Доказательная фармакотерапия наркологических заболеваний

Проблемы диагностики
ранних стадий расстройств,
обусловленных употреблением
психоактивных веществ
д.м.н., проф.
Е.М. Крупицкий
Руководитель отдела наркологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева,
Руководитель лаборатории клинической фармакологии
аддиктивных состояний СПб ГМУ им. И.П. Павлова,
Профессор факультета психиатрии Пенсильванского
университета,
главный нарколог Ленинградской области
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА:
«Вовремя заметить дракона»
ВРЕМЯ
Классификация психических и
поведенческих расстройств в МКБ-10
(F10-F19)
F1x.0 – Острая интоксикация
F1x.1 – Употребление с вредными
последствиями
F1x.2 – Синдром зависимости
F1x.3 – Состояние отмены
F1x.4 – Состояние отмены с делирием
F1x.5 – Психотическое расстройство
F1x.6 – Амнестический синдром
F1x.7 – Резидуальное психотическое
расстройство и психотическое расстройство
с поздним (отсроченным) дебютом
Классификация Substance-related
disorders в DSM-IV:
Феноменологический подход
1) Substance use disorders
1.1) Abuse
1.2) Dependence
2) Substance induced disorders
2.1) Intoxication
2.2) Withdrawal
2.3) Substance induced mental disorders
2.3.1) Substance intoxication delirium
2.3.2) Substance withdrawal delirium
2.3.3) Substance-induced persisting dementia
2.3.4) Substance-induced persisting amnestic disorders
2.3.5) Substance-induced psychotic disorders
2.3.5.1) with delusions I,W
2.3.5.2) with hallucinations I,W
2.3.6) Substance-induced mood disorders I,W
2.3.7) Substance-induced anxiety disorders I,W
2.3.8) Substance-induced sexual dysfunction I
2.3.9) Substance-induced sleep disorders I,W
2.3.10) Substance-induced delirium
2.3.11) Hallucinogen persisting perception disorders
(flashbacks)
*) Note: Personality disorders – ортогональная ось
Substance use disorders
Depe
ndenc
e
Abus
e
Intoxication
Withd
rawal
Intoxication
delirium
Withdra
-wal
delirium
Deme
n-tia
Amnesti
c
disorder
s
Psychoti
c
disorder
s
Mood
disor
ders
Anxiety
disorder
s
Sexu
al
dysfu
nction
Sleep
disorder
s
Alcohol
X
X
X
X
I
W
P
P
I/W
I/W
I/W
I
I/W
Amphetamines
X
X
X
X
I
I
I/W
I
I
I/W
Caffeine
X
I
Cannabi
s
X
X
X
I
I
Cocaine
X
X
X
I
I
I/W
I/W
Hallucinogens
X
X
X
I
I*
I
I
Inhalant
s
X
X
X
I
I
I
I
Nicotine
X
Opioids
X
X
X
I
I
I
Phencyc
-lidine
X
X
X
I
I
I
I
Sedative
s
X
X
X
X
I
W
P
P
I/W
I/W
Polysubstance
X
Other
X
X
X
X
I
W
P
P
I/W
I/W
X
P
I
I
I
I/W
I
I/W
W
I
I/W
I/W
I
I/W
X
X
*Also hallucinogen persisting perception disorder (flashbacks).
Note: X, I, W, I/W, or P indicates that the category is recognized in DSM-IV. In addiction, I indicates that the specifier With Onset
During Intoxication may be noted for the category (except for Intoxication Delirium); W indicated that the specifier With Onset During
Withdrawal may be noted for the category (except for Withdrawal Delirium); and I/W indicates that either With Onset During
Intoxication or With Onset During Withdrawal may be noted for the category. P indicates that the disorder is Persisting.
F1x.1 Употребление с вредными
последствиями (МКБ-10)
Модель употребления ПАВ,
вызывающая вред для здоровья.
Вред может быть физическим (напр.,
гепатит при в/венном потреблении
наркотиков) или психическим (напр.,
вторичные депрессивные
расстройства после тяжёлой
алкоголизации).
Осуждение употребления ПАВ другим
лицом, обществом в целом,
социально негативные последствия
НЕ являются «вредными
последствиями».
Диагностические критерии
А. Должны иметься четкие данные, что
употребление вещества обусловило (или в
значительной мере способствовало)
физические или психологические вредные
изменения, включая нарушение суждений
или дисфункциональное поведение.
Б. Природа вредных изменений должна
быть выявляемой и описанной.
В. Характер употребления сохранялся в
течение месяца или периодически
повторялся в предыдущие 12 месяцев.
ВОПРОС:
Как часто физический
или психические вред
для здоровья
развивается на
начальных этапах
развития зависимости?
Довольно часто физический
и/или психический вред для
здоровья развиваются не на
ранних стадиях, а уже ПОСЛЕ
развития синдрома
зависимости:
Зависимость
от канабиноидов
Зависимость от кокаина
….
Критерии злоупотребления ПАВ по
DSM-IV:
Дезадаптивный стереотип употребления
вещества, ведущий к одному и более
варианту нарушений поведения,
отмечаемых в последние 12 месяцев:
а) повторный прием вещества вызывает
очевидное снижение адаптации в важных
сферах социальной активности (прогулы
и снижение производительности
труда/успеваемости в учебе,
пренебрежение воспитанием детей и
домашним хозяйством)
б) повторный прием в ситуациях физической
опасности для жизни (управление
транспортом, станком в состоянии
интоксикации)
в) повторные конфликты с законом в связи с
обусловленными приемом веществ
отклонениями поведения и противоправными
актами
г) продолжающийся прием, несмотря на
вызываемые или усиливаемые им постоянные
межличностным проблемы (конфликты с
супругом относительно последствий
интоксикации и т.д.)
2) состояние никогда не соответствовало
критериям зависимости по данному классу
вещества
ВОПРОС:
Почему МКБ-10 не пошла
по пути, аналогичному
DSM-IV ?
DSM-V: Задачи
Диагностировать ранние
стадии развития
зависимости в целях
профилактики
•
•Рассматривать развитие
зависимости как единый
континуальный процесс
Criteria for Alcohol Use Disorder in
DSM-V (www.DSM5.org)



Combine most DSM-IV Abuse and
Dependence Symptoms into a single 11item criterion set that used to diagnose a
single “Substance Use Disorder”
Remove “Legal Problems” and add
“Craving”
Use a threshold of 2/11 symptoms to
diagnose the disorder
Mild: 2-3 criteria
Moderate: 4-5
Severe: 6+
Диагностические
критерии
разрабатываются на
основе
научных
исследований,
включающих
сложный
статистический
анализ данных
Criteria for Alcohol Use Disorder in
DSM-V (www.DSM5.org)

Гэмблинг отнесен к
наркологическим заболеваниям,
а интернет-зависимость – нет!!!
МКБ-XI
•
2015-2016 гг.
•Следует принципам DSM-V
•В ближайшее время
начнется тестирование
драфтовых версий в разных
странах
Парадокс
Во всех классификациях ранние
стадии развития химической
зависимости диагностируются на
основании неспецифических
признаков:
•
•МКБ – Вред для здоровья
•DSM – Социальные последствия
 СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!!!