anketa_zp_ipx - Альфа-Банк

АО «АЛЬФА-БАНК»
АНКЕТА КЛИЕНТА – ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ* НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
УСЛУГИ ПО ДОГОВОРУ О ПЕРЕВОДЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ /ДОГОВОРУ О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
Уважаемый Клиент! Предоставление перечисленной информации является обязательным и обусловлено
требованиями законодательства Российской Федерации и Банка России. Информация предназначена для
внутреннего использования, и Банк, в соответствии с законодательством, гарантирует её
конфиденциальность.
(далее – Клиент)
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, лица, занимающегося частной практикой)
«____»_______________20___г.
ИНН
ОГРНИП
Количество работников Клиента, денежные выплаты которым будут
производиться в рамках Договора о переводе денежных средств /
__________________
(указать)
Договора о перечислении денежных средств, составляет
Фонд оплаты труда (для работников, студентов, грантополучателей __________________
(указать)
исходя из среднего ежемесячного объема планируемых зачислений на
счета физических лиц)
Гражданско-правовые отношения с физическими лицами - получателями денежных средств (указать нужное):
Работники
Студенты
Иное (грантополучатели, страхователи и
(трудовой договор)
проч.)_____________________________________
(указать характер гражданско-правовых отношений)
Планируется ли в рамках Договора о переводе денежных средств / Договора о перечислении денежных средств перевод
денежных средств на счета физических лиц со счетов третьих лиц?
ДА
НЕТ
(Указать наименование, ИНН, реквизиты, характер гражданско-правовых отношений третьих лиц с
физическими лицами - получателями денежных средств)
С условиями договора о переводе денежных средств / договора о перечислении денежных средств
ознакомлены. Против проверки данных,
содержащихся в документах, предоставленных нами в АО «АЛЬФА-БАНК», не возражаем
Фактически осуществляемые виды деятельности (производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги):
из них лицензируемые (При наличии действующих лицензий необходимо представить оригинал либо копии, заверенные
надлежащим образом, либо в случае наличия сведений о действующих лицензиях в выписке из ЕГРИП указать вид, номер,
дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности1
Указать наличие/ отсутствие следующих видов осуществляемой деятельности
организация тотализаторов (взаимных пари), игорных заведений (казино, букмекерских контор и др.),
лотерей, иных основанных на риске игр, в т.ч. в электронной форме, деятельность ломбардов
Реализация, в том числе комиссионная, антиквариата, предметов искусства, мебели, легковых
транспортных средств
сделки с драгоценными металлами, драгоценными камнями, ювелирными изделиями, содержащими
драгоценные металлы и драгоценные камни и ломом таких изделий
сделки с недвижимым имуществом и оказание посреднических услуг при совершении сделок с ним
услуги в сфере розничной торговли, в сфере общественного питания
розничная торговля горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях
туроператорская и турагентская деятельность, организация путешествий
благотворительность или иная нерегулируемая некоммерческая деятельность
производство оружия или посредническая деятельность по реализации оружия
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
Анкета Клиента - физического лица, зарегистрированного в установленном порядке и осуществляющего предпринимательскую деятельность без
образования юридического лица/ физического лица, занимающегося в установленном законодательством порядке частной практикой.
1
В случае наличия всех перечисленных сведений о лицензии в выписке из ЕГРИП достаточно указать в Анкете Клиента номер лицензии
*
хозяйственная деятельность связана с изготовлением, переработкой, транспортировкой, хранением и
реализацией ядерных материалов, радиоактивных веществ и отходов, других химических веществ,
бактериологических материалов, оружия, боеприпасов, комплектующих к ним, взрывчатых веществ и
другой продукции (товаров), запрещенных или ограниченных к свободному обороту
Использование для приобретения товаров (работ, услуг) криптовалют («виртуальная валюта»),
предоставление услуг по обмену «виртуальных валют» на рубли и иностранную валюту, а также на
товары (работы, услуги)
Гражданство
(подданство):
Дата и место рождения
тип и реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность (серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
Адрес постоянной
регистрации
Адрес места пребывания ИП (не заполняется, если адреса места жительства/ регистрации и пребывания совпадают)
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
Адрес для корреспонденции – почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
Сведения о фактическом местонахождении индивидуального предпринимателя
Фактический адрес (с
индексом):
Помещение
арендуется/
в собственности площадью _____ м2.
Сведения организации – арендодателя:
(наименование организации)
ИНН
Дата начала аренды
Банковские реквизиты
Контактный телефон
Срок аренды
Наличие офисных/ производственных/ складских помещений (размер, собственность/аренда,
фактическое месторасположение). (Просим указать информацию о 3-5 помещениях)
Номера контактных
Адрес электронной почты (если имеется)
телефонов
Действуете ли Вы в пользу выгодоприобретателя2? (Если «ДА» необходимо представить
подтверждающие документы и сведения о выгодоприобретателях по формам, установленным АО «АЛЬФАБАНК»)
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует Клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и
доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.
2
В целях необходимости идентификации бенефициарных владельцев3 просим указать о наличии
физического лица, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет
возможность контролировать Ваши действия в качестве клиента Банка: (Если «ДА» необходимо
заполнить и представить в Банк сведения по бенефициарным владельцам по форме установленной АО «АЛЬФАБАНК»)
Принадлежность к должностному лицу4 (Если «ДА» необходимо заполнить и представить в Банк сведения по
форме, установленной АО «АЛЬФА-БАНК»)
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Банком, сведения о целях
финансово-хозяйственной деятельности
Какие виды банковских услуг хотели бы получить5 (отметить нужное)
Безналичные расчеты в рублях;
Операции с банковскими картами;
Кредитование;
Операции с наличными денежными средствами и чеками;
Депозиты;
Система электронных расчетов «Клиент-Банк»;
Инкассация;
Операции по покупке/продаже иностранной валюты;
Лизинг;
Документарные операции (аккредитивы, гарантии, инкассо);
Брокерские услуги на рынке
Выдача заработной платы с использованием банковских карт;
ценных бумаг;
Другие (указать)
более 100
Количество планируемых операций в месяц
менее 100
Планируемый средний оборот денежных средств в месяц (указывается в рублях
____________
РФ)
Сведения об основных контрагентах (укажите наименование и ИНН – для резидента РФ, наименование и место регистрации нерезидента РФ,
если планируются валютные операции):
Плательщики: _________________________________________________________________________________________
Получатели______________________________________________________________________________________
Финансовое положение (указать нужное)6
Хорошее
Среднее
Плохое
Система налогообложения
ЕНВД
ЕСХН
ПСН
Иное (заполнить)____________
Наличие бухгалтерской отчетности с нулевыми показателями за последний
ДА
НЕТ
отчетный период
Укажите наименование кредитной организации, со счета которой осуществляется уплата налогов и других обязательных
платежей в бюджетную систему РФ
УСН 6%
УСН 15%7
ОРН
Наличие информации о
официальный сайт
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц), владеет (имеет преобладающее участие
более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.
4
Должностные лица:
1) Публичное должностное лицо (ПДЛ) - любое физическое лицо, назначаемое или избираемое на какую-либо должность в законодательном,
исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для
иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия; а именно:
- иностранное публичное должностное лицо;
- должностное лицо публичной международной организаций.
Служащие среднего и низшего уровня не охватываются понятием «публичных должностных лиц».
2) Российские должностные лица (РДЛ) – лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов
Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение
от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке
Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов,
включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.
Ближайшее окружение должностных лиц – супруги, близкие родственники (родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети,
дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные) ПДЛ или
РДЛ.
5
Информация запрашивается в справочных целях, и не может быть рассмотрена как Заявление.
6
Обязательно для заполнения Клиентом, период деятельности которого не превышает трех месяцев со дня регистрации, в случае непредставления в Банк
сведений (документов) о его финансовом положении.
7
В случае если Законом субъекта РФ предусмотрена дифференцированная ставка, отличная от 15%, то также отмечается данный пункт .
3
хозяйственной
деятельности в
открытых источниках
информации
периодические
издания
членство в союзах,
ассоциациях,
объединениях
другое, указать
отсутствует
Действуете ли Вы, Ваш представитель в интересах (Если «ДА» укажите, кто и наименование организации):
общественных и религиозных организаций (объединений);
благотворительных фондов;
иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их представительств и филиалов,
осуществляющих свою деятельность на территории РФ.
ДА
НЕТ
Являетесь ли Вы, Ваш представитель, выгодоприобретатель, бенефициарный владелец руководителем
или учредителем (Если «ДА» укажите, кто и наименование организации):
общественной или религиозной организации (объединения);
благотворительного фонда;
иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала или
представительства, осуществляющих свою деятельность на территории РФ.
ДА
НЕТ
Являетесь ли Вы/ бенефициарные владельцы налоговым резидентом Соединенных Штатов Америки
(При указании «Да» укажите Ф.И.О./ наименование организации, американский ИНН (Taxpayer
Identification Number(TIN)) 8,9
ДА
НЕТ
Сведения о деловой репутации (При указании «ДА» предоставьте отзыв в произвольной письменной форме10)
НЕТ
Наличие отзывов клиентов Банка, имеющих с Вами деловые отношения
Наличие отзывов кредитных организаций, с которыми имелись/имеются гражданско-правовые
отношения (При наличии – указать полное наименование, адрес местонахождения, характер и
НЕТ
продолжительность отношений, предоставьте отзыв в произвольной письменной форме с информацией
об оценке Вашей деловой репутации)
Наличие иных отзывов/сведений (При указании «ДА» предоставьте или укажите
НЕТ
отзывы/сведения/источники)
ДА
ДА
ДА
Подтверждаю, что информация, указанная в Анкете является полной и достоверной. Обязуюсь письменно
уведомить Банк о любых изменениях, касающихся сведений, указанных в Заявлении, в течение 2 (двух)
рабочих дней, с одновременным предоставлением соответствующих документов.
Всю ответственность за возможные неблагоприятные последствия, связанные с задержкой
получения АО "АЛЬФА-БАНК" такого извещения и соответствующих документов, несет клиент.
Индивидуальный
Физическое лицо признается налоговым резидентом США, в случае, если оно соответствует одному из условий:

является гражданином США;

имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 (Green Card));

находилось на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дней в течение 3 лет, включая текущий
год и два непосредственно предшествующих года (При этом сумма дней, в течение которых ФЛ присутствовал на территории США в текущем году, а
также двух предшествующих годах, умножается на установленный коэффициент: коэффициент для текущего года равен 1 (т.е. учитываются все дни,
проведенные в США в текущем году); коэффициент предшествующего года равен – 1/3; коэффициент позапрошлого года – 1/6).
Резидентами США не признаются учителя, студенты, стажеры, временно присутствовавшие на территории США на основании виз F, J, M или Q (если не
выполняется условие постоянного места пребывания).
9
Юридическое лицо признается налоговым резидентом США в случае,
если оно является партнерством, компанией и/или корпорацией,
зарегистрированной на территории США.
10
Письмо может быть предоставлено как самим клиентом, принимаемым на обслуживание, так и клиентами Банка, предоставляющими рекомендации, в
согласуемом с Банком виде и по установленным с Банком каналам связи.
8
предприниматель
/Представитель,
действующий на
основании
(указывается наименование
должности/наименование
документа)
(Подпись)
(фамилия, инициалы)
М.П.
Заполняется работником Банка
Принято _____________/____________________/__________г. Идентификация Клиента / Доверенного лица проведена.
Доверенность №___________________ от ___________________________проверена.
Номера счетов (при наличии) указаны верно
_____________________________________________/_________________________________________________
(подпись уполномоченного работника Банка)
(Ф.И.О.)
Дата проведения актуализации
__________/_______/ 20___ г.
Отметка ОПРБ ДУОДР/ОПРБ/ОТОР
Документы Клиента приняты.
Дата ______/______/20__г.
__________________________/_____________________________________________________________________
(подпись работника ОПРБ ДУОДР/ОПРБ/ОТОР)
(Ф.И.О)