тезисы 09

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И.ВЕРНАДСКОГО»
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО
Кафедра хирургии №1
ТЕЗИСЫ ЛЕКЦИЙ
УТВЕРЖДАЮ:
Зав. кафедрой хирургии №1
проф. Костырной А.В.
(Ф.И.О., звание)
(подпись)
« » ___________ 20
« » ___________ 20
« » ___________ 20
Основная образовательная программа:
Курс:
Лектор:
«Лечебное дело»
5
Дисциплина:
Тема:
г.
г.
г.
«Госпитальная хирургия»
Хроническая ишемия нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз и
эндартериит. Классификация хронической ишемии и уровней окклюзии аорты и
артерий нижних конечностей.
доцент, к.мед.н. Косенко А.В.
(Ф.И.О., ученое звание и степень)
(подпись)
Обсуждено на заседании кафедры 14.01.2016 г., протокол № 1
Обсуждено на заседании кафедры «
»____________20
г., протокол №____
Обсуждено на заседании кафедры «
»____________20
г., протокол №____
г. Симферополь
Цель лекции: - ознакомить студентов с анатомо-топографией артериальной системы
нижних конечностей ; патологией артериальной системы нижних конечностей,
оперативным, консервативным лечением хронической артериальной недостаточности.
2.
Рассматриваемые вопросы:
1
Количество больных с патологией магистральных сосудов продолжает
увеличиваться. В месте с тем, внедрение новых технологий позволяет
значительно улучшить результаты лечения этой группы. Однако, это
возможно только при оказании своевременной специализированной
помощи. Незнание общими хирургами возможности современной
ангиохирургии приводит к тому, что 75 % больных поступают в
ангиохирургические отделения в декомпенсированной стадии
хронической артериальной недостаточности, 65 % больных проводятся
малоэффективные курсы консервативной терапии, что значительно
ухудшает прогноз заболевания и часто приводит к высокой ампутации
конечности. Успешная реабилитация и лечение больных с
заболеваниями сосудов возможно только при правильно ориентированной
диспансеризации, своевременной диагностике глубины поражений,
единой доктрине комплексного лечения хирургами общего профиля и
ангиохирургами.
2
Классификация хронических облитерирующих заболеваний артерий
конечностей: Облитерирующий атеросклероз, облитерирующий
эндартериит, неспецифический аортоартериит, синдром и болезнь Рейно.
Этиология облитерирующего атеросклероза состоит в нарушении
липидного и холестеринового обмена в организме и проходит ряд
последовательных стадий: первая стадия холестеринового пятна, вторая
стадия образования мягкой бляшки, третья стадия тромботические
осложнения со стороны артерии, язвенная деструкция бляшки,
Классификация стадий ишемического синдрома по А.В. Покровскому:
1 ст. - боль в мышцах нижней конечности при ходьбе на дистанции
более 1000 м., парастезии. 2 “а” ст. – безболезненная ходьба на
дистанцию более 200 м. 2” б” ст. - боль в нижних конечностях при
ходьбе на дистанцию менее 200 м. 3 ст. – проявление боли менее чем
через 25 м. или в покое. 4 ст. – возникновение язвенно – некротических
изменений ткани. Третья и четвертая стадия ишемии конечности
именуется сталией критической ишемии. На Украине пользуются
упрощенной классификацией Фонтане, которая подразумевает 3 ст.
ишемии: 1 ст.- перемежающаяся хромота, 2 ст. – ишемия в покое, 3 ст. –
развитие гнойно – некротических поражений ткани конечностей.
Клиника: соответствует стадиям ишемии. В 1 ст. основные симптомы
это повышенная утомляемость конечности и чувствительность к холоду.
Во 2 ст. – перемежающаяся хромота, боли в мышцах конечности при
ходьбе и физической нагрузке. Ведущими симптомами 3 ст. заболевания
являются боли в покое, дистальных отделах конечности,
уменьшающиеся при опускании ноги или руки вниз, в 4 ст. к болям в
покое добавляются язвенно – некротические изменения ткани.
Диагностика: основная масса больных с заболеваниями артерий
обращается в поликлинику к хирургу, невропатологу, травматологу.
Именно на этом этапе с помощью обычных клинических методов
обследования, анамнеза, осмотра, пальпации, аускультации сосудов
довольно легко поставить предварительный диагноз и направить для
дальнейшего обследования к ангиохирургу. Осмотр конечности следует
3
4
проводить в теплом помещении, сначала при положении больного лежа,
затем стоя. В основном имеют значение следующие симптомы:
бледность кожи, снижение температуры, облысение нижних конечностей,
наличие язвенно – некротических изменений кожных покровов
конечности, отсутствие пульсации в стандартно пальпируемых точках (
на тыле стопы: тыльная артерия стопы, сзади медиальной лодыжки,
заднебольшеберцовой артерии, подколенной ямки – подколенная артерия,
в паховой складке – общая бедренная артерия. Аускультативно: на аорте
и бедренных артериях может определяться систолический шум. На
практике наиболее часто применяют функциональные пробы: Леньель –
Лавастина, Самуэльса, Боголепова, Гольдфламма. Специальные методы
исследования сосудистой системы: реовазография, ультразвуковое
дуплексное сканирование, рентгенконтрастная ангиография, термография
У больных с хронической артериальной недостаточностью оперативное
лечение показано у больных начиная с 2А стадии ишемии конечности.
Наиболее часто применяются следующие типы операций:
эндартерэктомиия, интимтромбэктомия, пластика артерий аутовенозной
хзаплатой или синтетическими материалами типа «Север», экофлон,
«Гортекс», при обширных окклюзиях отперации обходного шунтирования
бедренно-подколенного, подвздошно-бедренного, аортобедренного,
перекрестного бедренно-бедренного. Достаточно эффективна поясничная
симпатэктомия, которая может быть выполнена традиционным
хирургическим доступом по Диецу, либо малоинвазивными – видио –
лапароскопическая грудная, либо поясничная симпатэктомия, либо
симпатэктомия под контролем компьтерного томографа, путем введения
под контролем компъютерного томографа в поясничные симпатические
ганглии Л2-Л3 70% раствора спирта. Поясничная симпатэктомия показана
в первую очередь больным с периферическими артериальными
окклюзиями (артерии стопы, берцовые артерии, подколенная артерия).
Операция может применяться как самостоятельный метод лечения, так ми
в сочетании с рекоструктивными операциями на бедренно-подколенном
сегменте. Поясничная имеет хороший клинический эффект у больных
молодого возраста, особенно при облитерирующим эндартериите сосудов
нижних конечностей, когда другие реконструктивные операции
технически не выполнимы. К малоинвазивным методам лечения
облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей относятся
рентгенэндоваскулярная дилятации и стентирование артерий. Показанием
к малоинвазивным методам являются ограниченные стенозы или окклюзии
главным образом подвздошных и бедренных артерий. Ампутации
конечностей выполняются у больных с необратимыми изменениями тканей
(гангрена, множественные некрозы), прогрессирование ишемии
конечности после ранее выполненных операций с развитием критической
ишемии конечности , постоянным болевым синдромом в конечности не
поддающийся купированием наркотическими аналгетиками,
неэффективностью длительной консервативной терапией.
Консервативное лечение облитерирующих заболеваний. Консервативная
терапия как самостоятельный метод лечения возможна при 1 ст. ишемии
или после выполненных реконструктивных операций на артериях и в себя
включает: гипохолестериновую диету, исключение курения,
злоупотребления алкоголем, переохлаждение, ходьба до развития болей
в мышцах голени, санаторно – куротрное лечение: серо – водородные и
радоновые ванны, диодинамик на пояснично – крестцовый отдел
позвоночника, магнитотерапия голени и стопы. Консервативная терапия
включает в себя назначение обезболивющих, спазмолитиков,
дезагрегантов, витаминов гр. В,С,Е. В настоящее время наиболее
эффективными препаратами для дезагрегантной терапии считаются
препараты простагландина Е1, выпускаемые фирмами “ Шварц фарма”
под названием “ Вазопростан” или “Альпростан” фирмы Зентива (Чехия).
На амбулаторном этапе лечение ХАН проводится непрерывно в
течение года по схеме В.С. Савельева (1997): трентал 1 таб. – 3 р/д –
после еды – январь, февраль, март, ноябрь, декабрь, либо продленные
пентоксифиллины – агапурин – ретард 1 таб. 2 р/д, либо вазонит 1 таб – 2
р/д, апирин 100 мг. – 1 р/д – после ужина в сочетании с ксанинолом,
никотинатом – 1 таб. – 3 р/д - после еды – апрель, май, вобензим 5 таб. –
3 р/д , за 30 мин. До еды + аспирин 100 мг. - 1 раз после ужина –
сентябрь, октябрь, липанор 100 мг – 1 р/д – январь, март, сентябрь.
3.
3.1.
Оснащение лекции:
Слайды
1.
Ультраструктура артерий
2.
Причины хронической артериальной непроходимости
3.
Синдром Рейно
4.
Точки выслушивания артериальной пульсации
5.
Частота локализации атеросклеротической бляшки в аортоподвздошном
сегменте
6.
Частота локализации атеросклеротической бляшки в бедренной артерии
7.
Клинический пример: Трофическая рана 1 пальца стопы
8.
Клинический пример: Гангрена 5 пальца стопы
9.
Клинический пример: Трофическая рана (пролежень) пяточной области
10. Клинический пример: Гангрена 1,5 пальца стопы. Ишемический отек стопы
11. Измерение пульсового артериального давления на различных артериальных
сегментах
12.
Графическая запись пульсовой волны на различных артериальных
сегментах
13. Измерение ладыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)
14. УЗИ артерий нижних конечностей
15. Термограмма нижних конечностей
16. Набор катетеров для баллонной ангиопластики
17. Набор игл для пункций артерий по Сельдингеру
18. Этапы пунктирования артерии по Сельдингеру
19. Люмбальная аортография. Отсутствие контрастирования общей
подвздошной артерии
20. Артериография бедренной артерии
21. Акселярная артериография
22. Артериография плечевой артерии
23. Операция: прямая эндартерэктомия с продольной заплатой
24. Операция: прямая и непрямая эндартерэктомия с продольной заплатой
25. Операция: варианты шунтирующих операций на аортобедренном сегменте
26. Операция протезирования аневризмы аорты
27. Операция аутовенозное протезирование артерии
28. Операция протезирования подвздошных артерий
29. Операция: тромбоз бифуркации аорты. Синдром Лериша.
30. Операция: дистальный анастомоз шунта на бедре
31. Схема подключично-бедренного шунтирования.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Клинический пример: подключично-бедренное шунтирование
Выделение пряди большого сальника для непрямой реваскуляризации
Схема расположения пряди большого сальника на нижней конечности
Показания для эндоваскулярной катетерной хирургии
Схема баллонной ангиопластики
Схема разветвления бедренной артерии в верхней трети
Взаиморасположение артерии и вены в верхней трети бедра
Взаиморасположение артерии и вены в средней трети бедра
Взаиморасположение артерии и вены в нижней трети бедра
Взаиморасположение артерии и вены в верхней трети голени
Взаиморасположение артерии и вены в средней трети голени
Взаиморасположение артерии и вены в нижней трети голени
Топография артерий голени
Артериография сосудов нижних конечностей
Артериография сосудов почки
Видеофильмы:
3.2.
1.
Клиническое обследование больного с облитерирующими заболеванимями
артерий нижних коннечностей. Бедренно-бедренное аутовенорзное
шунтирование.
Хронометраж лекции
4.
Вступление
Основная часть
Заключительная часть
5
80
5
минут
минут
минут
Демонстрационный материал лекции
1.
2.
Слайды
Видеофильм
Время использования
по минутам
15
30
5. Источники информации.
Основная литература:
№
п/п
Автор(ы)
Название источника
(ученика, пособия,
монографии и т.д.)
Город,
издательство
1.
Под ред. Кузина
М.И.
В.С. Савельев, А.И.
Кириенко
Хирургические болезни
М.: Медицина
2002
385
Клиническая хирургия
Москва
издательская
группа
«ГЭОТАРМедиа»
2010
978
2.
К-во
Год
издания, стр.
том,
вып.
2. Дополнительная литература:
№ п/п Автор(ы)
Название источника
(ученика, пособия,
монографии и т.д.)
1.
2.
№
п/п
1.
Под ред.
Жебровского В.В.
Гривенко С.Г.
Город, издательство
Год
издания,
том,
вып.
К-во
стр.
Хирургические болезни
Симферополь
2004
434
Сборник ситуационных
задач по хирургическим
болезням
Симферополь
2011
95
3. Иностранная литература:
Название источника
Автор(ы)
(ученика, пособия,
монографии и т.д.)
Morris P.J., Wood
W.C.
Oxford Textbook of Surgery
Город,
издательство
К-во
Год
издания, стр.
том,
вып.
Boston;
Oxford
Press
In 3 vol. - 352 p.
2-nd ed. (CD2)
2000