Российское здравоохранение: модернизация, эволюция, кризис?

Российское здравоохранение: модернизация, эволюция, кризис?
С.В.Шишкин
(НИУ ВШЭ)
Российская система здравоохранения стоит перед вызовами, имеющими
долговременный характер. Это высокие уровни смертности и заболеваемости населения,
его старение, декларативность гарантий оказания бесплатной медицинской помощи,
нечеткость правил доступа к качественной медицинской помощи и высокая
дифференциация возможностей регионов и социальных групп в обеспечении этой
доступности, низкий уровень защиты пациентов от финансовых рисков, связанных с
лечением заболеваний, недостаточная квалификация медицинских работников, низкая
эффективность использования финансовых и материальных ресурсов в отрасли,
фрагментация системы оказания медицинской помощи, доминирование стационарного
лечения и слабое развитие первичной, реабилитационной и медико-социальной помощи,
идущее с высокой скоростью развитие медицинских и информационных технологий и др.
Ответы
на
эти
вызовы
требуют
модернизации
здравоохранения,
предусматривающей формирование интегрированной, прозрачной и эффективной
системы, в которой обеспечиваются комплексный межсекторальный подход к охране
здоровья, координация деятельности организаций, оказывающих разные виды
медицинской помощи, осуществляются структурные сдвиги, нацеленные на оптимизацию
соотношения стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, проводится
политика конкретизации государственных гарантий бесплатного лечения, развития
страховых принципов финансирования здравоохранения и механизмов мотивации
медицинских организаций и медицинских работников к повышению клиникоэкономической эффективности.
Одобренная
правительством
Государственная
программа
«Развитие
здравоохранения в Российской Федерации», рассчитанная на 2013-2020 гг.,
предусматривает действия, направленные на решение этих задач, но их недостаточно для
адекватного ответа на стоящие вызовы.
Актуальными вызовами для системы здравоохранения являются политические
императивы. В Концепции демографической политики Российской Федерации на период
до 2025 года, принятой в 2007 г., поставлена задача увеличения ожидаемой
продолжительности жизни с 67 в 2006 г. до 75 лет к 2025 году. Этот целевой показатель
воспроизводится во всех последующих программных документах правительства. Его
достижимость не имеет убедительных обоснований, но за период с 2007 по 2011 г., в
течение которого государственное финансирование здравоохранения увеличилось в
реальном выражении в 1,5 раза, средняя продолжительность жизни выросла до 69 лет.
Во время последней предвыборной компании руководством страны была
сформулирована задача перехода к эффективному контракту с работниками социальной
сферы, включая повышение уровня оплаты труда врачей к 2018 году до 200% от средней
заработной платы в соответствующем регионе, а среднего и младшего медицинского
персонала – до 100%, в увязке с достижением конкретных показателей качества и
количества оказываемых услуг.
И, наконец, самым актуальным вызовом системе здравоохранения выступает новая
бюджетная политика на период 2013-2015 гг., предусматривающая сокращение
финансирования здравоохранения из федерального бюджета в 1,6 раза в 2015 г. по
1
сравнению с 2012 г. и перенесение соответствующей нагрузки на систему обязательного
медицинского страхования (ОМС) и бюджеты субъектов РФ. Реализация этой политики
будет означать сокращение доли государственного финансирования здравоохранения в
ВВП и вероятное его уменьшение в реальном выражении. Новая бюджетная политика
ориентирует отрасль на обеспечение необходимого прироста средств на запланированное
повышение оплаты труда не менее чем на треть за счет реорганизации неэффективных
учреждений и привлечения средств от приносящей доход деятельности.
Ответы на все эти вызовы требуют действий, совместная реализуемость которых
является проблематичной. При планируемой динамике финансирования здравоохранения
ресурсов не хватит для достижения целевых показателей продолжительности жизни, если
система здравоохранения будет развиваться экстенсивным путем, сохраняя низкую
эффективность использования ресурсов. Модернизация системы здравоохранения,
необходимая для ответов на долгосрочные вызовы, может привести к росту ее
эффективности, но требует для этого дополнительных ресурсов – увеличения
государственного финансирования не менее чем на 1% ВВП в 2020 г. Имеются ли
возможности повышения эффективности системы здравоохранения без увеличения ее
финансирования государством?
Реальным средством повышения эффективности использования имеющихся
ресурсов является улучшение планирования объемов медицинской помощи, потоков
пациентов и т.д. Но без реструктуризации сети медицинских учреждений масштабы
экономии будут невелики.
Реструктуризация системы оказания медицинской помощи, рост эффективности
первичной медико-санитарной помощи, обеспечиваемый повышением квалификации
врачей первичного звена, изменением их функционала и улучшением их технической
оснащенности и влекущий за собой снижение потребности в существенно более
затратных видах медицинской помощи – скорой и специализированной, в том числе
стационарной, способны дать существенную экономию государственных расходов. Но
реализация таких мер требует длительных усилий и денег. Без дополнительных вложений
попытки реструктуризации приведут лишь к ухудшению доступности медицинской
помощи для населения.
Потенциально большие резервы экономии существуют в сфере внедрения новых
медицинских технологий, закупок медицинского оборудования и лекарственных средств.
Например, изменения в организации закупок медицинского оборудования в Москве
привели к сокращению цен на закупаемые томографы в три раза в 2011 г. по сравнению с
2008 г. Но реализуемость и результативность соответствующих мер будет в решающей
степени зависеть от решительности и последовательности в проведении политики борьбы
с коррупцией в российском обществе. До сих пор прогресс в этой области был мало
заметен. Сложившаяся система принятия решений о внедрении новых медицинских
технологий воспроизводит ориентацию на рост затрат государства, несоизмеримый с
ростом клинической эффективности. Между тем возможности изменения этой системы,
включая делегирование полномочий по закупке медицинского оборудования самим
медицинским учреждениям, не обсуждаются.
Механизмом повышения эффективности может выступать развитие конкуренции
между медицинскими организациями и между страховыми медицинскими организациями
в системе ОМС. Средствами развития такой конкуренции могли бы стать реализация прав
пациентов на выбор врача и медицинской организации и прав застрахованных на выбор
страховой медицинской организации. В обеспечении этих прав в последнее время
наблюдается
определенный
прогресс.
Однако
исследования
возможностей
потребительского выбора в здравоохранении, проведенные НИУ ВШЭ по данным
специальных опросов населения в 2009 и 2011 гг., показали, что распространенность
2
практик выбора пока невелика - от 2% до 18% среди обращавшихся за разными видами
медицинской помощи, и изменения за прошедшие два года незначительны. А опрос
страховых медицинских организаций, проведенный в сентябре 2012 г., показал, что
изменение правил ОМС после принятия нового закона в 2010 г. не привело к росту
практик смены гражданами таких организаций. Расширение возможностей
потребительского выбора в здравоохранении само по себе не является достаточным
условием для развития практик такого выбора и соответственно для усиления его влияния
на эффективность работы поставщиков медицинских услуг и субъектов системы ОМС.
Развитию конкуренции могло бы способствовать расширение участия частных
медицинских организаций в системе ОМС. Новое законодательство снимает
существовавшие для этого ранее барьеры. Но новая бюджетная политика будет
стимулировать региональные власти к созданию препятствий этому, поскольку участие
негосударственных организаций в ОМС будет означать ухудшение возможностей
решения задачи повышения оплаты труда работникам государственных медицинских
учреждений.
Альтернативой конкурентному давлению на медицинские организации может стать
внедрение новых методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС, создающих
сильные стимулы к росту эффективности. Замена прежних методов оплаты в системе
ОМС началась, но пока не получает активной поддержки внедрение наиболее
действенных методов - фондодержания амбулаторно-поликлинического звена.
Планируемый правительством порядок повышения оплаты труда работников
социальной сферы ориентирует на формальное решение задачи перехода к эффективному
контракту: включение показателей результатов труда в трудовые соглашения и
использование всех видов доходов учреждений, в том числе от платных услуг, для
достижения искомых целевых показателей по оплате труда. Исследования трудовой
мотивации медицинских работников, проведенные НИУ ВШЭ в 2009-2012 гг., позволяют
сделать вывод, что при таком порядке повышения оплаты труда лишь менее трети врачей
и не более четверти медицинских сестер увеличили бы свою трудовую отдачу. Одного
этого механизма принципиально недостаточно для повышения качества работы
медицинского персонала. Между тем необходимые для этого изменения в механизмах
профессиональной аттестации и повышения квалификации в планах правительства не
просматриваются.
Намечаемые правительством направления политики в сфере здравоохранения
делают проблематичным проведение в среднесрочной перспективе модернизации
здравоохранения, адекватно отвечающей стоящим перед ним социально-экономическим
вызовам. Продолжится эволюция отрасли по пути формирования трехсекторной модели
здравоохранения, включающей оказание:
1) высокотехнологичной медицинской помощи преимущественно в государственном
секторе, частично с неформальными со-платежами и частично с полной ее оплатой
пациентами;
2) медицинской помощи небедным в частном секторе на условиях полной оплаты;
3) медицинской помощи бедным в государственным секторе, частично бесплатно,
частично на платной основе или с неформальной сооплатой.
Такая эволюция будет усиливать кризис социально-экономической модели
здравоохранения, начавшийся в рамках кризиса социалистической экономики и
углубившийся в переходный период. Проблемы, порождаемые разрывом между
требованиями, предъявляемыми к системе здравоохранения, и ее организацией,
неразрешимы при сохранении сложившихся политических и социально-экономических
3
ограничений ее развития. Отсрочки в решении назревших задач модернизации будут
сужать и радикализировать средства преодоления этого кризиса в будущем.
4