Слайды тромбозы и эмболии

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Острое нарушение периферического
кровобращения
(эмболии и тромбозы
периферических артерий)
к.мед.н., асс. Боровикова В.А.
Зав. кафедрой хирургии № 1 – д.мед.н., проф. Грубник В.В.
Острая артериальная непроходимость – это
внезапное прекращение кровотока в
магистральной артерии, которое
обусловливает возникновение синдрома
острой артериальной ишемии.
Основные причины:
- острые тромбозы артерий
-эмболии
- спазм артерий
- сдавление извне
- травма артерии
- тромбоз и разрыв артериальной аневризмы
История лечения острой артериальной
непроходимости
1854г. – R. Virhov: «В противоположность тромбу,
образованному вследствие свертывания крови
непосредственно в сосуде, я обозначаю тромбы,
мигрирующие по сосудам как «эмболы».
Триада тромбообразования:
- замедление тока крови
- изменение или повреждение внутренней оболочки сосуда
- повышение свертываемости крови
 1863г. – И.Ф. Клейн: диссертация «О тромбозе, эмболии
и ихоремии», где данная патология рассматривается как
общее заболевание.





1894 г. – Severeanu, производя ампутацию по
поводу гангрены, вводил катетер в артерию культи,
удаляя эмболы.
1895 г. – И. Ф. Сабанеев – впервые попытался
удалить эмбол из бедренной артерии на 7 сутки
после окклюзии, что окончилось неудачно.
1897 г. – Р.Р. Вреден – ретроградная эмболэктомия
из бифуркации аорты через бедренную артерию,
добился частичного успеха, сохранив больному
правую ногу.
1936 г. – H. Bauer – впервые в мире прямая
эмболэктомия из бифуркации аорты с хорошим
исходом.
Основные эмбологенные заболевания.
1. Атеросклеротическая кардиопатия: диффузный и
постинфарктный кардиосклерозы, острый инфаркт
миокарда, острая или хроническая аневризмы сердца.
2. Ревматический митральный порок.
3. Врожденные пороки сердца.
4. Септический эндокардит.
5. Аневризмы аорты и ее крупных ветвей.
6. Пневмонии.
7. Прочие: опухоли легких, добавочное шейное ребро.
8. У 8% больных с эмболией источник неизвестен.
У подавляющего большинства больных с эмбологенными
заболеваниями сердца отмечается мерцательная аритмия.
Локализация острых эмболических окклюзий
В большинстве случаев эмболы локализуются в области
бифуркации артерий.
Этиология острых артериальных тромбозов
Повреждения сосудистой стенки:
1. Облитерирующий атеросклероз;
2. Артерииты
- системные аллергические васкулиты: облитерирующий
тромбоангиит, неспецифический аортоартериит,
узелковый периартериит;
- инфекционные артерииты
3. Травма и ятрогенные повреждения сосудов;
4. Прочие (при отморожении, электротравме и т.д.)
 Изменения состава крови:
1. Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы;

2. Заболевания внутренних органов: злокачественные опухоли,
сахарный диабет и др.
3. Лекарственные препараты.
 Нарушения тока крови:
1. Атеросклеротические стенозы, окклюзии;
2. Экстравазальная компрессия (добавочное шейное ребро,
скаленус-синдром, рубцовые процессы и т.д.);
3. Аневризма;
4. Спазм;
5. Острая недостаточность кровообращения, коллапс;
6. Предшествующая операция на артерии (недостаточность
путей артериального оттока, сужение анастомоза, перегиб
или перекрут шунта).
Спазм артерии
Функциональная непроходимость,
сохраняющаяся не более 3 часов.
Более длительный спазм обычно связан с
механическими повреждениями
артериальной стенки. Также спазм может
сопутствовать эмболии, тромбозу любого
происхождения, усиливая тяжесть острой
артериальной ишемии.
Тяжесть ишемии зависит от ряда
факторов:
1. локализации эмбола
2. наличия продолженного тромбоза
3. сопутствующего артериоспазма
4. состояния коллатерального кровообращения
5. состояния центральной гемодинамики
нарушение кровотока по магистральной артерии
патологический артериоспазм
затруднение открытия коллатералей
длительная гипоксия тканей вследствие
метаболического ацидоза приводит к паралитической
вазодилатации
стаз крови, гипоксические изменения стенки сосудов и
свертывающей системы крови приводят к
продолженному тромбозу в проксимальном
(восходящий) и дистальном (нисходящий) направлении
Значение продолженного дистального тромбоза
артерии в развитии острой ишемии конечности
Распространяясь в дистальном направлении магистральной артерии
тромботические массы закрывают устья отходящих от нее
артериальных веток и тем самым ухудшают коллатеральный кровоток.
При этом значительно усиливается спазм артериол и капилляров ,
усугубляющий ишемию.
В последующем тромб увеличивается, спаивается со
стенкой сосуда, распространяясь на ее боковые ветви
и мышечные артерии.
Из-за нарушения метаболизма в тканях возникают
тромбозы в мышечных и даже магистральных венах
(у 5-6% больных).
Признаки венозного тромбоза являются показателями
того, что кровоток в конечности полностью нарушен.
При недостаточности коллатерального
кровотока выраженные явления острой
артериальной ишемии могут возникнуть
через 8-12 часов.
Наличие основных клинических
симптомов тромбоэмбологенной ишемии
Особенности клиники острой
артериальной непроходимости




боль может отсутствовать, когда с самого начала быстро
развивается полная анестезия, или быть минимальной при
сохранении коллатерального кровообращения
в поздней стадии ишемии, когда происходит тромбоз
венозного русла, окраска кожи из «мраморной» становится
цианотичной, необходима дифференциальная диагностика
с синей флегмозией (болезнь Грегуара).
граница расстройства чувствительности не совпадает с
уровнем окклюзии артерии, а находится ниже
исчезновение глубокой чувствительности и мышечная
контрактура указывают на тяжелые, часто необратимые
ишемические изменения
Особенности определения пульсации артерий
1. Определение пульсации во всех точках, т.к. может быть латентно
протекающая окклюзия артерий конечности, на боли в которой
больной не жалуется.
2. Выше зоны эмболии пульсация сосуда, обычно усилена.
3. При полной окклюзии сосуда эмболом в пораженном участке
может определяться передаточная пульсация (артерия смещается по
продольной оси).
4. При выраженном спазме или восходящем тромбозе, пульсация
артерий обрывается выше локализации эмбола.
5. Очень редко при высоком уровне эмболии может наблюдаться
пульсация артерий дистальнее зоны эмболии, что связано с
неполной окклюзией артерии или развитыми коллатералями.
6. В связи с ликвидацией первичного артериального спазма может
наблюдаться миграция эмбола в дистальном направлении.
Классификация В.С. Савельева острой
артериальной ишемии
I степень
I А – онемение, похолодание, парестезии в конечности;
I Б – те же признаки, но с болевым синдромом.
 II степень
II А – нарушения чувствительности и парез конечности;
II Б – полная плегия конечности.
 III степени характеризуется начинающимися
некробиотическими явлениями:
III А – присоединение к перечисленному
субфасциального отека конечности;
III Б – ишемическая контрактура

По клиническому течению выделяют:
1. прогрессирующую ишемию с исходом в
гангрену;
2. умеренно стабильную;
3. регрессирующую ишемию с переходом в
хроническую артериальную недостаточность.
Основные причины несвоевременной
госпитализации больных
Значительная часть диагностических ошибок на
догоспитальном этапе обусловлена тем, что врачи, ожидая
яркую симптоматику, не придают значения "малым"
признакам ишемии, что приводит к установлению вместо
острого тромбоза или эмболии таких диагнозов, как
«ишиорадикулит», «невралгия», «миозит», «периостит" и т.д.
Принципы диагностики
острой артериальной непроходимости




Тщательный сбор жалоб со стороны больного и анамнеза
заболевания, уточнение сопутствующей патологии.
Физикальный осмотр больного: цвет кожных покровов,
изменение температуры, наличие отека, состояние
подкожных вен, нарушения чувствительности, наличие
болезненности при пальпации мышц, наличие и
болезненность активных и пассивных движений в суставах,
пальпация пульса и аускультация артерий.
Специальные методы исследования: ультразвуковая
допплерография, дуплексное сканирование, ангиография.
Лабораторные методы исследования, в первую очередь
коагулограмма.
ЛЕЧЕНИЕ
Во всех случаях постановки диагноза тромбоза и эмболии,
должна быть консультация сосудистого хирурга.
Оптимальное время для выполнения лечебных
мероприятий – первые 6 часов от начала заболевания.
Основным методом лечения является оперативный:
при эмболиях – эмболэктомия,
при тромбозах – тромбэктомия + реконструктивная
операция.
Нет показаний к консервативному лечению,
есть лишь противопоказания к хирургическому.
Абсолютными противопоказаниями к восстановлению
кровотока являются:
1) агональное состояние больных
2) тотальная ишемическая контрактура конечности (III-Б
степень), или гангрена – выполняется ампутация
конечности.
Относительные противопоказания :
1) ишемия напряжения или 1 степени у больных пожилого
возраста (70-80 лет), или с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями
2) при эмболии дистальных отделов конечности
3) при эмболии верхней конечности с относительной
компенсацией кровообращения и тяжелым общим
состоянием.
При отсрочке операции, а так же предоперационной подготовки,
проводится консервативное лечение, направленное на:
1. Профилактику нарастания и распространения тромба:
– антикоагулянты прямого действия – гепарин и низкомолекулярные
гепарины (фраксипарин, фрагмин,; клексан);
– антиагреганты – трентал, агапурин, курантил, плавикс, вазопростан.
2. Лизис тромба:
– тромболитики – стрептокиназа(стрептаза, кабикиназа), урокиназа
(аббокиназа), альтеплаза(актилиза).
3. Улучшение кровоснабжения в ишемизированной конечности:
– препараты простагландинов – алпростан, вазапростан;
– реологические препараты – реополиглюкин, реосорбилакт;
– физиотерапия – магнитотерапия, лазеротерапия,
гипербарическая оксигенация.
4. Улучшение тканевого метаболизма в зоне острой ишемии –
актовегин, солкосерил, витамины.
5. Улучшение функции жизненно важных органов –
препараты, улучшающие функцию сердца, печени, почек,
легких.
Благодарю всех за внимание!