Лек 1.
реклама
Лекция 1 Клиническая анатомия ЛОР – органов. Анатомически ухо делится на: наружное, систему среднего уха и внутреннее ухо — лабиринт. Улитка, наружное и среднее ухо представляют собой орган слуха, в состав которого входит не только рецепторный аппарат (кортиев орган), но и сложная звукопроводящая система, предназначенная для доставки звуковых колебаний к рецептору. В преддверии и полукружных каналах внутреннего уха расположен рецепторный аппарат вестибулярного анализатора. Наружное ухо состоит из ушной раковины (auricula) и наружного слухового прохода (meatus acusticus externus). Наружный слуховой проход в свою очередь состоит из 2-х отделов: перепончато-хрящевого и костного. У новорожденных костная часть слухового прохода отсутствует, так как барабанная часть височной кости образуется только к 3—4 году жизни. Самое узкое место костного слухового прохода называется перешейком (isthmus). В клиническом плане имеет значение то, что при использовании неподходящего инструмента, можно протолкнуть инородное тело уха за перешеек и вызвать травму барабанной перепонки. В наружном слуховом проходе различают 4 стенки: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю. Передняя стенка наружного слухового прохода ограничивает сустав нижней челюсти от наружного уха, причем движения челюсти передаются на перепончато-хрящевую часть прохода, этим объясняется болезненность при жевании при воспалительных: процессах в наружной части слухового прохода. В ряде случаев наблюдается травма передней стенки наружного слухового прохода (при падении на подбородок) и переломы нижней стенки слухового прохода при травмах нижней челюсти. Верхняя стенка отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, в связи с чем переломы основания черепа в этой области могут сопровождаться ликвореей и кровотечением из слухового прохода. Нижняя стенка отграничивает околоушную слюнную железу от наружного уха. При воспалении этой железы может происходить прорыв гноя в наружный слуховой проход, так как именно в нижней и передней стенках наружного слухового прохода находятся санториниевые щели, закрытые фиброзной тканью. У детей младшей возрастной группы гной из парафарингеального абсцесса через санторинивые щели может прорваться в наружный слуховой проход. Это важно знать будущим детским хирургам, педиатрам и хирургам-стоматологам. Задняя стенка наружного уха является передней стенкой сосцевидного отростка, которая нередко вовлекается в процесс при мастоидитах и обострениях хронического отита. В толще этой стенки проходит лицевой нерв. Система среднего уха (aurius media) состоит из барабанной полости (cavum tympani), евстахиевой трубы (tuba auditiva), пещеры (antrum) и связанных с последней воздухоносных клеток сосцевидного отростка.Барабанная перепонка (membrana tympani) находится на границе между наружным и средним ухом, служит одной из стенок среднего уха (барабанной полости) (рис. 1). Это тонкая (0,1 мм) непроницаемая для воздуха и жидкости мембрана, укрепленная в циркулярном желобе волокнисто-хрящевого кольца. Сверху и спереди в костном кольце имеется вырезка, носящая название incisura Rivini. Та часть барабанной перепонки, которая закрывает вырезку, называется шрапнеллевой перепонкой, или расслабленной частью, в то время как остальная часть (натянутая) прикреплена к annylus tympanicus. Барабанная перепонка состоит из 3-х слоев: -наружного — эпидермиса, который является продолжением кожи наружного слухового прохода; -внутреннего — слизистой оболочки, выстилающей барабанную полость; -собственно фиброзного слоя, находящегося между слизистой оболочкой и эпидермисом и состоящего в свою очередь из 2-х слоев фиброзных волокон — радиарных и циркулярных. Правая и левая барабанные перепонки. а — натянутая часть (pars tensa), б — расслабленная часть (pars flaccida, membrana Shrapnelli) a: 1 — передневерхний; 2 — задневерхний, 3 — передненижний, 4 — задненижний; 1 — световой конус, 2 — короткий отросток молоточка, 3 — задняя складка барабанной перепонки, 4 — передняя складка, 5 — короткий отросток молоточка, 6 — пупок Фиброзный слой беден эластическими волокнами, поэтому барабанная перепонка при резких колебаниях давления или очень сильных звуках может разрываться. После ее перфорации или повреждения обычно образуется рубец за счет регенерации кожи и слизистой оболочки. Однако фиброзный слой не регенерирует. При отоскопическом исследовании цвет барабанной перепонки перламутровый или жемчужно-серый со слабым блеском. С клинической точки зрения в барабанной перепонке следует различать следующие опознавательные пункты: -латеральный (короткий) отросток молоточка в виде беловатого бугорка, расположенного спереди и сверху по границе натянутой и ненатянутой частей барабанной перепонки; -рукоятку молоточка, идущую от латерального его отростка кзади и вниз в виде беловатого тяжа и заканчивающуюся у места воронкообразного втяжения барабанной перепонки — пупка; -световой рефлекс (световой конус) — блестящий треугольник, вершина которого находится в центре барабанной перепонки. Для удобства клинической отоскопии барабанную перепонку мысленно разделяют на 4 сегмента двумя линиями: одна идет через рукоятку молоточка до нижнего края барабанной перепонки, а вторая — перпендикулярно первой через пупок барабанной перепонки по ходу светового рефлекса. Таким образом, образуются 4 сегмента или квадранта — передневерхний и передненижний, задневерхний и задненижний, облегчающие диагностику патологических процессов барабанной полости. Барабанная полость (cavitas tympanica) представляет собой неправильной формы щелевидное пространство, расположенное в толще основания пирамиды височной кости объемом 1—2 см3 (0,75 мл). Эта полость помещается между барабан-й перепонкой перепонки, а выше ее — верхней стенкой костной части слухового прохода. Внутренняя (лабиринтная) стенка (paries labyrinthicus) является в то же время наружной стеи лабиринтной стенкой и делится на 3 этажа: верхний — аттик (epitympanum) — находится выше верхнего полюса барабанной перепонки, средний — (mesotympanum) — соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки и нижний — (hypotympanum) — представляет собой небольшое углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки. Барабанная полость выслана слизистой оболочкой, которая покрывает шесть ее стенок и сзади переходит в слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка, а впереди — в слизистую оболочку слуховой трубы. Наружная (перепончатая) стенка (paries membranosus) барабанной полости на большом протяжении образована внутренней поверхностью барабанной нкой внутреннего уха. В верхнезаднем отделе этой стенки находится окно преддверия (fenestra vestibuli), закрытое основанием стремени (basis stapedis). Над окном преддверия располагается выступ канала лицевого нерва (prominentia canalis), ниже и кпереди от окна преддверия — возвышение округлой формы, называемое мысом (promontorium). Книзу и кзади от мыса находится окно улитки (fenestra cochlea), закрытое вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria). Верхняя (покрышечная) стенка (paries tegmentalis) барабанной полости — довольно тонкая костная пластинка, которая спереди переходит в верхнюю стенку слуховой трубы, сзади — в верхнюю стенку антрума. Толщина этой стенки от 1 до 6 мм, она отгораживает среднюю черепную ямку от барабанной полости. Довольно часто (особенно у детей и подростков) в этой стенке имеются дегисценции и при отитах инфекция может проникать в полость черепа и вызывать раздражения мозговых оболочек. Нижняя (яремная) стенка (paries jugularis) барабанной полости граничит с луковицей яремной вены, иногда в этой стенке также наблюдается дегисценции, что облегчает проникновение инфекции в венозное русло. Передняя стенка (сонная) (paries caroticus) барабанной полости в верхней половине занята барабанным устьем слуховой трубы, а в нижней части представлена тонкой костной пластинкой, отделенной барабанной полостью от внутренней сонной артерии. Это костная пластинка пронизана костными канальцами и часто имеет также дегисценции. Задняя стенка (сосцевидная) (paries mastoideus) барабанной помети граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе задней стенки открывается вход в пещеру -aditus ad antrum. Под этим ходом помещается пирамидальное возвышение со стременной мышцей (in. stapedius). В толще нижних отделов задней стенки проходит канал лицевого нерва, который в области aditus ad antrum делает второй поворот и опускается книзу. Над каналом лицевого нерва и параллельно ему расположен выступ латерального полукружного канала, который образует границу между аттиком и пещерой. В барабанной полости размещаются 3 слуховые косточки (ossicula auditus), предназначенные для проведения звуковой волны. Слуховые косточки — молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремя (stapes) — в анатомическом и функциональном аспекте представляют собой тесно связанную цепь, которая расположена между барабанной перепонкой и окном преддверия. Через окно преддверия слуховые косточки передают звуковые волны на перилимфу — жидкость внутреннего уха. Слуховые косточки укреплены связками и мышцами, среди которых самой миниатюрной мышцей человеческого тела является стременная, располагающаяся в пирамидальном выступе и прикрепляется к шейке стремени. Стременная мышца иннервируется веточкой лицевого нерва — n. stapedius. Следует отметить, что барабанная полость у новорожденных мелкая и полностью заполнена рыхлой желатинозной эмбриональной тканью, обильно пропитанной кровеносными сосудами (миксоидная ткань). Уже с первым вдохом начинается «воздухонаполнение» барабанной полости, в связи с чем эмбриональная ткань постепенно исчезает. У доношенного ребенка на 2—3 неделе жизни лизису и всасыванию в начале подвергается та часть эмбриональной ткани, которая находится в надбарабанном пространстве. Это связано с близостью устья слуховой трубы, через которую осуществляется «воздухонаполнение» барабанной полости. Через 6-8 недель резорбции подвергается эмбриональная ткань в средней части барабанной полости. Позже эмбриональная ткань исчезает в надбарабанном пространстве; в большинстве случаев ее можно обнаружить на 3—4 месяце жизни. У недоношенных детей эмбриональная ткань сохраняется до 7—8 месяца жизни ребенка, вследствие чего в барабанной полости могут образовываться многочисленные складки и перемычки. Слуховые косточки у детей ничем не отличаются от таковых у взрослых, однако важно знать, что стремя и окно преддверия у новорожденных проецируется в задневерхнем сегменте на высоте нижнего края рукоятки молоточка. Следовательно, при парацентезе у детей можно легко поранить эти морфологические образования. Слуховая или Евстахиева труба, соединяет барабанную полость с носоглоткой, длина ее в среднем 36 мм, она состоит из короткой костной и более длинной перепончато-хрящевой части. Различают три основных типа трубы: - прямая с широким, легко проходимым перешейком; -с S-образным изгибом в горизонтальной плоскости и винтообразным поворотом вокруг своей оси; -тип тот же, что и второй, но с наибольшим изгибом. Барабанное отверстие слуховой трубы открывается в верхней части передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы располагается на боковой части глотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины и на 1 см сзади от нее. Отверстие лежит в ямке, ограниченной сверху и сзади выступом трубного хряща, позади которого находится углубление — розенмюллерова ямка. Слизистая оболочка слуховой трубы является продолжением слизистой оболочки барабанной полости. Она тонкая, гладкая и плотно прикреплена в костном отделе, но более рыхлая — в хрящевом. Эпителий слизистой оболочки трубы многорядный мерцательный и движение ресничек направлено от барабанной полости к носовой части глотки. Сосцевидный отросток (processus mastoideus) — костное образование, в котором размещаются сосцевидные придатки 4-х видов строения: пневматический (чаще всего); диплоэтический — воздухо-насосных клеток мало и отросток выполнен диплоэтической губчатой костью, богатой анастомозирующими венами. Нужно отметить, что диплоэтический отросток, как правило, развивается у детей, больных рахитом и остается на всю последующую жизнь. Даже у стариков он может (наряду с общим снижением иммунореактивности) способствовать развитию молниеносного отогенного менингита (гематогенное инфицирование мозговых оболочек); склеротический, обусловленный облитерацией ячеек в связи с длительным воспалительным процессом в среднем ухе. Склеротический тип обусловливает коварное латентное течение хронического отита. При отсутствии клинических и рентгенолог-х признаков гнойно-деструктивного процесса в височной кости возникают внутричерепные осложнения, неожиданные для окружения пациента, а нередко и для врача. Таким образом, только пневматический тип строения сосцевидного отростка может считаться нормальным; — смешанный — при котором ячеистые участки сочетаются с участками диплоэтической или склерозированной кости. Пневматический и смешанный типы отростка встречаются примерно одинаково, диплоэтический — реже. У новорожденных сосцевидный отросток отсутствует, имеется лишь небольшой выступ у annulus. Развитию его способствует тяга грудиноключично-сосковой мышцы, он становится заметным лишь на 2м году жизни ребенка. Постоянным в сосцевидном отростке является антрум (пещера) — воздухоносная клетка округлой формы, соединяющаяся с аттиком через aditus ad antrum. Пещера у взрослых располагается на глубине от 4 до 18 мм. При склеротическом и диплоэтическом типах строения пещера лежит глубоко (10—16 мм), а при пневматическом — более поверхностно. Эти анатомические особенности необходимо учитывать при выполнении оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях среднего уха. Внутренне ухо (auris interna) расположено в толще пирамиды нисочной кости и состоит из костного лабиринта (labyrinthus osseus) и, расположенного в нем, перепончатого лабиринта (labyrinthus membranaceus) (рис. 2). Лабиринт подразделяется на три отдела: средний — преддверие (vestibulum), кзади от него — система из трех полукружных каналов (canalis semicircularis) и впереди от преддверия — улитка (cochlea). Преддверие находится между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом и представлено полостью овальной формы. Наружная стенка преддверия — это внутренняя стенка барабанной полости. На ней расположено окно преддверия (fenestra vestibuli), прикрытое со стороны барабанной полости основанием стремени (basis stapedeus). Внутренняя стенка — образует дно внутреннего слухового прохода. На ней различают два углубления — сферическое и эллиптическое (recessus sphericus et ellypticus), отделенные друг от друга гребнем преддверия (crista vestibuli). Костные полукружные каналы — их три: латеральный, передний и задний (canalis semicircularis lateralis, с. anterior et posterior). Каждый канал имеет две костные ножки, одна расширенная (ампулярная) костная ножка и простая костная ножка. Простые костные ножки переднего и заднего каналов соединены, образуя общую костную ножку. Поэтому три канала открываются в преддверие пятью отверстиями, они заполнены перилимфой. Костная улитка (cochlea) — изогнутый наподобие улитки или бараньего рога канал, который образует 2—2,5—2,3/4 завитка. Начальная часть канала на медиальной стенке барабанной полости образует выступ — мыс — промонториум (promontorium). Первый виток улитки — основной, второй — средний и последний — верхушечный. Перепончатый лабиринт состоит из тех же отделов, что и костный, заполнен эндолимфой (endolympha). В нем различают улитковый проток, два мешочка преддверия — сферический и эллиптический и полукружные протоки — передний, задний и латеральный. Улитковый проток представляет собой извитой спиральный канал, ограниченный преддверной мембраной и базилярной пластинкой. Между этими образованиями и костной стенкой улитки находятся лестница преддверия и барабанная лестница, заполненные перилимфой и сообщающиеся между Рис. 2. Правый костный лабиринт. 1 — передний полукружный канал; 2 — ампула; 3 — преддверие, 4, 5 — верхний и средний завитки, 6 — основной завиток улитки; 7 — круглое окно; 8 — овальное окно; 9 — задний полукружный канал; 10 — наружный (горизонтальный) канал. Костный лабиринт включает: среднюю (центральную) часть — преддверие (vestibulum); переднюю часть — улитку (cochlea); заднюю — 3 полукружных канала (canalis semicirculares). Костный лабиринт заполнен жидкостью — перилимфой (perilympha) собой у верхушки улитки. Кроме того, лестница преддверия соединена с перилимфатическим пространством преддверия, а барабанная лестница посредством перилимфатического протока — с субарахноидальным пространством. Улитковый проток сообщается со сферическим мешочком. В области наружной стенки улиткового протока расположена сосудистая полоска — stria vascularis, продуцирующая эндолимфу. В улитковом протоке на базилярной пластинке расположен периферический рецептор слухового анализатора — спиральный орган, состоящий из опорных, чувствительных (волосковых нейроэпителиальных) клеток и покровной мембраны. Среди клеток наибольшее значение имеют столбовые, образующие треугольное пространство в виде туннеля. Кнутри от него расположен один ряд чувствительных клеток, кнаружи — три ряда. Между ними и туннелем имеется щель — паратуннель, или пространство Нюэля. Всего внутренних чувствительных клеток 3500, наружных — около 20.000. Волосковые клетки контактируют с нервными волокнами, являющимися разветвлениями периферических отростков улиткового узла (спирального узла улитки). Спиральный орган омывается жидкостью особого состава — кортилимфой. В перепончатом лабиринте различают два аппарата: вестибулярный, состоящий из двух мешочков преддверия, сферического и эллиптического (sacullus et utriculus) и трех перепончатых полукружных каналов; слуховой, расположенный в улитковом протоке (ductus cochlearis). Наружный нос представлен костно-хрящевым остовом в виде пирамиды, покрытым кожей. Он обильно снабжен кровью. Лимфа из наружного носа оттекает книзу, в основном в подчелюстные лимфоузлы. В преддверии наружного коса, где имеются своеобразные волосы (вибриссы) могут развиваться фурункулы, опасные для полости черепа. Полость носа имеет четыре стенки и окружена жизненноважными орга нами (орбита, полость черепа). На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см - у детей и 1,5 см у взрослых находится выводное отверстие слезноносовог о канала. Средний носовой ход располагается между средней и нижней носовой раковиной. На латеральной стенке его находится серповидная щель, задний отдел которой ниже передней. В эту щель открывается: верхнечелюстная пазуха, канал лобной пазухи, средние и передние клетки решетчатого лабиринта. В верхний носовой ход открывается выводной проток основной и задних решетчатый клеток. Слизистая оболочка покрывает дыхательную и обонятельную области. Она продолжается в придаточные пазухи, глотку и ухо. Не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в дыхательном тракте, кроме подскладочного пространства гортани. Дыхательная область покрыта многорядным цилиндрическим эпителием. Под ним расположена собственно ткань слизистой оболочки, состоящая из соединительнотканных волокон. Много бокаловидных клеток, выделяющих слизь и трубчатоальвеолярных желез, продуцирующих серозный секрет, который выходит на поверхность слизистой оболочки. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани раковин происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических, психогенных раздражителей. Слизистая кавернозной ткани может мгновенно набухать, тем самым суживая носовые ходы, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. Обонятельная область расположена в верхних отделах полости носа, от свода до нижнего края средней раковины. В этой области слизистая покрывает обонятельный эпителий, обшая площадь которого в одной половине носа составляет 24 см2. Кровоснабжение носовой полости обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии, которая в орбите отдает решетчатые артерии. В переднем отделе носовой перегородки образуется сплетение сосудов Кисслельбахово место-место наиболее часто кровоточит. Рассмотрим строение небных миндалин. Небные миндалины представляют собой парный орган. Располагаются на границе ротовой по лости и глотки, в треугольной (миндаликовой) ямке между небно-язычной дужкой спереди и небно-глоточной сзади. Иногда в верхней стенке этой ямки обнаруживается более менее глубокое выпячивание — небный карман (recessus palatinus) глубиной 1,5—2 см, в стенке которого может находиться небная долька миндалины. Форма небных миндалин чаще яйцевидная. Однако встречаются миндалины округлые, овальные, удлиненные, дольчатые. Иногда миндалина имеет ножку, на которой свисает в сторону зева. Медиальная (зевная) поверхность небной миндалины выпуклая, слегка бугристая. На ней видны отверстия крипт (лакун), открывающиеся на поверхности миндалины, число которых равно 10—20. Они пронизывают толщину миндалин и открываются на ее свободной поверхности отверстиями различного диаметра — от 1 до 7 мм. „ Крипты могут быть прямыми, но чаще всего они извилисты, ветвисты и сообщаются между собой. В узких криптах могут задерживаться попавшие туда частицы пищи и вызывать раздражение выстилающего их эпителия. В просвете крипт обнаруживаются дегенеративно - измененные лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, нити фибрина, микроорганизмы, отторгнувшиеся ороговевшие эпителиальные клетки. Необходимо отметить, что ороговение поверхностных слоев эпителия, а порой и глубоких, происходит в течение жизни человека и является физиологическим явлением. Отторгнутый ороговевший эпителий периодически покидает крипты, а в менее благоприятных случаях может скапливаться в просвете крипт, образуя роговые «пробки». Последние растягивают просвет крипт, а под влиянием микроорганизмов и грибков возникают гнойные пробки. Иногда в этих «пробках» откладываются соли, в результате чего образуются «тонзиллярные камни». Зевная поверхность миндалин, а также стенки крипт выстланы многослойным плоским эпителием, который является первым барьером на пути инородных частиц (антигенов), находящихся в ротовой полости и в глотке. Под эпителиальным покровом находится тонкая базальная мембрана, которая в местах прилежания к эпителию лимфоидных узелков отсутствует; в этих участках эпителия наиболее выражена инфильтрация лимфоцитами. Миграция лимфоцитов подлежащей ткани через всю толщу эпителиального покрова, впервые описанная P. Stor, называется ретикуляцией эпителия. В небных миндалинах различают капсулу, строму, паренхиму и эпителиальный покров. Капсула (ее часто называют псевдокапсулой, поскольку она, в отличие от капсулы лимфатических узлов, имеется только у наружной поверхности миндалин) достигает толщины 1,5 мм и более, содержит значительное количество эластических волокон, идущих параллельно друг другу и образующих валик по краю лимфаденоидной ткани. Строма небных миндалин представлена трабекулами. В капсуле и в трабекулах можно обнаружить слизистые и серозные железы (они группируются главным образом в области верхнего полюса миндалин), участки мышечной ткани, небольшие островки гиалинового хряща и даже костной ткани. Паренхиму небных миндалин представляет лимфаденоидная ткань. Глоточная, язычная и трубные миндалины по своему строению напоминают небные, хотя им присущи и некоторые отличительные признаки. В частности, глоточная миндалина имеет складчатую поверхность, причем складки расположены в сагиттальном направлении. Фолликулы и диффузные скопления лимфоидных элементов находятся в толще складок, разделенных бороздами, являющимися своеобразными криптами. Структура язычной миндалины подробно изучена Н. П. Симановским. Ему же принадлежит и классическое описание воспалительных заболеваний этой миндалины. Она представляет собой комплекс плоских возвышений, придающих корно языка бугристый вид. Каждое из возвышений имеет в центре небольшое отверстие, ведущее в щелевидную полость — лакуну или крипту, напоминающую мешочек. Язычная миндалина отличается от небных более мелкими и менее выраженными криптами, более богатой кровеносной сетью и обилием протоков слизистых желез, открывающихся на дне крипт. Трубные миндалины по своей величине значительно уступают остальным миндалинам; в них представлена главным образом лимфоидная ткань, фолликулы встречаются редко. Трубные и глоточная миндалины, в отличие от небных и язычной, выстланы многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Кровоснабжение миндалин происходит за счет ветвей наружной сонной артерии. Вены небных лимфатических сосудов внутренней поверхности миндалин осуществляется ток лимфы от перифолликулярных сетей лимфатических капилляров. Гортань, являясь частью верхнего отдела дыхательных путей, у взрослого человека расположена на уровне V—VI шейных позвонков, у детей — III—IV шейных позвонков, у стариков она может опускаться до уровня VII шейного позвонка. Основу гортани, ее скелет, составляют хрящи, соединенные между собой связками и суставами. Различают три непарных хряща - щитовидный (cartilago thyroidea), перстневидный (cartilago cricoidea), надгортанник (epiglottis) и три парных — черпаловидный (cartilago arytenoidea), рожковидный (cartilago corniculata) и клиновидный (cartilago cuneiformis). У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно увеличивается на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани — кадык или адамово яблоко. У детей кадыка нет. У мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек. Надгортанник у детей раннего возраста узкий, имеет желобоватую форму, что создает определенные трудности при выполнении ларингоскопии. Перстневидный хрящ является основанием гортани, ее опорой. На его пластинке расположены черпаловидные хряши, имеющие два отростка — голосовой (processus vocalis) и мышечный (processus muscularis). Благодаря вертикальным вращениям и скользящим движениям черпаловидных хрящей в перстнечерпаловидном суставе создается возможность расширения и сужения голосовой щели. Перстнечерпаловидный сустав, являясь истинным суставом, снабжен суставной сумкой и синовиальной оболочкой. Его воспаление может привести голосовую складку в состояние полной неподвижности. Перстнечерпаловидный сустав обеспечивает сближение и расхождение передних отделов перстневидного и щитовидного хрящей и, следовательно, обеспечивает натяжение и расслабление голосовых складок. Гортань имеет большое количество мышц, которые подразделяются на наружные и внутренние. Наружные мышцы поднимают и опускают гортань. Внутренние мышцы гортани, согласно классификации М. С. Грачевой, выполняют более многообразную функцию: суживают голосовую щель (перстнещитовидная мышца), расширяют голосовую щель (задние перстнечерпаловидные мышцы, управляют голосовыми складками, обеспечивают подвижность надгортанника). Полость гортани делится на 3 этажа. Наиболее узкий отдел-средний этаж гортани — образован голосовыми складками (plicae vocalis) и голосовой щелью (rima glottidis). Голосовые складки протянуты от передней спайки пластинок щитовидного хряща к голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Под голосовыми складками находится подголосовая полость, которая соответствует нижнему этажу гортани. Здесь слизистая оболочка утолщенная, рыхлая, содержит много желез, что обусловливает возникновение отека при различных патогенных воздействиях (травма, инфекция, аллергия, опухоль). Верхний этаж гортани — ее преддверие — ограничен надгортанником, черпало-надгортанными складками, черпаловидными хрящами. К нему относятся также парные складки преддверия и желудочки гортани, последние содержат скопление лимфоидной ткани. У детей эти желудочки, несмотря на небольшие размеры гортани, очень развиты, могут продолжаться до верхнего края щитовидного хряща, а иногда и выше — до середины корня языка. Порой желудочки гортани ведут к образованию воздушных кист (ларингоцеле). В кровоснабжении гортани участвуют верхняя гортанная артерия (arteria laryngea superior), средняя гортанная артерия (a. laryngea media) — ветви щитовидной артерии, а также нижняя гортанная артерия (arteria laryngea inferior) — ветвь нижней щитовидной артерии. Артериям соответствуют одноименные вены, впадающие во внутреннюю яремную вену. С клинической точки зрения наибольший интерес представляет иннервация гортани, которая осуществляется за счет шейных симпатических узлов и блуждающего нерва. Отходящий от его верхнего узла (ganglion nodosum) верхний гортанный нерв (nervus laryngeus superior) вскоре делится на две ветви — внутреннюю (ramus internus) и наружную (ramus externus). Внутренняя ветвь проникает в гортань вместе с верхней гортанной артерией и веной через щитоподъязычную мембрану и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани. Наружная ветвь иннервирует перстнещитовидную мышцу. Остальные мышцы гортани иннервируются нижним гортанным нервом (nervus laryngea inferior), представляющим собой дистальную часть возвратного гортанного нерва (nervus laryngeus recurrens). Последний отходит от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, а справа — подключичные артерии, огибая их; конечные ветви возвратных нервов называются нижними гортанными.
