Препараты омега-3 ПНЖК при заболеваниях сердечно- сосудистой системы: клинические и фармакоэкономические аспекты
реклама
Препараты омега-3 ПНЖК при заболеваниях сердечнососудистой системы: клинические и фармакоэкономические аспекты А.В. Рудакова Санкт-Петербургская химико-фармацевтическая академия Сердечно-сосудистая и общая смертность в возрасте 35-74 года (на 100 тыс. человек) В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 10,1 раз В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 9,1 раз [Roger V. et al., 2011] Позитивные эффекты омега-3-ПНЖК • • • • • • Антиаритмический эффект Снижение агрегации тромбоцитов Вазодилатация Снижение АД Противовоспалительный эффект Стабилизация атеросклеротической бляшки • Снижение уровня триглицеридов [Lee J. et al., 2008] Влияние комбинации омега-3-ПНЖК и статинов на липидный профиль пациентов с гипертриглицеридемией (COMBOS) [Davidson M. et al., 2007] Вывод: Добавление этиловых эфиров омега-3 ПНЖК к комбинации аспирина и клопидогрела достоверно усиливает ответ тромбоцитов на клопидогрел после ЧТЛА. Эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) (1,8 г/сут) и частота коронарных событий (исследование JELIS, Япония) • 18645 пациентов с гиперхолестеринемией, 5 лет, статин vs статин+ЭПА [Yokoyama M. et al., 2007] Влияние омега-3 ПНЖК на общую смертность [Leon H. et al., 2008] Влияние омега-3 ПНЖК на сердечнососудистую смертность [Leon H. et al., 2008] Эффективность омега-3-ПНЖК у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (мета-анализ 10 РКИ, 33429 пациентов) Сердечно-сосудистая смертность ОР 0,81 (0,69-0,95) Общая смертность ОР 0,89 (0,79-1,01) [Chen Q., et al., 2011] Относительный риск внезапной коронарной смерти в зависимости от уровня омега-3-ПНЖК в крови (% от общей концентрации ЖК) [Albert C. et al., 2002] Влияние омега-3 ПНЖК на частоту внезапной сердечной смерти и сердечно-сосудистую смертность у пациентов с ИБС [Leon H. et al., 2008] Влияние омега-3 ПНЖК на частоту желудочковой тахиаритмии/смерти у пациентов с ИКД в течение 1 года после вмешательства (мета-анализ, пациенты с ИБС в анамнезе) [Brouwer I.A. et al., 2009] Омега-3-ПНЖК в профилактике ФП в послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств (мета-анализ 12 РКИ, 2146 пац-тов) Первичная профилактика Высокие дозы (>1 г/сут ДГК) – ОР 0,7 (0,52-0,93) Низкие дозы (1 г/сут ДГК) – ОР 1,06 (0,83-1,35) Вторичная профилактика ОР 0,94 (0,75-1,17) [He Zhiyu et al., 2011] Препараты и БАД, содержащие омега-3-ПНЖК • Омакор - специально синтезированные по запатентованной технологии этиловые эфиры эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) кислот в соотношении 1,2:1 в высокой концентрации (90%). • Другие омега-3 – этиловые или глицероловые эфиры различных ЖК с содержанием ЭПК и ДГК от 20 до 65% (примеси – до 80%) Технологически сложный процесс производства лекарства Омакор (от натурального сырья к лекарству с активированными кислотами) Натуральный рыбий жир Очищенный рыбий жир Очищенные кислоты 30% 30% 30% Удаление насыщенных жиров, пестицидов, ртути итд Получение свободных от жира кислот К 70 ЕЕ К 50 ЕЕ 81-82% 59-60% ЭПК и ДГК ЭПК и ДГК Дистиляция Соединение с мочевиной К 70 ЕЕ очищенные 30% этиловые эфиры жирных кислот К 85 дист К 85 ЕЕ 84 (90)% 84 (90)% 81-82% ЭПК и ДГК Дистиляция Активатор действия Кислот (патент) капсулирование Очистка Этерификация с этиловым спиртом Омега-3-ПНЖК для вторичной профилактики ИМ (GISSI-P) • 11324 пац-та после ИМ, 3,5 года • Прочая терапия: антиагреганты – 73%; БАБ – 34%; ИАПФ – 33%; АК – 27%; нитраты – 44%; диуретики – 9%; гиполипидемические препараты – 35% [Franzosi M. et al., 2001] Результаты GISSI-P [Marchioli et al., 2002] Результаты GISSI-P Общая смертность Внезапная коронарная смерть Влияют ли другие источники омега - 3 на прогноз пациентов с ИБС? ALPHA OMEGA Trail (ESC 2010) Дизайн: 4 837 с ИМ в анамнезе были рандомизированы в 4 группы. Продолжительность – 40 месяцев Дозировка ЭПК и ДГК - 400 мг/сут Дозировка альфа-линоленовой кислоты – 2 г ALPHA OMEGA: конечные точки в группе ЭПК+ДГК Сердечно-сосудистые события Кумулятивная частота (%) 16 ОР: 1.01 (95% ДИ: 0.87-1.17) P = 0.93 14 12 10 ОР (95% ДИ) Плацебо 8 ЭПК + ДГК 6 4 2 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 0 0 12 24 месяцы 36 40 ЭПК+ДГК лучше Плацебо лучше ALPHA OMEGA Trail Профессор Кромхоут (Нидерланды) доложил на ESC 2010 (Стокгольм) результаты ALPHA OMEGA Trail Выводы ALPHA OMEGA Trail : • малые дозы омега-3 не уменьшают риск сердечнососудистых событий • альфа-линоленовая кислота – 2 г/сут не уменьшает риск сердечно-сосудистых событий Профессор Таваззи (Италия), комментируя результаты ALPHA OMEGA Trail, обратил внимание на концентрацию ЭПК и ДГК в плазме пациентов: В исследованиях GISSI-P и GISSI-HF, где применялся рецептурный препарат ПНЖК – Омакор - концентрация ЭПК и ДГК в плазме крови у пациентов достигала 7-8 моль%, а в ALPHA OMEGA Trail всего 3 моль% http://www.escardio.org/congresses/esc-2010/congress-reports/Pages/706-4-ALPHA-OMEGA.aspx А.А. Марков (1856-1922) Марковская модель 10 Состояние 0 Состояние 1 01 1 0 Смерть Интегральный показатель эффективности затрат – затраты в расчете на 1 доп. год жизни (с учетом качества - qualityadjusted life year – QALY или без учета качества) Модель прогрессирования стенокардии после ИМ (по результатам GISSI-P) Состояние после инфаркта миокарда Состояние после повторного инфаркта миокарда Состояние после инсульта Смерть Состояние после повторного инсульта Эффективность затрат на Омакор у пациентов после ИМ (по GISSI-P) Показатель Продолжение лечения до конца жизни пациентов Прекращение терапии через 4 года Омакор Контроль Омакор Контроль Общий объем затрат, тыс. руб. 548,8 346,7 410,7 346,7 Продолжительность жизни, лет 10,777 9,798 10,031 9,798 Дополнительные затраты на Омакор, тыс. руб. 202,1 64,0 Дополнительная продолжительность жизни при терапии Омакором, лет 0,979 0,233 Коэффициент эффективности дополнительных затрат на Омакор, тыс. руб./1 доп. год жизни 206,5 275,2 [Рудакова А.В., 2011] Каков порог коэффициента эффективности затрат в России? США 50-100 тыс. USD/QALY Великобритания – 30 тыс. £/QALY (50 тыс.USD/QALY) Австрия – 30 тыс. €/QALY ВОЗ ≤ 1 ВВП – очень высокая эффективность затрат (РФ - ≤ 317 тыс. руб./QALY; США - ≤ 46700 USD/QALY) 1-3 ВВП – приемлемая эффективность затрат (РФ – до 1млн.руб./QALY; США – 140 100 USD/QALY) [Hillner B. et al., 2009] Вторичная профилактика ИМ • Рекомендации NICE [Skinner J. et al., 2008] • Омега-3-ПНЖК 1 г/сут на срок до 4 лет после ИМ (начало терапии в первые 3 мес. после ИМ) • Рекомендации ACC/AHA по ОИМ с подъемом сегмента ST (2007) • Рационально назначение омега-3-ПНЖК 1 г/сут • Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению ОКС с подъемом сегмента ST (2007) • Применение Омакора в дозировке 1 раз в сутки существенно снижает вероятность внезапной сердечной смерти Потребление рыбы и вероятность развития сердечной недостаточности [Muzaffarian et al., 2005] Омега-3-ПНЖК и сердечная недостаточность • Япония, проспективное наблюдательное исследование, 57972 чел., продолжительность 12,7 лет [Yamagishi K. et al., 2008] • ОР смерти от СН при приеме омега-3-ПНЖК – 0,58 (0,36-0,93) GISSI-HF [GISSI-HF Investigators, 2008] Probability of death GISSI-HF Достоверное снижение общей смертности 0.4 0.3 0.2 Placebo 1014/3481 (29·1%) adjusted HR (99% CI)* 0·91 (0·833 – 0·998) p = 0·041 NNT = 56 ARR = 1·8% 1g omacor 955/3494 (27·3%) 0.1 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Months since randomization *Cox proportional hazards model adjusted for HF hospitalization in the previous year, prior pacemaker, and aortic stenosis GISSI-HF Investigators Lancet 2008; 372: 1223 Омега-3-ПНЖК при СН (GISSI-HF) GISSI-HF Per protocol analysis(4,994 patients) adjusted HR (95.5% CI) Time to all-cause death 0.7 0.86 (0.77–0.95), p=0.004 0.6 0.5 0.4 -14% Placebo 725/2482 0.3 Omacor 0.2 658/2512 0.1 0.0 0 182 364 546 728 910 1092 1274 1456 1638 Reference: Marchioli R, presentation during the ESC 2008, Munich GISSI-HF Смерть/госпитализации по причине желудочковых аритмий - 17% Дает ли лечение Омакором преимущества сверх соблюдения диетических рекомендаций? P4206 : Effect of n-3 PUFA according to fish intake: Preliminary results of GISSI-Heart Failure Authors: R. Marchioli (Santa Maria Imbaro /Italy), M.G. Franzosi (Milan /Italy), G. Levantesi (Vasto /Italy), R.M. Marfisi (Vasto /Italy), A.P. Maggioni (Florence /Italy), G.L. Nicolosi (Pordenone /Italy), A. Ottaviano (Vasto /Italy), S. Stefanelli (San Felice A Castello /Italy), G. Tognoni (Santa Maria Imbaro /Italy), L. Tavazzi (Pordenone /Italy) On behalf: GISSI-Heart Failure Investigators Topic(s): Prognosis Citation: European Heart Journal ( 2009 ) 30 ( Abstract Supplement ), 707 Aims: To evaluate transferability of the benefit of n-3 PUFA treatment of the GISSIHeart Failure (HF) trial to patients with different fish intake habits at baseline. Methods: GISSI-HF was a double-blind, placebo controlled trial testing 1 g daily of PUFA in 6,975 HF patients with NYHA class II-IV. DH were assessed with a FFQ collecting information on selected food indicators of Mediterranean dietary habits. The effect of n-3 PUFA according to fish intake was assessed for (1) fatal events [total (TM), CV (CVM), HF (HFM), and Arrhythmic (AM)]; (2) CV hospitalization [i.e., total CV (CVH), HF (HFH), and ventricular arrhythmia (VAH)]; and (3) their combination (TM+CVH, HFM+HFH, AM+VAH, MIM+MIH, CM+CH). Cox proportional hazards models adjusted for potential confounders (p<0.15) were fitted. Test for trend was used to assess possible heterogeneity of benefit. Results: 1,969 deaths (28.2%) from any cause were recorded; AM and HFM accounted for 29.4% and 33.0% of all deaths and together were the two leading causes of CV death (84.8%). Across the various categories of fish intake, n-3 PUFA had homogeneous benefit on fatal events, hospitalizations, and their combination. The figures shows the effect of n-3 PUFA on total mortality and AM+VAH according to level of weekly fish intake. Conclusions: The benefit of n-3 PUFA in HF patients was independent of their level of fish intake. Преимущества в GISSI- HF были получены у пациентов, соблюдавших диетические рекомендации MERIT-HF NYHA Class и причины смертности в зависимости от класса ХСН Аритмогенная смерть Аритмогенная смерть 64% 59% ХСН другие12% 24% другие 15% Аритмогенная другие 11% смерть 33% ХСН 26% NYHA II NYHA III GISSI-HF 63% GISSI-HF 34% ХСН 56% NYHA IV GISSI-HF 3% MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-7 Причины смертности GISSI-HF Investigators Lancet 2008; 372: 1223 Модель терапии сердечной недостаточности (по результатам GISSI-HF) Амбулаторная терапия сердечной недостаточности Госпитализация по сердечнососудистым причинам Смерть Эффективность затрат на омега-3полиненасыщенные кислоты (Омакор) при СН (по результатам GISSI-HF, все рандомизированные пациенты) Показатель Продолжение лечения до конца жизни пациентов Прекращение терапии через 4 года Омакор Контроль Омакор Контроль Общий объем затрат, тыс. руб. 174,0 65,4 118,1 65,4 Продолжительность жизни, лет 6,565 6,211 6,328 6,211 Дополнительные затраты на Омакор, тыс. руб. 108,5 52,7 Дополнительная продолжительность жизни при терапии Омакором, лет 0,354 0,117 Коэффициент эффективности дополнительных затрат на Омакор, тыс. руб./1 доп. год жизни 306,6 450,4 [Рудакова А.В., 2011] Эффективность затрат на омега-3полиненасыщенные кислоты (Омакор) при СН (по результатам GISSI-HF, комплаентные пациенты) Показатель Продолжение лечения до конца жизни пациентов Прекращение терапии через 4 года Омакор Контроль Омакор Контроль Общий объем затрат, тыс.руб. 179,7 65,4 119,2 65,4 Продолжительность жизни, лет 6,782 6,211 6,393 6,211 Дополнительные затраты на Омакор, тыс.руб. 114,3 53,8 Дополнительная продолжительность жизни при терапии Омакором, лет 0,571 0,182 КЗЭ, тыс. руб./1 доп. год жизни 200,1 295,8 [Рудакова А.В., 2011] Омакор в Российских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН препарат первой линии терапии Омакор в международных Рекомендации по предупреждению внезапной смерти, 2006 AHA/ESC рекомендациях Рекомендации по ИБС и стабильной стенокардии, 2006 ESC Рекомендации по реваскуляризации миокарда, 2010 ESC Рекомендации по вторичной профилактике коронарных заболеваний и атеросклероза, 2006 AHA Рекомендации по лечению больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, 2007 AHA Рекомендации по вторичной профилактике у больных, перенесших инфаркт миокарда, 2007 NICE Рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2011 Австралия, Новая Зеландия Омакор в российских рекомендациях Рекомендации по диагностике и лечению больных с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2007 Рекомендации по лечению пациентов со стабильной стенокардией напряжения, 2008 Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 2009 Рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2009 Эффективность затрат на ЛС Препарат Кандесартан (Атаканд) Розувастатин (Крестор) Омега-3-ПНЖК (Омакор) Розувастатин (Крестор) Омега-3-ПНЖК (Омакор) Периндоприл (Престариум) Розувастатин (Крестор) Розувастатин (Крестор) Пациенты З/Э, тыс. руб./ 1 доп. год жизни СН, непереносимость ИАПФ, 65 лет 181,6 После ИМ, 65 лет, мужчины 189,8 После ИМ, 60 лет 206,5 После ИМ, 55 лет, мужчины 221,4 СН, 67 лет 306,6 ИБС, 60 лет, мужчины 350,6 Стаб. стен., 65 лет, мужчины 394,9 Стаб. стен., 55 лет, мужчины 445,3 Зачем нужны фармакоэкономические исследования? • Обоснование перераспределения бюджета, выделяемого на закупку ЛС • Выявление клинических ситуаций и групп пациентов с максимальной эффективностью затрат • Обоснование необходимости увеличения бюджетных затрат на ЛС • Обоснование необходимости корректировки цены ЛС/разделения риска с производителем ЛС Благодарю за внимание!
