, изменение аппетита и веса и т.д.) Могут вызывать одышку и отёки Могут вызывать повышение СА125 (только 50% опухолей при I-II стадии рака яичников) Чаще (но не всгда) встречаются в постменопаузе КИСТА (ОПУХОЛЬ) ЯИЧНИКА ПРИ ОСМОТРЕ ИЛИ НА УЗИ УЗИ (если не было проведено) + Допплер Функциональная киста Повтор УЗИ через Доброкачественная опухоль по УЗИ Подозрительная опухоль , Постменопауза СА-125 СА-125 6-8 недель Персистенция Резекция яичника НАПРАВЛЕНИЕ К ОНКОГИНЕКОЛОГУ ФАКТОРЫ РИСКА РАКА ЯИЧНИКОВ • • • • • • Ранние менархе Позднее начало менопаузы Отсутствие беременностей Поздний первый ребёнок Бесплодие Семейный анамнез ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЯИЧНИКОВ • Использование КОК в течение 4-5 лет * снижение риска на 40-50% • Не использование индукции овуляции ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧНИКОВ Операция (лапаротомия). Цель – максимальное удаление всех очагов опухоли в животе и в тазу (матка, придатки, сальник, лимфоузлы, кишечник, селезёнка и т.д.) Химиотерапия – после операции (6 циклов) или до операции (3 цикла) + после операции (5 циклов) Внутрибрюшинная химиотерапия (повышение выживаемости на 15-18 месяцев) Биологическая (таргетная) терапия Терапия и операции при рецидивах ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ ОНКОГИНЕКОЛОГОМ • Атипическая гиперплазия или аденокарцинома эндометрия по данным гистологии • Быстрый рост миоматозных узлов, особенно в постменопаузе • Рецидивирующие постменопаузальные кровотечения даже после нормальных результатов биопсии • Подозрительные образования и опухоли шейки матки • Опухоли и дисплазии вульвы • Опухоли яичников и шейки матки с необъяснимым изменением веса, аппетита, тонуса ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ ОНКОГИНЕКОЛОГОМ • Любые кисты яичников в ПОСТМЕНОПАУЗЕ • Сочетание любой кисты с асцитом • Сочетание комплексной кисты с повышенным уровнем СА125 от 35 до 45 (у постменопаузальных женщин) и >70 - у всех женщин • Крупные (>5 cм) кистомы с солидным компонентом и Допплерометрическими признаками неоплазии вне зависимости от возраста • Выявление подозрительно выглядящей кистомы у молодых (пременопаузальных) пациенток (исключение герминативных и стромальных опухолей: СА19-9, ЛДГ, РЭА, ХГЧ, ингибин, АФП). • Неподвижность опухоли при бимануальном исследовании Клиники ЕMC расположены в центре Москвы Спиридоньевский переулок, д.5 Орловский переулок, д.7 +7 (495) 933-66-55 Специальный проект EMC: Организация лечения за рубежом – EMC ASSISTANCE Николощеповский переулок, д. 6, стр.1 +7 (495) 933-00-02 80-коечный стационар (1 из 4 корпусов) Улица Щепкина, д.35 Метро Проспект Мира +7 (495) 933-66-55 www.practicalsurgery.org
