Работа с гражданами в условиях ОМС - ОМС Санкт

Работа с гражданами в
условиях ОМС
Прокофьева Ю.В.
Начальник информационно-справочного сектора Управления
организации защиты прав застрахованных граждан ТФОМС СПб
Как организована работа с
гражданами в системе ОМС?
ТФ ОМС
СМО
Работа с гражданами в СМО
Страховая компания
Телефон
Прием граждан
Отдел по защите прав
застрахованных
врач-эксперт
1. Профилактика нарушений
и защита прав граждан
2. Контроль за объемами
и качеством
медицинской помощи
Юридическая служба
Пункт выдачи полисов
Юридическая поддержка
застрахованных граждан
(бесплатно)
Обеспечение полисами
Способы взаимодействия с
гражданами в ТФОМС
Многоканальный телефон
103 - 73 - 01
• Прием граждан:
• Московский пр, д. 120, каб. 109
• (с 9.00 до 17.45, перерыв 13.00-13.30 )
• Адрес для корреспонденции:
• 196084, СПб, ул.Коли Томчака, д.9 лит «А»
Территориальный фонд ОМС СПб
• tfoms@tfoms.spb.ru
Структура Управления организации
защиты прав застрахованных
граждан ТФОМС Санкт-Петербурга
Управление организации
защиты прав
застрахованных граждан
Отдел
качества
медицинской
помощи
Отдел
по работе
с гражданами
Информационносправочный сектор
Отдел
комплексного
анализа
медицинской
помощи
Динамика обращений граждан в УОЗПЗГ
за 2001-2002-2003 г.г.
2500
1977
2000
1678
1560
1500
1236
1241
1354
1286
1237
1157
994
1000
676
663
724
726
649
953
659
1100
1038
698
898
544
500
643
572
627
517
488
433
396
535
459
379
350
318
рь
де
ка
б
ь
яб
р
но
ок
тя
бр
ь
се
нт
яб
рь
т
ав
гу
с
ию
ль
ию
нь
ма
й
ль
ап
ре
ма
рт
ев
р
ф
ян
ва
рь
ал
ь
0
Основные причины
обращений граждан в ТФ ОМС
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
обеспечение полисами
выбор ЛПУ
выбор врача
отказ в медицинской
помощи
организация работы ЛПУ
взимание денежных
средств
лекарственное обеспечение
качество медицинской
помощи
просьбы о выделении
средств
консультации
• Обеспечение полисами –
30 %
• Выбор медучреждения –
16 %
• Взимание денежных
средств за медицинскую
помощь – 8 %
Что такое Базовое амбулаторное
(Базовое специализированное)
медицинское учреждение?
Поликлиника № 20
Стоматологическая
поликлиника
КВД
Городской
онкодиспансер
Районный
травмпункт
Женская
консультация
Имеет ли право гражданин на выбор
медицинского учреждения на территории
Санкт-Петербурга?
Гражданин
имеет право выбора медицинского учреждения в
соответствии с заключенными договорами ОМС
При
госпитализации гражданин имеет право выбора
стационарного медицинского учреждения, оказывающего
медицинские услуги соответствующего профиля.
(«Территориальная
программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в
Санкт-Петербурге», раздел 6).
Возможна ли очередность при
предоставлении медицинских услуг?
Экстренная
медицинская помощь предоставляется
гражданам вне очереди.
В
случае оказания плановой медицинской помощи
возможно наличие очередности.
Разъяснения
по организации очередности гражданам
обязана предоставлять администрация медицинского
учреждения.
(«Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге», раздел 6).
Каков порядок бесплатного получения дорогостоящих
видов медицинской помощи в Санкт-Петербурге
(операции на открытом сердце, трансплантация органов,
химиотерапия)?
Дорогостоящие
виды медицинской помощи не включены
в Территориальную программу обязательного медицинского страхования
и финансируются за счет средств бюджета Санкт-Петербурга.
Отбор
больных и запись на эти виды медицинских услуг
осуществляются главными специалистами Комитета по здравоохранению
при наличии направления из медицинского учреждения.

117-09-06 Дежурный инспектор Комитета по здравоохранению СПб
Каков порядок обеспечения граждан
лекарственными средствами?
• При оказании скорой медицинской и стационарной помощи (в том
числе и в дневных стационарах) осуществляется бесплатное
обеспечение лекарственными средствами.
• При амбулаторном лечении лекарственное обеспечение бесплатно
осуществляется только для льготных категорий граждан и
финансируется из средств бюджета Санкт-Петербурга.
(«Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной
медицинской помощи в Санкт-Петербурге», раздел 4).
Какие медицинские услуги могут быть
платными в государственных медицинских
учреждениях?
• Перечень таких услуг определен приказом Комитета по
здравоохранению СПб.
• Администрация медицинского учреждения обязана
ознакомить гражданина с:
 перечнем платных медицинских услуг
 «Территориальной программой государственных гарантий оказания
гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в СанктПетербурге»
Программа определяет виды, объемы и условия бесплатной
медицинской помощи.
Что делать, если в медицинском
учреждении предлагают оплатить
медицинскую услугу?
• До получения платной медицинской услуги
необходимо:
– получить разъяснения в Вашей страховой
медицинской организации о правомочности
требования оплаты за данную услугу;
– оформить договор, на предоставление услуги, а
также получить документ (кассовый чек),
подтверждающий факт оплаты.
Это поможет в дальнейшем решении вопроса
для возмещения понесенных затрат.
Спасибо за внимание