АО «АЛЬФА-БАНК» АНКЕТА КЛИЕНТА – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (РЕЗИДЕНТА РФ) НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПО ДОГОВОРУ О ПЕРЕВОДЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ /ДОГОВОРУ О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ Уважаемый Клиент! Предоставление перечисленной информации является обязательным и обусловлено требованиями законодательства Российской Федерации и Банка России. Информация предназначена для внутреннего использования, и Банк, в соответствии с законодательством, гарантирует её конфиденциальность. (далее – Клиент) 1 * (полное наименование организации – юридического лица ) «____»_______________20___г. ИНН ОГРН Количество работников Клиента, денежные выплаты которым будут производиться в рамках Договора о переводе денежных средств / Договора __________________ (указать) о перечислении денежных средств, составляет Фонд оплаты труда (для работников, студентов, грантополучателей __________________ (указать) исходя из среднего ежемесячного объема планируемых зачислений на счета физических лиц) Гражданско-правовые отношения с физическими лицами - получателями денежных средств (указать нужное): Работники Студенты Иное (грантополучатели, страхователи и (трудовой договор) проч.)_____________________________________ (указать характер гражданско-правовых отношений) Планируется ли в рамках Договора о переводе денежных средств / Договора о перечислении денежных средств перевод денежных средств на счета физических лиц со счетов третьих лиц? ДА НЕТ (Указать наименование, ИНН, реквизиты, характер гражданско-правовых отношений третьих лиц с физическими лицами - получателями денежных средств) С условиями договора о переводе денежных средств / договора о перечислении денежных средств ознакомлены. Против проверки данных, содержащихся в документах, предоставленных нами в АО «АЛЬФА-БАНК», не возражаем. Фактически осуществляемые виды деятельности (производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги): из них лицензируемые (При наличии действующих лицензий необходимо представить копии, заверенные надлежащим образом, либо в случае наличия сведений о действующих лицензиях в выписке из ЕГРЮЛ указать вид, номер, дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности2) ДА НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ ДА ДА ДА ДА ДА ДА НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ Указать наличие/ отсутствие следующих видов осуществляемой деятельности: организация тотализаторов (взаимных пари), игорных заведений (казино, букмекерских контор и др.), лотерей, иных основанных на риске игр, в т.ч. в электронной форме, деятельность ломбардов реализация, в том числе комиссионная, антиквариата, предметов искусства, мебели, легковых транспортных средств сделки с драгоценными металлами, драгоценными камнями, ювелирными изделиями, содержащими драгоценные металлы и драгоценные камни и ломом таких изделий сделки с недвижимым имуществом и оказание посреднических услуг при совершении сделок с ним услуги в сфере розничной торговли, в сфере общественного питания розничная торговля горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях туроператорская и турагентская деятельность, организация путешествий благотворительность или иная нерегулируемая некоммерческая деятельность производство оружия или посредническая деятельность по реализации оружия хозяйственная деятельность связана с изготовлением, переработкой, транспортировкой, хранением и реализацией ядерных материалов, радиоактивных веществ и отходов, других химических веществ, бактериологических материалов, оружия, боеприпасов, комплектующих к ним, взрывчатых веществ и другой продукции (товаров), запрещенных или ограниченных к свободному обороту Использование для приобретения товаров (работ, услуг) криптовалют («виртуальная валюта»), предоставление услуг по обмену «виртуальных валют» на рубли и иностранную валюту, а также на товары (работы, услуги) 1 В случае открытия счета представительству /филиалу юридического лица в Заявлении и приложении к нему указывается полное и точное наименование представительства /филиала. * Поле заполняется в обязательном порядке. 2 В случае наличия всех перечисленных сведений о лицензии в выписке из ЕГРЮЛ достаточно указать в Анкете Клиента номер лицензии Информация о местонахождении ЮЛ Присутствие по адресу местонахождения юридического лица, постоянно действующего органа управления, ДА НЕТ иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности. Сведения о фактическом местонахождении постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности Фактический адрес (с индексом): Помещение арендуется/ в собственности площадью / иное _____ м2. Сведения об арендодателе (при предоставлении подтверждающих документов достаточно указать наименование организации/Ф.И.О.): (наименование организации - арендодателя) ИНН Дата начала аренды Банковские реквизиты Контактный телефон Срок аренды Клиент, действующий в лице своего филиала (представительства), дополнительно указывает его фактический адрес. фактический адрес филиала (представительства) Наличие офисных/ производственных/ складских помещений (размер, собственность/аренда, фактическое месторасположение). (Просим указать информацию о 3-5 помещениях) Сведения о величине уставного капитала/ фонда Зарегистрировано имуществом сумма цифрами, наименование валюты иное Наличие обособленных подразделений – филиалы, представительства, дочерние, зависимые общества (укажите наименование, адрес): Входит ли Ваша организация в холдинг/концерн3? (если «ДА», укажите наименование и ИНН (при наличии) холдинга/концерна) Номера контактных телефонов/факсов НЕТ Оплачено сумма цифрами, наименование валюты денежными средствами ДА ДА НЕТ ДА НЕТ Адрес электронной почты (если имеется) Холдинг – это акционерная компания, владеющая контрольным пакетом акций юридически самостоятельных предприятий для осуществления контроля над ними. Концерн – это объединение предприятий, при котором они сохраняют свою юридическую самостоятельность, но финансовый контроль и определение функции по снабжению производства, маркетингу предприятий взяты под единое управление 3 Структура и персональный состав органов управления ЮЛ4 Тип органа управления Персональный состав органов управления: тип и реквизиты документа, ФИО для ФЛ и удостоверяющего Высший5 ИП/Наименование личность (серия, для ЮЛ номер, дата выдачи, кем выдан) Общее собрание акционеров Общее собрание участников Иное Иной коллегиальный орган управления Дата и место рождения для ФЛ и ИП/ИНН для ЮЛ Гражданст во для ФЛ и ИП Адрес регистрации с указанием страны Дата и место рождения ФИО Адрес пребывания для ФЛ и ИП/Адрес фактического местонахождения для ЮЛ Гражданство Страна регистрации Доля в% Адрес пребы вания Совет директоров Наблюдательный совет Иное Коллегиальный исполнительный орган управления ФИО/Наименование Дирекция Правление Иное Единоличный исполнительный орган управления ФИО для ФЛ и ИП/Наименование для ЮЛ тип и реквизиты документа, удостоверяющего Дата и место Гражданство для рождения для ФЛ и ФЛ и ИП ИП/ИНН для ЮЛ Адрес регистрации с указанием Адрес пребывания для ФЛ и ИП/Адрес 4 Сведения могут быть представлены в виде документов с указанием в Анкете реквизитов таких документов 5 Для ЮЛ, организационно-правовая форма которых не имеет уставного капитала/ фонда, в отношении участников в обязательном порядке указывается ФИО для ФЛ и ИП/Наименование для ЮЛ, остальные поля заполняется в случае наличия у Клиента такой информации. Для ЮЛ, организационно-правовая форма которых имеет уставный капитал/ фонд, в отношении лиц, являющихся, в том числе участниками/ учредителями/ акционерами, владеющими менее 5% долей/акций, в обязательном порядке указывается только ФИО для ФЛ и ИП/Наименование для ЮЛ, остальные поля заполняется в случае наличия у Клиента такой информации. личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) страны фактического местонахождени я для ЮЛ Генеральный директор Директор Иное Участники/ учредители/акционеры6 ФИО для ФЛ и ИП/Наименование для ЮЛ 6 тип и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) Дата и место рождения для ФЛ и ИП/ИНН для ЮЛ Гражданство для ФЛ и ИП Адрес регистрации с указанием страны Адрес пребывания для ФЛ и ИП/Адрес Телефон фактического для ЮЛ местонахождения для ЮЛ Дол яв % Если участники/ учредители/акционеры входят в состав высшего органа управления допустимо в графах, дублирующих сведения, указание формулировки «входит в состав высшего органа управления». Для ЮЛ, организационно-правовая форма которых не имеет уставного капитала/ фонда, в отношении участников в обязательном порядке указывается ФИО для ФЛ и ИП/Наименование для ЮЛ, остальные поля заполняется в случае наличия у Клиента такой информации. Для ЮЛ, организационно-правовая форма которых имеет уставный капитал/ фонд, в отношении участников/ учредителей/ акционеров, владеющих от 5% долей/акций включительно, заполняются все сведения. В отношении участников/ учредителей/ акционеров, владеющих менее 5% долей/акций, в обязательном порядке указывается ФИО для ФЛ и ИП/Наименование для ЮЛ, остальные поля заполняется в случае наличия у Клиента такой информации. Действуете ли Вы в пользу выгодоприобретателя7? (Если «ДА» необходимо предоставить подтверждающие документы и сведения о выгодоприобретателях по формам, установленным АО «АЛЬФА-БАНК») ДА НЕТ В целях необходимости идентификации бенефициарных владельцев8 просим указать, являетесь ли Вы: (При указании во всех графах «НЕТ» необходимо заполнить и представить сведения по бенефициарным владельцам по форме, установленной АО «АЛЬФА-БАНК». При указании в любом из полей, относящемуся к данному блоку, – «Да» необходимо указать соответствующую принадлежность) органами государственной власти, иными государственными органами, органами местного самоуправления; учреждениями, находящимися в ведении органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления; государственными внебюджетными фондами; государственными корпорациями. организациями, в которых РФ; субъекты РФ; муниципальные образования имеют более 50 процентов акций (долей) в капитале. международными организациями; иностранными государствами или административно-территориальными единицами иностранных государств, обладающими самостоятельной правоспособностью. эмитентами ценных бумаг, допущенных к организованным торгам, которые раскрывают информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах (Если «ДА» укажите источник ДА НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ информации) Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Банком, сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности Какие виды банковских услуг хотели бы получить9 (отметить нужное) Безналичные расчеты в рублях; Операции с банковскими картами; Кредитование; Операции с наличными денежными средствами и чеками; Депозиты; Система электронных расчетов «Клиент-Банк»; Инкассация; Операции по покупке/продаже иностранной валюты; Лизинг; Документарные операции (аккредитивы, гарантии, инкассо); Брокерские услуги на рынке ценных бумаг; Выдача заработной платы с использованием банковских Другие (указать) карт; более 100 Количество планируемых операций в месяц менее 100 Планируемый средний оборот денежных средств в месяц (указывается в рублях РФ) ____________ Сведения об основных контрагентах (укажите наименование и ИНН – для резидента РФ, наименование и место регистрации нерезидента РФ, если планируются валютные операции): Плательщики:___________________________________________________________________________ Получатели____________________________________________________________________________________ Финансовое положение (указать нужное)10 Хорошее Среднее Плохое Система налогообложения УСН 6% УСН 15%11 ОРН ЕНВД ЕСХН Иное (заполнить)______________________________________ ДА НЕТ Наличие бухгалтерской отчетности с нулевыми показателями за последний отчетный период Укажите наименование кредитной организации, со счета которой осуществляется уплата налогов и других обязательных платежей в бюджетную систему РФ Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует Клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом. 8 Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц), владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента. 9 Информация запрашивается в справочных целях, и не может быть рассмотрена как Заявление. 10 Обязательно для заполнения Клиентом, период деятельности которого не превышает трех месяцев со дня регистрации, в случае непредставления в Банк сведений (документов) о его финансовом положении. 11 В случае если Законом субъекта РФ предусмотрена дифференцированная ставка, отличная от 15%, то также отмечается данный пункт. 7 официальный сайт периодические издания Наличие информации о хозяйственной деятельности в членство в союзах, открытых источниках ассоциациях, объединениях информации другое, указать отсутствует Наличие данных о рейтинге Вашей организации, размещенных в сети "Интернет" на сайтах международных рейтинговых агентств ("Standard & Poors", "Fitch-Ratings" и другие) и национальных рейтинговых агентств (Если «ДА» укажите наименование и/или сайт агентства) Действуете ли Вы, Ваш представитель в интересах (Если «ДА» укажите, кто и наименование организации): общественных и религиозных организаций (объединений); благотворительных фондов; иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их представительств и филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ. ДА НЕТ ДА НЕТ Являетесь ли Вы, Ваш представитель, выгодоприобретатель, бенефициарный владелец или участник руководителем или учредителем (Если «ДА» укажите, кто и наименование организации): общественной или религиозной организации (объединения); благотворительного фонда; иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории РФ. ДА НЕТ Является ли Ваша организация/ бенефициарные владельцы налоговым резидентом Соединенных Штатов Америки (При указании «Да» укажите Ф.И.О./ наименование организации, американский ИНН (Taxpayer Identification Number(TIN)) 12,13 ДА НЕТ Укажите, имеет ли Ваша организация лицензию (разрешение) или осуществляет какую-либо из следующих видов деятельности: Депозитарная деятельность Деятельность специализированного депозитария Брокерская деятельность Управление ценными бумагами Управление инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами Негосударственный пенсионный фонд Страхование жизни Микрофинансовая деятельность Деятельность по владению (прямым или косвенным) акций, одной или более организаций-участниц группы (холдинговая компания) Сведения о деловой репутации (При указании «ДА» предоставьте отзыв в произвольной письменной форме14): Наличие отзывов клиентов Банка, имеющих с Вами деловые отношения Наличие отзывов кредитных организаций, с которыми имелись/имеются гражданско-правовые отношения Наличие иных отзывов/сведений (При указании «ДА» предоставьте или укажите отзывы/сведения/источники) НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ ДА Подтверждаю, что информация, указанная в Анкете является полной и достоверной. Обязуюсь письменно уведомить Банк о любых изменениях, касающихся сведений, указанных в Заявлении, в течение 2 (двух) рабочих дней, с одновременным предоставлением соответствующих документов. Всю ответственность за возможные неблагоприятные последствия, связанные с задержкой получения АО "АЛЬФА-БАНК" такого извещения и соответствующих документов, несет клиент. Физическое лицо признается налоговым резидентом США, в случае, если оно соответствует одному из условий: является гражданином США; имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 (Green Card)); находилось на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дней в течение 3 лет, включая текущий год и два непосредственно предшествующих года (При этом сумма дней, в течение которых ФЛ присутствовал на территории США в текущем году, а также двух предшествующих годах, умножается на установленный коэффициент: коэффициент для текущего года равен 1 (т.е. учитываются все дни, проведенные в США в текущем году); коэффициент предшествующего года равен – 1/3; коэффициент позапрошлого года – 1/6). Резидентами США не признаются учителя, студенты, стажеры, временно присутствовавшие на территории США на основании виз F, J, M или Q (если не выполняется условие постоянного места пребывания) 13 Юридическое лицо признается налоговым резидентом США в случае, если оно является партнерством, компанией и/или корпорацией, зарегистрированной на территории США. 14 Письмо может быть предоставлено как самим клиентом, принимаемым на обслуживание, так и клиентами АО «АЛЬФА-БАНК», предоставляющими рекомендации, в согласуемом с АО «АЛЬФА-БАНК» виде и по установленным с АО «АЛЬФА-БАНК» каналам связи. 12 Руководитель/Представит (указывается наименование ель, действующий на должности/наименование основании документа) (Подпись) (фамилия, инициалы) М.П. Заполняется работником Банка Принято _____________/____________________/__________г. Идентификация Клиента / Доверенного лица проведена. Доверенность №___________________ от ___________________________проверена. Номера счетов (при наличии) указаны верно _____________________________________________/_________________________________________________ (подпись уполномоченного работника Банка) (Ф.И.О.) Дата проведения актуализации __________/_______/ 20___ г. Отметка ОПРБ ДУОДР/ОПРБ/ОТОР Документы Клиента приняты. Дата ______/______/20__г. __________________________/_____________________________________________________________________ (подпись работника ОПРБ ДУОДР/ОПРБ/ОТОР) (Ф.И.О)