Подагра

ПОДАГРА
ПОДАГРА
I. Определение
Подагра (П) – заболевание
характеризующееся рецидивами
приступов острого артрита, вызванного
отложением кристаллов уратов внутри
суставов. Может быть первичной и
вторичной. От греческих слов нога и
поимка (капкан). Описана еще
Гиппократом.
ПОДАГРА
Источники мочевой кислоты –
пуриновые соединения с пищей (мясо,
рыба, бобовые), клеточные
нуклеопротеины, синтез в организме
новых пуринов. Мочевая кислота
выводится через кишечник
(распадается от кишечных бактерий 1/3
образовавшейся мочевой кислоты),
клиренс ее почками 9 мл/мин.
ПОДАГРА
Пуриновые соединения идут на
построение нуклеиновых кислот,
которые после метаболизма
превращаются в простые пурины
(гуанин, ксантин) и являются
предшественниками мочевой
кислоты. В крови мочевая кислота
связана с альфа-глобулинами и в
свободном состоянии. Предел
нормы – 0,42 ммоль/л у мужчин и
0,36 ммоль/л у женщин.
ПОДАГРА
II. Эпидемиология
Подагра – это гиперурикемия, но
гиперурикемия еще не подагра.
Частота подагры от 0,13 % до 0,17 %,
соотношение мужчин и женщин –
20:1. У детей не бывает. В 39 % –
осложнен семеейный анамнез, а при
длительном наблюдении за семьями
– до 75 % отягощенности.
ПОДАГРА
III. Этиология
Алиментарный фактор. Гарро в 1859 г пробу с
ниткой опущенной в сыворотку больных
подагрой – через 1–2 суток покрывавшейся
солями мочевой кислоты.
Реакция синтеза пуринов зависит от реакции
катализируемой фосфорибозил-пирофосфатамидотрансферазой. Ее количество
увеличивается при дефиците гипоксантингуанин-фосфорибозил-трансферазы (ГГФРТ)
ведущей к избытку синтеза мочевой кислоты.
ПОДАГРА
Первичная гиперурикемия – при
конституциональном диспуринизме (дефекте
ферментов пуринового обмена), семейногенетических аномалиях пуринового обмена,
детерминированная генами, дефектность
репарации ДНК, дефекты уратсвязывающих
белков.
Вторичная – при заболеваниях,
медикаментозного генеза, часто почечная
недостаточность. Эритремия, миеломная
болезнь, гемолитическая и пернициозная
анемии – из-за распада клеточных ядер и
катаболизма клеточных нуклеотидов.
ПОДАГРА
IV. Патогенез
Гиперурикемия – проникновение игольчатых
кристаллов уратов в синовиальную жидкость
– отложение в сумках, сухожильных
влагалищах – проникновение через хрящ в
эпифиз и накопление – повреждение самого
хряща и кости. Повреждение уратами
синовиальной оболочки – воспаление –
фагоцитоз нейтрофилами уратов – их гибель
с выделением лизосомальных ферментов новое повреждение синовии.
ПОДАГРА
Прием алкоголя провоцирует артрит
только при предшествующих
нарушениях ферментного типа.
Продукты метаболизма алкоголя
(молочная кислота) блоктируют
выделение мочевой кислоты почками.
Этот же механизм запускается при
голодании (увеличение кетоновых тел,
уменьшение экскреции мочевой
кислоты почками). Травмы, стрессы,
обильная еда (молодая баранина,
печень, почки).
ПОДАГРА
Подагра поражает все органы.
Ожирение, АГ, мигрень, аллергии –
спутники подагры. Поражается
мочевой кислотой почечная ткань с
запуском иммунозависимого
механизма как и при ГН.
ПОДАГРА
V. Клинические проявления
Тип личности – «подагрический»:
социальная и рабочая активность.
Избыточная масса тела, начало с
острого подагрического приступа с
поражения 1 плюснефалангового
сустава, внезапно, иногда
провоцирована ходьбой,
охлаждением, умственным
перенапряжением.
ПОДАГРА
Часто ночью, сустав отекает, синюшнобагровый, нарушена функция, через 2–3
дня уменьшаются. Приступы повторяются,
вовлекаются другие суставы:
контрлатеральные, крупные рук и ног.
Часто имитирует флегмону предплечья,
стопы. Тофусы описаны еще Галеном.
Следствие длительности болезни – 5–7
лет и высокой гиперурикемии. Могут быть
везде, от булавочной головки до ореха.
При вскрытии тофусов – белая масса типа
зубной пасты.
ПОДАГРА
Подагрическая нефропатия в 80–
100% случаев, но тяжелая с ХПН –
1,5–2% случаев. Может быть
гломерулонефритическая форма
нефропатии. Может быть острая
блокада канальцев мочевой
кислотой с острой почечной
недостаточностью.
ПОДАГРА
VI. Диагностика
– уровень мочевой кислоты
0,36–0,42 ммоль/л
– выделение с мочой –
300–600 мг/сутки
– почечный клиренс 6–7 мл/мин.
ПОДАГРА
Нью-йоркская ревматологическая
ассоциация выработала критерии:
1) наличие более 1 атаки острого
артрита;
2) воспаление сустава максимум в 1
день;
3) моноартикулярность поражения;
4) покраснение кожи над суставом
при атаке;
ПОДАГРА
5) припухание и боль в 1
плюснефаланговом суставе;
6) одностороннее поражение 1
плюснефалангового сустава;
7) одностороннее поражение
суставов стопы;
8) подозрение на тофусы;
ПОДАГРА
9) гиперурикемия;
10) ассиметричное изменение сустава
при рентгенографии;
11) субкортикальные кисты без
эрозий;
12) отсутсвие микрофлоры в
синовиальной жидкости.
Если имеется 5 признаков – в 95,5%
случаев – подагра.
ПОДАГРА
VII. Лечение
«Покой и фланель».
Обильное питье 2–2,5 л жидкости,
безпуриновая диета.
Колхицин – угнетает миграцию лейкоцитов,
может быть понос, рвота. По 2 таб. (в 1
таб. 0,0005 г) каждые 2 часа, на 2–3 день –
2 таб., на 4 – 1 таб. вечером и далее с
ужином 1 таб. 1 раз в день
НПВП – бутадион до 800 мг/сутки,
индометацин до 450 мг/сутки, напроксен
750 мг/сутки.
ПОДАГРА
ГКС – преднизолон 25–100 мг (зависит от
сустава) в/суставно.
Ингибиторы синтеза мочевой кислоты –
аллопуринол (милурит) 300–600
мг/сутки, поддерживающая доза 100–
200 мг/сутки (но – нефротоксичен!).
Если экскреция мочевой кислоты
меньше 450 мг – урикозурические
средства – пробенецид (бенемид) 0,5 –
4 раза в сутки, сульфинпиразон
(антуран) 400–600 мг/сутки, кетазон
0,25 г – 4 раза, поддерживающая 1
таб./сутки, дезурик.
ПОДАГРА
Ингибитор синтеза мочевой
кислоты + урикозурическое
средство – алломарон
(аллопуринол и бензбромарон) 1
таб. в день после еды (до 3 таб.
в день в тяжелых случаях).