Макарина-Кибак Л.Э., Алехно О.В., Гребень Н.И.

Макарина-Кибак Л.Э., Алехно О.В., Гребень Н.И.
ГУ «Республиканская клиническая больница патологии слуха, голоса и речи»
Результаты тимпанопластики
I типа в зависимости
от вида используемого
трансплантата
Хронические гнойные отиты являются актуальной проблемой [1, 2,
3, 4]. По данным литературы от 2,1 до 4,5% населения состоит на диспансерном учете по поводу хронического гнойного отита. Заболевание
характеризуется склонностью к обострениям различной периодичности, тяжелыми осложнениями, длительной временной нетрудоспособностью пациентов, высокими экономическими затратами на лечение
[2]. Снижение слуха различной степени значительно снижает качество
жизни больных.
Основным методом лечения хронических гнойных отитов является
хирургический [1, 2, 3, 4]. Вне зависимости от выбранного метода санации среднего уха желательным завершающим этапом является воссоздание целостности барабанной перепонки не только с целью улучшения слуха, но и для разобщения полостей среднего уха и наружного
слухового прохода, являющегося источником патогенной микрофлоры. Кроме того, восстановление целостности барабанной перепонки
способствует улучшению функции слуховой трубы, что препятствует
попаданию в барабанную полость патогенной флоры из носоглотки.
Важнейшим вопросом при выполнении мирингопластики является выбор трансплантата. Для пластики барабанной перепонки чаще всего используются фасция височной мышцы, надхрящница или хрящ козелка,
их комбинация, жировая и соединительная ткань [2, 4].
„ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Настоящее исследование проводилось на базе «Республиканской
клинической больницы патологии слуха, голоса и речи». Были обследованы 25 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, находящихся на стацио72
Оторинолорингология
нарном лечении в нашей клинике. Среди пациентов было 13 женщин
(52%) и 12 мужчин (48%). Все пациенты были госпитализированы для
хирургического лечения по поводу хронического гнойного туботимпанального среднего отита.
Критериями отбора пациентов для тимпанопластики I типа были:
ƒ наличие перфорации барабанной перепонки различных размеров;
ƒ отсутствие обострений процесса в течение 3 месяцев [2];
ƒ отсутствие деструктивных изменений костных стенок барабанной
полости;
ƒ удовлетворительная функция слуховой трубы [2, 3, 4].
Оценка эффективности тимпанопластики проводилась по морфологическим и функциональным критериям.
Морфологические критерии:
ƒ отсутствие дефекта в неотимпанальной мембране;
ƒ минимальный отек кожи наружного слухового прохода и трансплантата сразу после удаления из наружного слухового прохода ватных
шариков, резинового дренажа и через 4–5 суток [3];
ƒ правильное положение тканевого трансплантата, прочная консолидация тканевого трансплатата и краев барабанной перепонки.
Функциональные критерии:
ƒ стабильное улучшение слуха по субъективным ощущениям, данным
речевого исследования слуха и аудиометрии;
ƒ отсутствие гула, свиста в ушах или его минимальный уровень, не
причиняющий субъективного дискомфорта [3];
ƒ возможность записи тимпанограммы.
Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от
размера перфорации барабанной перепонки. В первую группу были
включены пациенты с тотальным и субтотальным дефектом – 14 человек (56%), во вторую – пациенты с небольшим дефектом, находящимся
в пределах одного из квадрантов барабанной перепонки – 9 человек
(36%), в третью – 2 больных с точечной перфорацией (8%).
Всем пациентам первой группы была выполнена тимпанопластика I типа с использованием в качестве трансплантата хряща козелка.
Хрящ получали из доступа по Heerman А, истончали при помощи хрящерезки (фирма Kurz, Германия). У пациентов второй группы использовалась фасция височной мышцы, взятая из дополнительного разреза интра-операционно. В обеих группах трансплантируемый лоскут
укладывался на рукоятку молоточка, барабанное кольцо и укрывался
сверху меатотимпанальным лоскутом. Предварительно производилась деэпителизация краев перфорации, ревизия барабанной полости, определение состояния звукопроводящей системы и слизистой
оболочки. Пациентам третьей группы была выполнена мирингопластика свободной жировой тканью, взятой из разреза на медиальной
поверхности мочки. После деэпителизации краев перфорации кусочек жировой ткани подходящего размера проталкивался в барабанную полость, а затем снова частично вытаскивался наружу. Тимпаноревизия не производилась.
Во всех группах неотимпанальная мембрана укрывалась резиновым
дренажем, тампонада наружного слухового прохода производилась
ватными шариками или спонгостаном с 1% раствором диоксидина.
«Рецепт» № 3 (65), 2009
73
Результаты тимпанопластики I типа в зависимости от вида используемого трансплантанта
Удаление шариков и дренажа производилось на 7 сутки после операции. Состояние лоскута и неотимпанальной мембраны оценивалось
при отомикроскопии. Контрольный осмотр производился через месяц
со дня операции.
„ РЕЗУЛЬТАТЫ
После удаления содержимого наружного слухового прохода было
установлено, что в первой группе дефекты неотимпанальной мембраны имеются у 2 пациентов (14,28%). 12 пациентов (85,72%) видимых дефектов не имели. К 30-м суткам послеоперационного периода дефект
присутствовал у 3 пациентов. Выраженный отек и инфильтрация меатотимпанального лоскута имелись у 2 пациентов, умеренный – у 9 пациентов, у 3 – минимальный. После первых сеансов физиотерапевтического
лечения явления отека спадали и только у 3 пациентов к 30-м суткам
присутствовали признаки минимальной отечности тканей лоскута. У 12
пациентов (78,58%) имела место прочная консолидация краев тканевого трансплантата и краев перфорации, у 2 пациентов наблюдалось отставание хряща в отдельных местах соприкосновения тканей. Данный
дефект устранялся путем сопоставления отстающих поверхностей после освежения края перфорации микроиглой с последующим укладыванием на лоскут резинового дренажа и тугой тампонадой наружного
слухового прохода для достаточной компрессии на 2–3 суток. После
удаления компрессирующих турунд и резинового дренажа наблюдалась удовлетворительное прилегание поверхностей. К 30-м суткам послеоперационного периода консолидация поверхностей трансплантата
и перепонки была полной у всех пациентов данной группы.
Субъективное улучшение слуха отмечали все пациенты 1 группы,
троих беспокоил периодический гул в оперированном ухе, не нарушающий общего состояния. По данным аудиометрии улучшение слуха отмечалось у 12 пациентов (85,7%), у 2 пациентов слух остался на прежнем
уровне, однако у всех пациентов наблюдалось значительное сокращение костно-воздушного интервала.
При обследовании пациентов второй группы на 7 сутки после операции дефекты в неотимпанальной мембране имел 1 пациент. У 8 пациентов видимых при отомикроскопии дефектов не имелось. К 30-м
суткам послеоперационного периода дефект в мембране наблюдался
у 1 пациента (11,11%). Выраженный отек меатотимпанального лоскута,
неотимпанальной мембраны и кожи наружного слухового прохода наблюдался у 2 пациентов, 6 пациентов имели отек умеренной интенсивности, у 1 пациента отек был минимальным. Консолидация краев трансплантата и остатков перепонки была полной во всех наблюдениях.
Все пациенты данной группы отмечали улучшение слуха, жалобы на
шум в оперированном ухе предъявляла 1 пациентка. По данным аудиометрического обследования улучшение слуха отмечалось у 8 пациентов, у 1 пациента слух остался на прежнем уровне. Сокращение костновоздушного интервала наблюдалось у всех обследованных.
При обследовании пациентов третьей группы было установлено,
что в обоих наблюдениях барабанная перепонка серая, жировые лоскуты прижились, бледные, плотно фиксированы к перепонке. Отек тканей
после удаления резинового дренажа был минимальным, а к 30-м сут74
Оторинолорингология
кам – отсутствовал у обоих пациентов. Субъективное улучшение слуха
отмечали все пациенты, объективно улучшение слуха произошло у обоих пациентов. Жалоб на субъективные ушные шумы пациенты не предъявляли.
„ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, на основании полученных результатов и анализируя
данные литературы, результаты проведенного хирургического лечения
можно считать удовлетворительными.
Учитывая высокую эффективность, хорошие морфологические и
функциональные результаты, для пластики субтотальных и тотальных
перфораций наиболее приемлемым трансплантатом можно считать
истонченный и отмоделированный хрящ. Для пластического закрытия
перфораций небольшого размера, лежащих в пределах одного квадранта барабанной перепонки, оптимально подходящим трансплантатом является фасциальный лоскут. При наличии точечной перфорации
с успехом может быть использован жировой лоскут.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Меланьин В.Д., Хоров О.Г. Принципы лечения неосложненных форм эпи- и мезотимпанита. – Вестник оториноларингологии. – 1999. – № 4, 8 – 10 с.
2. Мирко Тос. Руководство по хирургии среднего уха в 4 т. – Т. 1: подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. / Пер. с англ. Давыдов А.В. Под ред. Проф. А.В.
Старохи. / Сибирский государственный медицинский университет. – Томск, 2004. – С. 412:
1103 ил.
3. Островский И.И., Островский А.И. Тимпанопластика: проблемы и реализация. // Вестник
оториноларингологии. – 2000. – № 1, 7. – 10 с.
4. Преображенский Ю.Б. Тимпанопластика. – М.: «Медицина», 1973. – 264 с: ил.
«Рецепт» № 3 (65), 2009
75