Фармакоэкономические аспекты терапии социально

Фармакоэкономические
аспекты терапии социально
значимых заболеваний в РФ
А.В. Рудакова,
Санкт-Петербург
Расходы на здравоохранение
(2009 г.)
Расходы на
здравоохранение,
% ВВП
Гос. расходы на здравоохранение, %
от всех расходов на
здравоохранение
Гос. расходы на
здравоохранение,
% ВВП
США
16,2
48,6
7,9
Франция
11,7
76,6
9,0
Германия
11,4
75,7
8,6
Австрия
11,1
74,5
8,3
Канада
10,9
68,7
7,5
Швеция
9,8
78,6
7,7
Финляндия
9,7
72,1
7,0
Италия
9,5
77,3
7,0
Великобритания
9,4
83,6
7,9
Австралия
8,5
70,1
6,0
Япония
8,3
80
6,6
Чехия
7,6
80,2
6,1
Венгрия
7,4
69,9
5,2
Польша
7,1
68,2
4,8
Эстония
7
75,5
5,3
Украина
7
54,7
3,8
Беларусь
5,8
70,6
4,1
РФ
5,4
64,4
3,6
Страна
[www.who.int]
«Концепция долгосрочного социальноэкономического развития РФ на период до 2020 года»
доли гос.расходов на здравоохранение
с 3,6% ВВП до 5,2-5,5% ВВП
Расходы госбюджета на здравоохранение, % ВВП
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
3,80
4,28
4,13
5,50
5,50
5,50
5,50
5,50
5,50
[Доклад Министра Т. Голиковой на совещании по совершенствованию системы
здравоохранения в рамках реализации «Стратегии-2020», опубликован 13.04.12,
www.minzdravsoc.ru]
С
ст Ш А
Ге рал
рм ия
а
Яп ния
он
Ка ия
Фр над
Ве
ан а
ли А ци
ко вс я
бр тр
ит ия
ан
ия
Ку
Ит ба
а
Ш лия
ве
ци
Фи Че я
нл хи
ян я
Эс ди
то я
ни
Ки я
В е та
й
Бе нгр
ла ия
Ук рус
ра ь
ин
а
РФ
Ав
Доля расходов на здравоохранение от общей
величины госрасходов, % (2009 г.)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
8,5
[www.who.int]
Средняя продолжительность жизни (2009 г.)
Страна
Япония
Италия
Израиль
Швейцария
Австралия
Канада
Франция
Норвегия
Швеция
Австрия
Финляндия
Германия
Великобритания
США
Чехия
Польша
РФ
2011 г.
70,3
Средняя продолжительность жизни, лет
83
82
82
82
82
81
81
81
81
80
80
80
80
79
77
76
2012 г.
72,2
2020 г.
75,7
[www.who.int]
[www.minzdravsoc.ru]
Сколько готово государство заплатить за
1 дополнительный год жизни гражданина
страны?
 США – 50-100 тыс. USD/QALY (quality-adjusted
life year – год жизни с учетом качества)
 Великобритания – 20-30 тыс. £/QALY
(33 - 49 тыс.USD/QALY)
 Австрия – 30 тыс. €/QALY
 Россия – ВВП (~380 тыс.руб./QALY)?
ВВП*3? (~1,14 млн.руб./QALY)?
Допустимый уровень коэффициента
«затраты/эффективность» для РФ –
1,14 млн. руб. на 1 дополнительный год жизни
Если коэффициент «затраты/эффективность»
 380 тыс. руб./1 дополнительный год жизни,
вмешательство высоко экономически
эффективно и должно широко применяться
Сердечно-сосудистая и общая смертность
в возрасте 35-74 года (на 100 тыс. человек)
В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 10,1 раз
В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 9,1 раз
[Roger V., Circulation, Feb 2011; 123: 459 - 463]
Вероятность сердечно-сосудистых
осложнений в зависимости от уровня АД
[Aronow W. et al., 2011]
АНА 2010 Impact Goal
[Lloyd-Jones D. et al., 2010]
Доля пациентов с достигнутым целевым уровнем
АД (в группе получающих АГ терапию)
60
52
46
50
36
40
30
29
40
40
31
20
10
0
Китай
Италия Великобритания Испания
Германия
Франция
США
[Wang Y. et al., 2007;
Plantinga L. et al., 2009;
Kearney P. et al., 2004]
Комбинированная АГ терапия
Терапия АГ в пожилом возрасте: доля пациентов,
получавших 2 и более антигипертензивных
препарата
[Aronow W. et al., 2011]
Эффективность назначения
комбинации АГ препаратов в первой
линии терапии
• Италия, 209650 пац-тов, обсервационное
исследование
[Corrao G., et al., 2011]
Россия: реальная клиническая
практика
Достижение целевого уровня АД
(Гороховская и др., 2007)
33% - монотерапия
22% - 2 препарата
25% - 3 препарата
10% - 4 препарата
2% - 5 препаратов
Комбинированная терапия АГ:
место в современных национальных
рекомендациях
Пациентам с АД ≥ 160/100 мм рт.ст.,
имеющим высокий и очень высокий риск
сердечно-сосудистых осложнений,
ПОЛНОДОЗОВАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
может быть назначена
на старте лечения
Диагностика и лечение артериальной гипертензии, Рекомендации РМОАГ и
ВНОК, 2010 (четвертый пересмотр). Системные Гипертензии. 2010; № 3: 5-26
Комбинированная АГ терапия в России
(ПИФАГОР III)
• 70% врачей назначают комбинации АГ
препаратов
• 69% врачей назначают свободные комбинации
• 43% врачей назначают фиксированные
комбинации
• 90% врачей используют комбинации на основе
диуретиков
• 50% врачей используют комбинации, не
включающие диуретики
Антигипертензивный эффект комбинации
амлодипин+валсартан+ГХТЗ
(двойное слепое исследование, 75 центров в Европе и
США, 333 пациента)
Частота периферических отеков: 14,0 % vs 17,8 %
[Destro M. et al., 2010]
Эффективность затрат на препараты для
лечения заболеваний сердечно-сосудистой
системы
Препарат
Пациенты
Омега-3-ПНЖК (Омакор)
Розувастатин (Крестор)
После ИМ, 60 лет, М
После ИМ, 55 лет, М
СН (42% - после ИМ),
67 лет
Омега-3-ПНЖК (Омакор)
Амлодипин/валсартан/ГХТЗ АГ, ожирение, 55 лет
(Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ
Периндоприл (Престариум) ИБС, 65 лет, М
Амлодипин/валсартан/ГХТЗ АГ, диабет, 55 лет
(Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ
АГ, СД2 типа,
Алискирен (Расилез)
нефропатия, 60 лет
САД>180 мм рт.ст.,
Амлодипин/валсартан/ГХТЗ АГ,
факт. риска, 55
(Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ доп.
лет
Розувастатин (Крестор)
Розувастатин (Крестор)
Стабильная стенокардия, 65 лет, М
Стабильная стенокардия, 55 лет, М
З/Э, т.р./
1 доп. год
206,5
221,4
306,6
316,0
341,2
376,2
389,5
393,3
394,9
445,3
Совещание экспертов по вопросам оптимизации
терапии статинами в клинической практике
(Москва, 10.11.2010 г.)
В нашей стране мы имеем дело с низким уровнем
назначения статинов не только у больных высокого
риска, но и у уже страдающих ИБС и другими
заболеваниями, обусловленными атеросклерозом.
Для нашей медицинской практики характерны:
– плохая приверженность к терапии;
– курсовое лечение статинами, что принципиально
неверно, так как такая терапия должна проводиться у
больных постоянно;
– назначение низких, зачастую малоэффективных доз
препарата, что связано с опасением (в подавляющем
большинстве случаев необоснованным) врачей
получить побочные
эффекты.
Какую терапию получают в РФ
пациенты после ОКС?
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
АСК
98
95
97
73
63
66
74
44
В момент выписки
Бета-адреноблокаторы
Через 1 год
Ингибиторы АПФ
Статины
[Пучиньян Н.В. и др., 2011]
Эффективность затрат на розувастатин
при стабильной стенокардии и после ИМ
Затраты/эффективность, тыс.
руб./1 доп. год жизни
700
600
500
400
300
200
100
0
45
55
65
75
Возраст пациентов в момент начала терапии, лет
М_ст_стен
Ж_ст_стен
М_им
Ж_им
Эффективность затрат на препараты для
лечения заболеваний сердечно-сосудистой
системы
Препарат
Пациенты
Омега-3-ПНЖК (Омакор)
Розувастатин (Крестор)
После ИМ, 60 лет, М
После ИМ, 55 лет, М
СН (42% - после ИМ),
67 лет
Омега-3-ПНЖК (Омакор)
Амлодипин/валсартан/ГХТЗ АГ, ожирение, 55 лет
(Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ
Периндоприл (Престариум) ИБС, 65 лет, М
Амлодипин/валсартан/ГХТЗ АГ, диабет, 55 лет
(Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ
АГ, СД2 типа,
Алискирен (Расилез)
нефропатия, 60 лет
САД>180 мм рт.ст.,
Амлодипин/валсартан/ГХТЗ АГ,
факт. риска, 55
(Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ доп.
лет
Розувастатин (Крестор)
Розувастатин (Крестор)
Стабильная стенокардия, 65 лет, М
Стабильная стенокардия, 55 лет, М
З/Э, т.р./
1 доп. год
206,5
221,4
306,6
316,0
341,2
376,2
389,5
393,3
394,9
445,3
Эффективность омега-3-ПНЖК у пациентов
с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы
(мета-анализ 10 РКИ, 33429 пациентов)
Сердечно-сосудистая смертность
ОР 0,81 (0,69-0,95)
Общая смертность
ОР 0,89 (0,79-1,01)
[Chen Q., et al., Circulation, Feb 2011; 123: 584 - 593. ]
Эффективность омега-3-ПНЖК при вторичной
профилактике сердечно-сосудистых событий
• Мета-анализ 14 рандомизированных,
плацебо-контролируемых двойных
слепых исследований (20485 пациентов)
• ОР сердечно-сосудистых событий – 0,99
(0,89-1,09)
• ОР сердечно-сосудистой смертности – 0,91
(0,84-0,99)
[Kwak S., et al., 2012]
Омега-3-ПНЖК для вторичной
профилактики ИМ (GISSI-P)
• 11324 пац-та после ИМ, 3,5 года
• Прочая терапия: антиагреганты – 73%;
БАБ – 34%; ИАПФ – 33%; АК – 27%;
нитраты – 44%; диуретики – 9%;
гиполипидемические препараты – 35%
[Franzosi M. et al., Pharmacoeconomics, Jan 2001; 19(4): 411-20. ]
Результаты GISSI-P
[Marchioli et al., Circulation, Apr 2002; 105: 1897 - 1903. ]
Результаты GISSI-P
Общая смертность
Внезапная коронарная смерть
- 44%
- 21%
OMEGA: омега-3-ПНЖК+статины у
пациентов после ИМ
•
•
•
•
•
3851 пациентов, 104 центра в Германии
Статины получали 94,6% пациентов
Доза омега-3-ПНЖК – 1 г/сут
Продолжительность – 1 год
ОР внезапной сердечной смерти – 0,95 (0,56-1,60); нет
различий в общей выживаемости и частоте сердечнососудистых событий
«… Впрочем, неадекватная статистическая мощность
исследования требует проведения более масштабных РКИ
с более длительным периодом наблюдения для уточнения
способности омега-3-ПНЖК улучшить прогноз пациентов на
фоне терапии ИМ, соответствующей современным
рекомендациям.»
[Rauch B., et al., 2010]
Влияют ли другие источники омега - 3 на прогноз
пациентов с ИБС?
ALPHA OMEGA Trail (ESC 2010)
Дизайн: 4 837 с ИМ в анамнезе были рандомизированы в 4 группы.
Продолжительность – 40 месяцев
Дозировка ЭПК и ДГК - 400 мг/сут
Дозировка альфа-линоленовой кислоты – 2 г
ALPHA OMEGA:
конечные точки в группе ЭПК+ДГК
Сердечно-сосудистые события
Кумулятивная частота (%)
16
ОР: 1.01
(95% ДИ: 0.87-1.17)
P = 0.93
14
12
10
ОР (95% ДИ)
Плацебо
8
ЭПК + ДГК
6
4
2
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
0
0
12
24
месяцы
36
40
ЭПК+ДГК лучше Плацебо лучше
ALPHA OMEGA Trail
Профессор Кромхоут (Нидерланды) доложил на ESC 2010
(Стокгольм) результаты ALPHA OMEGA Trail
Выводы ALPHA OMEGA Trail :
• малые дозы омега-3 не уменьшают риск сердечнососудистых событий
• альфа-линоленовая кислота – 2 г/сут не уменьшает риск
сердечно-сосудистых событий
Профессор Таваззи (Италия), комментируя результаты
ALPHA OMEGA Trail, обратил внимание на концентрацию
ЭПК и ДГК в плазме пациентов:
В исследованиях GISSI-P и GISSI-HF, где применялся
рецептурный препарат ПНЖК – Омакор - концентрация ЭПК и
ДГК в плазме крови у пациентов достигала 7-8 моль%, а в
ALPHA OMEGA Trail всего 3 моль%
http://www.escardio.org/congresses/esc-2010/congress-reports/Pages/706-4-ALPHA-OMEGA.aspx
Эффект омега-3-ПНЖК у пациентов, получающих
и не получающих статины после ИМ
Параметры
Потребление
рыбы не менее 1
р. в неделю, %
Доза ЭПК, мг
Доза ДГК, мг
Потребление
статинов, %
ХС общ., ммоль/л
ХС ЛПНП, ммоль/л
ОР сердечнососудистых
событий
GISSI-P
Alpha Omega
Все пациенты
Alpha Omega
Пац-ты, не
получавшие
статины
86
31
34
289
577
226
150
218
145
29
85
0
5,45
3,55
4,73
2,59
5,55
3,38
0,80
(0,68-0,95)
1,05
(0,85-1,29)
0,82
(0,42-1,57)
[Eussen S., et al., 2012]
Модель прогрессирования стенокардии после
ИМ (по результатам GISSI-P)
Состояние после
инфаркта
миокарда
Состояние после
повторного
инфаркта
миокарда
Состояние после
инсульта
Смерть
Состояние после
повторного
инсульта
Эффективность затрат на Омакор у
пациентов после ИМ (по GISSI-P)
Показатель
Продолжение
лечения до конца
жизни пациентов
Прекращение
терапии через 4 года
Омакор
Контроль
Омакор
Контроль
Общий объем затрат, тыс. руб.
548,8
346,7
410,7
346,7
Продолжительность жизни, лет
10,777
9,798
10,031
9,798
Дополнительные затраты на
Омакор, тыс. руб.
202,1
64,0
Дополнительная
продолжительность жизни при
терапии Омакором, лет
0,979
0,233
Коэффициент эффективности
дополнительных затрат на
Омакор, тыс. руб./1 доп. год жизни
206,5
275,2
[Рудакова А.В., Клиническая фармакология и терапия.- 2011.- Т.20.- №3: 75-79.]
GISSI-HF
[GISSI-HF Investigators, Lancet, Oct 2008; 372(9645): 1223-30.]
Probability of death
GISSI-HF
Достоверное снижение общей смертности
0.4
0.3
0.2
Placebo
1014/3481 (29·1%)
adjusted HR (99% CI)*
0·91 (0·833 – 0·998) p = 0·041
NNT = 56
ARR = 1·8%
1g omacor
955/3494 (27·3%)
0.1
0.0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Months since randomization
*Cox proportional hazards model adjusted for HF hospitalization in the previous year, prior pacemaker,
and aortic stenosis
GISSI-HF Investigators Lancet 2008; 372: 1223
Омега-3-ПНЖК при СН (GISSI-HF)
GISSI-HF Per protocol analysis(4,994 patients)
adjusted HR (95.5% CI)
Time to all-cause death
0.7
0.86 (0.77–0.95),
p=0.004
0.6
0.5
0.4
-14%
Placebo
725/2482
0.3
Omacor
0.2
658/2512
0.1
0.0
0
182 364 546 728 910 1092 1274 1456 1638
Reference: Marchioli R, presentation during the ESC 2008, Munich
GISSI-HF
Смерть/госпитализации
по причине желудочковых аритмий
- 17%
Дает ли лечение Омакором преимущества при
соблюдении диетических рекомендаций?
P4206 : Effect of n-3 PUFA according to fish intake:
Preliminary results of GISSI-Heart Failure
Authors:
R. Marchioli (Santa Maria Imbaro /Italy), M.G. Franzosi (Milan /Italy), G. Levantesi
(Vasto /Italy), R.M. Marfisi (Vasto /Italy), A.P. Maggioni (Florence /Italy), G.L.
Nicolosi (Pordenone /Italy), A. Ottaviano (Vasto /Italy), S. Stefanelli (San Felice A
Castello /Italy), G. Tognoni (Santa Maria Imbaro /Italy), L. Tavazzi (Pordenone /Italy)
On behalf: GISSI-Heart Failure Investigators
Topic(s):
Prognosis
Citation:
European Heart Journal ( 2009 ) 30 ( Abstract Supplement ), 707
Aims: To evaluate transferability of the benefit of n-3 PUFA treatment of the GISSIHeart Failure (HF) trial to patients with different fish intake habits at baseline.
Methods: GISSI-HF was a double-blind, placebo controlled trial testing 1 g daily of
PUFA in 6,975 HF patients with NYHA class II-IV. DH were assessed with a FFQ
collecting information on selected food indicators of Mediterranean dietary habits. The
effect of n-3 PUFA according to fish intake was assessed for (1) fatal events [total
(TM), CV (CVM), HF (HFM), and Arrhythmic (AM)]; (2) CV hospitalization [i.e., total CV
(CVH), HF (HFH), and ventricular arrhythmia (VAH)]; and (3) their combination
(TM+CVH, HFM+HFH, AM+VAH, MIM+MIH, CM+CH). Cox proportional hazards
models adjusted for potential confounders (p<0.15) were fitted. Test for trend was
used to assess possible heterogeneity of benefit.
Results: 1,969 deaths (28.2%) from any cause were recorded; AM and HFM
accounted for 29.4% and 33.0% of all deaths and together were the two leading
causes of CV death (84.8%). Across the various categories of fish intake, n-3 PUFA
had homogeneous benefit on fatal events, hospitalizations, and their combination. The
figures shows the effect of n-3 PUFA on total mortality and AM+VAH according to level
of weekly fish intake.
Conclusions: The benefit of n-3 PUFA in HF
patients was independent of their level of
fish intake.
Преимущества
в GISSI- HF были
получены
у пациентов,
соблюдавших
диетические
рекомендации
Модель терапии сердечной
недостаточности (по результатам GISSI-HF)
Амбулаторная
терапия
сердечной
недостаточности
Госпитализация по
сердечнососудистым
причинам
Смерть
Эффективность затрат на омега-3полиненасыщенные кислоты (Омакор) при СН (по
результатам GISSI-HF, все рандомизированные
пациенты)
Показатель
Продолжение
лечения
до конца жизни
пациентов
Прекращение
терапии через 4
года
Омакор Контроль Омакор Контроль
Общий объем затрат, тыс. руб.
174,0
65,4
118,1
65,4
Продолжительность жизни, лет
6,565
6,211
6,328
6,211
Дополнительные затраты на Омакор,
тыс. руб.
108,5
52,7
Дополнительная продолжительность
жизни при терапии Омакором, лет
0,354
0,117
Коэффициент эффективности
дополнительных затрат на Омакор,
тыс. руб./1 доп. год жизни
306,6
450,4
[Рудакова А.В., Клиническая фармакология и терапия.- 2011.- Т.20.- №3: 75-79.]
Эффективность затрат на омега-3полиненасыщенные кислоты (Омакор) при СН (по
результатам GISSI-HF, комплаентные пациенты)
Показатель
Продолжение лечения до
конца жизни пациентов
Прекращение терапии
через 4 года
Омакор
Контроль
Омакор
Контроль
Общий объем
затрат, тыс.руб.
179,7
65,4
119,2
65,4
Продолжительность
жизни, лет
6,782
6,211
6,393
6,211
Дополнительные
затраты на
Омакор, тыс.руб.
114,3
53,8
Дополнительная
продолжительность
жизни при терапии
Омакором, лет
0,571
0,182
КЗЭ, тыс. руб./1
доп. год жизни
200,1
295,8
[Рудакова А.В., Клиническая фармакология и терапия.- 2011.- Т.20.- №3: 75-79.]
Омега-3-ПНЖК в Российских рекомендациях по
диагностике и лечению ХСН (2009)
препарат первой линии терапии
Эффективность затрат на ЛС
Препарат
Пациенты
СН,
непереносимость
ИАПФ, 65 лет
Розувастатин (Крестор) [Рудакова А.В. После ИМ, 65 лет,
Сердце.- 2008.- Т.7.-N3.- С. 85-90.]
мужчины
Омега-3-ПНЖК (Омакор) [Рудакова
А.В. Клин. Фарм. тер.- 2011.- Т.20.- №3.- После ИМ, 60 лет
С. 75-79.]
Розувастатин (Крестор) [Рудакова А.В. После ИМ, 55 лет,
Сердце.- 2008.- Т.7.-N3.- С. 85-90.]
мужчины
Омега-3-ПНЖК (Омакор) [Рудакова
А.В. Клин. Фарм. тер.- 2011.- Т.20.- №3.- СН, 67 лет
С. 75-79.]
Периндоприл (Престариум) [Рудакова ИБС, 60 лет,
А.В. Клин. Фарм. фармакоэк.- 2008.мужчины
Т.1.- №2.-С.37-40.]
Кандесартан (Атаканд) [Рудакова А.В.
Кардиология.- 2007.- №5: 93-96.]
Розувастатин (Крестор) [Рудакова А.В.
Сердце.- 2008.- Т.7.-N3.- С. 85-90.]
Розувастатин (Крестор) [Рудакова А.В.
Сердце.- 2008.- Т.7.-N3.- С. 85-90.]
Стаб. стен., 65 лет,
мужчины
Стаб. стен., 55 лет,
мужчины
З/Э, тыс. руб./
1 доп. год
жизни
181,6
189,8
206,5
221,4
306,6
350,6
394,9
445,3
Влияние контроля гликемии на частоту
осложнений при СД 2 типа (UKPDS 35)
Конечная точка
Фатальный/
нефатальный ИМ
Фатальный/ нефатальный
инсульт
Ампутация нижних
конечностей вследствие
заболевания периферических
артерий
Застойная сердечная
недостаточность
Смертность, обусловленная
СД
Общая смертность
Влияние снижения
HBA1c на 1% на
частоту
осложнений
- 14%
- 12%
- 43%
- 16%
- 21%
[Stratton
I. et al., 2000]
- 14%
Факторы риска фатального ИМ и инсульта
у пациентов с СД 2 типа (UKPDS 66)
Фактор риска
Отношение
шансов
Инфаркт миокарда
HBA1c (увеличение на 1%)
САД (увеличение на 10 мм рт. ст.)
1,17 (1,03-1,32)
1,13 (1,04-1,23)
Инсульт
HBA1c (увеличение на 1%)
1,37 (1,09-1,72)
САД (увеличение на 10 мм рт. ст.)
1,29 (1,04-1,54)
[Stevens R. et al., 2004]
Контроль АД у пациентов с диабетом и
риск инсульта
[Messerli, F. H. et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:114-115]
Вероятность ишемического инсульта при
избыточной массе тела и ожирении
(мета-анализ)
Избыточная масса тела
по сравнению с нормой
Ожирение по
сравнению с нормой
1,22 (1,05-1,41)
1,64 (1,36-1,99)
Вероятность геморрагического инсульта при
избыточной массе тела и ожирении (мета-анализ)
Избыточная масса тела Ожирение по сравнению
по сравнению с нормой
с нормой
1,01 (0,88-1,17)
1,24 (0,99-1,54)
[Strazzullo P., 2010]
Влияние сахароснижающих препаратов на
факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний
Класс ЛС
Масса тела
АД
аГПП-1
иДПП-4
Тиазолидиндионы
СМ
Снижение
Нейтрально
Снижение
Снижение
Увеличение
Неизвестно
Увеличение
Нейтрально
или снижение
Увеличение
Неизвестно
Липидный
профиль
Улучшение
Улучшение
Улучшение
(пиоглитазон)
Улучшение
Нейтрально
Неизвестно
Неизвестно
Неизвестно
Метформин
Инсулин
[Wilding J. et al., 2009]
Средства с инкретиновой активностью
Сравнительная эффективность, преимущества и
недостатки ПССП
Группа
препаратов
Снижение
Преимущества
HbA1c на
монотерапии
Недостатки
Ингибиторы ДПП- 0.5 - 1,0%
4
•низкий риск гипогликемии
•не влияют на массу тела
•доступны в фиксированных
комбинациях с
метформином
• потенциальный
протективный эффект в
отношении β-клеток
•потенциальный риск
панкреатитов
•нет информации по
долгосрочной эффективности
и безопасности
•высокая цена
Агонисты
0.8 – 1.8%
рецепторов ГПП-1
•низкий риск гипогликемии
•снижение массы тела
снижение АД
•потенциальный
протективный эффект в
отношении β-клеток
•желудочно-кишечный
дискомфорт
•формирование антител (в
основном у эксенатида)
•потенциальный риск
панкреатита у эксенатида
• инъекционная форма
введения (у лираглутида
однократно)
•нет информации по
долгосрочной эффективности
и безопасности
•высокая цена
Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей
терапии СД 2 типа Январь, 2011, юбилейный номер журнала «Сахарный диабет»
Эффективность затрат на линаглиптин в
комбинации с метформином
Затраты/
Дополнительная
эффективность,
Дополнительные продолжительность
тыс. руб./
затраты, тыс. руб.
жизни, лет
Дополнительный
год жизни
93,1
0,246
378,6
Динамика массы тела
недели
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Динамика массы тела (кг)
0,0
-0,5
-1,0
–0.96
-1,5
-2,0
p<0.0001
-2,5
–2.86
-3,0
-3,5
–3.38
Лираглутид 1.2 мг
Лираглутид 1.8 мг
Ситаглиптин 100 мг
-4,0
Среднее значение (1.96 СО); при расчетах в группах пациентов, прервавших лечение,
использовали данные последнего наблюдения.
Pratley et al. Lancet 2010;375:1447–56
Лираглутид vs. ситаглиптин:
Отношение шансов достижения суммарной
конечной точки
HbA1c<7.0%, отсутствие увеличения массы тела, нет
легких и тяжелых гипогликемий
Сравнение
лираглутид 1.2 мг vs.
сита
лираглутид 1.8 мг vs.
сита
ОШ в пользу
лираглутида
2.6***
3.4***
***p<0.001
Pratley et al. Lancet 2010;375:1447–56
Удовлетворенность пациентов терапией
ситаглиптином и лираглутидом
• Повышение качества жизни отмечено в
обеих группах, но более выражено в группе
лираглутида
(4,35 и 3,51 vs 2,96 по шкалам DTSQ)
• Вывод: инъекционный лираглутид может
обеспечить большую удовлетворенность
пациентов терапией, чем пероральный
ситаглиптин вследствие более надежного
контроля гликемии и снижения массы тела
[Davies M. et al., 2011]
КЗЭ, тыс. руб./1 доп. год жизни
Эффективность затрат на лираглутид
1,2 мг/сут, тыс. руб./1 доп. год жизни
1400
1200
1000
1143,5
943,9
800
655,7
600
418,9
400
200
0
vs Ситаглиптин
Общая популяция
vs Эксенатид
Ожирение
 Лираглутид улучшает прогноз пациентов с
СД 2 типа по сравнению с иДПП-4
ситаглиптином и аГПП-1 эксенатидом.
 Терапия лираглутидом с экономической
точки зрения более эффективна у
пациентов с СД 2 типа и избыточной
массой тела или ожирением
5-летняя выживаемость
(США, 1975-2004 гг.)
[Petrelli N., et al., 2009]
Стоимость онкологических
препаратов
[P. Bach, 2009]
Расходы на лечение онкологических
заболеваний (США)
 С 2001 по 2004 гг. расходы увеличились на 9%
 За это же время эффективность лечения повысилась
только на 3,6%
 С 2004 по 2008 гг. в США зарегистрированы 59 новых
ЛС для лечения онкологических заболеваний
[Malin J.L. et al., 2010]
Возмещение затрат на 10
онкологических препаратов по
различным показаниям
• Финляндия, Франция, Германия, Швеция, США –
возмещение затрат по 90-100% показаний
• Канада – 54%
• Австралия – 46%
Анализ С/Э учитывается
при принятии решения
• Шотландия – 40%
о возмещении затрат
• Англия – 39%
• Новая Зеландия – 25%
Если нет позитивного решения по возмещению затрат, используются
механизм «разделения риска» или специальные соглашения по цене
[P.K. Cheema, et al. Curr Oncol, June 1, 2012; 19(3): e165-76.]
Оценка медицинских технологий
в области онкологии
в Великобритании (NICE) и Польше (AHTAPol)
 Польша: август 2007 – июнь 2010, проведена
оценка 149 ЛС (из них 39 – онкология)
 UK: март 2000 - июнь 2010, проведена оценка 136
ЛС (из них 59 – онкология)
 Из онкологических ЛС, оцененных в обеих
странах, позитивное решение – 41% в Польше и
67% в UK
 Негативное решение в связи с ФЭ аспектами –
58% в Польше и 33% в UK
 Позитивная рекомендация без ограничений – 8%
в Польше и 17% в UK
[Kiljan A. et al., 2010]
Эффективность нилотиниба в
первой линии терапии ХМЛ
(ENESTnd, 24 мес)
Нилотиниб
300 мг
2 р./сут
Иматиниб
400 мг
1 р./сут
p
MMR, %
71
44
<0,0001
CMR, %
26
10
<0,0001
Прогрессирование, %
0,7
6
0,0003
Смерть от ХМЛ, %
1,8
3,5
Параметры
[Kantarjian H., et al., 2011]
Модель прогрессирования ХМЛ
(1-ая линия, на основе данных
ENESTnd)
Хроническая фаза ХМЛ
(1-ая линия терапии иматиниб)
Фаза акселерации
Хроническая фаза ХМЛ
(2-ая линия терапии нилотиниб)
Фаза бластного криза
Смерть от
ХМЛ
Смерть от
других
причин
Стоимость месячного курса лечения ИТК,
применяемых в качестве терапии 1-ой
линии
МНН
Доза, мг/сут
Стоимость,
тыс. руб./мес
Иматиниб
400
66,41
Нилотиниб
600
133,67
Увеличение прод-ти жизни по сравнению с терапией без ИТК
Иматиниб - 7,410 года
Нилотиниб – 9,994 года
Доп. продолжительность жизни на нилотинибе - 2,584 года
Эффективность затрат на ИТК
(1-ая линия, ENESTnd)
МНН
Доп.
Доп.
затраты, прод-ть Доп.
млн.
жизни, QALY
руб.
лет
Иматиниб
400 мг/сут
12421,9
Нилотиниб
600 мг/сут
18096,6
5,139
4,667
З/Э,
млн.
руб./
год
З/П,
млн.
руб./
QALY
2,417
2,662
-15%
6,503
5,941
2,783
3,046
Эффективность дополнительных затрат на
нилотиниб по сравнению с иматинибом
(1-ая линия)
Дополнительные затраты на нилотиниб,
млн. руб. (диск. – 3,5%/год)
Дополнительная продолжительность
жизни (диск. – 3,5%/год)
Дополнительная продолжительность
жизни с учетом качества (диск. –
3,5%/год)
Затраты/эффективность, млн. руб./1 доп.
год жизни
Затраты/полезность, млн. руб./QALY
5,675
1,364
1,274
4,161
4,454
КЗЭ, млн. руб./(1 доп.
год/QALY)
Эффективность дополнительных затрат на
нилотиниб по сравнению с иматинибом
(1-я линия)
5000
4000
4454,2
4161,9
3343,5
3121
3000
2000
1770,4
1908,7
1000
0
КЗЭ, тыс. руб./1 доп.
год жизни
КЗЭ, тыс.
руб./QALY
ENESTnd
Увеличение риска прогрессирования на 20%
ELN (увеличение риска прогрессирования на 65%)
ELN - European LeukemiaNet Study
Возмещение расходов
данные «реальной практики» (регистры)
пересмотр ФЭ данных
IPASS
Гефитиниб в первой линии терапии у
пациентов с наличием мутации в гене EGFR
обеспечивает достоверное увеличение
беспрогрессивной выживаемости по
сравнению с комбинацией паклитаксела и
карбоплатина (отношение шансов
прогрессирования – 0,48; 0,34-0,67)
Европейское Медицинское Агентство
(июль 2009 г.)
Рекомендовано назначение гефитиниба
при местнораспространенном или
метастатическом раке легкого пациентам с
мутацией в гене EGFR в любой линии
терапии
Модель прогрессирования
неоперабельного немелкоклеточного рака
легкого
Химиотерапия
1-ой линии
Стабильное состояние
Химиотерапия
2-ой линии
Прогрессирование
Смерть от РЛ
Эффективность затрат на гефитиниб в общей
популяции пациентов с неоперабельным
немелкоклеточным раком легкого
З/Э, тыс. руб./1 доп. год
жизни
7000
6046
6000
5000
3364
4000
3000
2013,4
2000
1000
0
5%
10%
20%
Частота мутации EGFR
[Проценко С.А., Рудакова А.В. и др., 2012]
1,2
1,02
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0,2
0,05
0,1
0
1020
З/Э, тыс. руб./1 доп. год
жизни
Доп. прод-ть жизни, лет
Эффективность затрат на гефитиниб у пациентов
с немелкоклеточным раком легкого
(анализ на наличие мутации EGFR c
последующим назначением гефитиниба при
наличии мутации)
1010
1000
971,3
980
960,7
960
934,8
940
920
900
880
5%
10%
20%
Частота мутации
100%
5%
10%
20%
Частота мутации
[Проценко С.А., Рудакова А.В. и др., 2012]
100%
Модель вакцинации против
пневмококковой инфекции
Í åò èí ôåêöèé
Выздоравливают
Пневмококковый менингит
Смерть
Выздоравливают
Âàêöèí àöèÿ
Пневмококковая бактериемия
Смерть
Выздоравливают
Пневмококковая пневмония
Смерть
Средний отит
Áåç âàêöèí àöèè
[+]
Выздоравливают
КЗЭ, тыс. руб./1 доп. год жизни
Эффективность затрат на 13-валентную
пневмококковую вакцину
(анализ с позиции системы здравоохранения)
600
505,1
500
400
300
211,7
200
100,6
100
44,2
19,4
10,6
20 лет
Анализ
на
период
дож ития
0
10 лет
20 лет
Анализ
на
период
дож ития
Только прямой эффект
10 лет
Прямой и непрямой эффект
Эффективность затрат на 13-валентную
вакцину в общей популяции детей
(социальная перспектива)
Параметры
КЗЭ, тыс. руб./1
доп. год жизни
Только прямой эффект
Анализ на период
10 лет 20 лет
дожития
356,4
10 лет
Прямой и непрямой эффект
Анализ на период
20 лет
дожития
Доминирует
Доминирует
Доминирует
Доминирует
(экономия 3,77 млрд. (экономия 2,90 млрд. (экономия 8,3 млрд. (экономия 14,1 млрд.
руб., или 2,69 тыс. руб., или 2,07 тыс. руб., или 5,93 тыс. руб., или 10,07 тыс.
руб./1
руб./1
руб./1
руб./1
93,3 вакцинированного) вакцинированного) вакцинированного) вакцинированного)
Эффективность затрат на 13-валентную вакцину
у недоношенных детей с гест. возрастом < 32-х
недель (только прямые затраты)
КЗЭ, тыс. руб./1 доп. год
жизни
(
140
120
100
80
60
40
20
0
131,2
55,2
26,1
10 лет
20 лет
Анализ на период
дожития
Эффективность затрат на 13-валентную
вакцину у недоношенных детей с гест.
возрастом < 32-х недель
(социальная перспектива)
Горизонт - 10 Горизонт Параметры
лет
20 лет
Доминирует
(экономия
4,14 тыс.
руб./1
вакцинироКЗЭ, тыс. руб./1
ванного)
доп. год жизни
48,3
Анализ на период
дожития
Доминирует
(экономия 34,4 тыс.
руб./1 вакцинированного)
 В год в СПб рождается ~2600 недоношенных
детей
 Затраты на вакцину:
2700 руб.*4* 2600 = 28,08 млн. руб.
 Затраты на проведение вакцинации:
362,73 руб.*4*2600 = 3,77 млн. руб.
 Общая величина затрат на вакцинацию с
учетом затрат на вакцину: 28,08 + 3,77 = 31,85
млн. руб.
Вакцинация 2600 детей может предотвратить
35 летальных исходов за 5 лет действия
вакцины
Предотвращенные затраты на терапию
пневмококковых инфекций
 1,0 тыс. руб./1 вакцинированного
 2,62 млн. руб./всех вакцинированных
Предотвращенные затраты на выплату
по больничным листкам родителям детей с
пневмококковыми инфекциями
 3,98 тыс. руб./1 вакцинированного
 10,35 млн. руб./всех вакцинированных
Затраты на спасение жизни 1 ребенка:
(31,85-12,97) млн. руб./35 =
18,88 млн. руб./35 = 539,4 т.р.
КЗЭ, тыс. руб./1 доп. год жизни
Как долго организаторы здравоохранения
готовы ждать возвращения
инвестированных средств?
160
140
120
100
80
60
40
20
0
151,5
151,5
63,8
30,2
7,2
Без учета потерь, обусловленных
преждевременной смертью от
пневмококковых инфекций
10 лет
20 лет
Экономия
29,4
т.р./пац-та
С учетом потерь, обусловленных
преждевременной смертью от
пневмококковых инфекций
На период дожития
Что дает вакцинация недоношенных детей
в СПб 13-валентной пневмококковой
вакциной?
 В течение 5 лет после вакцинации 2600
детей возможно предотвращение 35
летальных исходов от
пневмококковых инфекций
 Затраты на предотвращение 1
летального исхода – 539,4 тыс. руб.
 При анализе на период дожития
вакцинированных детей вакцинация
обеспечит экономию 76,44 млн. руб.
Древо решения по профилактике РСВинфекции паливизумабом
Без последствий
Живы
#
БИТ
0,1
Госпитализация
по поводу РСВ-инфекции
Умерли
0,0655
Без последствий
0,173*0,4146
Отделение
общего профиля
Паливизумаб
Бронхиальная астма
0,9
Живы
#
Бронхиальная астма
Умерли
0,0655
Нет госпитализации
по поводу РСВ-инфекции
#
Без последствий
Дети из группы
высокого риска
Живы
#
БИТ
0,1
Госпитализация
по поводу РСВ-инфекции
Умерли
0,0509
Без последствий
0,173
Отделение
общего профиля
Без профилактики
0,9
Живы
#
Умерли
0,0509
Нет госпитализации
по поводу РСВ-инфекции
#
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма
Эффективность паливизумаба у детей c
гестационным возрастом ≤ 32 недель
(по результатам мета-анализа)
Параметры
Без
Паливизумаб паливизума
ба
Достовернос
ть различий
Смертность, %
0,23
0,99
p<0,01
Госпитализация
по поводу РСВинфекции, %
3,65
10,55
p<0,01
Затраты/эффективность, тыс.
руб./1 доп. год жизни
Коэффициент «затраты/эффективность» для
паливизумаба у детей с гестационным возрастом
≤32 недель (оценка прямых затрат)
1200
915,4
1000
800
600
1030,4
740,4
594,4
400
200
0
28 недель
32 недели
Гест. возраст
3 мес.
6 мес.
Затраты/эффективность, тыс.
руб./1 доп. год жизни
Коэффициент «затраты/эффективность» для
паливизумаба у детей с гестационным возрастом
≤32 недель (оценка прямых и непрямых затрат)
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
951,8
836,8
648
515,8
28 недель
32 недели
Гест. возраст
3 мес.
6 мес.
Затраты/эффективность, тыс.
руб./1 доп. год жизни
Коэффициент «затраты/эффективность» для
паливизумаба у детей с гестационным возрастом
≤32 недель (оценка прямых затрат с учетом
остатков раствора во флаконе)
1400
1200
1000
800
1274,4
1175,2
977,3
778,8
600
400
200
0
32 недели
28 недель
Гест. возраст
3 мес.
6 мес.
Затраты/эффективность, тыс.
руб./1 доп. год жизни
Коэффициент «затраты/эффективность» для
паливизумаба у детей с гестационным возрастом
≤32 недель (оценка прямых и непрямых затрат с
учетом остатков раствора во флаконе)
1400
1195,8
1096,7
1200
898,7
1000
800
700,2
600
400
200
0
28 недель
32 недели
Гест. возраст
3 мес.
6 мес.
• В настоящее время профилактика
РСВ-инфекции паливизумабом
приемлема с экономической точки
зрения у недоношенных детей с
гестационным возрастом 28-32
недели при начале профилактики в
течение первых 6 мес жизни.
Зачем нужны фармакоэкономические
исследования?
 Обоснование перераспределения
бюджета, выделяемого на закупку ЛС
 Выявление клинических ситуаций и групп
пациентов с максимальной
эффективностью затрат
 Обоснование необходимости увеличения
бюджетных затрат на ЛС
 Обоснование необходимости
корректировки цены ЛС/разделения риска
с производителем ЛС
Благодарю за внимание!