САНИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ С ХОЛЕСТЕАТОМОЙ Е.В. Гаров, Н.Г. Сидорина, В.Н. Зеленкова ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (дир. – проф. А.И. Крюков) Распространённость хронического гнойного среднего отита (ХГСО) до настоящего времени остаётся высокой (до 39,2 на 1000 населения). Больные ХГСО в структуре стационарной помощи г. Москвы по данным статистических отчётов за 2004-2008 г.г. занимают около 6,1%, из них в 26,4% случаев выполняется санирующая радикальная операция. Безусловно, холестеатома, которая встречается при ХГСО у 24-63% больных, служит показанием для хирургического лечения, вследствие выраженной костной резорбции в 78,8-97% случаев (без неё – в 8,2) для профилактики тугоухости, внутричерепных и лабиринтных осложнений. В тоже время развитие микрохирургии уха в России побудило к многочисленным исследованиям патоморфоза ХГСО, разработке принципов и способов органосохраняющих санирующих и реконструктивных слухоулучшающих операций. В настоящее время следует проводить максимально щадящие в отношении звукопроводящих структур среднего уха санирующие операции с одновременным проведением тимпанопластики. За рубежом при ХГСО с холестеатомой выполняются операции закрытого типа у 73%, открытые – у 27%, из них радикальная санирующая операция на ухе - только у 1,3% больных. Цель проведенного исследования заключалась в выявлении корреляции варианта хирургического подхода, объёма санирующей операции на среднем ухе и характера воспалительного процесса в среднем ухе у больных ХГСО. В отделе микрохирургии уха Центра в структуре госпитализируемых больных пациенты с ХГСО составляют 35%. В 2006-2007 гг. в плановом порядке оперировано 313 больных с этим заболеванием, из них у 98 (31,3%) имела место кистовидная или стелющаяся холестеатома. Только в 6 случаях имелоcь обострение ХГСО, остальные больные были госпитализированы в стадии ремиссии заболевания. Всем пациентам перед операцией проводилось аудиологическое исследование и компьютерная томография (КТ) височных костей, результаты которых позволяли планировать объем хирургического вмешательства. В зависимости от распространения холестеатомы в среднем ухе выполнялись различные операции: с интрамеатальным (у 75 больных), эндауральным (у 16), заушным (у 6) или комбинированным (у 1) хирургическими подходами. Локализация центральной перфорации в натянутой части барабанной перепонки («мезотимпанит» по И.И. Потапову, 1961) ранее всегда предусматривала доброкачественное течение воспалительного процесса. В настоящее время при этой локализации перфорации у 14 пациентов выявлена стелющаяся холестеатома. Верификация ограниченной холестеатомы этой локализации возможна только при отомикроскопии или ревизии барабанной полости. При локализации холестеатомы в мезо-гипотимпануме у 14 больных с центральной перфорацией барабанной перепонки она была полностью удалена интрамеатальным подходом, как с остатков барабанной перепонки, из барабанной полости, так и с рукоятки молоточка. После чего выполнялась операция по «закрытому» типу - тимпанопластика I или III типа с использованием аутохряща и аутофасции в качестве материалов для оссикуло- и мирингопластики. Краевое расположение перфорации натянутой части барабанной перепонки в задне-верхнем отделе у 28 больных также приводило к образованию стелющейся холестеатомы с её распространением в аттик и адитус. Кроме отомикроскопии, КТ височной кости по косвенным признакам помогает диагностировать холестеатому и определить её распространение. В этих случаях объём интрамеатального вмешательства расширялся до аттико-адитотомии. При невозможности удаления матрикса холестеатомы с тела наковальни и головки молоточка они удалялись. Операция заканчивалась восстановлением латеральной стенки аттика, тимпанопластикой I-III типа также с использованием аутохряща и/или аутофасции. При перфорации барабанной перепонки в её ненатянутой части («эпитимпанит» по И.И. Потапову) у 40 пациентов была обнаружена кистовидная холестеатома. При тотальных дефектах барабанной перепонки («эпимезотимпанит» по И.И. Потапову) у 16 пациентов была выявлена стелющаяся холестеатома. Хирургическое вмешательство в этих 56 случаях осуществляли по ходу кариозного процесса, и в зависимости от его распространения (по данным осмотра и КТ) применяли различные методики санирующих операций: у 8 больных проведены интрамеатально «закрытые» и «полуоткрытые» операции с элементами реконструкции после выделения эпидермального «мешка»; у 48 пациентов проведены «открытые» (с удалением задней стенки наружного слухового прохода) органосохраняющие санирующие операции; и только у 15 пациентов - с формированием барабанной полости на уровне мезо- и/или гипотимпанума (тимпанопластика III-IY типа). Во всех случаях обострения ХГСО (у 6 больных) с холестеатомой выполнена санирующая консервативнорадикальная операция. Таким образом, у больных ХГСО с длительным течением заболевания холестеатома выявляется у 31,3% больных при локализации дефекта барабанной перепонки в любой её части. Раннее хирургическое вмешательство, проводимое по ходу кариозного процесса у больных ХГСО с холестеатомой в стадии ремиссии с учётом особенностей строения сосцевидного отростка и распространения воспалительного процесса, в значительной степени уменьшает его объём (у 49% проведены операции «открытого» типа, из них консервативно-радикальная операция заушным подходом - только в 6% случаев) и позволяет одновременно у 66% больных провести реконструкцию структур среднего уха. Для профилактики образования холестеатомы при ХГСО с локализацией перфорации в хирургическое вмешательство. натянутой части барабанной перепонки показано раннее